septiembre  2012

 

Odontología adhesiva para menos reducción…   K. Michael Palmer (Compendium 2012, Vol 33, mayo # 5)

 

Hay casos que se prestan para técnicas de preparación mínima o nula, mediante la utilización del esmalte intacto, odontología adhesiva y cerámicas grabables de menos de 1 mm de  reducción oclusal sin una significativa pérdida de resistencia.

Se presenta una mujer de 38 años con problemas por el gran desgaste por bruxismo de sus dientes, que nunca le habían gustado (Figs 1 y 2).

 

Aunque deseaba lucir sus dientes en una sonrisa amplia, no le parecía bien que sus dientes fueran tallados para coronas enteras.

Por padecer reflujo gastroesofágico, se la trataba con omeprazol, que causa xerostomía, y cumplía con las visitas de higiene de rutina. No había quedado satisfecha con un blanqueamiento hecho años antes. Sentía que los dientes se le habían acortado en los últimos 5 años. Notaba la reducción de la saliva, fositas en las caras oclusales, ocasionales encías sangrantes, recesión y un gusto desagradable. Se había inyectado Restylane®en los labios.

 

Diagnóstico, evaluación de riesgo y pronóstico

 

 

Periodontal: Sangrado ligero  con sonda y bolsas de no más de 3 mm, excepto en 3, 14, 19 y 30, con bolsas de 4 mm. Había menos de 1 mm de recesión en vestibular de 5, 8, 9, 12, 21 y 28 a 30. Tenía abrasión en  21. Se le diagnosticó periodontitis localizada incipiente (Figs 3 y 4). Es decir, bajo riesgo y buen pronóstico.

 

Biomecánica: Restauraciones deficientes en 5, 18, 19, 30 y 31 (Figs 5 y 6). Estaban  estructuralmente  comprometidos o se beneficiarían con recubrimiento cuspídeo por el tamaño de las obturaciones el 18 y 31. Erosión generalizada en ambos  arcos,  pero mayor en 5, 6, 18 a 21 y 28 a 30. Recidiva de caries en restauraciones de 14, 15, 18, 19 y 29. Alto índice de susceptibilidad a caries

 

Riesgo elevado; pronóstico, regular (sin esperanza en 14, 15, 18, 19, 29 y 30, con carias activa)

 

Funcional: Mínima atrición en 3, 4, 13, 14 y 18. Moderada a severa en 2, 5 a 12 y 19 a 31 (Figs 4 a 6). Movimientos mandibulares normales y apertura bucal de 51 mm sin dolor, ni al forzar las articulaciones ni muscular con test de inmovilización. Ni ruidos temporomandibulares. Cierta movilidad en  7 a 10; el diagnóstico de traumatismo oclusal primario se basó sobre la falta de pérdida ósea apreciable. En la evaluación oclusal, se notó que los dientes 2 y 31 estaban en mordida cruzadae. Se utilizó un dispositivo  desprogramador (el de Kois) para verificar una posición reproducible articular y muscular. Tras la desprogramación  muscular, la mandíbula se movió hacia atrás y se diagnosticó disfunción oclusal. Riesgo: Moderado. Pronóstico: Bueno

 

Dentofacial: Al presentarse ,ostraba muy poco los dientes (Figs 2 y 7): bajo riesgo “dentofacial” estético. La sonrisa revela dentición gastada, espacios y asimetría. Más arquitectura gingival desapareja con los labios retraídos (Fig 4), que por no ser visible no preocupaba a la paciente, que se ve braquicefálica y con cierta  asimetría mandibular (Fig 1) y maseteros hipertróficos. De perfil se ve algp de prognatismo mandibular (Fig 8).

Consultada la paciente sobre sus deseos estéticos, manifestó expectativas demasiado grandes.

 

 

 

Objetivos del tratamiento

 

Cumplir o superar las expectativas estéticas de la paciente: más diente visible, más blancos, sin espacios).

Conservar diente sano

Remover caries y restaurar.

Reducir la incidencia de futuras caries

Diseñar un sistema funcional que no cargue prematuramente los dientes al masticar.

Reducir o eliminar la erosión.

Plan de tratamiento

La determinación de la relación fue conducente para alterar la dimensión vertical, lo que facilita el cambio estético y oclusal.

Aplicaron carillas y onlays de disilicato de litio (IPS e.max®, Ivoclar Vivadent, www.ivoclarvivadent.com) en los dientes anteriores y posteriores, respectivamente.

Removieron sólo diente cariado, no seguro y no soportado. A los anteriores se les agregó en facial e incisal sin consecuencias negativas funcionales.

 

Fase 1: Establecer céntrica e iniciar protocolos preventivos

 

En lo preventivo, incluyeron barniz de fluor, colutorios alcalinos (CariFree® Treatment Rinse, Oral BioTech, www.carifree.com), manejo de la xerostomía y citas cada 4 meses.

Desprogramación con dispositivo de Kois, 24 horas por día, no para comer, por 1 mes.

Registro de la relación ceétrica con el Kois puesto.

Transferencia con arco facial de Kois.

Segundo, restoración directa donde se requiriera.

Protocolos para la erosión: reducir ingesta ácida; modificar la dieta; gima de marcar para incrementar la salivación y remineralización con Recaldent (CPP-ACP) (MI Paste™, GC America, Inc., www.gcamerica.com) y/o flúor en gel.

Consulta médica para requerir un cambio de medicación, omeprazole, por otra uqe no redujera la salivación.

 

Fase 2: Laboratorio (Diagnóstico por encerado)

 

Montado del modelo maxilarcon el analizador dentofacial de Kois (Fig 9).

Fig. 10

Montaje del mandibular en céntrica. Se vio un  contacto único en Nos. 12 y 20 (Fig 10).

 Fig 11

Encerado con los dientes en la  plataforma (Figs 10 y 11). Copiado para realizar las restauraciones provisorias.

 

Desprogramador en posición (en otro caso)

 

Fig 12

 

Fase 3: Restauradora

 

Primer paso.- Provisorias mandibulares con bis-acrílico directamente sobre los dientes sin preparar. Usando el desprogramador, los molares inferiores fueron equilibrados contra los superiores, que no se restauraban y los mandibulares anteriores fueron llevados a contacto con lingual de los superiores.

Luego, los anteriores maxilares fueron preparados con un leve chanfle hacia facial hasta su margen gingival, redondeando el diedro incisofacial. Nada más por facial. Las caras oclusales de los premolares fueron suavizadas, se removió la amalgama del 5 y se a incrustación.

Finalmente, impresión del arco maxilar con registro oclusal en máxima intercuspidación, coincidente con la nueva céntrica.

Carillas e incrustaciones maxilares fueron  fabricadas de disilicato de litio (IPS e.max) contra las provisionales inferiores, utilizando las provisionales superiores como guía estética.

Las restauraciones superiores fueron adheridas según arte. Los premolares, con cemento dual (RelyX™ ARC, 3M ESPE) con similar protocolo (Fig 13). La oclusión fue refinada en las provisionales inferiores.

El arco inferior fue restaurado en dos fases para simplificar impresión e inserción.

Primera, remoción de restauraciones viejas en 18, 19, 30 y 31. Con reconstrucciones en las cavidades  profundas y se tallaron las cavidades para onlays en  molares Impresión y confección e inserción de las  restauraciones.

El resto de los dientes inferiores no fue preparado  excepto donde había restauraciones cervicales (Fig 14).

Impresión final, fabricación de restauraciones que  imitaran las provisionales.

Las restauraciones finales fueron insertadas y se refinó la oclusión con el desprogramador (Figs 15  16). Desprogramador Kois: http://www.youtube.com/watch?v=ghDsAy2Ciiw

 

 

Discusión

Es aceptable estéticamente (Figs 17 y 18). Dijo la paciente que ya no tenía que forzar la sonrisa para mostrar dientes. Mejora facial en proporciones: aumento de la altura del tercio inferior de la cara (Figs 19 y 20).

 

 

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Blanqueamiento

 

Técnica desarrollada en el siguiente video:

(se sugiere copiar y pegar el hipervínculo en su explorador de internet)

 

http://www.youtube.com/watch?v=QzFquFYo28A&list=UU9FvbuWbJdSD2yuaHf8IV8A&index=7&feature=plcp 

 

 

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