septiembre  2013

Reparación de la mucosa perforada del seno con un colgajo conectivo palatino  subepitelial S. A. Gehrke et al (Int J Dent 2012; 2012: 489762)

Señalan que los procedimientos de injerto para el seno maxilar probaron ser una aceptable modalidad de aumento óseo para proveer una base para implantes endóseos, de  rutina en la rehabilitación del maxilar posterior. La complicación más común es la perforación de la membrana de Schneider. Consideraron 10 casos  consecutivos de perforación, reparados todos con un colgajo tomado del paladar próximo al área quirúrgica. Integración del 88.8% de los implantes a los 12 meses de instalar la prótesis. La  hidroxiapatita (HA) nanocristalizada mostró una estimulación adecuada de la neoformación ósea  dentro de los 6 meses.

La sutura de las perforaciones de la membrana sinusal es muy difícil por sus características, como la consistencia. Pero son varias las técnicas descritas para corregir el problema.

El uso del tejido palatino para defectos periodontales se basa en el fácil acceso y baja morbilidad, más excelentes propiedades biológicas.

Presentan 10 casos de elevación del piso sinusal en el curso de la cual se produjo una perforación. Los pacientes recibieron injertos por ventanas laterales, sin implantes simultáneos. Antes del tratamiento, los pacientes se hicieron exámenes clínicos, radiográficos y tomográficos. Evaluaron los resultados cada 2 meses. Usaron antibióticos por boca profilácticos (amoxicilina 875 mg y metronidazol 400 mg) y un antiinflamatorio (Profenid 100 mg), desde 2 h antes de la cirugía, continuando por 7 días cada 12 h.

Técnica quirúrgica (Tatum et al.)

1. Leve sedación y anestesia local

2. Incisión horizontal anteroposterior en la cresta alveolar.

3. Incisiones liberadoras en la porción anterior de  la horizontal.

4. Elevación de colgajo mucoperióstico de espesor total y exposición de la pared lateral del seno.

5. Osteotomía con fresa redonda y alta velocidad con sol fisol copiosa estéril.

6. Remoción cuidadosa por abrasión

7. Elevación de la membrana con una serie de curetas curvadas. En algún momento, se observaba la perforación, pequeña o mediana (<10 mm) (Fig 1).

Esto no fue considerado razón para abortar la planeada cirugía de elevación, sino que la membrana circundante a la perforación fue delicadamente diseccionada con instrumento romo, en un intento por no agrandar la perforación.

 

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Fig 1. Imagen de la perforación.

Después, se tomó un colgajo de sólo conectivo de palatino, comenzando la incisión en el mismo sitio de la primera incisión del colgajo destinado a dar acceso a la pared sinusal, y que tenga la profundidad y las dimensiones requeridas para  cubrir la perforación (Fig 2). The connective portion of the tissue was dissected from the epitelial one of the flap through the use of a 15C blade, used in an horizontal direction, parallel to the flap surface.

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Fig 2. Imágenes de la secuencia de remoción de tejido palatino.

Se aplicó el tejido y se llenó el seno con el material para injerto elegido (Fig 3a). <Se injertó primero en la parte posterior de la cavidad, después en la anterior y, por fin, en el centro. Se usó hidroxiapatita (Nano Bone) (Fig 3b). Este mismo protocolo para todos los pacientes. Tras colocar el injerto y comprimirlo, se reposicionó el colgajo subepitelial y se hizo sutura continua (Fig 3c).

Figure 3

Fig 3. Ubicación de la membrana autóloga, el injerto y sutura

2.2. Postoperatorio: cuidados

a) No sonarse la nariz

b) Estornudar a boca abierta

c) No usar prótesis removibles por 2 semanas

d) Suturas retiradas a los 7–10 días

e) A los 6 meses, un total de 18 implantes troncocónicos fueron colocados en los sitios  preparados 1 mm por debajo de la cresta. Se usaron plantillas quirúrgicas.

2.3. Radiografías

A los 4 meses previos a la fase protética y a los 12 meses de instaladas las prótesis; técnica paralela, con portapelícula individualizado.

3. Resultados

Las perforaciones fueron en general, promedio, de 5 mm, al despegar las paredes sinusales.

Alos 6 meses, 2 implantes de un paciente no se habían oseointegrado. En otros casos, los resultados mostraron una adecuada neoformación ósea. No hubo caso con  complicaciones.

4. Discusión

Se ha recomendado el uso de membrana colágena reabsorbible para la reparación con exitos del 100%, mientras en sitios perforados fue del 69.56%

El uso de tejido autólogo conectivo sería más  biocompatible y mejor tolerado y se adhiere fuerte a la membrana sinusal.

Las perforaciones de mayor tamaño generarían pronósticos menos optimistas. Las grandes son consideradas una absoluta contraindicación para continuar. Pero los autores, en perforaciones de más de 10 mm que trataron, observaron que el injerto promueve una mejor estabilidad del sitio.

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