agosto 2009

 

Cuándo y cómo reparar una restauración deficiente…  

 

 

  Ese capo de la profesión que es Gordon J. Christensen (J. Am Dent Assoc Vol 138, No 12, 1605-1607) abordó un tema que vivimos todos los días en el consultorio y sobre el cual debemos decidir… éticamente. Merece una versión extensa de lo que expresó en su artículo. Aquí va.

Pese a las expectativas de los pacientes y a las técnicas cuidadosas y a conciencia de los dentistas, la mayoría de los tipos de restauraciones dentarias no duran toda la vida. Además, ha aumentado muchísimo la expectativa de vida de los pacientes (casi 80 años), lo que torna aun más crucial la duración de las restauraciones.

Tras unos pocos años de servicio, la mayoría de las restauraciones dentarias directas o indirectas se gastan o se rompen, o se parte el diente circundante o se forma caries. Las potentes fuerzas de la masticación y el riesgo de caries tornan conocido para los dentistas que la expectativa varíe mucho de uno a otro paciente por la influencia de los hábitos de higiene bucal y de alimentación.

 

¿Cuándo se debe reemplazar una restauración be replaced y cuándo puede ser reparada? ¿Qué factores influyen sobre esta decisión? ¿Cómo y con qué materiales se debe reparar? ¿Y hay algunos mejores que otros? ¿Qué se debe informar al paciente sobre la elección consejada?

 

Es mi opinión la restauración debe servir al máximo y la  reparación debe ser considerada siempre que sea posible en vez de eliminar tejido dentario para colocar coronas. La amalgama ha sido por más de 150 años el  material restaurador primordial en odontología. Aún se usa en el 68% de los consultorios de USA. Pero son muchos los que utilizan el composite (RC) como su exclusivo material restaurador. Algunos usan uno u otro, dependiendo de la situación clínica.

A menudo, la caries se inicia alredor de los márgenes de las restauraciones o en proximal y hay studios que sugieren repararlas en vez de rehacerlas. Si la nueva caries es pequeña, se la puede remover y colocar una nueva amalgama o RC en el defecto.

¿Cuándo es un defecto demasiado grande para garantizar el resultado de la reparación? Algunos dentistas consideran que toda restauración remendada es inadecuada, pero en verdad es sencillo, rápido y bastante eficaz reparar si se sigue una norma. A todos se nos dijo que una pérdida de sustancia coronaria que se extienda más de un tercio de las distancias intercuspídea debe ser objeto de una reconstrucción más sólida, como corona o incrustación. Dentro de esto, si la reparación pensada deja suficiente estructura, probablemente la reparación está justificada. Salvo cuestionamiento estético.

Técnica de la reparación.- Varía según el material: si es una amalgama requiere que se le hagan sus propias retenciones; es cuestionable la fusión de la nueva con la vieja. La reparación de una RC requiere remover la caries, seguir los pasos de la adhesión y colocar entonces la nueva RC. El resultado quizás es cuestionable, pese a la cierta retención ofrecida por el adhesivo..

 

Si la caries no fuera la razón del fracaso, la elección es la RC, porque se coloca sin dificultad, se cura rápidamente y se termina con facilidad. Pero en tratándose de caries, ¿no tendría más sentido utilizar un material cariostático para la reparación? No sabiendo si la caries detectada es nueva o residual, ¿no sería preferible un material estético y cariostático?

El ionómero vítreo reforzado con resina es el ideal para áreas visibles al sonreír, aprovechando que la corriente generación de estos materiales es relativamente agradable en ese sentido, y es más fuerte y lisa que las anteriores y, mejor aún, la actividad cariostática del IV y del IVRR ha sido probada. Pero por ser menos fáciles de usar que los compostes, muchos profesionales usan RC en vez de IV o IVRR. Los materiales con  IV no pueden ser dispensados en forma inyectable; deben ser mezclados a mano o mecánicamente. Esto desalienta a algunos dentistas. Además, podrían ser demasiado pegajosos o tener poca consistencia para un uso óptimo. Nada que sea insuperable si el odontólogo quiere adiestrarse en su empleo.Lo que debiera importar es la actividad cariostática no su facilidad de manipulación. Creo que las supuestas dificultades son superadas por la actividad anticaries positiva.

Técnicas

IVRR. Aunque hay numerosos materiales IVRR en el  mercado internacional, dos son bien conocidos y de amplio uso: Fuji Filling LC (GC America, Alsip, Ill.) y Ketac Nano (3M ESPE, St. Paul, Minn.). Ambos han sido formulados para simplificar el uso. Se dispensa el material de un dispensador de doble cañón, se lo mezcla y se lo coloca según la técnica directa indicada por el fabricante. Suele haber quejas por la relativa  fluidez de estos productos recién mezclados. Es cierto. Basta con dejar que la mezcla madure unos pocos segundospara que llegue a la consistencia deseada de masilla, más fácil de manejar.

El IVRR requiere muchas horas para llegar a su plena madurez química. Por ello, algunos pueden creer que el material es blando y débil. Sugiero que ya el material en la cavidad sea  protegido del agua algunos minutos. Sólo entonces, el clínico puede terminar la restauración con una fresa embotada como una fresa 7901 ya usada o con un disco fino.

IV. Los dentistas han preferido los IV sin resina para colocarlos donde se necesite actividad cariostática, lo que es muy útil en situaciones pediátricas y geriátricas, para restauraciones  y reparaciones. Ejemplos: GC Fuji IX (GC America) y Shofu Type II Glass Ionomer Cement (Shofu Dental, San Marcos, Calif.).

Corolario. La mayoría de los pacientes han pinchado alguna goma del automóvil alguna vez. En general, se les puede poner un parche con éxito. Pero queda una cierta sensación de inseguridad. Con esta analogía se puede explicar a los pacientes que se hizo lo mejor para salvar la restauración con el material preventivo, pero que el parche es un parche y que su longevidad es relativamente desconocida. La mayoría de los pacientes acepta  la reparación con alivio y aceptarán en el futuro una solución más compleja y costosa, si el buen intento fracasara. He visto algunas de mis reparaciones servir por muchos años, y a otras las he visto fracasar al poco tiempo. Creo que, en muchos casos, la reparación con material cariostático es lo apropiado. Conserva estructura dentaria y los pacientes aprecian este enfoque conservador y su menor costo.

 

  

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