septiembre  2004                                                

  

Con las coronas bien puestas...

 

...la salud bucal del paciente prosperará. Si no están bien puestas, las complicaciones más frecuentes son: necesidad de endodoncia, porcelana fracturada, despegamiento, lesión periodontal, recidivas de caries. Los tejanos Ronald G. Verrett y Lily T. García formulan algunas sugerencias para evitar problemas, que nos parecieron practiquísimas.

1.      Reducción. Axial: para una corona C-M, el desgaste vestibular es de 1,0 a 1,5 mm; para una metálica pura, 0,3 a 0,5 mm; con respeto de la morfología dentaria (no es igual un molar que un incisivo inferior), sin llegar a dañar la pulpa y con un ángulo de convergencia hacia incisal de unos 10 grados. Oclusal: para la corona C-M se recomienda una reducción de 2 mm, que siga la anatomía, no que aplane la superficie. Surcos de profundidad ayudarán a un desgaste parejo.

2.      Convergencia. Cuanto más paralelas las paredes, mejor. El máximo de convergencia aceptable sería 2-7 grados. (Hay estudios que sugieren 10, 13,5 y hasta 16.) En la clínica, lo usual observable es de hasta 14-25: obviamente, mayor el ángulo, menor la retención, la resistencia a las fuerzas laterales desplazantes.

3.      Altura ocluso-gingival. Si bien hay AA que aceptan hasta 3 mm de altura, para lograr una mejor resistencia al desplazamiento cuando esa dimensión es reducida, se pueden marcar surcos en M y D y, quizá, no dejar una superficie demasiado pulida, pues la aspereza mejora el cementado; en fin, suave razonable, no pulido.

4.      Terminación gingival. Hay varios tipos de terminaciones, todas tendientes a lograr la mejor adaptación marginal, que es aceptable dentro de los 25 micrones espesor de cemento que sugiere la ADA. Variantes: chanfle, chanfle acentuado, hombro (de 90 o de 135 grados, con bisel o sin él), hombro radial y terminación en filo de cuchillo. El chanfle es lo apropiado para una corona metálica entera; el chanfle acentuado y el hombro radial (que tiene un ángulo de 90°) son lo indicado para corona cerámica. El hombro y el chanfle ambos con bisel sirven para coronas de bordes metálicos, pero no para las cerámicas, en las que el borde fino sería frágil; el borde grueso de metal protege mejor la porcelana.

5.      Ubicación del borde. Por razones estéticas, debe estar más allá del borde gingival; por razones periodontales, no debe estar sobreextendido. Lo adecuado es que esté oculto por 0,5 mm de encía. Para registrarlo bien es preciso usar procedimientos de retracción gingival que no sean dañosos.

 

Dento- o implantosoportadas…

 

A las prótesis, a diferencia de alguna gente, hay varias maneras de soportarlas. En la Madre Patria (USA, que nos tiene de hijos a todos), las necesidades previstas no satisfechas de prótesis son de un 66% de prótesis parciales fijas y de un 34% de removibles. Los tejanos Lily T. García y Robert J. Cronin (h) se propusieron indagar si las fijas dentosoportadas son preferibles a las implantadas o a la inversa, y si un diente ausente ha de ser reemplazado con una fija sobre dientes o con un sustituto sobre implante.

Se requiere evaluar bien todos los factores clínicos: longitud del tramo edéntulo, configuración de la dentición remanente, alineamiento de los posibles pilares, estado de éstos, oclusión, evaluación periodontal, forma del reborde, más por ejemplo los deseos del paciente, la estética, la función y las consecuencias periodontales.

Las prótesis fijas pueden generar las siguientes complicaciones: caries de los pilares, necesidad de endodoncia, despegamiento, estética, periodoncia, fractura dentaria, fractura de la prótesis. Una complicación de los planes es que el paciente pregunte qué pasa si no se pone nada. La respuesta es conocida, pero no siempre es convincente, que si la sobreerupción del antagonista, que si la migración de los vecinos, que si se altera la oclusión, que poco suele llegar a la inteligencia y a la emoción del paciente. Un trabajo del 2001 (J Prost Dent) siguió a pacientes con falta de un diente que fueron no tratados, resueltos con prótesis fija y reconstituidos con parcial removible, y encontró a los 10 años, respectivamente, 81% de problemas en los dientes vecinos, 92% de supervivencias y sólo 56% para las removibles. Es una alternativa viable la prótesis fija, como lo demuestran otros trabajos que no difieren demasiado en los resultados.

Los implantes de un diente tienen la ventaja de respetar la integridad de los dientes vecinos, cuando están sanos y Goodacre y colaboradores revisaron 96 artículos con éxitos superiores al 90%. En caso de reposición inmediata, los provisorios exitosos fueron colocados apenas fuera de oclusión en céntrica y excéntricas.

Si la comparación se hace con la decisión de poner un implante o conservar un diente con endodoncia, cirugía gingival, perno muñón y corona, la alternativa es difícil. Un trabajo reciente de Fugazzotto comparó esta situación en molares, con resultados muy parejos, pues la conservación tuvo 96,8% de éxitos y los implantes, 97%. Por cierto, han de ser consideradas las dificultades en áreas estéticas para la relación con un implante.

Cuando se trata de varios dientes ausentes, surge la controversia entre pónticos atornillados o cementados. Unos dicen que con tornillo es más fácil recuperar la pieza, asegurarse la adaptación marginal, eliminar los cementos excedentes y resolver los espacios limitados. Los otros afirman que hay menos complicaciones técnicas, que se puede lograr mejor estética y manejar mejor los contactos oclusales. Cada caso será considerado individualmente, dicen los AA. Mencionan que algunos problemas se resuelven con los pilares angulados y que el  ángulo no afecta la expectativa de supervivencia. En cambio, se puede decir que no es aconsejable la unión de implantes a dientes naturales.

En resumen, las decisiones deben ser tomadas sobre la base de evidencias de trabajos sólidos y considerando los factores clínicos y personales mencionados.

 

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