septiembre 2010

 

Alargamiento coronario hoy…  Un tema practiquísimo y actualizado es el que, con caso clínico y todo, encararon Timothy J. Hempton y John T. Dominici (JAm Dent Assoc, 2010, 141, # 6, 647-655), quienes efectuaron una revisión de la literatura concerniente a las bases racionales, principios básicos  quirúrgicos, contraindicaciones y cicatrización asociados al alargamiento coronario, complementando con un caso clínico. Las  publicaciones se refirieron a la exposición quirúrgica de diente natural con fines de restauración y estética.

Restauración y estética.

Cuando la erupción pasiva se demora, un exceso  gingival puede quedar a la vista, con el resultado de que se vean cortas las coronas clínicas. Es más norable en presencia de labios cortos.

Si en el recorte gingival, ante caries subgingival se requiriera eliminar tejido interdental, la complicación potencial estética puede ser reducida o eliminada por compensación protética que cierre las troneras aumentadas mediante alargamiento y extensión de las áreas de contacto para acomodarse a la nieva morfología interproximal de las papilas.

En la medida en que los tejidos interdentales no se vean afectados en el proceso de resección, la eliminación del tejido excedente cuando llega muy hacia oclusal del límite amelodentinario (LAD) no plantea riesgos de generar una situación problemática. Se pueden generar desagradables triángulos negros cuando la distancia entre área de contacto y cresta ósea quede a más de 5 mm.

El ancho biológico

Se ha razonado que "añadir 1 mm a los 2 mm promedio de ancho biológico establece un mínimo de 3 mm coronarios a la cresta alveolar como necesario para permitir la curación y correcta cicatrización. En la práctica contemporánea, en  general se acepta una distancia de 3 mm como adecuada para significativamente reducir el riesgo de pérdida de adherencia  periodontal  inducida por márgenes subgingivales. Está demostrado en seres humanos que induce inflamación crónica la ubicación del la restauración en estrecha proximidad con la cresta ósea-

Virola

Una virola (ingles: ferrule) es un collarín  metálico que sirve para reforzar el mango de una herramienta en la unión de este con la espiga (parte de una herramienta que se introduce en el mango; así como el perno o espiga NO POSTE, se introduce en el conducto radicular).

El Glossary of Prosthodontics (The Journal of Prosthetic Dentistry, 2005) define ferrule como una banda o anillo de metal calzado en torno a la raíz o corona de un diente. Fue redefinida por Sorensen y Engelman en su efecto como " collar de metal de360°  que rodea las paredes paralelas de la dentina en sentido coronario desde el hombro de la preparación." (Fig 1).

Curiosamente, ferrule aparece en muchos escritos en castellano apenas españolizada; cuando la verdad es que se trata de una corrupción del latín viriola (“pequeña pulsera”) y que en español fue mucho mejor aceptada como VIROLA sin tanta corrupción (¡por una vez!).

Figure 1
Fig 1. A. Diente preparado para corona con virola. B. Diente preparado para corona sin virola

La colocación de una restauración de reconstrucción genera un incremento de la  corona clínica en altura, o ancho, o ambas, lo que da mayor retención a la corona. Pero en estas circunstancias, el tallado supragingival coronario puede  resultar en un margen parcial o enteramente asentado en la reconstrucción. Las fuerzas de la oclusión se transmitirán a la reconstrucción, no al remanente dentario, y a la interfaz conducto-perno, ocupada por cemento. La fatiga de éste bajo la carga oclusal puede producir despegamiento o, peor, la fractura de la raíz.

La estructura dentaria que queda descubierta contribuye a la  formación de la virola. Es decir, el margen restaurador está  circunferencialmente 1 a 2 mm hacia apical del borde apical de la reconstrucción  del muñón. Esa altura de la virola permite que las fuerzas de la oclusión se dispersen hacia el ligamento periodontal en vez de que se concentre el estrés intrarradicularmente, con mayores probabilidades de fracaso por fractura o despegamiento. Se ha recomendado una virola de por lo menos 1.5 mm. Aunque algunos investigadores no consideran tan necesaria la virola, son muchos los que aconsejan la adopción de este principio.

Por tanto, el dentista puede tener que extirpar tejidos duros y blandos para facilitar la generación de un ancho biológico de 3 mm, así como un ancho de virola de 1.5 mm.

El acortamiento de la raíz y alargamiento de la corona puede generar en casos de dientes cortos su debilitamiento, igual que si se logra mediante extrusión ortodóncica. Ambos métodos aumentan el costo y demoran el tratamiento.

Tejido blando. La primera preocupación al diseñar el colgajo  o la excisión es  la altura de la gíngiva presente en facial y lingual. Se puede realizar una gingivectomía con escalpelo, una  electrocirugía, radiocirugía o láser. Los lasers pueden producir una  adecuada exposición de estructura dentaria con sangrado mínimo o nulo, además de campo seco que permite la ubicación de la  restauración inmediatamente.

La gingivectomía, por ningún método, puede producir la  remoción de la encía adherida. Si por la excisión quedaran menos de 3mm de ancho gingival, hay que pensar en el colgajo apicalmente posicionado como alternativa en vez de una simple gingivectomía. Cuando previo al tratamiento el nivel de la gíngiva es mínimo, el dentista puede hacer una incisión sulcular y posicionar el colgajo hacia apical de la cresta ósea. Se preserva gíngiva y  se incrementa el ancho de la encía adherida después de la cicatrización.

Manejo óseo. La clave del éxito es un análisis tridimensional de los objetivos clínicos asociados al componente óseo. La primera  dimensión es la oclusoapical, la segunda es la mesiodistal y la tercera es la bucolingual.

"Ostectomía" y "osteoplastia." "Ostectomía" es la remoción de hueso de soporte; "osteoplastia" es la remoción de hueso no de soporte. El dentista puede usar cinceles, instrumentación rotatoria de alta velocidad o corte piezoeléctrico. Con lo que sea, el hueso debe estar constantemente humedecido, para evitar la desecación y consiguiente dolor postoperatorio y demoras en la curación.

Extensión de la resección ósea.- Para eliminar deformidades  óseas o remodelar hueso sano para exponer estructura dentaria,, una arquitectura positiva después de la terapia, resultará en un festoneado gingival con mínima profundidad del surco. Se conservará bien en quienes respeten los cuidados de higiene  y demás indicaciones de mantenimiento.

Si la arquitectura ósea quedara invertida después que se haya alargado la corona, el tejido gingival puede rebotar durante la cicatrización. Esto provocará una inadecuada exposición de la  dentición tratada. Si además de la necesidad de alargar la corona hubiera enfermedad periodontal y defectos intraóseos asociados, el dentista debe eliminar esas deformidades y establecer una arquitectura positiva.

En decidiendo qué y cuánto hueso remover, el dentista antes debe decidir si el diente requiere restauración de Clase V, Clase II o recubrimiento total. En un caso vestibular puro, el dentista puede remover hueso solo en facial. Más, la resección se limitaría a  alterar no más que la dimensión oclusoapical con 3mm de diente sobre la cresta. El colgajo en este procedimiento abarcaría un solo diente con dos incisiones adyacentes verticales liberadoras.

En Clase II o corona podrá requerirse la resección de hueso interproximal, para establecer una distancia sana entre el margen  de la restauración y el nuevo nivel óseo más apical. Así el hueso  interproximal queda hacia apical del vestibular y lingual y con una  arquitectura revertida, que afecta la segunda dimensión, la mesiodistal. Para restablecer una arquitectura positiva, el dentista necesita resecar hueso facial y lingual por mesial y distal de interproximal. El alargamiento de la corona de un diente con lesión proximal  se torna, esencialmente, en una cirugía de tres dientes.

 

La tercera dimensión, la bucolingual, está relacionada con el biotipo periodontal, esto es, el espesor de los tejidos periodontales. El biotipo grueso puede tener el hueso grueso, o el tejido blando o ambos. El hueso grueso es más frecuente por palatino o por lingual. La reducción del hueso alveolar disminuye el riesgo de  recuperación postoperatoria del tejido blando.

 La erupción pasiva demorada, o exceso de gíngiva que queda cubriendo la corona anatómica,  produce una corona clínica corta. Cuando la encía está significativamente hacia coronario del límite amelodentinario, la cresta ósea puede localizarse en o sobre el LAD. Un colgajo permite al dentista visualizar y  resecar la cantidad apropiada de hueso.

Esta erupción pasiva se observa en posteriores también, con coronas demasiado cortas, que requieren reposicionar el margen gingival libre al nivel del LAD si fuera necesario exponer caries y troneras higienizables. No afecta el sostén periodontal porque se eliminan excedentes.

Contraindicaciones de la resección ósea.- La ostectomía se torna prejudicial en caso de afectar la estabilidad del diente tratado. También debe el dentista evitar la remoción de hueso en la bifurcación radicular.

Cuando se crea un colgajo posicionado apicalmente y se hace resección ósea, el ancho biológico se restablece en un nivel apical. Si el margen del colgajo fuera posicionado a nivel de la cresta ósea, se produce una ganancia o rebote postoperatorio vertical supracrestal de los tejidos blandos en un promedio de 3 mm. Pero si el margen se emplaza a nivel más coronario de la nueva cresta ósea, se observa menos ganancia o rebote supracrestal.

¿ Cuándo se puede comenzar con la preparación y las impresiones? Es determinante la posición final del margen gingival libre. Particularmente considerando la estética. A los 3 meses, se alcanza todo el crecimiento en sentido coronario (3 mm) desde la cresta. A los 6 meses, no se observan cambios significativos, por lo cual sería el momento óptimo para poner fin a la espera.

 

 Caso clínico

Una mujer de 58 años, sana,  presentaba una reconstrucción subgingival y restauración asociada al 1.5 (Fig 2), que tenía una longitud adecuada. Endodoncia y perno muñón. (Fig 3).


Figure 2

 Fig 2. PM preparado para corona.

No se ve diente supragingival: no

puede haber virola.


Figure 3 

    Fig 3. Radiografía del PM tratado

 

Longitud adecuada sin espacio para una virola  es indicación para alargamiento coronario (Figs 4 y 5). Colgajo de  distal del 1.6 a mesial del 1.4. Al ver la estructura ósea, el  clínico determine que el espacio era insuficiente para crear un ancho biológico correcto.

Figure 4

 Fig 4. Colgajo ya elevado

 
Figure 5 

         Fig 5. Resección ósea.

         Diente expuesto. Espacio

           para virola.

 

Ergo, resección ósea,  de modo de establecer 4,5 mm de tejido dentario supraóseo por bucal y palatino en el 1.5. con extensión a distal del 1.6, en busca de una positiva arquitectura ósea desde allí a mesial del 1.4 (Figs 6 y 7). El colgajo fue  posicionado apicalmente por medio de suturas perióstticas (Fig 8). Este tipo de sutura fija el colgajo en un nivel apical al conectivo aún presente en vestibular.


 


Figure 6

 Fig 6. Colgajo palatino

 antes de la resección ósea.

 
Figure 7 

Fig 7. Por palatino después

de la resección ósea . Es positiva

 la arquitectura hacia apical.
 
Figure 8 

Fig 8. Colgajo levantado

hacia apical, suturado

con suturas periósticas.

 

 

Figure 8

Fig 9. A las 8 semanas. Se

ve el diente ganado. A los 3

meses se hizo la corona. Ver Fig 10

 

 
Figure 10 Fig 10.

 

         

VOLVER