septiembre 2008

 

     

Carillas de porcelana

W. G. Walls, J. G. Steele y R. W. Wassell

 

Se verán las tradicionales carillas de porcelana alumínica o reforzada feldespática, pues las cerámicas de alta resistencia prometen para el futuro y los composites se degradan con el tiempo y se adhieren residuos a la superficie porosa.

La resistencia de la porcelana tradicional una vez adherida al diente está bien probada. Las posibilidad de fracaso residen en:

·        Adherirlas a composites preexistentes

·        Mala técnica, inexperiencia

·        Usarlas en dientes fracturados o gastados con una  combinación de parafunciones, mucha dentina expuesta e insuficiente tejido dentario.

·        Tendencia a rajarse por combinación de cambios térmicos con poco espesor y demasiado cemento resinoso. La proporción  adecuada ha de ser superior a 3.

Un factor frecuente es el oscurecimiento del margen gingival, sobre todo, por:

Microfiltración cervical, por esmalte aprismático o, peor,  dentina

·        Deterioro del composite cementante, en especial con margen abierto

·        Exceso marginal de composite

TÉCNICA

Objetivos:

·        Proveer espacio para no “engordar” el diente

·        Proveer una preparación de bordes suaves, in ánbgulos internos agudos que aumentan el estrés

·        Mantenerse dentro del esmalte, si posible

·        Definir la línea de terminación visible

Profundidad de la preparación

La profundidad de la preparación necesita variar según la altura de la cara vestibular: unos 0.4 mm cerca de gingival y hasta 0.7 mm en lo más profundo. En vez de surcos es mejor marcar fosillas de guía con una fresa redonda de 1 mm, insertada hasta la mitad (Fig. 1). Se los une siguiendo la curva de la cara.

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig. 1

Cuando el diente está muy oscuro es prudente dar un mayor espesor, con el riesgo de entrar en dentina. Es difícil evitar esto en cervical y proximal y, según las dimensiones, decidir el tipo de cemento por utilizar.

Reducción incisal
Hay 4 preparaciones básicas (Fig. 2):

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 2

·        a) Ventana, donde la carilla llega cerca del borde incisal sin incluirlo. Tiene la ventaja de que el borde adamantino conservado queda debilitado. Se tomará en cuenta el posible desgaste ulterior de ese reborde. No es recomendable por la dificultad para enmascarar la terminación del cemento incisal.

·        b) Fino, o en filo de cuchillo, que también debilita y podría estar sujeto a fuerzas desplazantes en los movimientos protrusivos..

·        c) Bisel, con un bisel que toma todo el espesor de la preparación y acorta el diente más o menos 0.5-0.75 mm . Permite más control de la estética incisal y un tope al probar y asentar la carilla. Soportará fuerzas sólo en protrusión y requiere más desgaste dentario.

·        d) Incisal extendido, igual, pero se extiende sobre palatino. También brinda un tope al probar y asentar la carilla, con más desgaste. Con esta preparación se modifica la vía de  inserción que debe ser en sentido bucal/incisal en vez de directamente vestibular. Hay riesgo, si no se cuida, de crear una rfetención que impida el deslizamiento. Puede ser necesario  rotar estas veneers calzando primero el borde para después girar hacia cervical. Las fuerzas requeridas para fracturar este borde son superiores a las clínicas en estos dientes. Sirven estos c y d cuando se desea alargar los dientes.

Reducción axial

La reducción axial anda mejor con piedra de diamante cilíndrica o troncocónica que con flamígeras (Fig. 3).

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 3

 Aunque algunos usan redonda en gingival, sería preferible la forma torpedo (Fig. 4).

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 4

Conviene usar un diamante fino o carburo multihojas para suavizar la superficie áspera que queda y refinar el margen. También es prudente proteger la encía con un instrumento plástico (Fig. 5) o retracción gingival con hilo, que además facilitará la impresión.

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 5

Terminaciones proximales

Es mejor que las terminaciones proximales marginales no se extiendan más allá del punto de contacto en el tercio incisal del diente, es decir, que se mantenga en su posición. Si fuera  necesario preparar más allá, se requerirá alguna forma de restauración provisional para prevenir el cierre del espacio. Con cervical podría darse como necesario extender la preparación hacia la tronera gingival para enmascarar el diente oscurecido justo por encima de la papila interdental. Cuidado con crear una retención en esa área que obstruya la vía de inserción.

Para no dañar el diente adyacente, conviene pasar a piedra o fresa fina, y además recortar con cincel el labio afilado de esmalte que queda por no poder llegar al mismísimo margen.

Terminaciones cervicales

Las terminaciones cervicales constituirán un chanfle curvo de unos 0.4 mm máximos de profundidad. Deben llegar justo a la  cresta del margen gingival libre, salvo que un diente muy oscuro exija la extensión subgingival por razones estéticas.

Hay una tendencia a que los bordes cervicales queden voluminosos para mayor resistencia durante el manejo clínico. En tal caso, deberán ser afinados y pulidos después del cementado.

Restauraciones preexistentes                  

Hay 2 maneras de encarar restauraciones preexistentes:

·        Adherir al composite. Es difícil, particularmente si la restauración es vieja. Se considera posible causa de fracaso. Si la restauración fuera muy grande, quizá sería mejor una corona.

·        Reemplazar el composite. Es relativamente fácil, pero debe hacerse en la visita de cementado para que el nuevo  composite tenga la mejor chance de adherir a la porcelana y al diente. Hay que removerla antes de pegar la carilla. Después se pega el frente de porcelana con el sistema adhesivo elegido y tras ello se repone el composite de la misma manera en que se coloca una obturación convencional de Clase III o IV. Es  difícil  evitar producir una rebaba, de modo que después hay que descubrirla y eliminarla.

Impresión

No entra en el objetivo, pero conviene el uso de hilño de retracción y no es prudente la cirugía eléctrica por una posible recesión. Hay que impresionar el antagonista cuando se redujo el borde incisal.

Conviene incluir un modelo previo, si la forma dentaria era la deseada. El laboratorio puede enviar la carilla grabada, pero no silanada, pues esto es mejor hacerlo en el momento

Provisorias

Hay varias técnicas propuestas, todas dificultosas y extensas. Es mejor dejar el diente tal cual, si el paciente está advertido y no hay sensibilidad.

Incluyen la carilla a mano alzada o el uso de una matriz transparente de material termoplástico para hacer varios frentes simultáneos. Ésta se elabora sobre el encerado de prueba. Sirve para conversar el aspecto con el paciente. La adhesión se hace grabando una muy pequeña área en el centro para poder retirar el provisorio sin dañar la periferia de la preparación. No deben tener excesos gingivales, para no irritar la gíngiva.

Prueba. Las carillas deben volver en agua, en recipiente acolchado o como estén protegidas, pero no en el modelo de yeso. Algo de yeso podría quedar atrapado en las microrretenciones  Es casi imposible limpiarlo. Para tomar cada carilla hay varios recursos comerciales, pero se puede usar con suerte cera pegajosa en el extremo de un atacador de amalgama.

Se limpia el diente con pómez en agua y se prueba la adaptación. Para el color se requiere un intermediario del color del cemento (Fig. 6). O es el propio cemento o una pasta de prueba que no fragua pero tiene las mismas propiedades ópticas y se lava con agua. Algunas pastas de prueba requieren el uso de acetona o de etanol. Si no se piensa modificar el color mediante el cemento, se puede probar con solo agua.

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Fig 6. Un central con pasta de prueba

y el otro sin ella.

Cementado

Antes de cementar, hay que aplicar a la carilla el silano que reforzará la adhesión. Dada la frecuente exposición de dentina, es preferible usar siempre un adhesivo dentinario. Es básico un absolutamente perfecto control de la humedad (saliva, secreción gingival, sangre), con dique o hilo de retracción.

1.    Limpieza con pómez y agua.

2.    Lavado, grabado y secado.

3.    Aplicación del sistema adhesivo amelodentinario de elección,

4.    Se carga la carilla con el cemento elegido y se presenta ante el diente

5.    Se presiona con delicadeza y se eliminan los excedentes (Fig. 7), con instrumento de metal o con pincel mojado en el líquido.

6.     Se aplica la luz, con tiras de celofán interpuestas con los vecinos

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Fig 7. Retiro de excedente; se observa las

tirillas interpuestas para no adherir al diente vecino.

7.    Se suelen recomendar 30-40 segs de luz, pero es preferible no menos de 60. Con espesores superiores a 0,7 mm o con carillas opacas hay que recurrir a sistemas duales.

8.    No se debe usar cemento dual con carillas finas transparentes.

Terminación

Es preciso repasar los bordes y los contactos para asegurarse una transición suave y armoniosa. Obviamente, no debe haber interferencias oclusales. Se usan piedras de diamante finas de grano muy fino o fresas de carburo multihojas (Fig. 8).

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Fig 8. Con un instrumento se protege la encía

 Un con grano fino, después conviene usar pasta de pulido de diamante para mantener el máximo lustre. Se puede usar discos (vgr, Soflex, Super-Snaps, etc) (Fig. 9).

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 9.

Otras carillas

Además de las vestibulares anterosuperiores, se pueden hacer en:

·        Palatino de dientes gastados, fracturados o erosionados (bulímicos)

·        Diastemas, con carillas puramente proximales

·        Incisivos inferiores

·        Onlays oclusales posteriores

1. Palatinas
Problemas:

a) Si hubiera que ajustar interferencias, es vital eliminar toda aspereza para que no se abrasionen los dientes antagonistas

b) Cuando la terminación incisal se extiende hacia vestibular, es muy difícil disimular la unión (Fig. 10). Una opción es tratar de esconder la línea al máximo:

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig. 10

·        Nunca hacerla recta. Aprovechará los mamelones (Fig. 11).

·        Extender la terminación y usar porcelana transparente en cantidad creciente para que se vaya viendo más color del diente propio (Fig 11)

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Fig. 11. Los dos centrales están unos

2 mm cubiertos y en línea ondulada

Diastemas

·        El mismo problema para disimular la unión. Debiera hacerse llegar el borde hasta la primera unión de mamelones. Puede ser recto.

·        Una alternativa es extenderse por toda la cara vestibular.

Mandibulares

Deben recubrir siempre incisal con espesor suficiente para que dure: entre 0.75 y 1 mm.

Es imperativo el uso de temporarios o el agregado de composite en palatino de lois superiores para evitar la sobreerupción.

Posteriores

Puede que con las cerámicas de alta resistencia no causen decepciones, pero son un riesgo hasta entonces.

 

 

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