PRÓTESIS

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         enero 2014      Rehabilitación estética con ansas conectores múltiples  

       diciembre 2013  Incrustaciones cerámicas en posteriores…     

         agosto 2013   El espacio biológico y su importancia en periodontología y prostodoncia

          julio 2013     Ataches de precisión para retener sobredentaduras…   

          junio 2013   ¿Sabe usted qué es un puente sin puente?

              ¿Conoce usted esta solución del mundo real  para un problema común?

          mayo 2013    Sobre la importancia y la manera de realizar buenas coronas y puentes provisorios    

          marzo 2013           Endocorona  

          enero 2013           Tiras de fibra de vidrio preimpregnadas con composite

          diciembre  2012    Composites indirectos

          noviembre 2012  ¿Qué se hace con un premolar fracturado?   

      octubre 2012  Técnica simple para rugas palatinas en completas

      septiembre 2012 Odontología adhesiva para menor reducción

      agosto 2012       Factibilidad del puente a extensión

      junio 2012        5 impresiones sobre impresiones

       marzo 2012     Emergentes implantarios definitivos para la  fabricación de coronas provisorias

      febrero 2012       Tramos voladizos sobre implantes              

         diciembre 2011   Cómo fabricar un obturador que restaure la anatomía perdida

          noviembre 2011 ... dientes a espiga, aunque no pernos de vidrio

          octubre 2011    Gordon  J. Christensen: carillas - veeners       

          julio 2011       Tiempo de modelos  (de alginato)

          mayo 2011        Ceramometálicas sin metal  

          febrero 2011      Carillas con preparación mínima y nula: paso por paso    

          enero 2011       Una decisión, todos los días: Implantes o Pónticos


          dic 2010          Poniéndole margen a la estética

             nov 2010            Carillas para dientes muy oscuros..  

             sept 2010          Alargamiento coronario hoy...           

             julio 2010        Uso de un diente natural como póntico

            abril 2010          Para evitar excedentes de cemento de una corona

                                  Impresión-extracción de dientes bailarines

                                  Para realizar una parcial interina

                                  Salvamento de coronas y puentes

      marzo 2010       Leímos que...           

      febrero 2010   Desasosiego en las impresiones....

      enero 2010    Eliminación quirúrgica de extrusión de gutapercha en una

                            lesión periapical crónica extensa

 

 

                                       diciembre 2009

Estética en removibles 

 

Cualquiera que sea la razón de la elección (financiera, anatómica, psicológica o sistémica), el paciente que elige una dentadura parcial removible merece la mejor  estética posible; comenzando por el despliegue desagradable e innecesario de ganchos.

En opinión de los autores, Terry E. Donovan y George C. Cho (Journal of the California Dental Aassociation de julio de 2003), la meticulosa atención al detalle puesta en implantes y cerámica suele estar ausente en prótesis parciales removibles, ya por la reducción en la cantidad realizada, ya por la menor dedicación en el currículo de la facultad a este tema.

Por otra parte, un renombrado prostodoncista escribió: “Una prótesis parcial removible es un dispositivo para extraer dientes lenta, indolora y  costosa.” Esto es cierto cuando el diseño y la confección son pobres y abundan los artículos que claramente documentan el potencial deletéreo de las removibles  (PPR).

La mayor deficiencia estética es la exhibición evitable de ganchos, que suele ser evitada con un buen análisis de la sonrisa y de cuánto muestra y ubicando los ganchos fuera de la vista. El uso de abrazaderas de color de diente o de encía será una solución cuando esté bien documentada la seguridad de su uso, y a largo plazo.

Hay estrategias que incluyen el uso de ganchos sobre el ecuador y no por debajo, un muy selectivo uso de ataches de precisión y semiprecisión, y, donde esté  indicado, el uso del concepto de vía de entrada rotacional. Es obvio que existen factores que incluyen buena selección de dientes y su ubicación, largo de los  flancos y su grosor y buena forma de las papilas

Ganchos sobre el ecuador

El uso de ganchos sobre el ecuador constituye la más simple de las maneras de eliminar el despliegue de ganchos visibles. El brazo retentivo se aproxima al socavado dentario desde gingival y no de oclusal como con los que van debajo del ecuador (hablando, claro, de dientes superiores). Esto suele eliminar o minimizar la exhibición.

Lo más práctico para este diseño de PPR es utilizar  el concepto de sistema API (apoyo, placa, gancho en I, RPI de los anglófonos) originado por Kratochvil y modificado por Krol. ambos aceptables. Según esos autores, las ventajas del gancho sobre el Ecuador con este concepto incluyen simplicidad, limpieza y mínima interferencia con el perfil natural del pilar. Además, en  Clase I y II de Kennedy, este tipo de gancho alivia esfuerzos y puede ser usado en situaciones dentosoportadas y de extensión distal.

Aunque esto no oculta automáticamente los ganchos en todos los pacientes, con frecuencia es una manera simple y efectiva de proveer una PPR  estéticamente aceptable en muchos pacientes. Con las PPR de extensión distal, el uso de impresiones corregidas y de la técnica del modelo alterado o una readaptación funcional en la penúltima sesión está indicada para un calce óptimuo de la dentadura sobre el reborde residual. Esto minimiza el estrés sobre los pilares.

 

Ataches de precisión y semiprecisión

 

La segunda de ocultar los ganchos es usar ataches de precisión y semiprecisión. En opinión de los autores, la profesión en general los entiende mal y los utiliza de más.

Los ataches pueden clasificarse de precisión o semiprecisión, intracoronarios o extracoronarios, resilientes o no resilientes.

Los ataches de precisión son maquinados por el fabricante, mientras los de semiprecisión los fabrica el   laboratorio.

Los intracoronarios tienen como mayor desventaja la profundidad requerida dentro de la corona natural. Con esto se remueve una considerable cantidad de diente sano, lo que puede costar la vitalidad pulpar.

Los extracoronarios generan áreas muy abultadas  que complican la eliminación de la placa, con la consiguiente probable caries, destrucción periodontal o ambas. En general, es mejor evitarlos sobre dientes  naturales. Si fuera imposible, hay que seleccionar el más pequeño que sirva, para minimizar el efecto alterador del perfil fisiológico de la corona.

Los ataches resilientes, en la opinión de los autores deben ser evitados cuando quiera que sea posible. Rara vez funcionan de la manera pretendida, son extracoronarios y suelen ser complejos y de técnica sensible. Requieren mucho mantenimiento todo el tiempo.

Los ataches no resilientes pueden ser muy difíciles  de fabricar, utilizan retención por fricción y se deben  usar sólo en situaciones dentosoportadas. De aparente eficacia inicial, pierden la fricción y exigen una inmensurable cantidad de mantenimiento e infinidad de ajustes, sin mayor éxito.

Los ataches debe cumplir las mismas funciones que los tradicionales ganchos: retención, soporte, abrazo, reciprocación, envolvimiento y pasividad en reposo. En  situaciones de  Clase I y II de Kennedy, deben aliviar estreses y utilizan los tradicionales apoyos oclusales o gingivales para sostener el atache y la prótesis. Muy pocos de los comerciales cumplen todo esto.

 

Ataches de precisión (dos conceptos eficaces).

 

El primer concepto es el de la dentadura parcial removible con atache de precisión de base estable. Se basa en la mucoestática. La impresión maestra se hace usando una cubeta colada de aluminio y material de impresiones de óxido de zinc y eugenol de muy baja viscosidad para obtener una impresión de la cresta en reposo. Con esto se confecciona una base de parcial extremadamente exacta y se la une a las restauraciones fijas mediante ataches de precisión. La oclusión será muy precisa con caras oclusales de oro unidas a los dientes de resina. Se obtuvieron excelentes resultados con pasos de técnica muy exigentes, lo que toma mucho tiempo y no es para el OG.

El segundo concepto potencialmente útil usa  ataches con émbolo de resorte. Es relativamente simple y práctico, además de versátil. Los ataches pueden ser  ajustados para proveer cantidades variables de retención. Descansan en asientos preparados en el esqueleto colado y la retención se obtiene al calzar en el huequito emplazado en la cara proximal del diente pilar o corona (Figs). Sirven tanto para prótesis dentosoportadas como a extensión distal. En estos dos casos, el calce óptimo de la base se obtiene usando la técnica del modelo alterado o un rebasado funcional.

Para evitar que la presión constante del resorte contra el pilar lo movilice ortodóncicamente, el diseño cuidadoso debe incluir brazo lingual maquinado y apoyo proximal positivo, pero puede ser también un apoyo positivo en canino (Fig). Podría ser conveniente ferulizar los dientes pilares.

El tercer concepto utilizable es la dentadura parcial removible con vía de inserción rotacional, un concepto no bien entendido por muchos profesionales y poco utilizado. Se originó en los 30 y es ideal para el reemplazo de anteriores cuando también está indicado reponer tejido blando. Asimismo, cuando los dientes  remanentes están afectados periodontalmente y no convienen para pilares fijos. Además, puede ser  utilizada para restaurar espacios posteriores  edéntulos no a extensión y se lo aconseja para situaciones específicas de Clase II de Kennedy.

La prótesis es retenida por las porciones rígidas del esqueleto metálico que calza en los socavados proximales de los dientes pilares anteriores; de donde el íntimo contacto de la estructura metálica con el pilar es esencial para la retención.

La parcial sigue dos vías de inserción, primero ubica el esqueleto en las retenciones de los pilares y una vez allí se rota el resto para asentar los ganchos  posteriores. Bien diseñada y realizada, no puede ser desalojada por una fuerza perpendicular al plano de  oclusión. El resultado es una removible sin ganchos anteriores y con posteriores no visibles. No incluyen detalles.

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                                                noviembre 2009

                                    Parciales revisitadas

 

Comenzamos con un excelente artículo sobre ganchos (British Dental Journal 27 enero 2001 190, 71 Clasp design J C Davenport, R M Basker2, J R Heath, J P Ralph, P-O Glantz y P Hammond)  y, en el próximo número, seguiremos con consideraciones estéticas.

El diseño de la nota ofrece primero las normas propuestas para el diseño de PPR (Prótesis Parciales Removibles) y después de enumerarlas sigue el detalle de las razones y discusión.

Normas de diseño

 

1.- Cada gancho debe tener siempre el soporte de un apoyo.

Un gancho debe tener soporte para  mantener su relación vertical con el diente. Sin ese apoyo el gancho tenderá a moverse gingivalmente con los consiguientes efectos perjudiciales; es decir:

a. La punta retentiva del gancho perderá contacto con el diente y no retendrá hasta que el movimiento en dirección oclusal haya reestablecido el contacto del gancho con el diente. El paciente sentirá floja la dentadura.

b. La punta del gancho puede hundirse y lastimar la  gíngiva.

Una PPR mucosoportada acrílica, que suele emplear ganchos forjados, sería una excepción; pero aun en esta  situación se puede obtener un soporte útil si los apoyos y/o ganchos provienen desde oclusal.

Sería preferible omitir el apoyo cuando, como en la Fig. 1a, quedan muy pocos dientes y los apoyos podrían producir un eje de soporte que aproximadamente bisecciona la dentadura. En esta situación ese apoyo  contribuiría a la inestabilidad de la PPR a causa de que la dentadura tiende a hamacarse en torno del eje de soporte.

Pero si los dientes remanentes son muy pocos, y los apoyos producen un eje de soporte que forma una tangente al borde residual, se suele poder usar el soporte dentario con ventaja y la prótesis queda aceptablemente estable (Fig. 1b).

 

Figure 1 : Statement 1 |[ndash]| A clasp should always be supported by a rest

Fig 1
2.- Un gancho circunferencial en molar debe tener apoyos oclusales en mesial y distal.

Contribuyen a una carga más axial en un pilar volcado (ver flecha en la figura 2). Menos palanca que con apoyo mesial solo.

El apoyo distal impide la lesión de los tejidos periodontales si el brazo se desviara demasiado hacia gingival. No es lo que se hace habitualmente, donde se usa solo apoyo mesial adyacente a la silla. Si se aleja el soporte de la silla, la porción proximal del brazo del gancho debe ser reforzada engrosándola.

Figure 2 : Statement 2 |[ndash]| A molar ring clasp should have occlusal rests mesially and distally

Fig 2

 

3.- Un gancho circunferencial en molar, que  retenga por lingual, debe tener un brazo vestibular de refuerzo (Fig 3).

El gancho molar circunferencial tiene un brazo largo, vulnerable a deformación accidental cuando mal manejado, lo cual procura evitar un brazo vestibular reforzado. No es una variante popular pues complica el diseño, retiene placa y reduce la tolerancia del paciente. [¿Y si simplemente lo hacemos más grueso?]

 Figure 3 : Statement 3 |[ndash]| A molar ring clasp, which engages lingual undercut, should have a buccal strengthening arm.

 

4.- Se pueden usar ganchos retentivos para proveer soporte indirecto para una silla de extensión distal mediante su ubicación del lado opuesto al eje de soporte de la silla (línea imaginaria que pasa por el eje oclusal  adyacente a la silla y por el apoyo más distal del otro lado del arco).

 

Figure 4 : Statement 4 |[ndash]| Retentive clasps can be used to provide indirect support for a distal extension saddle by being placed on the opposite side of the support axis from the saddle

Fig 4 
Cuando se aplica una carga oclusal a una silla de extensión distal, al desplazar la mucosa la silla se hunde. La dentadura rota alrededor del eje de soporte de modo que los componentes anteriores a ese eje se mueven en  dirección oclusal.

Un gancho ubicado en el otro extreme del eje de soporte tenderá a resistir ese movimiento en cierta medida. A esa resistencia se la llama soporte indirecto. Los protesistas juzgan que no suele ser eficaz. Que es preferible extender al máximo la base de la silla, o usar apoyos oclusales mesiales, o efectuar rebasados frecuentes, o reducir la carga oclusal reduciendo el área de la tabla oclusal, o, mejor, acortar ésta para reducir el brazo de palanca. Si se estima que es necesaria la retención indirecta se puede apelar al uso de ganchos múltiples.

 

5.- Un gancho forjado debe estar  unido a la silla, no a partes expuestas del esqueleto metálico.

Figure 5 : Statement 5 |[ndash]| A wrought wire clasp should be attached to a saddle, not to exposed parts of the metal framework

Fig 5 

 

No se debe soldar directamente al cromo. Si se suelda el gancho forjado y después se puede cubrir con acrílico, la ventaja es que se evita la posible corrosión de la soldadura. Se hará la prueba del esqueleto con el gancho ya soldado.

 

6.- Un gancho desde oclusal no debe acercarse a más de 1 mm del margen gingival. Podría resultar una irritación para la encía, si no hay ahí un apoyo oclusal para que el gancho no la lesiones al hundirse la silla.

 

7.- Un gancho desde oclusal debe ir del lado del diente con menor retención al lado con la mayor retención (Fig 6 a, b y c). Saca más provecho de la retención que ofrece el diente. Sólo debe llegar allí el tercio del extremo.

Figure 7 : Statement 7 |[ndash]| A retentive occlusally-approaching clasp should run from the side of the tooth with the least undercut to the side with the greatest undercut (Fig. 7a)

Fig 6a, b y c

 

El remanente, más rígido proximal, debe quedar por sobre el ecuador. No debe quedar la punta demasiado cerca del margen gingival, ni tan alto el origen que  cree una interferencia oclusal (Fig. 6b). Si sobrara espacio por ser un diente largo, esto no ocurre necesariamente

Tampoco ocurre con el gancho recurvado hacia oclusal (Fig. 6c).

 

8.- Un gancho desde oclusal debe tener el tercio terminal del brazo retentivo más allá del socavado o retención. La flexibilidad del tercio terminal corresponde bien a la retención, pero si la porción menos flexible sobrepasara el ecuador, el brazo podría sufrir una permanente deformación, aplicar excesiva fuerza al diente y hacer la inserción y remción difíciles  o imposibles.

 

9.- Un gancho retentivo debe incluir 0.25 mm de la retención si es construido en cobalto-cromo colado. Si fuera más allá podría quedar permanentemente deformado y sin retención. Si incluyera menos de 0.25 mm, la eficacia de la retención sería por lo menos inpredecible.

 

10.- Si el socavado de un diente que llevará un gancho tuviera una altura inferior a 0.25 mm, se debe usar composite en esa cara dentaria para crear por lo menos esa altura de retención. Consiste en generar como una carilla convexa (fig 7a), que genere la retención, continuada con el resto del diente, no un mero botón (fig 7c). Los modernos composites ya no abrasionan ni son abrasionados por el gancho, sobre todo si éste es redondo. Puede ocurrir con un gancho colado desde gingival, que actúa como cincel.

También sde pueden crear retenciones mediante (a) enameloplastia, mediante formación de un hoyuelo donde irá la punta del gancho; (b) carilla de metal o porcelana adherida al esmalte; (c) confeccionan de una corona.

 

Figure 10 : Statement 10 |[ndash]| If an undercut on a tooth, which needs to be clasped for retention, is less than 0.25 mm, then composite resin should be added to the tooth to create at least this amount of undercut

Fig 7 

 

11.- Un gancho retentivo debe tener por lo menos 15 mm de largo si es construido en cobalto-cromo colado. Si proviene desde oclusal debe ubicarse sólo en molares. Es el largo conveniente para que no se deforme por las repetidas flexiones. Este largo se suele alcanzar desde oclusal en molares y desde gingival en cualquier diente.

Puede ser considerablemente menos en un premolar o canino. El gancho desde gingival puede medir más de 15 mm y tomar una retención de más de 0.25 mm de profundidad.

Un gancho no para retención sino para estabilidad  puede ser, y sería ideal, corto de cromocobalto, desde oclusal y estar en un área no retentiva. Por fricción podría contribuir algo a la retención.

 

12.- Un gancho retentivo, forjado, debe incluir 0.5 mm de retención y tener por lo menos 7 mm de largo. Como es más flexible que uno comparable colado debe tomar una mayor profundidad de retención para generar el mismo agarre. Por su flexibilidad no se  deforma permanentemente. Con un largo menor podría deformarse.

 

13.- Si un gancho retentivo desde oclusal se usa en premolar o canino debe ser construido de alambre forjado. Cuando esos dientes tienen ancho suficiente,  la retención será confiable; colados, serían demasiado rígidos.

 

14.- Los ganchos retentivos superiores deben ser emplazados por vestibular. Como es obvio, cuando existan retenciones o puedan ser creadas. En zonas de  molares, la distribución de las retenciones está asociada a la inclinación de los dientes que genera la Curva de Monson.

 

15.- Los ganchos retentivos inferiores deben ser emplazados por lingual.

 

16.- Los ganchos retentivos deben ser emplazados por vestibular en premolares o caninos inferiores, que es donde con más frecuencia hay socavados retentivos.

 

17.- Cuando hay ganchos ubicados en lados opuestos del arco, los brazos retentivos es mejor colocarlos en superficies dentarias opuestas: bucal/bucal o lingual/lingual. De tal modo, los ganchos retentivos se  moverán a lo largo de vías divergentes de desplazamiento, a lo que suele mencionarse como “reciprocación a arco cruzado”. No es tan efectiva como la lograda vía superficies de guía sobre los dientes enganchados, pues no previene el movimiento al que da lugar el periodonto.

 

18.- Los elementos retentivos y resistentes / reciprocantes de un gancho deben rodear el diente más de 180 grados, o “principio de abrazamiento.”  Si no, el gancho se puede apartar del diente (o viceversa) y perder sus funciones retentiva y resistente.

 

Figure 20 : Statement 20 |[ndash]| Retentive and bracing/reciprocating elements of a clasp should encircle the tooth by more than 180 degrees

Fig. 8

 

Este rodear al diente puede lograrse por  combinación de los brazos retentivo y de resistencia (Fig. 8a), o por los ganchos y las placas de guía como en el sistema de ganchos en I (Fig. 8b). No sirve querer usar otro diente para la resistencia y evitar que el gancho 'escape': la pérdida de contacto del gancho con el diente puede resultar del movimiento de un diente en relación con otro (Figs 8c and d).

 

19.- La reciprocación, o resistencia, debe ser provista en un diente enganchado diametralmente opuesto a la punta del gancho retentivo (fig. 9).

 

Figure 21 : Statement 21 |[ndash]| Reciprocation should be provided on a clasped tooth diametrically opposite the retentive clasp tip

Fig 9

Si al gancho retentivo no se le opone un recíproco, el gancho aplicará una fuerza horizontal que moverá el diente dentro del ligamento y esto reducirá la retención.

Sin el recíproco, el gancho podrá escapar de la retención sin crear una fuerza que lo retenga.

La localización más efectiva para la reciprocidad se da:

En el diente enganchado, diametralmente opuesto a la punta retentiva del gancho.

Figure 22 : Statement 22 |[ndash]| If a reciprocating clasp, rather than a plate, is used it should be placed at the gingival end of a guide surface on the clasped tooth

Fig. 10

 

20.- Si se usa un gancho recíproco, no una placa (como sí ocurre en el sistema de gancho en O), debe ser emplazado en el extremo gingival de una  superficie de guía (que suele tener 2-3 mm de largo) en el diente enganchado. Se mantendrá así el contacto con esa superficie en tanto el gancho se mueve la distancia retentiva. Se mantiene el efecto recíproco mientras el gancho está activo.

 

21.- Cuando se usa una placa conectora,  la reciprocación puede ser obtenida por una guía en la placa conectora. Se incorpora la superficie de guía a la placa mayor mediante el uso de un demarcador que permita bloquear las retenciones en el modelo maestro antes de obtener el modelo refractario. Dicha superficie será paralela a la vía de inserción planificada (Fig. 11a). Pero no se utilizará esa placa si la cara dentaria respectiva no tiene socavado (Fig. 11b).

Figure 23 : Statement 23 |[ndash]| Where a plate connector is used, reciprocation can be obtained by a guide plate on the connector

Fig. 11

 

22.- Los ganchos desde gingival están contraindicados si el surco vestibular tiene menos de 4 mm de profundidad. Si no, no es suficiente el espacio para acomodar ese tipo de gancho sin que buena parte de la longitud del gancho quede ubicada demasiado cerca del margen gingival (Fig. 12a).

Figure 24 : Statement 24 |[ndash]| A gingivally-approaching clasp is contraindicated if the buccal sulcus is less than 4 mm in depth

Fig 12

 

Hace excepción el gancho 'De Van' pues se acerca desde gingival a lo largo del borde de la silla para abrazar el socavado distovestibular del diente pilar. No entra en el area bucal del surco del diente enganchado  (Fig. 12b).

 

23.- Los ganchos desde gingival están contraindicados si existe una concavidad en los tejidos vestibulares sobre el alveolo de más de 1mm de hondura  a menos de 3 mm del margen gingival. Con estas  dimensiones el gancho debe ser muy aliviado para separarlo de la mucosa y poder insertar la dentadura sin traumatizar los tejidos blandos. El gancho quedará excesivamente prominente, con posible irritación de la mucosa y atrapamiento de restos alimentarios (Fig. 13a). Si, en vez, se lo emplaza sobre la mucosa saliente resultará demasiado prominente y demasiado cercano al margen gingival (Fig. 13b).

 

Figure 25 : Statement 25 |[ndash]| Gingivally-approaching clasps are contra indicated if there is a tissue undercut buccally on the alveolus more than 1 mm in depth within 3 mm of the gingival margin

Fig 13

 

24.- Los ganchos desde gingival están indicados si se requiere un gancho colado retentivo de cobalto cromo en un premolar o canino, siempre que la anatomía del surco sea favorable. Tendrá adecuada flexibilidad si se hace bastante largo. No siendo bastante anchos en sentido mesiodistal estos dientes, un gancho colado desde oclusal podria no alcanzar un largo suficiente y carecería de flexibilidad.

 

25.- El sistema API (apoyo, placa, gancho en I, RPI de los anglófonos) debe ser usado en premolares para las sillas mandibulares de extensión distal si el diente y el surco vestibular son favorables.

 

26.- El sistema API (apoyo, placa, gancho en I, RPI de los anglófonos) debe ser usado en premolares para las sillas maxilares de extensión distal si el diente y el surco vestibular son favorables. La punta de la barra en I  contacta la parte más prominente de la cara vestibular del diente pilar mesiodistalmente (Fig. 14a). Cuando la silla de extensión distal se hunde bajo la carga oclusal, la punta del gancho se mueve a mesial fuera de contacto con el diente y no aplica torsión potencialmente dañosa  (Fig. 14b).

 

Figure 27 : Statement 27 |[ndash]| A distal extension saddle should have a retentive I-bar clasp whose tip contacts the most prominent part of the buccal surface of the abutment tooth mesiodistally.

Fig 14

 

 

27.- Las sillas de extensión distal deben tener un gancho en I como retención cuya punta contacte la parte  más prominente de la superficie bucal del diente pilar  mesio-distalmente. El sistema API debe ser usado en premolares en el maxilar para sillas de extensión distal si la anatomía es favorable. Se suele preferir usar este gancho para inferiores.

 

28.- Si el gancho retentivo  para una silla de extensión distal está en un premolar o canino pilar, debe ser o colado en I proveniente de gingival, o forjado desde oclusal. Estos dos tipos minimizan la posibilidad de torsiones dañosas. En el caso del gancho forjado desde oclusal, su corte circular le permite flexionarse en cualquier sentido sin dañar por la torsión.

 

29.- Una silla de extensión distal debe tener un gancho retentivo en el diente pilar. Cuando practicable, permite que un extremo del eje de abrazaderas esté lo más cerca posible de la silla.

 

30.- Una prótesis de extensión distal unilateral (Kennedy II) debe tener un gancho lo más próximo posible a la silla y el otro posteriormente lo más lejos  posible del otro lado del arco.

Figure 32 : Statement 32 |[ndash]| A unilateral distal extension saddle denture (Kennedy II) should have one clasp as close to the saddle as possible and the other as far posteriorly as possible on the other side of the arch

Fig 15

Provee la retención directa más eficiente para el extremo mesial de la silla.

Ubica el eje lo más posteriormente posible para la retención indirecta más eficiente distal de la silla a  extensión.

 

31.- En vez de una norma de diseño, va una pregunta: “¿Cuál es la cantidad preferible de ganchos para PPR al restaurar cada una de las clases de Kennedy  para los parcialmente desdentados?'

31.- a) Las sillas acotadas (no de extremo libre) deben tener por lo menos un gancho en un extremo.  Permiten obtener retención indirecta si hace falta. Ésta permite contrarrestar el levantamiento del extremo que no tiene gancho. Sin ningún retenedor directo, la retención indirecta no puede ser usada para ayudar a la  estabilización de la silla.

 

31.- b) Una prótesis clase Kennedy III modificación 1 debe tener 2 ganchos retentivos que formen un eje  diagonal que biseccione la dentadura. Para todas las clases de Kennedy el uso de dos ganchos es la opción más popular. Sus ventajas: se toleran mejor los diseños más simples y minimizan el recubrimiento.

 

Figure 35 : Statement 35 |[ndash]| A Kennedy III Modification 1 denture should have two retentive clasps forming a diagonal clasp axis which bisects the denture

Fig 16

 

Generalmente proveen suficiente retención. Crean un eje que puede ser  posicionado para que biseccione la dentadura y permita  obtener retención indirecta.

 

31.- c) Una prótesis clase Kennedy IV debe tener ganchos retentivos en los primeros molares si tienen retención adecuada. No son muy visibles, ni en el maxilar superior. Por su tamaño, aun los ganchos colados tienen flexibilidad y resistencia.  

 

 

Figure 36 : Statement 36 |[ndash]| A Kennedy IV denture should have retentive clasps on the first molars if there is suitable undercut presentFig 17

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                    octubre 2009

 

Inlays y onlays o coronas estéticas…  

Gordon J. Christensen (J Am Dent Assoc, 2008, 139 (5), 617) plantea un tema practiquísimo, decisión casi cotidiana para cuidadosos de la estética y, muy importante, de los resultados. Por ello, damos en esta sección el contenido casi completo de un artículo que el autor dedicó al tema.

En enero de 2008, un laboratorio de los mayores de USA, estimó que en su país se colocaban alrededor de 40 millones de coronas por año. Tal cantidad causa alguna frustración en los dentistas más conservadores, quienes se quejan de semejante cantidad y afirman que muchos dientes podrían haber sido restaurados de manera menos agresiva. Estoy de acuerdo.

Aparte de las caries, la motivación para querer coronas en los pacientes y en los dentistas incluyen el deseo de una estética óptima, ferulización periodontal, fisuras dentarias y ka necesidad de modificar la oclusión. Hace 50 que para esto predominan las coronas de porcelana fundida sobre metal (PFM).

He colocado y he visto coronas PFM desde que aparecieron y mis observaciones me indicaron que tienen ciertas características clínicas. Inicialmente, proporcionan un excelente resultado estético. Con los años, se produce recesión gingival natural o exacerbada por una higiene agresiva y comienzan a verse márgenes metálicos grises u opacidades atribuibles a los opacos colocados para bloquear el color del metal. Las pigmentaciones superficiales agregadas a las coronas para individualizarlas se han gastado o se han disuelto con las bebidas aciduladas. De tal modo, la longevidad estética de las coronas PFM va desde breve (unos pocos años) hasta extensa (muchos años), lo que depende de una multitud de factores.

Como se necesita un buen remanente de corona dentaria para confeccionar coronas enteras, muchos dentistas se vieron frustrados cuando debieron efectuar su preparación en dientes con grandes restauraciones. Cuando eliminan esas restauraciones intracoronarias, el único tejido dentario sano que queda está por lingual y vestibular, que, sin embargo, debe ser eliminado para dejar espacio a la futura corona. El resultado son dos pequeñas eminencia de estructura dentaria sobresalientes en mesial y distal y nada en la parte interna de la corona dentaria.

Sin duda, es fácil preparar un diente para una corona, lo cual es una de las razones de la mayor frecuencia con que se usan las coronas en vez de las algo más dificultosas inlays y onlays. ¿Es entonces el de las coronas un procedimiento equivocado el que estamos recomendando en pacientes en las condiciones descritas? Yo afirmo que la profesión está colocando demasiadas coronas.

Ha quedado claro que las inlays y onlays estéticas sirven muy bien por una cantidad significativa de años. Quizá sea oportuno echar una mirada fresca a las restauraciones dentarias más conservadoras que las coronas enteras. Este artículo apoya la idea de usarla para dientes que ahora lucen coronas.

¿Qué es una incrustación (inlay)?

La American Association of Dental Consultants (AADC) da una definición que el lector de U. O. hallará en el tema del mes. No es corriente en USA colocar incrustaciones, al parecer porque las compañías de seguros no suelen cubrir adecuadamente las restauraciones intracoronarias de cerámicas o composite indirectas.

La lógica que dan es que si la restauración necesaria es  intracoronaria y el paciente pide estética, se debe usar un composite directo. Concuerdo: si el tallado dentro de la corona dentaria no supera un tercio o la mitad de la distancia de punta a punta de cúspide, queda dentina para sostener el remanente de tejido dentario vestibular y lingual y si no hay grietas horizontales en lo que queda de estructura dentaria en esas áreas, las restauraciones de base de composite directas son excelentes cuando están bien realizadas.

Las características deseadas de calidad para estas  restauraciones incluyen contactos bien apretados, márgenes intactos, oclusión correcta, superficies lisas sin salientes y estética adecuada si es en una zona observable y si se hizo una óptima desensibilización del diente antes de obturar para excluir la sensibilidad postoperatoria.

Sugiero que los clínicos se adiestren muy bien en la realización de estas restauraciones directas pequeñas o moderadas para la mayoría de los dientes que las necesiten. Si no, debieran informar al paciente del bajo cubrimiento de esto por parte del seguro.

¿Qué es una onlay?

Tema debatido durante años. Tema de significativa  confusión entre los profesionales. La American Association of Dental Consultants (AADC) da una definición que el lector de U. O. hallará en el tema del mes.

Incremento en el uso de inlays y onlays

Según mí opinión, inlays y onlays serán cada vez más usadas, especialmente las estéticas. Si bien hay un renovado interés por las de oro, estimulado por un grupo de dentistas que creen que son la mejor restauración a largo plazo que puede brindar la odontología.

Sirona Dental Systems estima que hay alrededor de 22,000 de su aparato CEREC CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) en el mundo [que a nosotros no nos parece mucho, U. O.] y que esto ha estimulado  procedimientos más conservadores. Opino que sería un buen cambio. [Naturalmente, a favor de quienes tengan el dinero para solventar el alto costo, U. O.]

¿Inlay u onlay?

La literatura ofrece muy poco para tomar esta decision fundamentada. Como resultado, lo que sigue está basado sobre mis propias observaciones y opiniones generadas a lo largo de muchos años, en los cuales he tenido éxitos y fracasos, personales y en los grupos de estudio y facultad.

Factores decisivos

Hay que considerar algunos factores al decidir si dejar una cúspide sin cubrir con una onlay.

Ancho de tejido dentario removido.-  Si de punta a punta de cúspides faltara menos de un tercio, mi preferencia apunta a la restauración directa de composite o, si se prefiere, una amalgama. Si el ancho está llegando a la mitad de esa distancia, todavía se puede hacer la misma restauración. Pero cualquier odontólogo experimentado podrá atestiguar con qué frecuencia se han fracturado molares en esas condiciones.

En tal situación, hay que considerar coronas u onlays para dar sostén a las cúspides debilitadas. Algunos dentistas usan inlays en dientes que han llegado a ver eliminada la mtad de la distancia mencionada. Yo he realizado muchas con éxito. Pero, en mi opinión, cuanto más ancha es la brecha intercuspídea más exitosas resultarán las onlays que las inlays.

Grietas horizontals.- Si una cúspide tiene rajaduras visibles horizontales, es mejor eliminarla.

Falta de soporte dentinario.- Si una cúspide tiene casi solo esmalte, el tratamiento más predecible es eliminarla y reconstruirla.

Oclusion fuerte.- En casos de bruxismo o compresión  de dientes y de cúspides cuestionables, sugiero onlays o coronas.

Cúspides oscurecidas en áreas estéticas. Por razones  estéticas, esas cúspides deben ser cubiertas de algún modo estético o eliminadas.

 

Masticación de alimentos duros. Muchos pacientes gustan de alimentos especialmente duros, como caramelos, carne deshidratada consistente, nueces, hielo, turrones. Es una situación para no dejar en boca cúspides debilitadas.

Coronas clínicas cortas. Si el remanente de tejido dentario hasta la encía es corto y la retención de una onlay fuera cuestionable, serían preferibles inlays o coronas.

[Más en tema del mes.]

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                               abril 2009

Implante de un solo diente

Introducción  

La sustitución de un solo diente faltante mediante implantes dentarios es ya un hecho corriente y bien aceptado, con tasas de éxito elevadas predecibles en cuanto a los criterios funcionales (90% en ambos maxilares y más en el sector anterior). Pero no es particularmente sencillo lograr algo más que la “conexión directa estructural y funcional entre el hueso organizado, vivo y la superficie de un implante cargado.”

Nuestros pacientes con frecuencia definen “fracaso” así: “cuando quiera que mis expectativas  funcionales y estéticas del tratamiento no quedan satisfechas.”

Una primera guía práctica

Incluimos una primera guía práctica para los OG indecisos en cuanto a “meter mano” en esto de los implantes, básicamente los de un solo elemento, con la posibilidad de restauraciones cementadas como sobre dientes, con situaciones clínicas que se pueden resolver en 2 o 3 sesiones de una hora, sin complicaciones como los tornillos que se aflojan. El paciente se retira con una restauración fija, no ya con una plaquita removible.

Las restauraciones posteriores pueden efectuarse en una sola sesión colocado ya el implante. Se logra obteniendo una guía, o índice, de orientación en el momento de colocar el implante (Figura 1). Varios componentes sirven para orientar o indexar el implante en ocasión de la cirugía:  cofias para impresiones, cilindros de oro o elementos especiales para indexar, dependiendo del implante que se use.

 Figura 1. Guía de orientación en posición, unida a los dientes adyacentes (material cementante).

En la sesión quirúrgica,

a)                     el índice de  orientación se confecciona con composite o resina sobre el componente orientador y en varios de los dientes adyacentes.

b)                    cuando fragua el material, se retira la guía de orientación y se pone a un lado.

c)                      se termina de colocar el implante.

d)                    se deja integrar el implante

e)                     el paciente vuelve para las impresiones para la restauración 6 a 8semanas después. Si la impresión se toma en el momento de colocar el implante, no se obtiene un registro apropiado de los tejidos blandos.

f)                      se hace el modelo, y sobre éste y con la guía de orientación se efectúa un modelo con un análogo del implante. Mientras, prosigue la integración (Figura 2).

 Figura 2. Modelo fabricado con la guía de orientación que representa la posición del implante en relación con los tejidos duros y blandos

g)                    el laboratorio confecciona un emergente y una restauración cementable. Se puede hacer un emergente con tornillo. Para un posterior, se deja integrar. Se puede colocar (Figuras 3 y 4) en la situación quirúrgica dos.

 Figura 3. Exposición de los implantes.

 Figura 4. Restauración colocada en la etapa dos quirúrgica.

En las zonas estéticas, la guía de orientación (índice) se hace en el momento de la cirugía (Figura 1) y se envía al laboratorio. A las 6 a 8 semanas, el paciente vuelve para la impresión del área edéntula. Con este modelo y la guía de orientación se fabrica el modelo sobre el cual se hará el emergente de medida, la cofia final metálica y la provisoria (De titanio, oro o cerámica sobre cilindros de  plástico u oro o titanio generados por computadora  (Procera, Nobel Biocare) (Figura 5). Se hace la provisoria por los cambios que se pueden producir.

 Figura 5. Emergente de medida y provisoria hecho antes de la etapa dos.

Cuando el paciente vuelve para la etapa dos, (Figura 6), se colocan el emergente confeccionado y la provisoria. Es un buen momento para apreciar si se requiere alguna modificación de los tejidos blandos circundantes. Se dejan pasar 4 a 6 semanas. Se conserva la cofia para un paso siguiente.

 Figura 6. Colocación del emergente en la etapa dos.

 Figura 7. Cofias en posición, madurados los tejidos blandos listos para la impresión de los tejidos.

a) Madurados los tejidos, se retira el provisorio y se coloca la cofia (restauración cementable menos el material estético) (Figura 7).

b) Se registra la relación céntrica

c) Se toma una impresión que recoja la cofia. Se envía al laboratorio. El clínico se asegura así de que la impresión recoja bien el aspecto subgingival, sin usar hilos retractores.

d) El laboratorio trabaja con esto sin necesidad de análogos y la parte estética la confecciona con los procedimientos convencionales y precios que no son los de implantes. 

d) La restauración final está lista para colocar  (Figura 8).

e) se introduce algodón o material restaurador sobre el tornillo dentro del emergente.

f) se cementa con material temporario o definitivo.

 Figura 8. Final .

Otra posibilidad es que no se haya hecho la guía de orientación o que haya más de un implante. En tal caso, se tomará una impresión durante la primera sesión, con el implante osteointegrado. Siempre habrá tornillo de cicatrización cubriendo los implantes, Bastarán una cubeta plástica, material de impresión y vástagos de impresión para implantes. (Figuras 9 y 10).

 Figura 9. Tornillos de cicatrización.

 Figure 10. Vástagos para impresión

a)    Se retiran los tornillos y se colocan los vástagos. Uno por vez, comenzando desde distal. Con ligera presión digital y rotación para sentir el asentamiento correcto.

b)    Verificación radiográfica de la isnerción correcta.

c)    Prueba de la cubeta y perforación para que pasen los vástagos.

d)    En caso de varios implantes es conveniente unirlos con material de cierta rigidez (Blue moose, Parkel, Figura 11). También composite o acrílico autocurado.

e)    Se toma la imprfesión (los vástagos son recogidos por esta).

f)     Se vuelven a colocar los tornillos de cicatrización.

g)    Se registra la céntrica o maxima intercuspidación.

 Figura 11. Vástagos unidos con Blue Mousse

En el laboratorio fabrican emergentes de medida, los que a todo fin pueden ser considerados “dientes tallados.” (Figura 12). Hecho esto, los procedimientos retornan a la odontología convencional con tarifas convencionales. Si se trata de un caso en el que importa la estética, se puede hacer primero una infraestrucrura (en vez de terminar directamente) (Figura 13) y se fabrican provisorios junto con los emergentes. Se colocan éstos, después de probar la infraestructura, ´pr ejemplo, cuando se desea ferulizar varios components.

 Figura 12. Emergentes en el laboratorio.

 Figure 13. Infraestructura sobre emergentes

En una segunda sesión, se retiran los tornillos de cicatrización y se colocan los emergentes. Un implante por vez, comenzando desde distal. Rápidamente, para que en el reemplazo no colapsen los tejidos blandos sobre el implante. Sigue la verificación radiográfica. Si está todo bien asentado, se prueba la infraestructura o, si fuera el caso, la restauración terminada. El tiempo asignado a esta session es aproximadamente el mismo que cuando se trabaja sobre dientes tallados. Si se toman 30 minutos para probar y cementar un puente fijo de tres piezas sobre dos pilares, quien haga esto por primera vez sobre implantes con muñones de medida podrá tomarse 15 minutos más. La colocación de los pilares en los implantes no debiera tomar más de 5 a 10 minutos.

Si se piensa que falta maduración de los tejidos, se colocan los pilares con los provisorios y se termina en una sesión posterior cuando todo esté bien. Ahí se prueba el esqueleto, se toman las relaciones intermaxilares y se recoge esa infraestructura con una impresión de los tejidos, según lo ya descrito (Figura 14 y 15). El margen puede ubicarse 1 mm más subgingival, sin necesidad de retracción. En el laboratorio, el esqueleto calzará perfectamente sobre el pilar.

 Figure 14. Izq., Corte de la impression de los tejidos junto con el esqueleto. Der, troquel de acrílico ubicado previo al vaciado del modelo.

No se necesitan análogos de implantes o emergentes. Se hacen troqueles de acrílico y se monta el modelo. Se completa la restauración y se la coloca (Figura 16). No require más tiempo sobre varios implantes que sobre varios muñones naturales.

 Figura 15. Modelo con tejidos blandos reproducidos

 Figura 16. Restauración completada

En restauraciones únicas, el cemento queda a elección. En  múltiples, es recomendable cemento blando como el Optow Trial Cement (Teledyne Getz, Elk Grove Village, Ill.), Improv (Steri-Oss, Yorba Linda, Calif.). o Provolink (Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y.). Los cementos de OZE sirven, pero pueden ser más difíciles de quitar. Las restauraciones multiples debieran ser retiradas anualmente para verificar el estado de los implantes. 

Una contraindicación para los cementados únicos y múltiples es la existencia de poco espacio intermaxilar: Así como sobre dientes, el profesional elegiría el cemento más potente, acá debiera optar por el tornillo, para máxima retención. Un nuevo instrumento de Kavo, el Coronoflex (Kavo America, Lake Zurich, Ill.), facilita la remoción.

El mejor comienzo, paso por paso

 

Primer paso. Crucial. Averiguar qué prefiere y qué espera el paciente.

a)  si es un implante, debe aceptar los procedimientos quirúrgicos y costos, y tener las condiciones requeridas

b)  puente fijo de 3 piezas

c)   prótesis parcial removible, que suele ser la más objetada salvo por lo económica

d)  puente fijo adherido

 

Segundo paso. Es el examen clínico estético y el análisis de la sonrisa, con todos los recursos necesarios y nuevamente la consideración de las expectativas del paciente. Por ejemplo, con lo que está fuera de lo visible, pues la zona estética es todo lo que el paciente piensa que es. Esto debe quedar documentado, incluyendo:

a) conformación de las encías y papilas, y su color y textura

b) eminencias radiculares

c) forma deseada de los dientes

d) color de los dientes

Se deben plantear todos los factores biológicos que dificultano impiden satisfacer todos los deseos.

Tercer paso. Los registros fotográficos permiten una observación y medición más cómoda y precisa

Las fotografías incluirán: 1) cara, frente y perfiles; 2) labios relajados; 3) sonrisa natural; 4) la más extendida posición de los labios (como al pronunciar la letra “E”); 5) vistas de los dientes, oclusal (con espejo), frontal y lateral, con las comisuras  retraídas; 7) los dientes en protrusión y  lateralidad; 8) registro del área edéntula con vistas de los rebordes residuales.

Fotoshop o lápiz y regla permitirán señalar las asimetrías con el diente contralateral, de encías, de prominencias (déficit de reborde o no). Por computadora o a mano se deja constancia de triángulos negros, discrepancias de largos dentarios y otras asimetrías.

Cuarto paso. Los modelos de estudio son esenciales para el planeamiento. En ellos se puede marcar la línea de la sonrisa y visibilidad dentaria. Se puede marcar la distancia de incisal a fondo de bolsa.

Se anotará forma (ovoideos, triangulares o cuadrados), tamaño y color dentarios y se verificará si se asemeja el espacio al presente del otro lado (figura 1). Los dientes cuadrados permiten disimular mejor problemas de papilas. Los triangulares, con contacto alejado de la cresta aumentan el riesgo de triángulo negro.

Se anotará la condición del cíngulo contralateral para reproducirla y que la lengua curiosa no lo objete. Es muy importante el espacio remanente lingual para orientar el implante.

Las anomalías de formas o posición de los vecinos o su inclinación deben constar y, si fueran problema, planear su corrección. Incluida la ortodoncia.

Quinto paso. Dejar constancia escrita de las condiciones de los tejidos blandos:

a)   espesor del tejido conectivo fibroso; el biotipo fibroso y grueso sería más resistente a la recesión y daría resultados más predecibles

b)   cantidad de tejido queratinizado

c)    cantidad de mucosa adherida y laxa

d)   grado de festoneado y asimetrías gingivales; importante porque el más acentuado es más dificultoso de lograr. Suele darse en dientes triangulares.

Sexto paso. Las radiografías periapicales y panorámicas aportan adecuada información sobre: espacios entre raíces (al medirlos informan posible diámetro de los implantes) y sus angulaciones (las convergentes complican la implantación);  nivel de las crestas óseas, nivel de los contactos (que se ha de mantener);

Pero siendo bidimensionales, no proveen indicaciones, p ej, del espesor bucolingual desdentado. Sólo se logra con 3-D, con TC o con la tomografía volumétrica de haz cónico TVHC (CBVT). [El escáner de haz cónico digital escanea ambos maxilares con 2 a 8 veces menos radiación que una panorámica. Y da mayor precisión que la TC, pues llega a 0,01 mm, mientras el escáner TC da 0,5 o más. En un solo giro proporciona múltiples imágenes y reconstrucciones tridimensionales (3D) precisas de cualquier área anatómica de interés. La imagen es igual en las tres dimensiones, y así da como resultado imágenes sin distorsión ni variación dimensional (escala 1:1). Mejora la resolución espacial de la imagen al trabajar con voxeles más pequeños.]

Tecnología de haz cónico


Escáner corriente


Escáner de haz cónico

 

Sexto paso bis.

a)  Sin 3-D, se anestesia y se marca el área con la sonda periodontal o explorador con tope endodóncico; se toma nota de los espesores en varios puntos.

b)  Es más exacto y da además la densidad del hueso. Hay programas que permite planificar la cirugía y tener una guía de precisión. Conviene en las R-x usar una guía radiográfica.

Séptimo paso .

A) Estimación de los requisitos de espacio, para no obstaculizar el flujo sanguíneo en el hueso interproximal. Para un implante de 4 mm de plataforma regular, se requieren 7 mm mesiodistales, como mínimo. Esto permite 1.5 mm de cresta ósea interproximalmente. En apical, se recomiendan 6 mm entre raíces adyacentes.

b) Estimación de los requisitos en sentido vertical, oclusogingival. Lo determina el nivel del límite cementoadamantino de la restauración propuesta, no de los dientes adyacentes. Debe quedar bastante profundo para permitir un buen perfil emergente, pero no tanto para ser un problema periodontal. La longitud ideal es de 10 to 13 mm. Menos complica la carga; más no es necesario.

En sentido vertical, se ha de medir el espacio interoclusal, pues es muy importante el largo que tendrá la corona.

c) Estimación de los requisitos en sentido vestibulolingual: 1 mm de hueso por cada lado, con mayor precaución por vestibular por la cuestión estética de ubicación del margen gingival; casi con preferencia por 0,5 mm palatinos y 1,5 mm vestibulares. Contribuye a un mejor acceso lingual al tornillo.

Noveno paso. La angulación debe ser determinada por la posición y contorno final previstos. De acuerdo con la dirección de las fuerzas oclusales convenientes:

a)                     Los implantes anterosuperiores tendrían una ligera preinclinación.

b)                     Los posterosuperiorespueden estar apenas inclinados hacia vestibular.

c)                     Los anteroinferiores, apenas hacia lingual o derechos

d)                     Los posteroinferiores, apenas hacia lingual

 

Décimo paso. Guía quirúrgica/radiográfica. Conviene efectuar un encerado idealizado de diagnóstico y visualización del final, sin tomar en cuenta las circunstancias adversas. Sobre esto, el mecánico elabora la guía:

a) confecciona un molde rígido al vacío, que incluye mezclado sulfato de bario

b) usa la mezcla radioopaca para hacer un diente como de dentadura, que orienta con un índice oclusal de ac rílico transparente autopolimerizante.

En ambos casos, se perfora un conducto a través del centro del diente radioopaco para guiar hacia la posición y angulación ideal del diente (figure 6).

Un método alternativo para fabricar la guía quirúrgica es llenar el molde acrílico/composite corrientes. La preparación del conducto es similar pero se llena con gutapercha como marcador radioopaco. Y por vestibular se aplica bien adosada hoja de estaño, que aparece como delineando la cara vestibular y marca la relación con el reborde.

Undécimo paso. La guía radiográfica se transforma en quirúrgica limpiándola de toda partícula y esterilizándola. Hay tecnologías muy sofisticadas que ofrecen un gran potencial de precisión para esto mismo, pero son un costo adicional innecesario en implantes únicos.

Duodécimo paso. Diseño de la oclusión.

Es preferible la carga axial, no lateral, que es inevitable en los sectores anteriores por superposición.

Debe quedar constancia del tipo de esquema oclusal  del  paciente, Lo más favorable es una buena e inmediata guía  anterior. Evita las cargas laterales excesivas sobre los posteriores.

Para mejor distribución de las cargas oclusales y resistencia a la sobrecarga, algunos profesionales prefieren en molars colocar dos implantes finos.

 

Los pasos en la organización del tratamiento

 

Una apropiada secuencia de los procedimientos coadyuvantes (ortodoncia, cirugías, injertos, aumentos de tejidos blandos y duros) ha de ser encarada con anticipación y en un orden bien estudiado.

I. Ortodoncia

Cuando el espacio es excesivo, se pueden modificar los dientes adyacentes con agregados de composite o de porcelana, lo que no siempre es lo mejor. Pero si, por ejemplo, un molar primario deja demasiado espacio, se púede corregir ortodóncicamente, antes del implante.

En la zona estética, ese excedente de espacio se puede disimular mejor si se lo deja hacia distal de la restauración y ésta va en la posición ideal del diente ausente.

La extrusión de un diente condenado favorece una mejor ubicación final del reborde residual, antes de la extracción.

La intrusión de un diente sobreerupcionado, que reduce perjudicialmente el espacio interoclusal, constituye una buena indicación para la ortodoncia previa. Se evitan las cargas indebidas sobre la restauración.

 

Secuencia del tratamiento ortodóncico

 

El implante puede ser colocado antes, durante o después del tratamiento ortodóncico, Es preferible antes cuando ello facilita el anclaje anclaje ortodóncico adicional, y puede ser retirado y reemplazado después, o no.

Se puede hacer un modelo de diagnóstico para realizar un encerado sobre él que prefigure el objetivo deseado y ayude a planeas la ortodoncia. Los dientes que no serán modificados sirven para guiar la realización del propuesto implante. Con las guías listas, se púede colocar el implante antes de iniciar la ortodoncia.

Lo más común es colocar el implante después de terminados el tratamiento ortodóncico y la estabilización; pero es más el tiempo requerido, con la sola ventaja de que no hay aparatología que interfiera en la cirugía. Se requiere, además, que la retención o fijación no obstaculice en los procedimientos quirúrgicos para evitar las recaídas mientras se espera la integración.

Pero si no se obstruyen recíprocamente, puede ser colocado el implantes durante la ortodoncia. Antes de la fijación, retirados los aparatos, se tomará una impresión para fabricar las guías. Sobre el mismo modelo se puede realizar un mantenedor de espacio removible, quizá hecho al vacío, para que no se modifique nada en el intervalo. Después se reponen los brackets para la retención. Se evita la presión ejercida sobre el implantes por las removibles.

 

Tratamiento quirúrgico

 

Selección del implante.-  Se optará por paralelo o con conicidad, de conexión interna o externa, de superficie tratada o no, además de prever cierto largo y grosor.

Como los implantes a nivel de los tejidos blandos corren el riesgo de mostrar el cuello metálico en los biotipos de encía delgada, hay una tendencia a emplear implantes sin el cuello metálico a nivel de hueso.

Los implantes trococónicos se usan cuando el ancho de hueso es ajustado o hay proximidad estrecha con las raíces vecinas. Estos implantes, sin embargo, requieren una técnica más precisa, porque deben ser colocados en la profanidad tallada con exactitud para que tomen todas las espiras.

 

Los paralelos  permiten variaciones verticales o en el ángulo más fácilmente. En lugares de extracciones facilitan la estabilidad primaria..

El tipo de conexión desempeña un papel significativo en la estabilidad del emergente. Evita problemas potenciales, como tornillos que se aflojan (hasta un 40%) o quiebran.

Conexión interna y externa. La conicidad interna del implante con la externa del emergente provee una unión por deslizamiento y encaje íntimo. Se crea un sello ajustado que impide filtraciones y aflojamiento de tornillos. El diseño cónico interno aumenta la resistencia a los esfuerzos para doblar la piea en la interfaz implante-emergente, comparado con el hexágono externo. Así se observó en el sistema original ITI (Institut Straumann AG) con 8 grados en la interfaz cónica así como en  Astra’s Conical Seal (Astra Tech AB) con 11 grados de conicidad. Ambos diseños permiten que las fuerzas sean absorbidas por la conexión y transferidas a la interfaz implante-hueso. Es lo preferible para implantes únicos. Si la conexión fuera externa, es preferible el hexágono, aunque también serviría bien para la interna. Contra la rotación resulta muy útil una amplia superficie de contacto proximal.

 

Dimensiones

 

Es más conveniente un largo mínimo de 10 mm; por debajo de eso, el éxito se reduce. El diámetro elegido debiera corresponder al perfil de emergencia del diente por reponer. Un lateral superior requiere una plataforma angosta (3 mm a 3.5 mm), mientras un molar se beneficiaría con una plataforma amplia (por lo general, 5 mm). En premolares, 4 mm.

 

Implante inmediato

 

La decision de colocar un implante inmediato tras la extracción depende de que el sitio esté libre de infección y de que el diámetro se corresponda entre herida e implante para obtener estabilidad primaria. A corto plazo, no se observaron diferencias de éxitos con los postergados; a largo plazo, es tema de controversias. En el momento de implantar, el cirujano debiera tomar un registro como para que quede clara la ubicación del implante para la segunda etapa (figura 2). La ventaja de la inmediatez está en la reducción del tiempo insumido y la satisfacción del paciente.

El injerto óseo simultáneo depende del volumen de éste y del grado de estabilidad primaria del implante. Riesgos y beneficios deben ser discutidos con el paciente.

La ventaja de postergar la colocación de injertos de tejidos blandos en la segunda etapa quirúrgica es que ya hubo tiempo de osteointegración y de remodelado óseo. Para la segunda etapa, dentista y laboratorista pudieron fabricar un tornillo de cicatrización o un provisorio que guiara la cicatrización y maduración, como ahora se verá.

 

Provisionalización inmediata

 

Para el paciente, la restauración provisoria inmediata le da solución similar a la final y elimina los factores negativos de una removible.

Para el cirujano o el protesista, el provisorio actúa como andamio, su perfil de emergencia ayuda a mantener o crar la arquitectura ideal de los tejidos blandos.

Es crítico que los pacientes sean advertidos de comer dietas blandas y de no funcionar directamente sobre el implante. Esto, lamentablemente, podría no bastar. Las fuerzas oclusales no son tan serias en el sector anterior, si bien pueden actuar las fuerzas laterales. Por tanto, el provisorio no debiera hacer contactos laterales ni oclusales. Los contactos sobre los dientes vecinos sirven de protección al provisorio. Es prudente tener una removible apropiada a mano, por si no se lograra la estabilidad primaria necesaria para el provisorio.

Desde el punto de vista del protesista, los dos puntos cruciales a consensuar con el cirujano son; (1) el nivel deseado para el límite A-C, que marca la profundidad del implante, 2-3 mm hacia apical; (2) la angulación, como para mejor recibir las cargas y en lo posible para un buen acceso al tornillo.

 

Restauraciones

 

Llegado el momento de encarar las restauraciones, si todo marchó satisfactoriamente se puede tomar una impresión para facilitar la tarea del laboratorio. El vaciado require un tipo IV de yeso de baja expansión y con silicona se reproduce el tejido circundante a los análogos para  fabricar restauraciones ligeramente sobremodeladas para cuidar la encía (figura 3).

Como debió haber sido previsto, la plataforma del emergente debe tener un diámetro apenas menor que el del implante, lo que se conoce como “platform switching” (3i), “conical seal” (ASTRA) o “platform shifting” (Nobel Biocare), concept expresado de estas maneras que supone mantener alejada la unión implante-emergente de la interfaz con hueso. Así se mantendría el hueso de la cresta en su posición inicial en vez de 1 o 2 espiras más abajo.

Esto debe ser comunicado al cirujano para elegir juntos el sistema que mejor responda a esa filosofía.

De la rica variedad de emergentes en plaza, , el directo UCLA “para colar” simplifica el número de componentes requeridos para implantes múltiples. Si hubiera problemas de angulación los emergentes prefabricados angulados y los tallables proveen un cierto grado de corrección. Los colables UCLA tienen mayor flexibilidad al hacerse de medida  Por la cofia extra, significan un costo adicional.

Por sus cualidades superiores estéticas, el uso de zirconio evita la translucidez grisácea a través de encías finas, propia de los metálicos. En los posteriores no existe ese problema.

 

Tipo de restauración

 

Originariamente, todas las restauraciones se fijaban con tornillos; eran fáciles de recuperar y de ajustar o reparar. Si se aflojaban podían ser reatornilladas.

Las restauraciones cementadas permiten un mejor control oclusal, dirigiendo las fuerzas verticalmente, y donde la estética esté comprometida por el conducto del tornillo. No quita esto que el tornillo del emergente se afloje, por lo cual ebn todos los casos el tornillo debe ser ajustado usando un destornillador de torque. Su empleo ha permitido una coherencia en el atornillamiento, además de aumentar las fuerzas de contacto entre el implante y los componentes del emergente. Con mejor conexión interna están ganando popularidad.

En el caso de hábitos parafuncionales y la visión de posibles problemas, conviene recurrir a los tornillos. Que permiten una remoción predecible para modificar o reparar.

 

Oclusión

 

Es importante analizar la oclusión existente y la guía antes de restaurar. La guía en las excursiones preferentemente se tendrá sobre dientes naturales por la biorretroalimentación. Si se reemplaza un canino por un implante y se desea que sirva de guía, los contactos excursivos deberán ser distribuidos en los dientes adyacentes. El concepto de función en grupo permitirá que recaigan fuerzas más favorables sobre el implante.  

En un caso donde la longitud de una restauración llena la necesidad estética, pero es desfavorable en cuanto carga del  implante, se aplicaría un concepto observado en la dentición natural y se ajustaría la guía como para que sólo el crítico último 1 mm del cierre contacte en los movimientos excursivos.

Si la oclusión  no queda bien ajustada, la sobrecarga del  implante, puede conducir a una pérdida de hueso de la cresta y posible fracaso. Una manera de manejar la diferencia de  viscoelasticidad entre la dentición y los implantes es  generar un contacto céntrico leve en máximuma intercuspidación y nada de contactos excéntricos en los movimientos laterales. La occlusion leve es cuando está ajustada como para que una hojita de 12 micrones pueda pasar bajo el implante  restaurado  sin desgarrarse.. En un cierre con fuerza, esto permite mejorar la mecanorrecepción en los dientes naturales.

La tabla oclusal deberá ser mantenida en el mínimo  posible, en sentido vestibulolingual – el único factible de reducir – con un riesgo menor de generar una interferencia y sobrecarga.

 

Comunicación con el paciente

 

Es un punto crítico que en el planteo inicial, se bosquejen todos los procedimientos previstos, junto con la sequencia, y seas presentados, discustidos a fondoy entendidos por el paciente antes de iniciar el  tratamiento.Es básico predecir el resultado estético, en particular con respecto de la encía, la prominencia gingival y las papilas.

Particularmente en la zona estética el no satisfacer las expectativas del paciente puede conducir al “fracaso” del tratamiento y la insatisfacción del interesado, aun con resultados generales favorables.

 

 

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En MAYO concluiremos con los varios aspectos de la reconstrucción ósea

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                               marzo 2009

Ese instante de la extracción al implante

 

Si hay una posibilidad de tropiezo en un tratamiento con implantes, está en la etapa de transición entre una oclusión dentosoportada y otro sobre implantes; pero es mayor el problema si el paciente nunca usó prótesis removibles.

En los protocolos de carga demorada convencionales, los pacientes necesitan a veces una prótesis de transición removible, lo cual es inaceptable para muchos por razones sociales y estéticas.Además, pueden entorpecer la curación de injertos subyacentes.

 

Transición de dientes a implantes

 

Se requiere una precisa planificación del tiempo de las  extracciones, del método de retención de las restauraciones fijas provisorias, el manejo de los dientes remanentes, de la preparación de los sitios receptores y mucho más.

El paciente con prótesis fijas tiene ventajas: eliminación de  la molestia de las removibles que presionan la mucosa, la ventaja psicológica de tener algo fijo mientras se integran los implantes, la prevención de la carga transmucosa de los implantes y la no  interferencia con injertos efectuados. La desventaja es el costo adicional; pero quizá no tan importante en quienes ya asumieron el costo total grande.

 

Fijas adheridas con resina

 

Pueden ser adheridas a un solo diente pilar (figuras 1 y 2), no cargan sobre el implante, no son removibles y no requieren  remover estructura dentaria. Además de su uso como pilares estratégicos, sirven como guía  radiográfica.

Cuando los dientes adyacentes tienen coronas que requieren  reemplazo, los puentes fijos provisorios convencionales proveen una conveniente y predecible opción.

En ambos casos, los dientes afectados periodontalmente pueden ser retenidos hasta el momento final de la extracción y reemplazo por prótesis implantada. Entre tanto, suelen ser fáciles de quitar y reponer.

 

.

Las desventajas incluyen la fractura, despegamiento y la posibilidad de recidiva de caries. In the esthetic zone a fixed transi-tional prosthesis also provides benefits.

Si el examen clínico y radiográfico indica la conveniencia de injertos sobre todo en la zona estética, por grosor alveolar insuficiente, se pueden realizar los injertos sin temor a la presión protética removible.

 

Uso de provisionales fijas convencionales

 

Sus ventajas son similares a las descriptas earlier par alas  adhesivas. Se pueden usar pilares de pobre pronóstico, que se extraerán cuando los implantes se hayan integrado; basta con que sobrevivan hasta entonces.

Uso de pilares estratégicos: suelen ser utilizados cuando están condenados por enfermedad periodontal. Elegidos los sitios para los  implantes, se extraen los dientes de esos puntos y se usan los  remanentes para la prótesis fija. Si no, habría que recurrir a una dentadura inmediata. Su desventaja también reside en el costo, lo cual es relativo.

Las extracciones se pueden hacer en dos fases: 1.- el maxilar  superior, en el cual los dientes se preparan para recibir una prótesis transicional fija en cada arco y que se coloca enb el día de las extracciones; 2.- se repite con la mandíbula.

 

Implantes transicionales

 

Los implantes transicionales pasaron a ser una solución para quien no deseara prótesis removibles sólo desde que se aceptó el concepto de carga inmediata.

Carga inmediata: Las complicaciones involucradas con las  completas durante el período de oseointegración incluyen dentaduras flojas, fracturadas, ulceraciones y rebasados periódicos. Hoy, en situaciones clínicas específicas, algunos implantes pueden ser emplazados e inmediatamente cargados provisionalmente. Es muy factible si la calidad del hueso es apropiada.

La clave está asimismo en la estabilidad primaria, que depende de una correcta técnica quirúrgica, además de la calidad del hueso.

Recomendaciones:

1. Calidad y cantidad adecuadas de hueso. Altura mínima de hueso de 10 mm y calidad tipo I o II).

2. Implantes de mínimos 10 mm de largo

.3. Adecuado número y distribución de implantes que provean estabilización de arco cruzado.

4. Buena estabilidad inicial del implante con mínimo torque de  inserción de 35-50 Ncm225. Es necesario un calce pasivo de la restauración provisional

6. Debe haber suficiente espacio interoclusal para permitir la  fabricación de contactos oclusales apropiados

8. No convienen los pónticos a extensión, salvo un premolar (figures 32and 33).

9. Debiera evitarse retirar la restauración provisional  durante la  oseointegración.

10. Los pacientes con hábitos parafuncionales no convienen.

Las ventajas son obvias: se reduce el número de visitas postoperatorias y se requiere menos mantenimiento de lo provisional (figuras).Los riesgos son mayores durante la primera semana. La interfaz es más fuerte en el día primero comparado con tres meses más tarde.

 

Para un solo diente

 

Hay datos suficientes que apoyan el concepto de carga  inmediata de un solo diente en la zona estética. Factores hay que merecen destacarse; incluyen ausencia de hábitos parafuncionales, uso de implantes de superficie asperizada, uso de implante con rosca y, muy importante, estabilidad primaria. Podría agregarse, remover los contactos oclusales e insistir en una dieta blanda. El fracaso tiene costos biológicos y financieros.

Es prudente preguntarse si la carga inmediata en la zona estética  realmente vale la pena del riesgo o si demorar la restauración es un inconveniente para el paciente. El riesgo debe ser compartido con él.

Los clínicos han reconocido que preservar los tejidos duros y blandos existentes es más fácil y predecible que perderlos y puede reconstruirlos. La restauración definitive inmediata es un riesgo aun mayor. .

The risk of immediate loading is implant failure and implant failure can cause the use of a removable prostheses if the remaining

 Sajid Jivraj,  Mamaly Reshad y Winston W.L. Chee (J Calif Dent Assoc 2008 ag;36(8):599)

 

 

Fig 1.En este caso, la paciente no quería una prótesis removible

 

 

  

Fig 2. Un puente fijo Maryland es una manera conveniente de transición

 

 

 

Fig 3.Fea parcial interina y paciente insatisfecho con las proporciones de los dientes

 

 

  

Fig 4. Se aprecian las discrepancies en el largo.

 

 

 

Fig 5. Encerado

 

 

 

Fig 6. Provisorio removidas ya las  coronas

 

 

 

Fig 7. Injertos óseos autógenos

 

 

 

Fig 8. Nuevamente con el provisorio

 

 

 

Fig 9. Implantes colocados

 

 

 

Fig 10. Terminación

 

 

 

Fig 11. Enfermedad periodontal no tratable

 

 

  

Fig 12. Vista oclusal superior

 

 

 

 

Fig 13. Vista oclusal inferior

 

 

 

Fig 14. Férula hueca a ser rellenada el día de las extracciones.

 

 

 

Fig 15. Pilares estratégicos superiores conservados

 

 

 Fig 16. Pilares estratégicos inferiores conservados

 

 

 

Fig 17. Férula provisoria sobre los  implantes sumergidos

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                   febrero 2009

Puente de composite reforzado

 

 El desarrollo de los composites reforzados con fibras (CRF) ofrece la posibilidad de fabricar puentes fijos adhesivos, estéticos y sin metal aun para molares, Se componen, estructuralmente, de: fibras de vidrio y matriz de resina. En el comercio se encuentran fibras preimpregnadas o no, con un agente de silano que evita agrietamientos y contracciones.El uso de adhesivos permite una preparación de mínima invasión con márgenes supragingivales.

La técnica para reponer un primer premolar superior sería algo así.

·       Realización de modelos de estudio y montaje en articulador semiadaptable, y encerado presuntivo

·       Preparación dentaria, previo análisis oclusal con papel de articular, con conservación máxima de tejidos

·       Caja proximal de paredes 5 a 15° divergentes; ángulos internos redondeados y piso gingival sin bisel.

·       Reducción oclusal de 2 mm, para dejar espacio a las fibras.

·       Terminación de los márgenes cavitarios con fresas ad hoc de diamante (Nr. 3113R/3117, Intensiv SA)

·       Dique de goma

·       Ácido fosfórico al 35%, en gel,  30 segs

·       Lavado y secado

·       Aplicación de Scotchbond Multi-Purpose (3M ESPE Dental AG.)

·       Capa fina de composite fluido (Tetric Flow, Ivoclar Vivadent Inc)

·       Fotopolimerización, 40 segs

·       Retiro de dique

·       Impresión con elastómero: Permadyne Penta H/Garant, 3M ESPE)

·       Restauración provisoria de las cavidades con el fotopolimerizable Fermit, Ivoclar Vivadent, Inc

·       Antes de polimerizar el Fermit, se coloca una barra de fibra de una cavidad a la otra para que mantenga el espacio.

·       Vaciado de la impresión en yeso piedra

·       Montado en  Modelo 2240 del articulador semi-ajustable WhipMix.

·       Adaptación de la fibra (Vectris Pontic) bajo vacío

·       Se completa con más fibra alineada en 90° y vacío.

·       Se aplica silano (Wetting agent, Ivoclar Vivadent Inc)

·       Se da terminación general con Enamel Plus HFO.

·       Se hace una postpolimerización a 90°C, 25 min, bajo vacío (Vectris VS1, Ivoclar Vivadent Inc).

·       Se retiran las restauraciones provisorias con uña y se repasan las cavidades para dejarlas bien limpias

·       Se prueba el puente en boca, aspecto y fricción

·       Sed aísla con dique

·       Grabado de las cavidades con Ultra-Etch por 30 segs

·       Aplicación de Scotchbond Multi-Purpose

·       Microabrasión de las superficies internas del puente

·       Aplicación de silano (Pulpdent Silane Bond Enhancer, Pulpdent Corp).

·       Aplicación de Scotchbond Multi-Purpose

·       Cementado con el mismo composite usado para fabricar el Puente

·       Aplicación de Enamel Plus HFO.

·       Fotopolimerización (60 segs de c/lado)

·       Control de oclusión con papel de articular

·       Terminación y pulido

(The Journal of Contemporary Dental Practice, V 6, #. 4, nov 15, 2005)

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                                    enero 2009

Fiber-reinforced Composite Fixed Partial Denture to Restore Missing Posterior Teeth:A Case Report The Journal of Contemporary Dental Practice, Volume 6, No. 4, November 15, 2005

In patients refusing implant surgery for psychological reasons, when minimal tooth reduction is desired, a fiber-reinforced composite inlay fixed partial denture (IFPD) can be used to replace missing teeth. In comparison to other restorative systems this conservative approach carries a lower risk of pulp exposure and/or periodontal inflammation, maintaining the health of supporting tissues. The purpose of this case report is to describe the clinical procedure for fabricating an IFPD with a pre-impregnated glass fiber system and a hybrid composite. Fiber-reinforced composite, in combination with adhesive techniques, appears promising for an IFPD. Further clinical investigation will be required to provide additional information on this technique. Keywords: Adhesive dentistry, fiber-reinforced composite, glass fibers, metal-free restorations, Vectris IntroductionVarious therapeutic solutions can be used to replace a single missing tooth. For many years, metal-ceramic fixed partial dentures (FPDs) have been the treatment of choice for this purpose.

1 However, the metallic framework is less than esthetically pleasing, the metal margins of metal-ceramic FPDs may be visible, frequently making it preferable to locate the finishing line sub-gingivally. Moreover, to provide the FPDs with retention and stability, aggressive tooth reduction is necessary during preparation of abutment teeth with a higher risk for pulp exposure.

2 The development of implant-supported restorations led to a more conservative approach to single-tooth replacement. However, some patients reject this therapeutic option either because of the higher cost or for fear of surgery. Systemic problems may also contraindicate surgery. In these situations a metal-free inlay fixed partial denture (IFPD) may be an alternative to metal-ceramic FPDs. All-ceramic IFPDs are frequently used to replace missing teeth. Because of their poor flexural strength, they are only recommended as single units and only as far back as the first premolar.

3, 4 Over the last few years, the development of fiber-reinforced composites (FRC) has offered the dental profession the possibility of fabricating adhesive, esthetic, and metal-free tooth replacements even in the case of molar teeth.

5Structurally, the fiber-reinforced composite is made up of two components: the fibers and the resin matrix. The resin matrix serves as carrier, protector, and load-splicing medium around the fibers. To improve the mechanical properties of composite resins and to optimize the mechanical behavior of the material, specifically-oriented filler materials, such as glass fibers, aramid fibers, carbon/graphite fibers, and ultra high molecular weight polyethylene fibers (UHMWPE), have been proposed. Polyethylene and glass fibers are the materials most frequently used for FPDs. In vitro studies have shown the clinical and mechanical performance of FRC depends on several factors, including fiber direction and pretreatment. Unidirectional fibers are anisotropic with high strength in one direction, while bidirectional fibers give so-called orthotropic properties to the material in one plane and random-oriented fibers give isotropic properties.

6In order to reinforce the restoration in multiple directions woven fibers and meshes have been proposed.

7 Resin-pre-impregnated and non-impregnated fibers are available on the market. Pretreatment of fibers with a silane coupling agent appears to minimize shrinkage on polymerization and reduce cracks and pockets, ensuring reliable adhesion between fibers and resin matrix.

8 Both all-ceramic and fiber-reinforced composite restorations offer a good esthetic and mechanical result; however, in comparison to all-ceramic restorations in vitro studies indicate FRC opossesses better fracture resistance and marginal adaptation.

9, 10A significant advantage of composite prosthetic solutions over other restorative materials is they may be repaired intraorally without the risk of modifying esthetic or mechanical performance.11Moreover, the use of adhesive procedures for luting IFPD requires a minimally invasive preparation with supragingival margins.

This conservative approach allows for a low risk of pulp exposure and periodontal inflammation, improving the health of supportingtissues.12In this clinical report an extremely innovative conservative prosthetic solution, employing pre-impregnated glass fibers and composite resin, is described. Case Report A fiber-reinforced composite inlay fixed partial denture (FRCIFPD) was used for a single tooth replacement in a patient refusing surgery for psychological reasons. The FRCIFPD was made of pre-impregnated glass fibers (Vectris Pontic/Vectris Frame, Ivoclar Vivadent Inc., Schaan, Liechtenstein) embedded in a resin matrix (Enamel Plus HFO, Micerium Spa., Avegno, Italy). The glass fibers were used to make a framework structure which was divided into two parts: the inner part, consisting of parallel fibers, called the “pontic” and the external part, consisting of fibers aligned at 90°, called the “frame.” To reproduce the morphology of natural teeth, the framework structure was then covered with Enamel Plus HFO.

Case AnalysisA 62-year-old man presented missing a maxillary right first premolar (Figures 1 and 2). Diagnostic casts were made, duplicated, and mounted in a semi-adjustable articulator (Model 2240, Whip Mix Corp., Louisville, KY, USA). A wax-up was effected in order to plan preparations and to ensure a minimal reduction of tooth structure. Preparation of Abutment TeethAfter occlusal analysis with articulating paper, the cavity preparations were made following information available in the literature concerning adequate tooth reduction for an IFPD.

13 Thecavity preparation for FRCIFPD is similar to those for inlay restorations, while following the philosophy of maximum conservation of tooth structure: the box-shaped proximal preparation was performed on abutment teeth.

14 Since theretention of the prosthesis was due to adhesive luting and not to parallelism, the walls of the cavity were flared between 5° and 15°. All internal line angles were rounded and the gingivalfloor was prepared with a butt joint. Occlusal reduction of 2 mm was made so as to obtain a suitable placement of the fibers and composite resin.

15 After sketching the cavity (Figure 3), the operating field was isolated with a rubber dam and a35% phosphoric acid gel (Ultra-Etch, Ultradent, South Jordan, UT, USA) was applied to the prepared surfaces for 30 seconds. The teeth were then rinsed and gently dried. Scotchbond Multi-Purpose (3M ESPE Dental AG., Seefeld, Germany) was applied to the preparations following the manufacturer’s instructions. To protect the prepared tooth surfaces and to reduce restoration microleakage, a thin layer of flowable composite (Tetric Flow, Ivoclar Vivadent Inc., Schaan, Liechtenstein) was applied.

16 Afterlight-polymerization of the flowable composite for 40 seconds, the cavity margins were finished with diamond-coated finishing diamond burs (Nr. 3113R/3117, Intensiv SA., Grancia, Switzerland) (Figure 4). Impression and Temporization After removing the rubber dam, an impression of the prepared teeth was made using an elastomer material (Permadyne Penta H/Garant, 3M ESPE

Figure 1. Occlusal view showing missing maxillary right first premolar.

Figure 2. Preoperative facial view.

Figure 3. Proximal preparations on occlusal-distal surface of maxillary right canine and mesio-occlusal surface of maxillary right second premolar have been carried out.

Figure 4. After protecting the prepared surfaces with flowable composite, the cavity margins have been finished with appropriate diamond burs.

Dental AG., Seefeld, Germany). The inlay cavities were provisionally restored with a light curing methacrylate material (Fermit, Ivoclar Vivadent, Inc., Schaan, Liechtenstein). Before light curing, a Vectris Pontic (Ivoclar Vivadent Inc., Schaan, Liechtenstein) fiber bar was placed across the prepared teeth, inserted into the Fermit, to act as a space maintainer.

17 Prosthesis Fabrication Die stone was poured (Figure 5) and the casts were mounted in a Model 2240 semi-adjustable Whip Mix articulator. The Vectris system enables a specifically-designed individual fiber structure to be produced, depending on the framework shape required.To maximize the fiber content, the Vectris Pontic fiber was vacuum/pressure adapted (Figure 6). The framework structure was then completed with the application of fiber with 90° alignment (Figure 7) and further adapted through a vacuum/pressure process. Finally, the fiber framework was finished (Figure 8), wetted with a silane coupling agent (Wetting agent, Ivoclar Vivadent Inc., Schaan, Liechtenstein), and veneered with Enamel Plus HFO (Figure 9).To improve the mechanical properties of the FRC, the IFPD (Figure 10) was post-polymerized at 90°C for 25 minutes under the vacuum/pressure process (Vectris VS1, Ivoclar Vivadent Inc., Schaan, Liechtenstein).Try-in and Adhesive Luting of FRCIFPDAt the time of luting, the provisional restorations were removed with a scaler and the preparations were cleaned with a finishing diamond bur (Cerinlay Set Prep, Intensiv SA., Grancia, Switzerland). The FRCIFPD was evaluated intraorally to assess marginal fit and esthetics before definitive cementing. The restoration fit was evaluated with an explorer and a silicone-based material (Fitchecker, GC America, Chicago, IL, USA), while the esthetic result was evaluated visually. The adhesive cementation of the FRCIFPD followed the recommendations proposed by Behr et al.14The area was isolated with a rubber dam Figure 5. Die stone used to fabricate FPDs in the laboratory. Figure 6. Inner part of fiber framework has been realized by longitudinal glass fibers (Vectris Pontic). Figure 7. To reinforce the Pontic framework, fibers with 90° alignment (Vectris Frame) have been applied on the longitudinal fiber structure. Figure 8. Fiber framework has been finished and checked on the working die. and the cavity preparations were etched with Ultra-Etch for 30 seconds. After rinsing and gentle drying, Scotchbond Multi-Purpose was applied to the preparations. The inner surfaces of the IFPD retainers wereairborne-particle abraded using 110 micron modified silica particles propelled by compressed air (Rocatec Junior, 3M ESPE Dental AG., Seefeld, Germany) and then brushed with a silane solution (Pulpdent Silane Bond Enhancer, Pulpdent Corp., Watertown, MA, USA). Scotchbond Multi-Purpose was then applied and the FRCIFPD was luted with the composite used to fabricate it: Enamel Plus HFO. Light-polymerization of the composite (60 seconds per side) enables working time to be extended and facilitates removal of excess cement.

18 After checking occlusion with articulating paper, the prosthesis was finished with diamond burs (Composhape, Intensiv SA., Grancia, Switzerland) and polished with a polishing system (Enhance, Dentsply DeTrey GmbH., Konstanz, Germany) (Figures 11 and 12).Discussion The mechanical properties of FRC must be improved so as to reduce the risk of clinical failure due to catastrophic fracture.

19 The fracture strength of FRCIFPD depends on several factors including: the elastic modulus of the supporting substructure, the preparation design, occlusalload of the span and the characteristics of the manufacturing process, and the materials used to fabricate the prosthesis.Few studies have focused on cavity preparation for FRCIFPDs, and the principles governing standard cavity preparation have not been established. When making box preparations for an FRCIFPD, if pre-existing restorations are present, they can determine abutment shape. Otherwise, when teeth are intact, mechanical and biological aspects must be considered in choosing the preparation design: the proximal box should be as deep as possible in the gingival direction to ensure an adequate amount of FRC and to provide maximal strength in the connection area. At the same time, the margins must be located within the enamel for better long-term marginal adaptation.

20 Figure 9. Esthetic composite resin veneered with a layering technique. Figure 10. Marginal fit and morphology of the prosthesis has been checked on the working die before luting. Figure 11. After adhesive luting, the FRCIFPD offers esthetic and less invasive restoration of the missing tooth. Figure 12. Postoperative facial view.

The manufacturing process may also influence the mechanical properties of the FPD. Several techniques have been proposed for FRCIFPD using pre-impregnated glass fibers. Some systems prefer manual adaptation of the pre-impregnated fibers. Others use glass fibers pre-impregnated with thermoplastic polymers, which form a multiphase polymer matrix with light-curing monomers. Both these procedures have been proposed with the goal of reducing the equipment needed for their manufacture. To the contrary, the Vectris system entails vacuum/pressure adaptation of the fibers in a mold with specific processing and curing equipment. This technique maximizes fiber content, decreases pockets in the framework, makes the technique more predictable,

21 and, at the same time, provides optimal framework design, ensuring better stress distribution within the tooth/restoration complex during occlusion and clenching.13In veneering the fiber structure an optimal esthetic result may be achieved thanks to the use of different shades of composite.

22, 23 In the case reported here a hybrid fluorescent composite, available in numerous dentine and enamel shades, was used. Conclusion Over recent years, the desire expressed by many patients for cosmetic and metal-free restorations has lead to the development of better-performance and truly aesthetic composite resins. The use of fibers as reinforcement has also provided appropriate mechanical behavior of materials used to replace missing teeth. The FRCIFPD enables the original tooth anatomy to be reproduced, together with functionality and esthetics, while preserving tooth structure. Thus, when an esthetic restoration with minimal tooth reduction is desired, the FRCIFPD may be a valid therapeutic option to replace single missing teeth. The FRCIFPD, in combination with adhesive techniques, appears to be an effective restorative solution. However, additional studies are necessary to provide additional clinical data from which to draw further conclusions concerning this therapeutic approach.

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                                             octubre 2008

Cuándo salvar un incisivo

¿Es lo mismo salvar cualquier diente que uno visible?

¿Cuáles son los riesgos y los beneficios de la determinación tomada?

 

Deben entrar en consideración la línea de la sonrisa, el estado periodontal, la posible recesión inducida por eliminación de bolsas,  la necesidad de endodoncia y de pernos muñones y la preocupación estética del paciente. Hasta podría estar indicada la extracción de dientes periodontalmente cuestionados y reemplazarlos por implantes para mantener la altura de hueso y encía (que no siempre lo logran).

 

Evaluación del caso

 

Consideremos: línea de la sonrisa, altura, ancho y posición de los dientes, ubicación de los tejidos, línea media:

                        

            Figura 1—Recesión interdental y vestibular

 

 

                                    Línea de la sonrisa

Alta: si expone la encía Media: cuando muestra de un 75% a un 100% de los incisivos superiores Baja: si se ve menos del 75% . La alta ofrece las mayores dificultades para el logro estético.

Altura, ancho y posición de los dientes y encía

Los seis dientes anteriores en el hombre miden 10 mm de largo, promedio (entre 7,7 mm y 11,9 mm) y 1 mm menos en las mujeres. Los laterales son aproximadamente 1.4 mm más cortos que los centrales para todos. A nivel del borde incisal, los laterales son aproximadamente 1 mm más cortos que los centrales.

El ancho del incisivo lateral suele tener dos tercios del ancho del central, lo que constituye una proporción agradable en los anteriores.

La cresta gingival de centrales y caninos está aproximadamente 1 mm por sobre la cresta de los laterales; la cresta de los caninos puede estar un poco más alta. El pico de la curva gingival parabólica en los centrales y caninos es ligeramente distal al eje medio de esos dientes, pero en los laterales está en el centro.

El hueso subyacente sigue la forma festoneada del límite amelocementario, unos 2 mm hacia apical. La cresta interdentaria de los superiores está unos 3 mm más hacia coronario que el punto cervical más alto. El borde gingival libre está a 3 mm de la cresta ósea (ancho biológico más profundidad de surco).

 

                                      Línea media

Podría estar apenas desplazada sin afectar la estética; pero no si supera un margen variable para cada persona.

 

Consideraciones periodontales

 

 

                                             

Figura 2. El alargamiento coronario puede generar una recesión con aspecto antiestético.

Si el paciente continúa  deteriorándose, pese al tratamiento periodontal, es prudente remover los dientes  comprometidos antes de que se pierda más hueso y el soporte residual sea < 10 mm. Es un punto crítico en la estética final. Y parecen tener más éxitos los implantes de más de 10 mm que los de menos.

La usual consecuencia de la cirugía periodontal es recesión con aparición de indeseables "triángulos negros" con una topografía antiestética contraindicada en dientes con pronóstico dudoso (Figure 1).

 

Consideraciones de restauración

 

                               

Figura 3—Las lesiones > 5 mm sugieren extracción

 

Ancho biológico

Ya considerado en U. O. el ancho biológico se refiere a la adherencia de epitelio (1 mm) y conectivo (1 mm) hacia coronario del hueso. Debe ser respetado por las restauraciones. El hueso debe quedar a 2 a 3 mm del borde de la restauración. Estéticamente, si un diente debe ser muy alargado, podría resultar un efecto negativo y ser preferible la extracción.

Lo ideal es que queden 5 mm de tejidos supraóseos después de la endodoncia, 2 mm para el ancho, 2 mm para la férrula y 1 nn para el surco.

 

Caries

En la zona estética, si hay caries bajo una prótesis fija, al alargar la corona se puede inducir recesión y generar asimetría de los márgenes gingivales (Fig 2). En las personas de mayor riesgo de caries es conveniente evitar el problema usando implantes.

Sería preferible antes que alargar la corona producir la extrusión del diente. La extrusión ortodóncica por aproximadas  8 a 12 sem más 4 a 6 para estabilización puede además alinear los márgenes gingivales inarmónicos y mejorar la topografía ósea de un sitio comprometido. Considérese que la corona tendrá un cuello estrecho al estar sobre raíz, mayores costos, tiempo con ortodoncia y voluntad del paciente de usar los aparatos, y que podría quedar antiestética la diferencia con los otros dientes.

 

 

                                 

 

Figura 4—Papilas cortas entre coronas sobre implantes en 21 y 22

 

Edentulismo adyacente

Las dentaduras parciales fijas, con pilares con endodoncia, fracasan más a menudo que usando pilares vitales. En general, hay que ser muy precavido si el pilar tratado sostendrá un póntico a extensión.

En vez del éxito conocido de los implantes, para los puentes se dio un 87% a 10 años y 69% a 15. Un reciente meta-análisis dio 71.1% a 10 años (sin problemas) y 89.1% mantenidos.

 

Consideraciones endodóncicas

 

                         

 

Figura 5—Implantes en 11 y 21 con amplia contacto.

El índice de éxitos en endodoncia es muy elevado. Hasta 92% según el estudio de Toronto en vitales y en no vitales sin lesión periapcial, 89%; con lesión, 74%. En retratamientos, sin lesión, 95%; con lesión periapical, 66%. Un 95% de los dientes con endodoncia siguen en funciones.

Con respecto a las apicectomías dan un éxito del 74% y una supervivencia de 91%. Hay quienes dan valores inferiores y, menos si es una repetición. Las fenestraciones creadas pueden no dejar una intacta cortical bucal. Esto compromete un implante posterior y aun requerir injerto óseo.

 

                     

Figura 6A—En ausencia de 13 y 12, un implante en 13 tendrá el 12 a extensión. Ver 6B

 

Más endodoncia

 

Determinar la necesidad de endodoncia es clave en la decisión de conservar o eliminar un diente. Frente a la alternativa del implante, se considerará si la raíz es normal, si es corta, si está mal alineada y el perno podría debilitarla. Un reabsorción interna sería altamente cuestionable.

 

Mortandad pulpar bajo coronas

Para algunos, la probabilidad es del 0% al 2.19%, pero para otros llega al10%. Y aun a más del 13%. Hay que cuidarse cuando la preparación signifique corregir la posición; por ejemplo, al paralelizar pilares múltiples.

No se ha de confiar en dientes que lleguen tratados y sin su obturación, que pueden estar reinfectados. Si pasó más de un mes sin restauración, se debe rehacer el conducto, o extraer.

                                 

Figura 6B— Puente a extensión colocado (ver 6 A)

 

Los pernos no refuerzan; más bien debilitan las estructuras. Los fracasos pueden llegar al 22%.

 

Resistencia a caries y periodontitis:

No hay manera de predecir con certeza las caries, salvo por la historia dentaria de la persona. En cuanto a la periodontitis, no influye sobre el éxito de implantes colocados donde la hubo. Pero son más frecuentes las periimplantitis..

 

Cuándo salvar dientes

 

1) Impacto psicológico

Ni la endodoncia ni los implantes causan malestar o  complicaciones postoperatorias, pero la experiencia de los pacientes o referencias ajenas pueden influir sobre sus decisiones; de modo que sus preferencias deben ser tomadas en  cuenta. La palabra extracción puede sonar muy mal o la mención de la cirugía necesaria para el implante. Si se está convencido de la conveniencia de no conservar el diente, se debe apelar a todos los argumentos prácticos y psicológicos de las consecuencias de la postergación.

 

2) Implantes adyacentes

                         

Figura 7—Si hubiera que reponer de ILD a ILI, deben ir  implantes en 12 y 22.

Tarnow et al demostrarían que los  implantes deben ser emplazados por lo menos con 3 mm de separación para evitar pérdida ósea y recesión de las papilas. Cuando posible, se considerará salvar un diente por lo menos.

 

3) Biotipo delgado

En la opción de retener un diente que necesita endodoncia, el resultado estético puede ser mejor que con la extracción, por la recesión mayor. Los dientes anchos reemplazados por implantes únicos generan papilas menos cortas.  (Gary Greenstein, John Cavallaro y Dennis Tarnow)

 

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                                                                                       septiembre 2008

     

Carillas de porcelana

W. G. Walls, J. G. Steele y R. W. Wassell

 

Se verán las tradicionales carillas de porcelana alumínica o reforzada feldespática, pues las cerámicas de alta resistencia prometen para el futuro y los composites se degradan con el tiempo y se adhieren residuos a la superficie porosa.

La resistencia de la porcelana tradicional una vez adherida al diente está bien probada. Las posibilidad de fracaso residen en:

·        Adherirlas a composites preexistentes

·        Mala técnica, inexperiencia

·        Usarlas en dientes fracturados o gastados con una  combinación de parafunciones, mucha dentina expuesta e insuficiente tejido dentario.

·        Tendencia a rajarse por combinación de cambios térmicos con poco espesor y demasiado cemento resinoso. La proporción  adecuada ha de ser superior a 3.

Un factor frecuente es el oscurecimiento del margen gingival, sobre todo, por:

Microfiltración cervical, por esmalte aprismático o, peor,  dentina

·        Deterioro del composite cementante, en especial con margen abierto

·        Exceso marginal de composite

TÉCNICA

Objetivos:

·        Proveer espacio para no “engordar” el diente

·        Proveer una preparación de bordes suaves, in ánbgulos internos agudos que aumentan el estrés

·        Mantenerse dentro del esmalte, si posible

·        Definir la línea de terminación visible

Profundidad de la preparación

La profundidad de la preparación necesita variar según la altura de la cara vestibular: unos 0.4 mm cerca de gingival y hasta 0.7 mm en lo más profundo. En vez de surcos es mejor marcar fosillas de guía con una fresa redonda de 1 mm, insertada hasta la mitad (Fig. 1). Se los une siguiendo la curva de la cara.

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig. 1

Cuando el diente está muy oscuro es prudente dar un mayor espesor, con el riesgo de entrar en dentina. Es difícil evitar esto en cervical y proximal y, según las dimensiones, decidir el tipo de cemento por utilizar.

Reducción incisal
Hay 4 preparaciones básicas (Fig. 2):

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 2

·        a) Ventana, donde la carilla llega cerca del borde incisal sin incluirlo. Tiene la ventaja de que el borde adamantino conservado queda debilitado. Se tomará en cuenta el posible desgaste ulterior de ese reborde. No es recomendable por la dificultad para enmascarar la terminación del cemento incisal.

·        b) Fino, o en filo de cuchillo, que también debilita y podría estar sujeto a fuerzas desplazantes en los movimientos protrusivos..

·        c) Bisel, con un bisel que toma todo el espesor de la preparación y acorta el diente más o menos 0.5-0.75 mm . Permite más control de la estética incisal y un tope al probar y asentar la carilla. Soportará fuerzas sólo en protrusión y requiere más desgaste dentario.

·        d) Incisal extendido, igual, pero se extiende sobre palatino. También brinda un tope al probar y asentar la carilla, con más desgaste. Con esta preparación se modifica la vía de  inserción que debe ser en sentido bucal/incisal en vez de directamente vestibular. Hay riesgo, si no se cuida, de crear una rfetención que impida el deslizamiento. Puede ser necesario  rotar estas veneers calzando primero el borde para después girar hacia cervical. Las fuerzas requeridas para fracturar este borde son superiores a las clínicas en estos dientes. Sirven estos c y d cuando se desea alargar los dientes.

Reducción axial

La reducción axial anda mejor con piedra de diamante cilíndrica o troncocónica que con flamígeras (Fig. 3).

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 3

 Aunque algunos usan redonda en gingival, sería preferible la forma torpedo (Fig. 4).

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 4

Conviene usar un diamante fino o carburo multihojas para suavizar la superficie áspera que queda y refinar el margen. También es prudente proteger la encía con un instrumento plástico (Fig. 5) o retracción gingival con hilo, que además facilitará la impresión.

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 5

Terminaciones proximales

Es mejor que las terminaciones proximales marginales no se extiendan más allá del punto de contacto en el tercio incisal del diente, es decir, que se mantenga en su posición. Si fuera  necesario preparar más allá, se requerirá alguna forma de restauración provisional para prevenir el cierre del espacio. Con cervical podría darse como necesario extender la preparación hacia la tronera gingival para enmascarar el diente oscurecido justo por encima de la papila interdental. Cuidado con crear una retención en esa área que obstruya la vía de inserción.

Para no dañar el diente adyacente, conviene pasar a piedra o fresa fina, y además recortar con cincel el labio afilado de esmalte que queda por no poder llegar al mismísimo margen.

Terminaciones cervicales

Las terminaciones cervicales constituirán un chanfle curvo de unos 0.4 mm máximos de profundidad. Deben llegar justo a la  cresta del margen gingival libre, salvo que un diente muy oscuro exija la extensión subgingival por razones estéticas.

Hay una tendencia a que los bordes cervicales queden voluminosos para mayor resistencia durante el manejo clínico. En tal caso, deberán ser afinados y pulidos después del cementado.

Restauraciones preexistentes                  

Hay 2 maneras de encarar restauraciones preexistentes:

·        Adherir al composite. Es difícil, particularmente si la restauración es vieja. Se considera posible causa de fracaso. Si la restauración fuera muy grande, quizá sería mejor una corona.

·        Reemplazar el composite. Es relativamente fácil, pero debe hacerse en la visita de cementado para que el nuevo  composite tenga la mejor chance de adherir a la porcelana y al diente. Hay que removerla antes de pegar la carilla. Después se pega el frente de porcelana con el sistema adhesivo elegido y tras ello se repone el composite de la misma manera en que se coloca una obturación convencional de Clase III o IV. Es  difícil  evitar producir una rebaba, de modo que después hay que descubrirla y eliminarla.

Impresión

No entra en el objetivo, pero conviene el uso de hilño de retracción y no es prudente la cirugía eléctrica por una posible recesión. Hay que impresionar el antagonista cuando se redujo el borde incisal.

Conviene incluir un modelo previo, si la forma dentaria era la deseada. El laboratorio puede enviar la carilla grabada, pero no silanada, pues esto es mejor hacerlo en el momento

Provisorias

Hay varias técnicas propuestas, todas dificultosas y extensas. Es mejor dejar el diente tal cual, si el paciente está advertido y no hay sensibilidad.

Incluyen la carilla a mano alzada o el uso de una matriz transparente de material termoplástico para hacer varios frentes simultáneos. Ésta se elabora sobre el encerado de prueba. Sirve para conversar el aspecto con el paciente. La adhesión se hace grabando una muy pequeña área en el centro para poder retirar el provisorio sin dañar la periferia de la preparación. No deben tener excesos gingivales, para no irritar la gíngiva.

Prueba. Las carillas deben volver en agua, en recipiente acolchado o como estén protegidas, pero no en el modelo de yeso. Algo de yeso podría quedar atrapado en las microrretenciones  Es casi imposible limpiarlo. Para tomar cada carilla hay varios recursos comerciales, pero se puede usar con suerte cera pegajosa en el extremo de un atacador de amalgama.

Se limpia el diente con pómez en agua y se prueba la adaptación. Para el color se requiere un intermediario del color del cemento (Fig. 6). O es el propio cemento o una pasta de prueba que no fragua pero tiene las mismas propiedades ópticas y se lava con agua. Algunas pastas de prueba requieren el uso de acetona o de etanol. Si no se piensa modificar el color mediante el cemento, se puede probar con solo agua.

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Fig 6. Un central con pasta de prueba

y el otro sin ella.

Cementado

Antes de cementar, hay que aplicar a la carilla el silano que reforzará la adhesión. Dada la frecuente exposición de dentina, es preferible usar siempre un adhesivo dentinario. Es básico un absolutamente perfecto control de la humedad (saliva, secreción gingival, sangre), con dique o hilo de retracción.

1.    Limpieza con pómez y agua.

2.    Lavado, grabado y secado.

3.    Aplicación del sistema adhesivo amelodentinario de elección,

4.    Se carga la carilla con el cemento elegido y se presenta ante el diente

5.    Se presiona con delicadeza y se eliminan los excedentes (Fig. 7), con instrumento de metal o con pincel mojado en el líquido.

6.     Se aplica la luz, con tiras de celofán interpuestas con los vecinos

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Fig 7. Retiro de excedente; se observa las

tirillas interpuestas para no adherir al diente vecino.

7.    Se suelen recomendar 30-40 segs de luz, pero es preferible no menos de 60. Con espesores superiores a 0,7 mm o con carillas opacas hay que recurrir a sistemas duales.

8.    No se debe usar cemento dual con carillas finas transparentes.

Terminación

Es preciso repasar los bordes y los contactos para asegurarse una transición suave y armoniosa. Obviamente, no debe haber interferencias oclusales. Se usan piedras de diamante finas de grano muy fino o fresas de carburo multihojas (Fig. 8).

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Fig 8. Con un instrumento se protege la encía

 Un con grano fino, después conviene usar pasta de pulido de diamante para mantener el máximo lustre. Se puede usar discos (vgr, Soflex, Super-Snaps, etc) (Fig. 9).

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig 9.

Otras carillas

Además de las vestibulares anterosuperiores, se pueden hacer en:

·        Palatino de dientes gastados, fracturados o erosionados (bulímicos)

·        Diastemas, con carillas puramente proximales

·        Incisivos inferiores

·        Onlays oclusales posteriores

1. Palatinas
Problemas:

a) Si hubiera que ajustar interferencias, es vital eliminar toda aspereza para que no se abrasionen los dientes antagonistas

b) Cuando la terminación incisal se extiende hacia vestibular, es muy difícil disimular la unión (Fig. 10). Una opción es tratar de esconder la línea al máximo:

Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, or to obtain a text description, please contact npg@nature.comFig. 10

·        Nunca hacerla recta. Aprovechará los mamelones (Fig. 11).

·        Extender la terminación y usar porcelana transparente en cantidad creciente para que se vaya viendo más color del diente propio (Fig 11)

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Fig. 11. Los dos centrales están unos

2 mm cubiertos y en línea ondulada

Diastemas

·        El mismo problema para disimular la unión. Debiera hacerse llegar el borde hasta la primera unión de mamelones. Puede ser recto.

·        Una alternativa es extenderse por toda la cara vestibular.

Mandibulares

Deben recubrir siempre incisal con espesor suficiente para que dure: entre 0.75 y 1 mm.

Es imperativo el uso de temporarios o el agregado de composite en palatino de lois superiores para evitar la sobreerupción.

Posteriores

Puede que con las cerámicas de alta resistencia no causen decepciones, pero son un riesgo hasta entonces.

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                                          agosto 2008

Muñones y pulpa viva

 

Han cambiado mucho los tiempos desde que las reconstrucciones de muñones en dientes vivos se hacían con pins y amalgama (Fig. 1), o con la renombrada Miracle Mixture, para descansar actualmente en la odontología adhesiva y alguna cualidad retentiva de la preparación.

                              

                        Figura 1. Se ven las fallas

Cualquiera que sea el caso, es prudente remover primero las restauraciones existentes, ajenas, y asegurarse del estado de los tejidos dentarios subyacentes.  

El objetivo sigue siendo el mismo: dientes con destrucción avanzada, pero no total, pueden ser reconstruidos y el material incorporado se suma al remanente para conformar un muñón para sostener futuras restauraciones.

Remoción de las restauraciones existentes

             

                Figura 2. A mal puerto iría con esta nave

 La Figura 2 muestra un diente que debe ser coronado: conserva una sola cúspide y algo de otra, y ya ha pasado por varias reparaciones, más caries mesial. No se puede tallar sobre esto. Por la radiografía de aleta mordible apreciamos (Fig 3) que hay signos de que la pulpa ya fue pulpotomizada, con presencia de puentes de dentina. prueba de éxito.¿Hay que hacer endodoncia? Por razones así es que se deben quitar las restauraciones previas. Algo puede aparecer: caries, grietas, exposición pulpar. Y se puede inspeccionar con lupa el remanente dentario.

                  

                                      Figura 3

 

Necesidad de un muñón

El muñón apropiado contribuye significativamente a la resistencia y retentividad de la corona o es un relleno de socavados, como en los dientes anteriores con cavidades de Clase III y V. Si uno no se lo puede imaginar de la forma correcta con lo que queda, hay que pensar en perno y muñón y probable alargamiento coronario: por ejemplo, si sólo existe un frente vestibular. La adhesión de una resina puede estar indicada en un diente corto, pues la corona no lo someterá a fuerzas en direcciones inconvenientes.

La forma de muñón no es imprescindible: a veces se pueden aprovechar cavidades existentes, cajas y surcos, que ayuden en la retención. Y más en coronas cortas no alargables (Fig. 4a y 4b).

                   

Fig. 4ª Con coronas cortas, se pueden aprovechar las cavidades existentes

                

   (Fig. 4b) La retención aumenta si se aprovechan cajas y surcos

Se puede reconstruir el muñón antes o durante el tallado coronario. Si es para una sola corona, es mejor en el momento (Fig. 5). Si son varias, no.

              

                                        Fig. 5

 Pero hacerlo por anticipado da la oportunidad de verificar la integridad del diente, con la desventaja de la sensibilidad si no se coloca corona provisoria y de la posibilidad de retención molesta de alimentos. Hay que cuidar que esto no ocurra (Fig. 6).

                 

Fig. 6 Una reconstrucción previa, en vez  de muñón, permite tener restauraciones provisorias duraderas

Materiales

Una regla general simple diría que si queda suficiente diente bastará con rellenar el defecto, pero si no, hay que pensar en un material fuerte que no tenga los fracasos inherentes a una obturación más débil.

La amalgama tiene la ventaja de no ser tan exigente su técnica, es fuerte (en volumen) la corrosión sella los bordes y puede ser adherida. Se hace recomendable para posteriores y los adhesivos reemplazan los pins. Y como desventaja juega el tiempo (24 h) que debe permanecer sin tocarla, no ser adhesiva por sí, el temor de algunos al mercurio y la acción electrolíotica con la corona metálica.

El composite tiene la ventaja de ser fuerte, aun en capas delgadas, fragua rápido, no siempre exige una matriz y evita el mercurio. Sirve para anteriores y posteriores, funciona como interino y chau píns. Como desventaja luce la sensibilidad técnica, la necesidad de aislamiento seguro, Y esa dificultad que conocemos para distinguir diente de composite, aunque personalmente uso color lo bastante diferente – sin exagerar – como para ver la diferencia. Han sido introducidos composites con  partículas de titanio de relleno. Son de endurecimiento químico. No son tan fuertes como los de fotocurado corrientes. Pero sí más que el IV. Se requiere gran cuidado con la humedad, que todo lo penetra sin goma. Si no se puede aislar, no se usa.

El ionómero vítreo tiene la ventaja de ser adhesivo por sí, libera flúor (por si sirve, Fig. 7) y tiene un coeficiente de expansión similar al del diente.

                  

Fig. 7 El IV (Ketac Silver) no necesariamente previene caries por el flúor que libera

Como desventaja, es más débil que la amalgama y el composite; se cuartea si se talla demasiado pronto y hay IV radiolúcido; la plata (MM) no le agrega resistencia. Se hace recomendable como obturación de cavidades no tan grandes, que quede bastante dentina, y conviene esperar a otra sesión para tallar (Fig. 8). Las coronas se le adhieren bien con cemento de resina. Con muñón de IV, la corona debe terminar en 1 o 2 mm de diente sano, en cervical, por el efecto férrula. Esto último es recomendable en todos los casos.

                         

Fig. 8 El cermet es un excelente relleno en esta cavidad para incrustación; necesita diente circundante

El ionómero vítreo reforzado es más fuerte que el común, fragua a voluntad (los compómeros, inicialmente como el  composite), es adhesivo por sí y libera flúor. Como desventaja, su debilidad mayor que la amalgama y el composite, como cemento puede quebrar una corona de porcelana, no es confiable como restauración provisoria y puede inhibir superficialmente las impresiones con siliconas. No es mejor como relleno respecto del IV común. Pero no retrasa el tallado (Vitremer, 3M). Este material se mostró satisfactorio bajo coronas metálicas, pero no soporta largos interinatos sin fallas.

Sujeción del muñón

·        Para sujetar la reconstrucción dentaria al resto de diente vivo, se puede recurrir a: : modificaciones cavitarias, odontología adhesiva y, en otros tiempos, a los pins (Fig. 9)

              

               Fig. 9. Careció de efecto de férrula.

Modificaciones cavitarias

Para no enfrentarse con despegamientos de pins o adhesivos, es prudente aumentar los recursos de sujeción del material usado para reconstruir un muñón. Se pueden capitalizar las cajas e istmos existentes. Si queda poco tejido dentario, es muy conveniente efectuar un alargamiento coronario para obtener el efecto de férrula. Se puede mejorar lo existente incorporando nuevos surcos o cajas o acortando las cúspides y recubriéndolas con el material usado. Esto debe hacerse generando espesores que no resulten débiles por demasiado delgados o durante el tallado. Se debieran reducir cuando tienen un espesor inferior a 1 mm o el espesor es menor que la altura. Los planos inclinados debieran ser transformados en verticales y horizontales.

Hay problemas pulpares si esos recursos auxiliares llegan al “corazón” del diente (Shillingburg), que se evitan no cortando nada más cerca de 1,5 mm del límite amelodentinario en un plano transversal.

La generación de surcos es una alternativa válida para los pins para retener grandes amalgamas o composites. Se tallan en la base de las cúspides o en el piso gingival de las cajas (Fig. 10).

           

Fig. 10. El surco trazado debe ofrecer alguna resistencia al retiro de la fresa, por su profundidad

Se utiliza una pequeña fresa redonda (#1/2 o 1) marcando el surco por dentro del límite amelodentinario (0,5 mm) con una profundidad igual al diámetro de la fresa o 2/3. Una ranura así, circunferencial, retuvo una amalgama coronaria tan bien como 4 pins, según algunos AA. Aunque fueran inferiores, no plantean el riesgo de lesiones pulpares. Mejor aún sería el resultado si se agregara adhesión.

Resinas adhesivas
Las resinas adhesivas fueron generadas para pegar composite a esmalte y dentina. Sirven para adherir puentes “Maryland” y  amalgamas. Ejemplos: Panavia EX y Panavia 21, ester fosfático de Bis GMA; All Bond 2, NPG GMA; Amalgam Bond y Amalgam Bond Plus, 4 META/TBB-MMA, HEMA

Aunque con Amalgam Bond Plus se obtiene una resistencia adhesiva  similar a pin con amalgamas, la ayuda de surcos y cajas es conveniente

Problemas

1. Aislación inadecuada
Cuando el futuro muñón tiene márgenes subgingivales hay riesgo de filtración gingival y se hace difícil el control de la humedad, la visibilidad y la remoción de caries. Quizá una matriz bien puesta más rollos de algodón y aspiración basten.
Pero no siempre. No es fácil aplñicar un dique. Aunque se pueden sellar los márgenes aún filtrantes con Ora Seal Putty (Optident Ltd,). Con electrocirugía o bisturí se debe primero remover el exceso gingival y usar un estíptico como Astringident (Optident Ltd).contra el sanmgrado.

2. Pin en periodoncio o pulpa
Mejor no usarlos. Pero se puede recurrir a un sellador como MTA (Mineral Trioxide Aggregate, Dentsply). Las perforaciones pulpares, si dan los tiempos, pueden ser tratadas como una protección pulpar, si el pin estaba estéril queda en el lugar; si no, se retira y se aplica hidróxido o MTA. Si queda el pin, se debe sellar muy bien para que no sea vía de infección.

 3. Pin flojo

Una razón más para no usarlos. Si sucede enseguida, se reemplaza por uno más grueso, o, mejor, por un surco.

4. Fractura al colocar el pin

Mejor razón aún para no usar pins. Se podría salvar el diente, en casos menores, al quedar cubierto por la corona.

5. Dificultad parea colocar una matriz

La  banda puede ser un problema aun para el más experimentado de los dentistas. Con el resto de diente bien tallado, sin espículas en gingival y espacio suficiente con el vecino, cada cual usará la banda que maneje mejor. Si no, puede recurrir a la más sofisticada, como la Automatrix (LD Caulk Co), que tiene la   ventaja de no tener un retenedor molesto. Debe ser acuñada y, a veces, sostenida con compuesto verde (sin quemar al paciente).

No obstante, quizá el aro de cobre siga siendo (PD Copper Bands, Vevey, Switzerland) la mejor manera de resolver el tema. [No molestaremos a los lectores explicando cómo se hace esto.].

6. Fractura prematura del muñón

Es una frustración la fractura del muñón al retirar la matriz o si el paciente muerde sobre la amalgama parcialmente fraguada  O al retirar la corona provisoria. Se podría a veces reparar, remodelando o agregando amalgama o composite. (R. W. Wassell, E. R. Smart y G. St. George British Dental Journal )

 

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                                         julio 2008

Secretos de las coronas enteras

 

 Creen saberlo todo los omnipotentes jóvenes recién salidos del útero de sus sabios maestros, al igual que los omnisapientes veteranos recocidos en el horno de la experiencia, pero F. M. Blair, R. W. Wassell y J. G. Steele (BDJ, mayo 25, 2002, 192, 10, pags 561-571) pueden revelarnos a todos nosotros que hay mucho más en las coronas que los secretos que tu saber supone, Horacio.

Sí sabemos que hay circunstancias por las que podemos preferir coronas de uno u otro material y que cada una tiene sus propios secretos, como ya veremos. Antes de ver los detalles de preparación recordemos las clases existentes.

Las coronas enteras de metal (CEM) tienen la ventaja de requerir menos desgaste de los dientes y de soportar mayores esfuerzos, pero con su desventaja estética suelen ser relegadas a las áreas menos visibles de la boca.

Las coronas enteras de porcelana (CEP) resuelven la cuestión estética, pero su menor resistencia a las cargas las hacen preferibles en las áreas visibles.

Las coronas enteras de porcelana de alta resistencia (CEPAR) se valen de la cerámica moderna para permitir su uso en posteriores y, en casos seleccionados, para puentes. Requieren un desgaste dentario mucho mayor y una conicidad más marcada, con riesgo para las pulpas más jóvenes  Sobre todo, se agrega la necesidad de redondear bien los diedros y triedros para el asentamiento pasivo de las coronas. Procera AllCeram ofrece fresas diseñadas para generar un chanfle profundo que permite a un perfilómetro digital escanearlos para generar el núcleo resistente bien adaptado.

Las coronas enteras de porcelana adherida (CEPA) son más respetuosas de los tejidos dentarios, pues su resistencia se asienta en la adhesión con resina, sin necesidad del espesor de núcleo duro. La estética es excelente y mucho menos destructiva su  preparación (Fig. 2). Son útiles en pacientes jóvenes, con pulpas grandes. Y no están indicadas donde  no se necesitan por el gran desgaste causado principalmente por la parafunción).

 

Las coronas de porcelana fundida sobre metal /CPFM), o ceramometálicas, combinan resistencia con estética. Son destructivas de diente (Fig. 3); pero no tanto donde se piense establecer superficies metálicas. Se pueden ubicar en áreas de menor exigencia estética, más en bruxómanos, aunque no donde las superficies opuestas sean de porcelana, porque se gastaron el metal, sobre todo, en lingual de las coronas anteriores. Para reducir algo el desgaste, se pueden usar las cofias de un compuesto (Captek, UK), que son 0.1-0.2 mm más delgadas que las de metal noble.

Las coronas de composite (CC) están en pleno desarrollo y los fabricantes recomiendan prepararlas como para una CEPAR. En principio, se tendrá en cuenta la posible necesidad de superficie metálica de guía anterior, los apoyos oclusales y detalles para retener parciales removibles y, en caso de bruxómanos, superficies de oclusión metálicas.

 

Principios generales

 

1.                Conservación del tejido dentario: evita debilitar; evita                              comprometer la pulpa

2.                Forma de resistencia: evita despegamiento por fuerzas apicales oblicuas

3.                Forma de retención: evita despegamiento según la vía de inserción

4.                Durabilidad estructural: evita fractura o perforación por espesor insuficiente

5.                Integridad marginal: evita filtración con bordes adecuados

6.                Preservación periodontal: evita con buena forma y margen correcto que no se pueda hacer la higiene correcta

7.                Estética: evita que un espacio insuficiente perjudique forma y color finales

 

La medida del tallado

 

A veces, no hay que tallar; como es el caso en oclusal cuando hay que incrementar la oclusión o en vestibular con dientes abrasionados. Las tablas siguientes dan indicación de cómo ha de hacerse el tallado.

1           Coronas posteriores

         Metálicas: Reducción oclusal

                       1 mm cúspides no funcionales

                       1,5 mm cúspides funcionales

                    Profundidad del borde   0-10 mm

     Forma Chanfle; filo de cuchillo;

     hombro; hombro con bisel

Porcelana sobre metal

                      Reducción oclusal

                       2 mm cúspides no funcionales

                       2,5 mm cúspides funcionales

                       Profundidad del borde y forma

                       Vestibular, 1,2 mm, hombro o chanfle

                        Lingual, 0,5 mm, chanfle

Porcelana alta resistencia

                       Reducción oclusal

                       2 mm, cúspides no funcionales

                       2,5 mm cúspides funcionales

                       Profundidad del borde y forma

                       0,8-1 mm, hombro o chanfle profundo

    2        Coronas anteriores

               Porcelana

Reducción lingual 1 mm

Reducción incisal 2 mm

Hombro 0,8-1,0 mm

Porcelana adherida

Reducción oclusal

Incisal  2 mm

Lingual  0,5-1,0 mm

Chanfle: 0,,4 mm

Sobre metal

2 mm incisales

0,5-1,0 mm linguales

Hombro: 1,2 mm vestibulares o

chanfle profundo  lingual,

chanfle 0,5 mm

 

Como guía para el monto de la reducción se pueden usar surcos con la profundidad deseada, con conocimiento del diámetro de la fresa o piedra utilizadas (ver Fig. 4). Si la forma coronaria buscada difiere de la existente, puede ser muy útil una matriz generada sobre un encerado de diagnóstico   

     

Los márgenes metálicos de las  CEM y CPFM pueden ser configuradas en una variedad de maneras (Fig. 5). Conviene evitar el filo de cuchillo que le resulta difícil al mecánico detectar. Chanfle y hombro con bisel permite con un buen metal diseñar bordes que después podrán ser bruñidos. Estos márgenes aguzados tienen defensores teóricos, siempre y cuando las discrepancias sean corregidas antes del cementado. Un margen de borde muy agudo podría impedir la extrusión del cemento.

Con porcelana sola o sobre metal, conviene un espesor suficiente para la estética, generalmente 0,8-1 mm de hombro o chanfle fuerte para porcelana sola y 1,2 mm para CEFM . Estos hombros comprometen a veces la resistencia dentaria o la vitalidad pulpar, por ejemplo en incisivos inferiores. O en dientes de coronas clínicas largas muy estrechados en cervical. La solución, para no quitar tanto diente, es hacer un hombro mínimo, cuello metálico o chanfle ( Fig. 6) o ubicar el margen en el límite cemento-adamantino. Cuando queda escondido por el labio, pero el paciente reclama y hay que explicarle bien las razones.

El mini-hombro, 0.5-0.7 mm, produce resultados aceptables con metal, aunque es más fácil el encerado y la terminación con un  chanfle. Con cerámica la consecuencia es volumen grande con  estética pobre y mal perfil de emergencia gingival.

 

Conicidad

 

O “ángulo de convergencia” o ángulo que forman las paredes opuestas de la preparación. Pero, con ganas de crear confusión, algunos autores lo definen como el “el ángulo que forma la pared de la preparación con el eje longitudinal.”, o sea, la mitad del anterior.

Cuanto mayor es el ángulo, menor es la retención, y cuando se superan los 20° ya casi no hay resistencia a las fuerzas desplazantes en sentido oblicuo y las fuerzas se concentran en el cemento y lo resquebrajan. El ángulo propuesto por autores diversos oscila entre 3° y 14°. Mediciones demostraron que, aun profesionales capacitados, marcan ángulos próximos a los 20° y peor en el maxilar inferior.

Quizá no sea tan crítico el tema como se ha dicho, pero es prudente esforzarse por generar la menor conicidad compatible con la eliminación de las retenciones. Ayuda que las fresas tengan en general un ángulo de convergencia de 3-6° y que así sirvan de guía si se las ubica paralelas al eje longitudinal del diente.

La gran excepción la dan las coronas adheridas que pueden estar mejor con ángulos mayores de 20°, para no crear fuerzas hidrostáticas excesivas con el cemento al calzarlas, pues podrían fracturarse.

 

Para mayor resistencia y retención

 

Las preparaciones cortas o demasiado convergentes son vulnerables a la descementación Como los cementos convencionales resisten la compresión y no la tensión conviene evitar, especialmente las fuerzas oblicuas sobre la corona (Fig. 7).

Se obtiene un incremento significativo de la resistencia y retención cuando las paredes axiales se extienden entre 2 y 3 mm de altura y se recomienda que 3 mm sean el  mínimo. Es razonable, con muchas excepciones y advertencias que  dependen de factores como convergencia, cemento y cargas  oclusales.

Si una preparación quedó demasiado convergente, es posible enderezar las paredes axiales desde la base de la preparación, pero   resultará un hombro profundo, excesiva destrucción de diente y hasta comprometer la pulpa. Una solución interesante si el volumen de diente remanente lo permite es crear un muñón escalonado, escalones casi paralelos, como algunas pirámides, desde la base a la cima, lo que es mucho menos destructivo. Es buen remedio cuando ya nos llega un diente que perdió la corona y está así preparado.

Ante una preparación no retentiva se puede:

Agregarle  surcos y cajas

Usar cementos de resina

Alargar la corona quirúrgicamente

Utilizar pins

 

Surcos

Los surcos sirven para coronas metálicas o de porcelana sobre metal; obviamente, no para las cerámicas. Los surcos proveen mayor retención al formar porciones axiales casi paralelas y limitar la vía de inserción. Crean más resistencia al impedir la rotación  (Fig. 8).

    

Pueden ser incorporados a una o más de las paredes axiales; se usa una fresa de convergencia mínima, profundizada hasta la mitad de su diámetro, que será suficiente para que no se tape en el troquel con el espaciador (vea diamante en Fig. 4). Será tallado en diente sano sólido y sin dejar paredes débiles que conduzcan a su fractura en el diente o el troquel. Habrá menos probabilidades de filtración si el extreme cervical del surco queda a 0,5 mm de la línea de terminación. Las paredes no entrarán en  conflicto con la vía de inserción; para esto, la fresa debe ser mantenida paralela al paso de inserción y no a la pared axial convergente. Es un medio simple y efectivo de mejorar la resistencia.

 

Cajas

Su función es similar a los surcos en incrementar la resistencia y la retención, pero elimina más diente y se hace difícil justificarlas a menos que haya otras razones (p ej, la provisión de una corona con atache intra-coronario). Podría ser el resto, adaptado, de una caja de una restauración previa, en vez de llenarla para formar el muñón. En una corona metálica, hay cierto riesgo de aumentar la sensibilidad térmica.

Pero, si se cabe hacerla sin debilitar el muñón, la caja puede tallarse en oclusal (como una incrustación).

 

Cementos de resina

Los cementos de resina proveen  una relativamente simple opción por resistencia tensil mucho mayor y en combinación con agentes adhesivos a dentina son menos sensibles a las fuerzas  repetidas de desalojo Su técnica es delicada y conviene no confiar exclusivamente en ellos.

 

Alargamiento coronario

Ya dimos detalles en el número anterior de U. O. acerca de este método de aumento de la retención por fricción ante la mayor longitud del muñón (Fig. 9).

Si el margen gingival es crítico entonces se requieren buenas restauraciones provisorias usadas 2-3 meses antes de la impresión final para que los tejidos gingivales alcancen su forma definitiva.

 

Pins y tornillos

Casi desechados en la actualidad.

Los tornillos se perforan en una pared axial con la corona cementada y se atornillan a la preparación subyacente.

 

Preparación dentaria

 

De las muchas fresas existentes para la preparación, hay quienes prefieren las de extremo plano, para marcar el hombro, mientras otros se inclinan por el extremo redondeado para producir un ángulo que ayuda a evitar la concentración de esfuerzos.  

Con turbina o con motor, es esencial un buen rociado de agua. Para los detalles finales, quizá sería preferible la velocidad menor y control mayor del motor eléctrico, sobre todo para surcos y cajas.

 

Secuencia

Conviene tener una secuencia definida para la reducción y terminar cada paso antes de pasar al siguiente. Por ejemplo, si se prepara oclusal primero será mejor el acceso la más difícil cara  proximal. Los cortes en la profundidad deseada facilitan mucho el trabajo de desgaste de la superficie acometida, salvo en caso de querer modificar la forma coronaria, para lo cual es útil contar con una matriz. Durante la preparación axial es preferible completar la pared más difícil para buscar el alineamiento correcto en las caras más fáciles.

 

Posteriores

Reducción oclusal Antes de proceder, observe cuál es la situación de la oclusión en ese momento. Por ejemplo, un molar volcado a mesial puede requerir poco o nada de tallado en mesial de oclusal de modo que los cortes en profundidad pueden ser  confinados a distal. Con paredes axiales cortas, la reducción que sigue la forma cuspídea ayuda a conservar la máxima altura de esas paredes disponible. El bisel en la cúspide funcional (Fig. 10), asegura el espacio para un volumen adecuado de material donde el contacto con el antagonista es más intenso.

     

Hay que identificar esa cúspide, y tras biselarla, confirmar si quedó adecuado espacio en los movimientos excursivos. Se evitarán interferencias y perforaciones.

Reducción lingual.-  Por ser la pared más difícil, la lingual es la primera axial a preparar, para reducir la probabilidad de  producir una convergencia exagerada, en especial si se mantiene la fresa paralela al eje mayor del diente. Las paredes más  accesibles se preparan después alineándolas con ésa.

Reducción vestibular.- La buena retención descansa en el casi paralelismo cervical de las paredes bucal y lingual. La preparación debe estar en armonía con vestibular de los dientes adyacentes por estética. Se supervisará lo tallado desde oclusal y bucal.

Para no crear coronas abultadas por vestibular, la línea de terminación será cortada como es debido en el área de la bifurcación donde hay una concavidad, y se la extenderá hacia oclusal. Lo mismo hay que hacer con todas las paredes donde haya concavidades cervicales, como en mesial de los primeros  premolares. El resultado es una preparación con forma de riñón, cuando observada desde oclusal.

Reducción proximal.- Durante la reducción proximal muchos dientes adyacentes sufren daños. Es importante usar un diamante fino troncocónico para el corte preliminar que dejará con seguridad una fina rebanada de diente o muñón entre la preparación y el diente adyacente. Esta rodaja puede ser desprendida con facilidad antes de refinar la reducción con una piedra de diámetro mayor. Para asegurarse un espacio en el punto de contacto proximal, procure mantener la punta de la piedra al  nivel de la línea de terminación propuesta. Es, sin duda, la etapa más difícil de la preparación.

Mire el muñón obtenido desde oclusal (con un solo ojo, que capta mejor la retención)  y vestibular, para verificar convergencia, sin retenciones, ayuda un espejo reflectante en la superficie. Los socavados más comunes suelen estar entre proximal y vestibular/lingual.

En las preparaciones para  PFM, la reducción mayor  para ambos materiales se encuentra con la menor para metal solo  (Fig. 3a) formando un claro escalón en la pared axial. Esta “ala” (término algo confuso) es útil para incrementar algo la resistencia  y guía al técnico en el posicionamiento de la unión porcelana-metal. Para un contacto proximal metálico se requiere que el “ala” esté hacia bucal del contacto. A la inversa, para un contacto proximal de porcelana el “ala” debe estar hacia lingual del contacto Para evitar socavados es importante que el el “ala” esté paralela a la reduccion bucal.

 

Línea de terminación.-  Idealmente, debe ser supragingival sobre tejido dentario sano, pero en realidad suele no ser posible. Por estética un margen puede tener que ser subgingival (0.5-1 mm), aunque por cierto no más  de la mitad de la profundidad del  surco gingival, para evitar inflamaciones y para poder colocar el hilo de retracción, que si se coloca antes ayuda a reducir el trauma durante el tallado.

La línea de terminación puede caer sobre el muñón artificial o sobre diente, según autores contrapuestos. Si está perfecto el muñón, puede ser; pero, en la práctica es raramente posible garantizar la condición allí y sería en general recomendable extenderse  subgingivalmente y terminar en tejido dentario sano. Esto se facilita con un alargamiento dentario quirúrgico-

En todos los casos es importante que:

no queden sin soporte “labios” de tejido dentario en los bordes, pues pueden romperse en el troquel o en el diente, con problemas de confección o de invitación a la caries. Se eliminan con instrumentos de mano

una armonía en el contorno del margen gingival optimice la  estética de las coronas terminadas a nivel gingival o sobre él. Para los márgenes subgingivales, ayudará a que no queden socavados.

el técnico pueda distinguir el margen en el troquel

haya suficiente espacio para generar una corona con un perfil apropiado de emergencia gingival.

 

Rasgos retentivos adicionales .Ahora se decide la necesidad o no (ver detalles más arriba)

 

Terminación final.- El alisamiento complete de la preparación no es esencial; podría disminuir la retención micromecánica; arriesga un sobrecalentamiento de la pulpa si no se hace bajo rocío de agua. Tampoco tienen que quedar irregularidades, ni diedros o triedros aguzados. Causan dificultades con los modelos y generan troqueles vulnerables que produzcan coronas mal adaptadas. No hay que descuidar, como se suele hacer, el diedro axio-occlusal qie como todos los demás debe quedar redondeado; sobre todo, para cerámica sola y el peligro de concentración de estrés.

 

Preparaciones anteriores

 

Las consideraciones son similares a las recién vistas para posteriores, salvo la provisión de un bisel cuspídeo funcional.

Es mejor comenzar por la reducción incisal para más fácil acceso al resto y ayuda al correcto proporcionamiento de los planos axiales

La reducción labial debe hacerse en dos o más planos para mejor estética y conservación de tejido dentario. Como ilustra la Figura 11, los dientes largos necesitan a menudo que sea en tres.

La reducción palatina necesita reproducir la concavidad natural de los dientes superiores si debe quedar el espacio para generar una guía anterior; la Fig 12 ilustra esto.

                      

 Con mucha facilidad se generan coronas que ocluyen satisfactoriamente en posición intercuspídea, pero interfieren durante las excursiones.

No conviene preparar más de 4 dientes por el estrés para el paciente y el dentista. Pero si se es capaz de preparar más con vía común de inserción, facilitará la construcción de provisorios y ayudará para la cementación de las coronas definitivas. Se aconseja  preparar cada superficie secuencialmente en todos los dientes e ir terminando cada uno (Fig. 13).

 

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                                                                                       mayo 2008

 Sobre dentaduras parciales…  

Leímos (British Dental Journal 2007, 204, E2 Attitudes and practice in the provision of removable partial dentures, por P. F. Allen, N. J. Jepson, J. Doughty y S. Bond) que los dentistas ingleses de su servicio nacional de salud estiman  que, entre los factores que impiden cumplir con el uso cotidiano y correcto de las dentaduras parciales removibles, se encontraría la estructura de honorarios del sistema. Pese a la preferencia de los OG por los cromocobaltos, se hacen de acrílico y no se cumple por rutina con las visitas de mantenimiento. Por esto, los AA efectuaron una encuesta transversal entre OGs para determinar la pauta en la provisión de PPR en Inglaterra. Contestaron 385 que el factor más importante en la realización de PPR fue – ¡oh, sorpresa! – el deseo de los pacientes de obtenerlas. El éxito, según las respuestas, dependía de la realización de cromocobaltos, del asesoramiento al paciente sobre los cuidados, del tiempo invertido en hacer ajustes menores y de ser responsables personales del diseño.

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                                                                   abril 2008

Conectores…   Nos parece muy práctico, en tiempos del implante, que recuperemos un poco de amor por las PPR,  prótesis parciales removibles, pues aun cuando parezca increíble ¡hay gente que no puede pagar los implantes! (O por no tener qué comer no necesitan dientes.)

J. C. Davenport, et al (Brit Dent J feb 24, 2001, 190; (4): 184) muestran en su figura 1 los conectores, que se clasifican en menores y mayores.

 

 

              Fig. 1 - Conectores

 

Los menores (en rojo) unen componentes pequeños, como  apoyos y ganchos, a las sillas o a los mayores. Además, pueden contribuir a las funciones de abrazamiento y reciprocación, como en el sistema RPI (Figura 6). La posición de los conectores menores de los apoyos a las sillas variará de acuerdo con que se use diseño abierto o cerrado (Figura 4). El número de conectores menores debe ser el mínimo para respetar el  principio clave en el diseño que es la simplicidad.

 

Los mayores (en negro) unen las sillas y dan unidad a la  estructura de la dentadura. Nos limitaremos a los conectores mayores aquí, por la multiplicidad de sus funciones. Además de lo básico de conectar, contribuyen al soporte y abrazamiento de una dentadura al distribuir ampliamente las cargas funcionales a los dientes y, en los casos superiores apropiados, a la mucosa. Pueden ayudar a retener la dentadura en forma indirecta, al  contactar superficies de guía y, en el maxilar superior, por recubrimiento de la mucosa palatina.

 

Diseños de conectores para el maxilar superior

 

La elección del conector depende de:  1. función (p ej, conexión de componentes, soporte, retención); 2. limitaciones anatómicas; 3. higiene; 4. rigidez; 5.  aceptación del paciente

 

 

           Fig. 2 - Placa palatina

 

El requisito básico funcional de un conector mayor (Fig. 2) es unir sillas y otros componentes de la PPR. En este caso dentosoportado se usó una sencilla placa palatina media, que es muy satisfactoria porque: deja descubiertos todos los márgenes gingivales; es rígido; es simple: es bien tolerada pues no presiona sobre la inervada mucosa anterior palatina.

 

           Fig. 3 - Placa palatina

 

En contraste, la mayor extensión de las sillas en la PPR mucosoportada (Fig. 3) presenta más un problema de soporte. Dientes y mucosa pueden compartir las fuerzas funcionales usando un conector grande como para que se extienda posteriormente el límite entre paladar blando y duro. Aun dejando descubiertos los márgenes gingivales.

 

          Fig. 4 - Placa palatina

 

Si dos o más dientes separan sillas adyacentes (como en la Fig. 5) es posible mantener el borde del conector lejos del vulnerable margen gingival. Cuando hay un solo diente  entre dos  sillas (ej: 1.4) quizá no se podría descubrir el margen gingival bastante como para evitar problemas de irritación gingival y tolerancia del paciente. Siendo inevitable cubrir el margen, es recomendable el mejor contacto posible. El “alivio gingival” sería muy pronto ocupado por la proliferación del tejido gingival, aumentaría la profundidad de la bolsa periodontal y se haría más difícil el control de la placa.

               Fig. 5 - Placa palatina

 

El recubrimiento total con cobalto cromo tiene dos desventajas: el gran peso puede contribuir a que se desplace la prótesis, y la ubicación del borde posterior no puede ser alterada si fuera mal tolerada por el paciente. La fig 6 ilustra un abordaje  alternativo: la parte posterior del colado tiene una red retenedora para una extensión de acrílico

.

 

           Fig. 6 - Placa palatina

 

Conector circular

El conector circular, o en aro, puede ser usado en casos de varias sillas por todo el arco y con posibilidad de soporte dentario. Es útil en casos de torus palatino prominente. Aunque no cubre todo el paladar, presiona la parte anterior más inervada, y para que no interfiera con la lengua debe estar muy bien ubicado y continuarse con las rugas palatinas.

 

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              Fig. 8 - Conector circular

 

Proporciona rigidez con poco metal, porque al ser ubicadas las barras en distintos planos (ver fig) se crea un efecto de viga de soporte.

 

Conectores mandibulares

 

La principal complicación anatómica en el maxilar inferior es la escasa dimensión entre el margen gingival y el nivel funcional del piso de la boca (prominente frenillo lingual y torus mandibular). Peor si hay recesión gingival. El conector mandibular no contribuye al soporte por distribución de las cargas directamente a la mucosa. Conecta los componentes y puede proveer retención indirecta y superficies de guía.

 

Barra sublingual

                          Fig. 8 - Barra sublingual

 

 

La barra sublingual, a diferencia de la lingual, requiere una impresión funcional especializada que registre muy bien la profundidad y ancho del surco lingual. Sobre un modelo así, el mecánico encerará el conector como para que ocupe el espacio disponible al máximo.

El mayor ancho de la barra sublingual asegura que se cumpla el importante requisito de rigidez. No es el caso con la barra lingual conventional.

 

Como la altura vertical de  una barra sublingual es inferior a la de la barra lingual sirve para surcos linguales poco profundos y puede quedar alejada del margen gingival.

 

 

Barra lingual

 

                                      

                              Fig. 9 - Barra lingual

Se puede incorporar a la barra cuanto gancho, apoyo y retención indirecta se desee.

 

         Fig. 10 - Barra lingual

 

 

 

Barra dentaria

 

 

                         Fig. 11 - Barra dentaria

 

Para evitar consecuencias desfavorables para la salud gingival, si no hay bastante espacio para barra sublingual o lingual, la alternativa es, cuando las coronas clínicas son bastante largas, una barra dentaria. Podría ser necesario, para mayor tolerancia, una disminución del espesor y la consiguiente rigidez reducida.

Otra posibilidad es la “barra de Kennedy” o gancho continuo, combinación en dimensiones reducidas, de la barra dentaria y la lingual, que no compromete tanto la rigidez.

 

Fig. 12 - Barra de Kennedy

 

Si hubiera diastemas, queda excluida la posibilidad de barra dentaria o gancho continuo, por razones estéticas. O se recurre a la barra lingual o sublingual o se hace la placa o barra dentaria con una escotadura por detrás de los diastemas. Con un diastema pequeño, se lo puede cerrar con composite.

 

         Fig. 13 - Barra dentaria

 

 

 

Placa lingual

Una placa lingual recubre la mayor parte lingual de diientes, encías y reborde, y termina en el fondo funcional del surco. Su rigidez dependerá de engrosar el borde inferior, como una barra. La tendencia a favorecer la formación de placa bacteriana ha de ser compensada con gran énfasis sobre la higiene de este conector.

                              Fig. 14 - Placa lingual

 

 

 

Barra labial o vestibular

 

Los conectores vistos son imposibles en los casos de dientes anteroinferiores sumamente lingualizados, pues impiden la inserción. Correspondería una barra vestibular, si se cuenta con la aceptación y tolerancia del paciente.

 

Fig. 15 - Barra labial o vestibular en tramo corto

no hay tanto problema de reducción de la rigidez

 

 

Rompefuerzas o conectores no rígidos

 

Una silla a extensión distal obtiene su soporte mixto de dientes y mucosa. Cuando se carga esa extensión, se hunde inclinada y causa una presión despareja sobre el reborde. Y una carga en dirección desfavorable sobre el diente de sostén (Fig. 16). Se puede disminuir el problema con una impresión que mejore la superficie de contacto de la silla, por la técnica del modelo dividido. Es un buen detalle que el apoyo esté en mesial del diente sostén y no en distal.

 

 

Fig. 16 - Rompefuerzas o conectores no rígidos

 

 

 

Fig. 17 - Rompefuerzas o conectores no rígidos

 

Otro abordaje es crear un diseño donde  la suspensión posterior sea independiente (Fig. 17), con la silla separada de la porción mesial. De ese modo, una proporción mayor de la carga será transmitida a los tejidos mucosos y su distribución será más pareja. No siempre se cumple el buen deseo. La construcción es más compleja y costosa, y exige mejor control de la placa y el paciente no la tolera tan bien.

En las PPR de extensión distal libre, es preferable contra con un conector rígido y redistribuir las cargas mediante reducción de la tabla oclusal, recubrimiento máximo de las áreas edéntulas, uso del modelo dividido, sistemas de ganchos flexibles y control periódico programado.,

 

Dentaduras de acrílico

 

Las dentaduras de acrílico tienen ventaja en su bajo costo y su facilidad para ser modificadas; por ello, están indicadas por su mayor fragilidad cuando se espera que la vida de la prótesis sea breve, porque es interina posterior inmediata a extracciones, o cuando se esperen retoques, agregados por nuevas extracciones, o la totalidad,  o rebasados. Pueden servir para probar cómo funciona para el paciente un aumento de la dimensión vertical, antes de decidir si se hará o no. En menores en crecimiento permite superar esa etapa de cambios.

La fragilidad y la flexibilidad se compensan con mayor espesor, lo que las hace menos tolerables y a veces no permite dejar descubiertos los márgenes gingivales. Los inconvenientes son mayores en las inferiores, con más daño tisular.

 

 

    Fig. 18 – Dentaduras de acrílico

 

Por último, pueden ser una solución más prolongada si quedan unos pocos dientes aislados Es particularmente importante que su potencial de daño de los tejidos se minimice con un cuidadoso diseño. Esto es más fácil en el maxilar superior, donde el paladar permite un recubrimiento amplio de la mucosa para soporte y retención, sin tener que cubrir los márgenes gingivales (Fig. 18). Una forma popular de diseño para reemplazar uno o dientes frontales en jóvenes es la dentadura llamada “en cuchara,” que reduce el recubrimiento gingival marginal al mínimo. Tiene el riesgo de inhalación o ingestión, y la localización se dificulta por la radiolucidez del acrílico.

 

    Fig. 19 – Dentaduras de acrílico

 

Una forma más estable y más frecuentemente aplicable es la dentadura “en cuchara” modificada (Fig. 19). En ésta se busca un contacto  friccional entre el conector y la cara palatina de algunos de los dientes posteriores o se añaden ganchos de alambre forjado.

 

   

        Fig. 20 – Dentaduras de acrílico

 

Otro diseño aceptable (Fig. 20) es la dentadura 'Every,' útil para restaurar múltiples ausencias en el maxilar superior. Ha de tener: 1. todos los bordes de los conectores a por lo menos 3 mm del margen gingival; 2. diseño “abierto” de la unión silla – diente; 3.  los puntos de contacto entre postizos y pilares deben generar un mínimo de estrés lateral; 4. se incluyen “topes” posteriores de alambre para prevenir el desplazamiento distal de los dientes finales y la consiguiente apertura de los espacios interdentarios; pueden contribuir a la retención de la PPR; 5. los flancos ayudarán al abrazamiento de la dentadura, y 6, se reducen los esfuerzos laterales con una oclusión balanceada o confiando en la guía de los dientes naturales remanentes para desocluir los postizos en las excursiones.

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                                                              marzo 2008

Dentadura hueca

 

Cuando nos encontramos con un maxilar de muy severa atrofia, la prótesis completa podría resultar demasiado pesada si no recurriéramos – con la ayuda de Micbael O'Sullivan, Nancy Hansen, Robert J. Cronin, y  David R. Cagna  (J Prosthet Dent 2004;91:591-4.)  – a crear en su seno un espacio hueco. De este modo.

En esencia, se trataba antes de crear, primero, la base, adaptada como es usual al modelo palatino; segundo, confeccionar un separador del grosor deseado, y, tercero, confeccionar la parte dentada y unirla a la base. Ahora se sigue esta técnica, modificada de los AA citados.

 

TÉCNICA

 

l. Seguir todos los pasos para confeccionar una prótesis completa, hasta llegar a la etapa de prueba.

2. Marcar en el modelo el perímetro de toda el area utilizable con una fresa

3. Sellar la prueba al modelo.

4. Dupliear la prueba en hidrocoloide reversible (o no) y hacer su vaciado en yeso piedra.

5. Crear sobre ese modelo un molde transparente con una hoja termoplástica

6. Seguir con el proceso habitual para la dentadura en prueba que habíamos dejado en el articulador (eliminación de la cera)

7. Adaptar 2 capas de cera para base al modelo definitivo y revista en mufla.

8. Elimine la cera, empaquete acrílico y polimerice por calor.

9. Colocar la matriz transparente sobre el modelo definitivo con la guía de los índices.

10.  Usar una lima endodóncica con tope de goma para estimar la distancia de la matriz a la base procesada.        

11. Adaptar vinil polisiloxano, masilla, a la superficie asperizada de la base y darle forma aproximada a la de la matriz.

12. Recortar la masilla dura con fresa o como se prefiera hasta dejar 2-3 mm de espacio entre la masilla y la matriz transparente, más 1 mm en la porción dentada..

13. Pegar la masilla al acrílico con cianoacrilato

14. Reubicar la contraparte de la mufla, aplicar acrílico midiendo el correcto espesor, verificar el cierre y polimerizar

15. Tras ajustar la oclusión como siempre, cortar dos buenas ventanas en distal de cada reborde de la prótesis y por ahí remover la masilla con instrumento adecuado.

16. Retirada la masilla, confeccionar dos tapas de acrílico transparente autopolimerizante que cierre las 2 ventanas. Esto se hará mediante adhesión después de haber desinfectado el hueco ya vaciado.

La variante utilizable consiste en polimerizar por separado la parte dentada, sobre modelo en piedra de la base con masilla, y después pegar ambas partes, base y porción dentada, con acrílico autopolimerizable en cantidad suficiente hacia el interior como para que no quede un orificio si hay que recortar un borde. Pero en este caso, se vuelve a sellar ese borde abierto.

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                                                          febrero  2008

                    Rapidentaduras

 

Le proponemos procedimientos clínicos y de laboratorio para confeccionar en 3 a 4 visitas una dentadura nueva en pacientes que ya tengan una. Estará indicado cuando sea para un solo arco dentario por problemas que un rebasado no remedien, como dientes rotos, con severa abrasión oclusal o ennegrecidos, color o forma mal elegidos, errores en la línea media o en la interpupilar.  Los dientes antagonistas deberán carecer de fallas de posición y estarán en un adecuado plano de oclusión. (Antonio H. et al J Prosthet Dent  2007;98:232-234)

 

Técnica

1. Para ahorrar tiempos de cubeta individual, haga un duplicado de la dentadura existente con una mufla duplicadora (Denture Duplicator Flask Kit; Lang Dental Mfg Co), con acrílico autopolimerizante transparente (Self Cure Denture Acrylic, Clear; Lang Dental Mfg Co). La extensión de los bordes deberá ser la correcta o apenas corta, incluidos el borde posterior y las escotaduras pterigomaxilares.

2. Ajuste el duplicado para adaptarlo al reborde edéntulo en boca con pasta ad hoc (Pressure Indicator Paste; Mizzy). Vea que sea similar oclusalmente a la dentadura existente. Si fuera  necesario haga los ajustes oclusales.

2a. Algunos colegas, reducen pasos montando la propia dentadura del paciente en el articulador, sin duplicarla, si no tiene flancos muy retentivos. Esto exige un poco más de tiempo clínico, pero se resuelve en menos visitas.

3. Haga el recorte muscular convencional de los bordes con barritas de compuesto (Compound Stícks; Kerr Corp).

4. Mezcle y coloque un elastómero (Permalastic Light Body; Kerr Corp) en el dupli­cado y tome una impresión con los dientes  en leve contacto oclusal, como en la técnica para rebasar en laboratorio,

5. Con el material polimerizado haga la transferencia con arco facial (Quick Mount Face-Bow # _600; Whip Mix Corp). Haga un registro interoclusal con un elastómero (Colorbite; Zhermack Inc). El paciente cerrará en relación céntrica justo antes de llegar a contacto oclusal.  Para esto, es preciso que las relaciones oclusales sean razonablemente satisfactorias, así como la DV y la intercuspidación máxima que coincidirá, o casi, con la relación céntrica.

5ª. Si hubiera dudas con respecto de la DV o la relación intermaxilar, agregue como paso intermedio la confección de un rodete oclusal que será probado y evaluado en boca. Verificada la corrección siga con los otros pasos.

6. Vea si la disposición de los dientes en la dentadura original requiere alguna modificación, como alterar la posición, del borde incisal o de la línea media, anote los ajustes con marcas en el duplicado o con cera rosa para base para enviar al laboratorio.

7. Haga una impresión del arco antagonista con  hidrocoloide  irreversible (Jeltrate Alginate; Dentsply y haga el vaciado

8. Encajone (Dental Boxing Wax; Moy­co Uníon Broach) y vacíe el modelo definitivo con yeso tipo IV ADA (Resin Rock; Whip Mix Corp).

9. Con la dentadura maxilar aún unida al articulador (Mod­el 2240; Whip Mix Corp), monte el modelo  mandibular con el registro interoclu­sal.

10. Retire el duplicado y fabrique una base para registro (For­matray; Kerr Corp) sobre el modelo definitivo. Si desea copiar la disposición dentaria, use un índice elástico como guía. Enfile correctamente. Si no la copia, guíese para el enfilado por las notas que tomó.

11. Verifique estética, fonética y DV en boca y corrija si  necesario. Registre la relación céntrica. Si no confirma lo hecho puede remontar el modelo inferior.

12. Revista y procese la dentadura por los métodos  convencionales.

 

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                                         noviembre 2007

          Perioprótesis

La enfermedad periodontal avanzada significa pérdida severa de soporte dental y de dientes, incluidos los de diagnóstico dudoso. Los dientes remanentes, por su movilidad habitual, requieren una ferulización para comodidad del paciente. Una prótesis ferulizante restaurará la función y la estética, y ayudará a prolongar la sobrevida de los dientes remanentes. Aporta rigidez, distribuye más favorablemente la carga masticatoria por todo el arco dentario y evita la sobrecarga de algunos dientes. Por sus pocas complicaciones pueden resultar muy útiles, siempre que se respeten las condiciones básicas. Los costos se han reducido y con ventajas desde el uso de aleaciones de cobalto/cromo.

Extensos puentes bilaterales que no cumplían con la ley de Ante de 1926 han venido teniendo éxito desde la década del 70 en la rehabilitación de estos pacientes. Ley de Ante: “al planificar y diseñar dentaduras parciales fijas, el área pericementaria remanente en los dientes pilares debe ser igual o superior a la de los dientes a remplazar.”

Se pueden realizar las perioprótesis con un número reducido de dientes remanentes siempre que: 1) las preceda una adecuada terapéutica periodontal, 2) la siga un programa de control de placa efectivo para  prevenir la recidiva, 3) los pilares estén bien distribuidos y la infección periodontal esté bajo control, que con apenas 20-30% del soporte original puede ser suficiente y 4) se respeten los siguientes principios.

Principios de perioprótesis

I. El paciente debe estar plenamente consustanciado con los objetivos y los medios. Siendo así, los pasos son:

1.   Examen / diagnóstico / pronóstico / motivación

2.                Tratamiento periodontal

3.                Nuevo examen a los 3 a 6 meses

4.                Fin de tratamiento y correctivo

5.                Extracción de dientes irreparables y remplazo con férula  temporaria

6.                Cirugía periodontal para eliminación de bolsas, cuando necesaria, y para alargamiento coronario

7.                Terapia periodontal complementaria por 3 a 6 meses

8.                Reevaluación

9.                Realización de la férula final.

10.           Mantenimiento (revisión a los 3 a 6 meses).

 

II. El diseño requiere:

1.   Modelos montados en articulador semiajustable y encerado de diagnóstico de la férula futura

2.   Una plantilla al vacío ayudará a generar la férula provisoria.

3.   Considerar el número y distribución de los dientes pilares y las extensiones, donde:

a) El objetivo es un puente de 10 a 12 unidades, para lo cual suele ser más seguro usar por lo menos 4 a 6 pilares

b) La distribución simétrica de los pilares, p ej una situación de incisivos centrales maxilares, caninos y segundos premolares sería ideal para obtener óptima distribución de la carga.

c) Lo deseable es un mínimo de 30% remanente de soporte periodontal

d) Un máximo de dos unidades a extensión (cantilever), uni- o bilaterales

e) La extensión posterior de uno o dos premolares asegura la estabilidad oclusal al prevenir la inclinación anterior

f) Es preferible que el pilar distal adyacente al cantilever no esté  endodóncicamente tratado, para reducir el riesgo de fractura.

g) Si hay postes, conviene un efecto férula de por lo menos 3 mm.

g) Suele ser posible realizar márgenes supragingivales, lo que simplifica los procedimientos y facilita el control de la placa.

h) Un chanfle o, mejor, una preparación en filo de cuchillo es lo más apropiado, pues sobre las raíces un chanfle o un hombro pueden provocar exposición pulpar. Un cuello entero metálico no suele ser problema estético por la retracción grande, salvo labios muy cortos.

i) Las coronas clínicas largas de estos casos aumentan la retención y la resistencia.

j) Se debe poner cuidado y empeño en las caras distales de los posteriores para que sean paralelas a las caras vestibulares de los dientes anteriores; para lo cual sirven los modelos de diagnóstico.

k) Conviene que el esqueleto metálico sea fuerte, sobre todo, en distal de las coronas distales, con unos 5 mm de altura y 4 mm de ancho.

l). Las caras oclusales deben guiar las fuerzas masticatorias en sentido axial

m) Es importante dar morfología funcional a las caras posteriores de los dientes anteriores para contribuir a esa dirección de las fuerzas

n) Deben ser mínimas la sobremordida y el resalto anterior.

o) Los movimientos laterales deben tener guía anterior, sin contacto de las extensiones.

p) Se debe controlar periódicamente si no hay desgastes anteriores que generen mayor carga indebida sobre las extensiones.

Indicaciones.  Se desprenden de lo visto y deben tomar en cuenta las posibles complicaciones biológicas: caries, endodóncicas (por el tallado), periodontales;y las poco frecuentes técnicas: pérdida de retención (3,3% - por incorrecta preparación), fractura protética (2,1%) y fractura de pilares (2,4%)

Las fallas en este tipo de perioprótesis (i) aumentan con el tiempo, (ii) son más comunes con extensiones y (iii) son más frecuentes en pacientes tratados por generalistas.

Contraindicaciones. i)La falta de motivación y de cumplimiento del paciente; ii) sus exigencias poco realistas funcionales y estéticas; iii) una relación intermaxilar que no permita los contactos oclusales anteriores (Clase II, div 1); y iv) una distribución desfavorable de los pilares.

Se puede resumir con las palabras de Sture Nyman “...ningún  tratamiento de esta clase debe ser provisto a pacientes mal dispuestos o incapaces de mantener un alto nivel de control de placa, o por dentistas indispuestos o incapaces de diagnosticar la presencia de depósitos bacterianos en las superficie dentarias.” (Sobre la base de: S. Kourkouta1, K. W. Hemming y L. Laurell, British Dental Journal 2007, 203, 189) 

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                                                     julio 2007 

Impresiones parejas

 

Parejo debiera ser el espesor del elastómero para que una impresión de dientes o implantes brinde los mejores resultados. Para lograr 2 mm equivalentes se pueden usar cubetas individuales, confeccionadas de modo de dejar ese espacio similar uniforme. Pero esto significa tiempo y costos. Con el material pesado es difícil lograr el efecto parejo en boca. Por lo tanto, AaronYu-Jen Wu y Terry E. Donovan (J Prosthet Dent en 2007) proponen la siguiente técnica práctica.

1.     Se trabaja sobre el modelo de diagnóstico o sobre lo que corresponda si se usan implantes.

2.      Se emplea una lámina de acetato de etil vinilo blanda y transparente, de 2 mm de espesor, en una máquina de vacío.

3.     Se la calienta hasta que baje poco más de 1 mm, antes de aplicar el vacío.

4.     Se crean 3 topes oclusales mediante el recorte de un trocito del espaciador sobre las puntas de las cúspides no funcionales.

5.     Se recorta el espaciador con tijeras y cuchillo caliente como para que queden cubiertos 2-3 mm de encía marginal por vestibular y lingual.

6.     Se separa la encía cuanto corresponda. Se adaptan las cofias, en caso de implantes.

7.     Se pone en boca el espaciador confeccionado y se verifica su estabilidad.

8.     Con cubeta de stock se toma una impresión con elastómero.

9.     Se retira el espaciador de la impresión tomada.

10. Se aplica material liviano para la impresión final.

 

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                                    diciembre 2006

Microondas en odontología

[N de la R,- A pedido de la lectora K. P., consideramos una de las muchas posibilidades que tiene el horno de microondas en odontología.]

R. N. Rached & A. A. Del-Bel Cury (Journal of Oral Rehabilitation 2001 abr; 28 (4): 370) cortaron especímenes de acrílico termocurado (Lucitone  550) y los repararon con una resina para horno de microorndas (Acron MC) durante 3 min a 500W. Previamente, aleatoriamente, habían aplicado diferentes tratamientos químicos (monómero, acetona, los dos y controles). Concluyeron que no había diferencias estadísticamente significativas entre el acrílico intacto y el reparado con el horno de microondas.

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                                         noviembre 2006

Novedosos puentes fijos inmediatos

Ante la pérdida de un diente por traumatismo o en el caso de una extracción planificada de dientes cuestionables o en procura de una solución provisoria sobre una extracción parea un implante no inmediato o si se desea un mantenedor de espacio fijo o si hubiera problemas económicos, el odontólogo puede acceder a una solución que por primera vez proponen Jonathan C. Meiers y Martin A. Freilich (Quintessence Int 2006 jun; 37 (6): 449), una técnica que emplea un esqueleto de composite reforzado con fibras y con extensiones o “alas” para unirlo a los dientes vecinos, junto con una subestructura para el póntico con un frente de resina compuesta particulada. La técnica será descrita a partir de un caso de reposición de primer premolar superior.

1.          Se limpia la caries que tenga el premolar o se quita la restauración, si la hay, Sobre el canino, probablemente sano, se extenderá una aleta por lingual, como se verá.

2.          Se prepara en el PM un lecho de composite, según arte.

3.          Se graban las caras distal y lingual del canino y se les aplica adhesivo para esmalte.

4.          Se cortan segmentos de la cinta de fibra de vidrio (EverStick o Splint-it), de modo que uno largo se extienda desde la cavidad PM hasta más de la mitad lingual del C. Otros, cortos, serán agregados en el espacio por llenar, por arriba y/o por abajo para formar el cuerpo de una subestructura para el futuro póntico. Esto se arma con anticipación y se guarda en heladera envuelto en hoja metálica hasta su uso. EverStick tiene un núcleo de bisfenol glicidil metacrilato (bisGMA) y una recubrimiento externo de polimetilmetacrilato (PMMA)

5.          Una aleta de la cinta se calza en la cavidad del PM, sobre el composite que hay en su piso; la otra, se comprimer contra el C por L. No se dispersan las fibras gracias a la doble capa de las tiras. Al comprimir, se extienden en abanico y queda un espesor mínimo.

6.          Se sostiene el conjunto con un hemostato para realizar las maniobras siguientes.

7.          Se cubre primero con composite una aleta en el PM y se. adhiere al canino la otra. Si se hace (preferible) con dique de goma, éste ayuda a formar la base del póntico sobre la encía, con espacio para el hilo dental.

8.          Se reconstruye el primer premolar con una resina microhíbrida

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                                                        septiembre 2006

Puentes sobre incrustaciones de composite

 

Aun cuando podría considerarse que un puente de composite sobre incrustaciones sería provisorio, tiene sus ventajas y es poco invasor como para ser la alternativa definitiva en algunos casos, por ejemplo, donde el costo importe.

Técnica

1.                     Elimine caries, primaria o secundaria, y remueva las  restauraciones existentes, con el mínimo tallado necesario.

2.                     Mida la distancia del surco axial de la cavidad para incrustación de un diente a la del otro, mediante hilo dental.

3.                     Corte una tira de fibra de polietileno de 0,3 mm de espesor y 3 mm de ancho.

4.                     Recubra la tira con una capa de resina compuesta de curado dual, que dejará un lado protegida de la luz.

5.                     Acondicione las superficies talladas con gel de ácido fosfórico al 35%.

6.                     Lave minuciosamente.

7.                     Aplique adhesivo dentinario Clearfil SE Bond a la dentina, 20 segs.

8.                     Recubra dentina y esmalte con el mismo y fotocure por 10 segs.

9.                     Introduzca la tira de refuerzo reservada en una cavidad y el otro extremo en la otra, previa o posterior aplicación de una resina fluida en el fondo de esas cavidades.

10.               Aplique resina fotopolimerizable híbrida en ambas cavidades.

11.               Polimerice por 60 segs.

12.               Reconstruya los dientes con esa misma resina, según arte.

13.               Modele y pula. (Ayna y Celenk, J Adhes Dent)

 

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                                                                          junio 2006

                              Ese puente alto…  

Cuando tenemos que perder mucho de nuestro escaso tiempo (y del paciente) porque una prótesis fija nos llegó demasiado alta, nos sentimos derrotados y capaces de ahorcar al mecánico con nuestras propias manos. Todos lo vivimos. ¿De quién es la culpa?

El mecánico nos culpa de haber tomado mal el registro interoclusal, o la impresión o el antagonista. Nosotros lo acusamos de no respetar los registros y de ensamblarlos mal. Una solución propuesta por los colegas consiste en tomar las impresiones dobles, simultáneas de ambos arcos.

Veamos las etapas

·       Primero, la impresión del antagonista con alginato.

·       Hay quienes derivan la tarea a una colaboradora, la misma que hará el modelo. Debiera tomarlas uno mismo y cumplir o exigir que se cumplan las siguientes precauciones:

·       Medir bien las proporciones en las debidas condiciones.

·       Mezclar mecánicamente y siempre el mismo tiempo para resultados constantes.

·       Secar con aire no excesivo las superficies dentarias para eliminar saliva y residuos. Conviene frotar la mezcla con el dedo contra  las superficies más difíciles de registrar, como las caras oclusales.

·       Se debe lavar inmediatamente la impresión, desinfectarla y secar la superficie hasta que le desaparezca el brillo. La impresión envuelta en servilleta mojada y/o colocada en bolsa de plástico sellable puede quedar unos pocos minutos hasta el vaciado.

·       Se rocía con un líquido tensoactivo (reducidor de la tensión superficial) la impresión de alginato para reducir el número de burbujas en la superficie del yeso.

·       El yeso corriente tiene una expansión que puede generar inexactitudes. El yeso piedra no las tiene y resiste mejor el desgaste por los roces del antagonista. Se logra una buena representación del estado dentario del maxilar opuesto.

Registros interoclusales

Se debe poner mucho cuidado y ser muy exigente y no limitarse a una pobre “mordida”, con cualquier material. Las mordidas cubren a veces el arco íntegro, no solo el área de trabajo, quedan tocando las partes blandas y metidas en contactos abiertos y bajo retenciones. El mecánico, así, puede equivocarse.

Practiquísima técnica

·       Se coloca el material elegido sobre las superficies dentarias preparadas y se lo extiende uno o dos dientes más allá de cada lado; si son posteriores, conviene incluir el canino.

 

·       Se busca el cierre de la mandíbula en la posición deseada para reproducirla, por lo general, como la más interdigitada.

·       Retire el material fraguado y recórtelo con bisturí filoso para eliminar todo contacto con los tejidos blandos o retenciones.

·       Se prueba en boca, se confirma la posición correcta.

·       El mecánico debe unir los modelos con el registro interpuesto y mantenerlos bien unidos con una banda elástica. 

Adaptado de: Gordon J. Christensen J Am Dent Assoc 2006 137; (1): 96

 

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                                                                                        mayo 2006

Retirando coronas  (TEMA DEL MES en junio)

No hay más vueltas que darle al asunto; a nadie le gusta quitar coronas o puentes. El muy documentado e informado Dr.Luis María Ilzarbe, escribió que “ El martilleo sobre un puente protésico fuertemente adherido tiene unos inconvenientes que se presentan en mayor o menor frecuencia y que revisten en ocasiones gravedad:

• Destrucción del metal del puente, con lo que el trabajo se pierde.
• Destrucción del muñón del pilar sustento de la prótesis (fractura corono-radicular) que no resiste la enérgica acción del martilleo.
• Luxación de la pieza pilar por patología periodontal. El diente sale completamente de su posición en el alveolo, adherido al puente protésico que se pretendía remover. En este caso perdemos la pieza irremediablemente.
• Estrés generado en el paciente que observa con horror cómo el odontólogo martillea con fuerza sobre sus maxilares causándole dolor y temor a la ruptura de piezas dentarias.
• Estrés generado en el mismo profesional que ejerce la acción por el temor a la consecuencia iatrogénica del martilleo.

Con este fin propició un dispositivo que el lector podrá hallar en: http://www.icqmed.com/articulos/elevador/default.htm

 


 La casa KaVo presenta el CORONAflex  que utiliza aire comprimido para generar un impacto súbito cuya energía destruya la adhesión del cemento. La prótesis no quedaría dañada, ni se rompería el diente. Es un método rápido e indoloro, dicen los fabricantes. Gira hasta 360° para ubicarlo en la mejor posición  y se esteriliza a 135 °C.

 Funciona así, según el folleto:

·       Cortar el agua de la turbina.

·       Enchufar el CORONAflex sobre el acoplamiento  MULTIflex.

·       Con el conmutador encender el aire comprimido, mantener el conmutador de pie apretado, y se tensa el percutor en el CORONAflex.

·       El disparo del impulso de impacto se realiza mediante la mano a través de la tobera de disparo en el instrumento.

·       Para poder tensar el percutor de nuevo, quitar el dedo de la tobera de disparo antes de que se dispare el siguiente impulso.

 

Y después viene una serie de accesorios para adecuar el aparato a cada caso. Se pueden ver en las siguientes ilustraciones. Más detalles en:

               

               

                   

                            

Ahora, me pregunto yo, ¿será mejor con aire comprimido que con resorte soltado?

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                                                          abril  2006 

     Conducto cucurucho…   SelimErkut  et al (J Prosthet Dent 2004; 92:55l) proponen restaurar el diente endodóncicamente tratado (DET) con un método que procura resolver el caso aun más complicado del espacio endodóncico muy abierto, “en cucurucho” (cono para helados), donde se desconcierta el más avisado, con imposibilidad de crear el efecto de férula. Pasando por sobre las posibilidades de pernos colados, de pernos prefabricados metálicos y estéticos, y concediendo a éstos alguna ventaja, los AA buscan aprovechar las propiedades adhesivas de las resinas compuestas y reducir con su mayor elasticidad las tensiones en las márgenes endodóncicas. Por ello, usan perno de fibra de vidrio  (Glassis; Harald Nordin SA, Chailly-Montreux, Suiza) y fibras de vidrio silanadas seccionadas (BMC3; Cameiyaf, Estanbul, Turquía) combinadas con un cemento de resina (Panavia F; Kuraray Medical Inc, Okayama, Japón) y un composite híbrido fotocurado (Filtek Z250; 3M ESPK, St. Paul, Minn). Si bien la introducción de fibras seccionadas en torno del perno toma tiempo, crea un conjunto de resistencia aceptable.

TÉCNICA

1.   Prepare el conducto con el trépano del sistema Gl-RD (Glassix; Harald Nordin SA) que corresponda al tamaño del perno que se utilizará.

2. Lavado minucioso del espacio endodóncico y secado absoluto. 

3. Uso de primer (Panavia ED  Primer;  KurarayMedical    Inc).   

4. Inyección del cemento mezclado (Panavia F; Kuraray Medical Inc).

5.   Inserción del perno de fibra apropiado.

6. Inserción de las fibras de vidrio todo en torno del perno, antes de que polimerice la resina

7.    Moje las fibras que sobresalen y el perno con agente adhesivo de fotocurado y polimerice

8.   Cubra las fibras con composite y polimerice con luz por 20 segundos.

9.Prepare  el muñón de fibra para una corona entera

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                                                                                 febrero/marzo  2006 

     Novedosa preparación para frentes de porcelana

Para dar a la preparación dentaria una profundidad adecuada para los frentes de porcelana, ha habido dos corrientes: (1) las primeras incluían el uso de cortes marcadores de la profundiad, que no tomaban en cuenta las alteraciones del diente por la edad, el desgaste y la pérdida de esmalte, con gran riesgo de exposición de la dentina y las dificultades que ocasiona; está indicado cuando se está seguro de que el esmalte está intacto, como en casos de alteraciones de color, no de forma; (2) métodos más  recientes integraron un encerado previo o un premodelado para compensar esas cuestiones. El objetivo de este método es restaurar la forma original perdida o recrearla si el esmalte era muy delgado. De ahí la reconstrucción previa y la guía de silicona, que en general requiere gran inversión de tiempo.

Con el aporte que hace Pascal Magne, el clínico debiera poder producir preparaciones precisas sin perder el imprescindible esmalte [N de la R: En U. O. han sido mencionadas las fallas por problemas de adhesión] y sin perder más tiempo; pero con márgenes perfectamente adaptados. Con los frentes de porcelana (FP) no se desgastará más de un cuarto de lo necesario para una corona.

El espesor recomendado para el FP es de 0,3 a 0,5 mm en cervical, 0,7 mm en la zona media y un mínimo de 1,5 para el recubrimiento incisal. Son valores compatibles con los espesores promedios de esmalte. Pero lo difícil es tener esta exactitud.

 

                        Técnica practiquísima

1.- Hay que definir el objetivo de la restauración mediante el agregado de cera al modelo preliminar, muy de acuerdo con los deseos del paciente.

2.- Se confecciona un índice de silicona de máxima exactitud presionando firmemente el material contra el modelo y aplicándole 4 atmósferas de presión durante el fraguado (fig. 1). Se fabrica una guía de acrílico directamente en boca, sobre las superficies dentarias con la ayuda de la matriz de silicona tomada del encerado (fig. 2). Para su estabilidad, abarcará dos dientes vecinos a cada lado de la zona por modificar (fig. 3).

3. Se cuidará que las superficies palatinas queden accesibles para la remoción inicial de los excedentes de acrílico. Asimismo, se recortará vestibular justo siguiendo los arcos gingivales (fig. 4 y 5A).

4. Se recubren las caras palatinas dentarias y la encía con vaselina sólida (fig. 5B).

5. Se graba parcialmente el esmalte durante 5 a 10 segs, se lava y se seca.

6. Se llena la matriz de silicona con una resina fluida de tipo dentinario, como la New Outline, de Anaxdent, y se espera a que se ponga opaca (fig. 5C).

7. Se lleva a la boca y se aplica contra los dientes (fig. 5D).

8. Se mantiene en posición mientras se eliminan los excedentes. La presión se ejercerá oclusalmente a nivel de los dientes que no se restaurarán. Hay que refrigerar durante el fraguado. Debe estar muy bien presionado para que no queden gruesos los frentes (fig. 5D).

9. Se puede usar pigmentación pardusca para aumentar la saturación de color interdentario (fig. 5E).

10. El brillo final se logra con una resina de muy baja viscosidad, un breve fotocurado, aplicación de vaselina y curado final a través de ella para evitar la capa de inhibición (fig. 5F, G y H).

 Se dejarán pasar 1 o 2 semanas para que el paciente evalúe la estética, la comodidad del contacto con el labio inferior y de la pronunciación de las palabras y aun la masticación.

La preparación dentaria.- Comienza con la aprobación del paciente, con 2 fresas redondas (Figs. 7, A a J).

1.    La primera fresa tiene una diferencia de diámetro con respecto del vástago de unos 1,4 mm, lo que genera una profundidad de corte de 0,7 mm, y se usa contra el tercio incisal.

2.    Se traza un solo surco horizontal y se dibuja el fondo con un lápiz.

3.    La segunda fresa tiene una diferencia de diámetro con respecto del vástago de unos 1,0 mm, que genera una profundidad de corte de 0,5 mm y se aplica en el tercio medio para trazar un surco (fig. 6).

4.    Se quita el resto de la maqueta con los elementos rotatorios habituales, justo hasta borrar por completo la marca de lápiz y se sigue con los pasos tradicionales.

5.    Si se secciona horizontalmente el índice, sirve para verificar si el espacio que queda es el adecuado. Un índice palatino indicaría si se removió el 1,5 mm incisal.

6.    Se hace una muy leve separación proximal (ver fig), con disco fino Vision Flex, que facilita la impresión y la confección de los troqueles en el laboratorio.

7.    Se redondean todas las líneas de transición con disco flexible a baja velocidad.

8.    Se procede al sellado dentinario inmediato (como ya lo explicó en toda su importancia U. O.), si es que inadvertidamente quedó algo de dentina expuesta.

9.    Después de las impresiones, se aplica vaselina a las preparaciones y se confeccionan los provisorios como se hizo para la maqueta.  No se requiere cementado.

 

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Figura 1
Preparaciones terminadas, con el hilo puesto, con el índice de silicona, y 6 frentes de porcelana colocados.



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Figura 2
Izq: Uso de la superficie existente como guía; con el esmalte delgado, que genera exposiciones dentinarias. Der: Uso del volumen final deseado como guía para conservar el fino esmalte.




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Figura 3
Distintos métodos para la preparación, incluido el propuesto de maqueta y cortes para la profundidad.



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Figura 4
A, Modelo previo. B, Encerado previo.. C, Índice de silicona para fabricar la maqueta. El espacio palatino facilita la pronta remoción de excedentes. D, Recorte horizontal del índice a 1 mm de encía. E, Más recorte con bisturí F, Con piedra grande, lenta, se quita la silicona junto a encía. G, Índice terminado
.



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Figura 5
A, Vista preliminar. B, Palatino y gingival  con vaselina; grabado vestibular con fosfórico. C, Índice cargado con acrílico A1. D, Índice en posición. E, Vista al retirar el índice de silicona. F, Pigmnentación interdentaria. G, Glaseado de la maqueta. H, Vista final de la maqueta.



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Figura 6
A, Fresas redondas para marcar la profundidad (2). B, Preparación inicial del esmalte fino. Izq, Así se pierde esmalte (línea roja de puntos). Der, Cortes para la profundidad (línea roja de puntos)
.



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Figura 7
 A, Corte de 0.7 mm, horizontal, entre tercio medio e incisal. B, El vástago de la fresa deberá entrar en contacto con la maqueta. C, Se marca el fondo con lápiz. D, Corte de 0.5 mm entre el tercio medio y el cervical. Se marca con lápiz. E, Eliminación de excedentes de acrílico con tartréctomo. F, Fresas tradicionales para la reducción entre surcos hasta borrar las marcas. G, El corte horizontal de la silicona permite verificar el espacio. H, Corte incisal para control del índice palatino. I, Separación con discos. J, Uso de discos flexibles para redondear ángulos.


 

                              Ferulización atada

La ferulización dentaria puede estar indicada para después de la ortodoncia, después de un trauma y antes de una intervención periodontal con dientes muy flojos, donde mejora la masticación y la comodidad e impide el trauma secundario oclusal.

La propuesta de Papazoglou, E y Anagnoslou, M (J Prosth Dent 2004 dic, 92(6): 600) es usar tiras reforzadas con fibra de vidrio, con la ayuda de hilo dental, mediante el practiquísimo método siguiente.

 

1.                      Se determina la longitud de la tira reforzada (Splint-It, 2-mm Woven Fiber Splinting Strip), según el tamaño de los dientes; se coloca dique de goma, fijado con grapas a dientes posteriores al área.

2.                      Limpieza y grabado.

3.                      Secado y aplicación de adhesivo

4.                      Se pasan tiras de hilo dental por todos los espacios interdentarios y se dejan largos suficientes

5.                      Se aplica composite fluido (Flow It, p ej), por lingual

6.                      Se adosa la tira reforzada a las caras linguales y se tira de todos los extremos de hilo a la vez con una mano, sin demasiada fuerza, mientras con la otra mano se cuida que esté bien adaptada la tira, sin espacios

7.                      Se fotopolimeriza por 40 segs cada diente

8.                      Se retira el hilo dental

9.                      Se añade composite para cubrir la tira y sellar las irregularidades

10. Se modela con piedras finas y se retira el dique

 

              Fija provisoria en no paralelos

Puede que haya muchos procedimientos para confeccionar una PPFP, pero se suele limitar a coronas sobre los pilares, media corona proximal en el diente inclinado, ortodoncia, coronas telescópicas o uso de tornillos conectantes. Kifah Dafi Jamani, y Mohammed Ali Fallad (J Prosth Dent 2004 dic; 92(6): 584) proponen otra técnica porque realiza en efecto una PPFP que da estabilidad, comienza a cargar los pilares y reduce el tiempo de sillón. Usa menos acrílico generador de calor y el contacto en polimerización con la encía es minimizado. Su inconveniente es que toma más tiempo y algo más de costo. Se trata de un método indirecto-directo para una PPFP en 2 partes, como sigue.

Pasos de laboratorio

1.Se reemplazan los dientes ausentes en el modelo de estudio con piezas de acrílico y encerado, y se toma una impresión con masilla de silicona

2.   Se preparan los dientes pilares más conservadoramente que lo propuesto en boca y con márgenes supragingivales

3. Se recubren los dientes tallados con separador, más los dientes vecinos y el reborde

4.   Mezcla del acrílico provisorio y carga del índice de silicona y cuando se ve que pierde el brillo de coloca todo sobre el modelo

5.   Ya polimerizado el acrílico, se retira el índice y se corta la PPFP en la unión entre el pilar mesial y el póntico, con disco de diamante. Se procurará que el corte sea lo más paralelo posible a la cara mesial del pilar distal.

6.  Se retiran las 2  secciones  del provisional y se talla la porción mesial con la forma correcta

7.  Se prepara un apoyo oclusal sobre el reborde marginal distal de la corona mesial, con fresa redonda para acrílico

8.  Se adapta un alambre de acero comercial en torno de la corona mesial y con un apoyo sobre distal de ella

9.  Se prepara un surco en la superficie por debajo del póntico que aloje ese sector de alambre y se envaselina la corona mesial

10. Se calza el alambre en posición y se pone acrílico en el surco del póntico y entonces se aplica sobre el modelo toda la porción distal

11. Polimerizado el acrílico, se retira la porción distal del modelo, se eliminan los excedentes y se da forma a la porción de la silla

12. Se termina y pule como de costumbre

Procedimientos clínicos

1.   Tallado de los pilares y prueba de la PPFP en boca, que será modificada para que calce adecuadamente.

2.  Aplicación de una capa uniforme de vaselina sobre los muñones, encía y superficie externa de la PPFP

3.  Llenado de las coronas con acrílico, aplicación sobre los pilares y el paciente deberá ocluir sobre el conjunto

4.  Se retira cuando el acrílico alcanza el estado gomoso

5. Se pone en agua caliente hasta la polimerización

6. Se termina, pule y cementa como de costumbre.

 

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                                                       septiembre 2005    

Infortunada fractura

Cuando los “usos” (de USA, claro) califican, por cierto que no se andan con chiquitas. En la presentación de un caso de fractura de un diente anterior en un hombre de 47 años, titularon 

Tratamiento estético inmediato de un anterior CATASTRÓFICAMENTE fracturado” (R. J. Eckert, W J Dunn y J S Lindsmuth: Op Dent 2005, 30:3, 402) 

y para contar a nuestros lectores el desarrollo de los acontecimientos históricos y clínicos preferimos una sobriedad más sajona y hablar de infortunado accidente.

a.      Fractura de 21 que tenía corona de porcelana sobre metal.

b.     El muñón radicular mostró dentina sana, igual que el resto dentro de la corona.

c.      Dentina secundaria en el conducto, no había sensibilidad.

d.     Radiolucidez apical de 2 mm de diámetro.

e.      Por elección del paciente, el plan fue de endodoncia, perno muñón, alargamiento coronarios y corona nueva.

f.       Ante un fin de semana y el deseo de solución inmediata por parte del paciente, que se sentía humillado.

g.      Se descarta la adhesión directa provisoria de la corona, por dudas sobre la duración ante el tamaño de la fractura.

h.      Se descarta la adhesión de la corona a los dientes adyacentes, por dudas sobre la estética lograda con mucho composite adhiriendo la prótesis.

i.        Se descarta perno y corona provisorios por el tiempo requerido. 

j.       Se descarta una parcial inmediata, por lo mismo.

k.     Se descarta la solución de H. M. de un perno Dentatus más adhesión, porque la desconocían.

l.        Grabado (fosfórico 34%) de raíz y resto coronario (20 segs).

m.    Lavado 20 segs.

n.      Adhesivo nanorrellenado con imprimador (Optibond Solo) en ambas superficies, no resecadas.

o.     Ubicación de la porción fracturada en posición y fotocurado, 40 segs por L y 40 por V.

p.     Impresión del área con alginato.

q.     Retiro de la corona adherida, haciéndola girar simplemente.

r.       Vaciado en piedra rápido.

s.      Formación de ferulita al vacío del 13 al 23, transparente.

t.       Colocación de la corona dentro.

u.      Encaje del conjunto sobre los dientes.

v.      Explicación al paciente de que el objetivo es sólo estético y fonatorio.

w.     TOTAL: 18 minutos

El terco de H. M. insiste en que le gusta más cementar con el Dentatus en raíz y cabeza dentro de la corona rellenada con composite y adhesión. Se le podría objetar que el paciente se sienta muy bien con eso “fijo” y que no vuelva.

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                                                     mayo 2005 

Puentes aviñonados

Sobre el puente de Aviñón, todos bailan… con cuidado. Porque es un puente corto, tanto que no llega a la otra orilla. Los puentes que proponen Göring y Ross, tampoco. No se alejan mucho de proximal.

Técnica.-

Tallado de los dientes vecinos al ausente. Eliminación de las restauraciones y utilización de la cavidad o preparación mínima para incrustaciones: 4 mm altura oclusocervical, 4 mm vestibulolingual y 1,2 mm de profundidad en la terminación cervical.

Si no hay restauraciones, la divergencia de las paredes no supera los 4°.

Sellado de la dentina con un sistema adhesivo de tres componentes, como Syntac Classic, Ivoclar.

La terminación de los bordes cavitarios proximales aconsejan hacerla con instrumentos de diamante ultrasónicos.

Impresión y temporización como habitualmente.

 

En dientes tratados, la preferencia es reconstruirlos adhesivamente antes que recurrir a pernos muñones.

Una opción para el puente es realizar la subestructura metálica y después terminar el póntico con porcelana o composite. Los pasos de laboratorio para refuerzo de fibra son:

Adaptación manual sobre el modelo de la fibra de vidrio (Vectris Pontic, Ivoclar)

Fotocurado

Recubrimiento con composite híbrido

Postcurado por 25 min a no menos de 95°C.

Pulido final

Retiro de provisorios y repaso de los bordees cavitarios

Prueba. Dique

Aeroabrasión de las incrustaciones

Silanización

 Acondicionamiento del esmalte con ácido fosfórico 35%, gel

 Acondicionamiento dentinario cervical en caso de estar por debajo del límite cementodentinario

 Aplicación de agente adhesivo (Heliobond) a toda la cavidad

 Aplicación de composite restaurador (Tetric) a las cavidades, recubriendo todo finamente y con cuidado por su gran viscosidad

 Asentamiento del puente y aplicación de ultrasonido para poder calzarlo bien a fondo.

 Polimerización, terminación y corrección de la oclusión tras quitar el dique.

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                                                 abril 2005

             Puentes estéticos inmediatos

Las opciones tradicionales para la reposición protética de dientes anteriores presentan algunos disyuntivas: tallar tejido dentario sano, emplear varias sesiones y depender del laboratorio, más la confección de provisorios, costo, etc. Un método directo eliminaría muchos de esos obstáculos.

Se debe confeccionar inmediatamente un diente cuando se ha perdido el natural de un momento a otro. Usamos resina compuesta reforzada con fibras, con una técnica en la que se debe elegir cuidadosamente el caso.. Los criterios generales de selección son estrechamente paralelos a los de puentes Maryland. Serán tramos cortos, de no más de 8-10 mm. Las cargas funcionales sobre los pónticos deben ser mínimas y los pilares adecuados.

En proximal de cada pilar, se tallan ranuras con diamantes muy finos, conservando todo el esmalte vestibular y lingual posible con máxima retención para la cinta de fibra de polietileno (Ribbond bondable reinforcement ribbon, Ribbond Inc., Seattle, Wash.).

Se aplican dos o tres largos de cinta embebida en resina, mediante las técnicas adhesivas a esmalte actuales y resina fluida (Tetric Flow, Vivadent). Se utilizarán todas las fibras que sea posible y en direcciones variadas, para crear una subestructura fuerte, resiliente y muy retentiva.

Se puede usar también la retícula Ribbond que se corta de la medida del tramo y se insertará en las ranuras preparadas. Cuando el caso lo requiera, también se puede aplicar cinta en ranuras incisales. Se hace fluir la resina dentro de las ranuras. La Ribbond ya estará mojada en resina sin relleno, según instrucciones del fabricante.

Se deben usar guantes de algodón sobre los de goma para no alterar el material y se requieren tijeras fuertes para los cortes. La retícula deben ser cuidadosamente insertada en las ranuras con resina. No deben quedar poros debajo ni alrededor del refuerzo y ninguna parte debe quedar al descubierto. Se quitan los excedentes y se fotocura.

Para generar el póntico, se utilizará resina fluida (Flow-It, Jeneric Penetron Inc., Wallingford, Conn.) del color apropiado. Se puede crear una adaptación muy íntima si sobre la cresta se aplica una tira de celuloide bien tensa antes de poner el composite, y después se fotocura. La masa de resina se extiende entre la tira y la fibra endurecida, y establece y fija una relación suave entre póntico y cresta.

Se forma luego el núcleo del póntico con una capa más fuerte de resina mcrohíbrida (DiamondLite, DMR Laboratories, Inc., Branfort, Conn.). Esta capa “dentinaria” dio el color general al diente, a la cual se añadieron capas de resina microrrellenadas de alto pulimento (Renamel, Cosmodent, Inc., Chicago, Ill.), hasta lograr la forma y anatomía externa del postizo.

Se puede terminar con un recubrimiento de resina translúcida, “esmalte”, que dará naturalidad sobre todo en la región incisal. Se puede completar con una pequeña cantidad de resina rosada (Renamel Gingafill, Cosmodent, Chicago, Ill.),cuya aplicación recrea una estética de emergencia más natural. Se puede usar una fresa policorte en llama y, después, aplicarf una capa fotocvurada de resina sin relleno (Fortify, Bisco, Inc., Schaumburg, Ill.).

Ventajas.

·       Se puede hacer en el consultorio, en una sesión.

·       No requiere tecnología inusual o pesada.

·       Se puede remodelar a gusto el espacio interdental para la higiene.

·       No se invade el área periodontal de los pilares.

·       No impide otras soluciones futuras, por poco invasora.

·       Permite reparaciones directas, sin técnicas complicadas.

·       Se puede modelar un póntico cónico en el área de una extracción reciente.

Chafaie A y Portier R. (Pediatr Dent. 2004 dic;26(6):530) prefieren trabajar sobre un modelo de polivinilsiloxano rápido y consideran que los puentes de polietileno reforzados son un tratamiento duradero, no provisorio. Trushkowsky R. (N Y State Dent J. 2004 jun;70(5):34) aprovecha esta técnica como una buena solución para agenesias de laterales. Arteaga S y Meiers JC. (Gen Dent. 2004 dic;52(6):517) sugieren el uso de aletas linguales o vestibulares igualmente reforzadas. Prefieren usar dos sesiones. En 1997, Hornbrook DS. (Pract Periodontics Aesthet Dent. jul;9) recomendó el uso de cerómero (Targis) y composite reforzado con fibras (Vectris) en la zona posterior (Paul van Vijlen J Can Dent Assn 2000, 66, 367)

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                                                         diciembre 2004         

              

Mejores provisorias

 

La mayoría de las coronas y puentes provisorios se hacen con una impresión de los dientes antes de tallarlos, tallándolos, colocando bis-acril en la impresión, llevándola a la boca y esperando el fraguado para retirtar y retocar y pulir. No es lo mejor, pero sí lo más fácil y rápido. Por su fragilidad, no sirve para más de 3 piezas y un tiempo de uso.

Veamos materiales utilizables y técnicas.

La mencionada resina bis-acrílica (Integrity, Cool Temp., Luxatemp, Protemp, Temphase) es la más popular, porque no calienta y no tiene mal olor, pero es más cara.

Las populares coronas de policarbonato deben ser rebasadas y vigilar que establezcan buenos puntos de contacto. [Con prolijidad, algunos hacen puentes hasta 3 piezas, con estas coronas rebasadas y unidas al mismo tiempo.

El polimetilmetacrilato (PMMA) ha sido y es muy usado por bastante resistente y de color estable por unas semanas, pero da calor y fuerte olor y con dificultades de calce (Jet Lang, Vita Zeta,

El polietilmetacrilato (PEMA) es algo mejor, aunque menos resistente y olor fuerte y dura pocas semanas (Trim, Snap).

La combinación de estos dos puede lograrse así:

1.     Sobre el modelo de estudio se hace el encerado de las coronas (completar las incompletas) y pónticos

2.     Impresión del modelo encerado

3.     Molde por succión sobre ese modelo en PMMA

4.     Tallado de los dientes pilares en el modelo diagnóstico, con espesor menor que el propuesto en boca

5.     Llenado de la “cáscara” de PMMA con más PMMA y aplicar esto sobre el modelo tallado y lubricado

6.     Tras el fraguado, recorte y pulido

7.     La operación se repite en boca, con PEMA, refrigerando

8.     Terminación del provisorio

Las coronas metálicas sin rebasar se colapsan y no sirven más. Deben ser rellenadas con acrílico.

No hay evidencias de que el uso de OZE o similares impidan el cementado definitivo, pese a la afirmación de los fabricantes de cementos sin eugenol. A éste se le atribuye crear hipersensibilidad.

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                                    octubre 2004   

 

La eterna y no siempre exitosa lucha del dentista contra la encía que se interpone a la corona o a la restauración cervical...   

 

 Quien realiza prótesis fijas sabe de la importancia de respetar el ancho biológico en la ubicación de los bordes de la restauración con respecto de la cresta ósea. En 1994, Kois propuso el sondaje óseo, que penetra a través de epitelio y conectivo de la hendedura gingival y llega a contactar el hueso;de ahí, describió tres categorías de ancho biológico: (1) Cresta normal, donde la distancia de la cresta gingival vestibular a la cresta ósea es de 3 mm en un diente anterosuperior. En proximal, desde la punta de la papila, oscila entre 3 y 4,5 mm. Esto es válido para el 85% de la población. (2) Cresta baja, donde las respectivas medidas son de 3 mm y de 4,5 mm, mínimo. (3) Cresta alta, donde la dimensión es inferior a 3 mm, la facial y la proximal. En ésta es donde se puede interferir y ubicar el margen coronario demasiado próximo a la cresta ósea.

Este mismo criterio vale para operatoria dental. J. W. Robbins (Op Dent 2003, 28, 347) describe la técnica práctica para manejar un caso así de erupción pasiva alterada de manera práctica, en el que había que hacer una corrección estética con frente de composite.

(a)  Eliminación del excedente de reborde gingival, mediante electrocirugía con punta de alambre único.

(b) Reducida a quizá 1,5 mm hasta la cresta ósea, hay que  levantar colgajo entero de espesor pleno.

(c) Resección ósea con instrumentos rotatorios y cinceles de hueso.

Para un solo diente, se puede hacer sin colgajo, con cincel de Wedelstaedt (bisel hacia afuera). Las esquirlas salen con ultrasonido. Si había quedado 1,5 mm, se elimina 1,5 mm más.

· Si el procedimiento por realizar es un cierre de diastema y queda alguna papila que lo estorba, se la elimina con electrobisturí.

· Se aísla, ayudando con hilo de retracción con cloruro de aluminio, y se aplica el composite

· Para usar el composite cuando existen caries cervicales ubicadas profundamente, se puede evitar el recorte de la encía que cubre parte de la cavidad si se sigue la siguiente técnica.

· Anestesia y aislamiento con dique de goma retenido con hilo.

·  En una Clase V, en el 41, p ej, hay que ubicar la grapa de modo de alejar la encía sobrepuesta (ahora sin cortar), tras haber metido la goma entre encía y raíz con el retractor de hilo.

· Se coloca un corto rollo de algodón por lingual para sobre él apoyar el arco correspondiente del clamp # 212.

·  Con el arco vestibular se profundiza hasta liberar por completo la cavidad y se establiza con resina de bloqueo.

·  Limpiza de caries, conservadora, con indicador.

· Cuando los bordes se extienden hacia lingual, hay que aplicar matriz; puede ser un tipo universal recortado como para que funciones en proximal sin impedir el acceso desde vestibular.

· Cuña y resina de bloqueo, por M y por D.

· Colocación del material, que puede ser un ionómero vítreo reforzado con resina (Fuji II LC, aconsejan D. C. N. Chan y J. Adkins), por el flúor y por la biocompatibilidad con pulpa y encía.

· Polimerización, recorte y pulido.

· Retiro de grapa y goma y ulterior recorte y pulido sin el aislamiento.

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                                   septiembre 2004

 

Con las coronas bien puestas...

 

...la salud bucal del paciente prosperará. Si no están bien puestas, las complicaciones más frecuentes son: necesidad de endodoncia, porcelana fracturada, despegamiento, lesión periodontal, recidivas de caries. Los tejanos Ronald G. Verrett y Lily T. García formulan algunas sugerencias para evitar problemas, que nos parecieron practiquísimas.

1.      Reducción. Axial: para una corona C-M, el desgaste vestibular es de 1,0 a 1,5 mm; para una metálica pura, 0,3 a 0,5 mm; con respeto de la morfología dentaria (no es igual un molar que un incisivo inferior), sin llegar a dañar la pulpa y con un ángulo de convergencia hacia incisal de unos 10 grados. Oclusal: para la corona C-M se recomienda una reducción de 2 mm, que siga la anatomía, no que aplane la superficie. Surcos de profundidad ayudarán a un desgaste parejo.

2.      Convergencia. Cuanto más paralelas las paredes, mejor. El máximo de convergencia aceptable sería 2-7 grados. (Hay estudios que sugieren 10, 13,5 y hasta 16.) En la clínica, lo usual observable es de hasta 14-25: obviamente, mayor el ángulo, menor la retención, la resistencia a las fuerzas laterales desplazantes.

3.      Altura ocluso-gingival. Si bien hay AA que aceptan hasta 3 mm de altura, para lograr una mejor resistencia al desplazamiento cuando esa dimensión es reducida, se pueden marcar surcos en M y D y, quizá, no dejar una superficie demasiado pulida, pues la aspereza mejora el cementado; en fin, suave razonable, no pulido.

4.      Terminación gingival. Hay varios tipos de terminaciones, todas tendientes a lograr la mejor adaptación marginal, que es aceptable dentro de los 25 micrones espesor de cemento que sugiere la ADA. Variantes: chanfle, chanfle acentuado, hombro (de 90 o de 135 grados, con bisel o sin él), hombro radial y terminación en filo de cuchillo. El chanfle es lo apropiado para una corona metálica entera; el chanfle acentuado y el hombro radial (que tiene un ángulo de 90°) son lo indicado para corona cerámica. El hombro y el chanfle ambos con bisel sirven para coronas de bordes metálicos, pero no para las cerámicas, en las que el borde fino sería frágil; el borde grueso de metal protege mejor la porcelana.

5.      Ubicación del borde. Por razones estéticas, debe estar más allá del borde gingival; por razones periodontales, no debe estar sobreextendido. Lo adecuado es que esté oculto por 0,5 mm de encía. Para registrarlo bien es preciso usar procedimientos de retracción gingival que no sean dañosos.

 

Dento- o implantosoportadas…

 

A las prótesis, a diferencia de alguna gente, hay varias maneras de soportarlas. En la Madre Patria (USA, que nos tiene de hijos a todos), las necesidades previstas no satisfechas de prótesis son de un 66% de prótesis parciales fijas y de un 34% de removibles. Los tejanos Lily T. García y Robert J. Cronin (h) se propusieron indagar si las fijas dentosoportadas son preferibles a las implantadas o a la inversa, y si un diente ausente ha de ser reemplazado con una fija sobre dientes o con un sustituto sobre implante.

Se requiere evaluar bien todos los factores clínicos: longitud del tramo edéntulo, configuración de la dentición remanente, alineamiento de los posibles pilares, estado de éstos, oclusión, evaluación periodontal, forma del reborde, más por ejemplo los deseos del paciente, la estética, la función y las consecuencias periodontales.

Las prótesis fijas pueden generar las siguientes complicaciones: caries de los pilares, necesidad de endodoncia, despegamiento, estética, periodoncia, fractura dentaria, fractura de la prótesis. Una complicación de los planes es que el paciente pregunte qué pasa si no se pone nada. La respuesta es conocida, pero no siempre es convincente, que si la sobreerupción del antagonista, que si la migración de los vecinos, que si se altera la oclusión, que poco suele llegar a la inteligencia y a la emoción del paciente. Un trabajo del 2001 (J Prost Dent) siguió a pacientes con falta de un diente que fueron no tratados, resueltos con prótesis fija y reconstituidos con parcial removible, y encontró a los 10 años, respectivamente, 81% de problemas en los dientes vecinos, 92% de supervivencias y sólo 56% para las removibles. Es una alternativa viable la prótesis fija, como lo demuestran otros trabajos que no difieren demasiado en los resultados.

Los implantes de un diente tienen la ventaja de respetar la integridad de los dientes vecinos, cuando están sanos y Goodacre y colaboradores revisaron 96 artículos con éxitos superiores al 90%. En caso de reposición inmediata, los provisorios exitosos fueron colocados apenas fuera de oclusión en céntrica y excéntricas.

Si la comparación se hace con la decisión de poner un implante o conservar un diente con endodoncia, cirugía gingival, perno muñón y corona, la alternativa es difícil. Un trabajo reciente de Fugazzotto comparó esta situación en molares, con resultados muy parejos, pues la conservación tuvo 96,8% de éxitos y los implantes, 97%. Por cierto, han de ser consideradas las dificultades en áreas estéticas para la relación con un implante.

Cuando se trata de varios dientes ausentes, surge la controversia entre pónticos atornillados o cementados. Unos dicen que con tornillo es más fácil recuperar la pieza, asegurarse la adaptación marginal, eliminar los cementos excedentes y resolver los espacios limitados. Los otros afirman que hay menos complicaciones técnicas, que se puede lograr mejor estética y manejar mejor los contactos oclusales. Cada caso será considerado individualmente, dicen los AA. Mencionan que algunos problemas se resuelven con los pilares angulados y que el  ángulo no afecta la expectativa de supervivencia. En cambio, se puede decir que no es aconsejable la unión de implantes a dientes naturales.

En resumen, las decisiones deben ser tomadas sobre la base de evidencias de trabajos sólidos y considerando los factores clínicos y personales mencionados.

 

 

agosto 2004

 

Addenda a PERNOS de julio

 

Si se prueba la resistencia de los pernos por sí solos, los de zirconio y los metálicos son los más fuertes, pero  son iguales a los de fibra de carbono y de vidrio cuando están instalados en las raíces y reconstruidos los muñones.

Por estética sobresalen los de vidrio y zirconio, siendo estos últimos mucho más caros.

Algunos de fibras de vidrio superan a otros y por radiopacidad, transmisión de la luz y facilidad de remoción aun entre ellos se destacan el D. T. Light Post, de Bisco, y, el mejor, el Snowlight, de Danville.

 

SUGERENCIA 

Ayuda clínica...   Me ha dado buen resultado – dentro de lo que es una experiencia clínica estrictamente personal- el ayudarme con composite para las incrustaciones. Si un molar con tratamiento endodóncico conserva  buena parte de sus paredes vestibular y lingual, a menudo realizo una incrustación que va en profundidad hasta la cámara pulpar, pues prefiero conservar estructuras dentarias. Sólo ocurre que, a veces, parte de las paredes conservadas pueden estar socavando el esmalte. La opción sería voltear paredes hasta dejar esmalte bien sostenido por dentina. Pero la opción que yo elijo es seguir los siguientes pasos:

a)                  Asegurarme de que no queda nada de caries y que, salvo por los     socavados, los demás detalles de una MOD, por ejemplo, están en condiciones.

b)                  Técnica adhesiva previa al composite

c)                  Aplicación de composite en las paredes no paralelizadas por culpa del socavado.

d)                  Tallado del material agregado hasta lograr una cavidad MOD correcta, con biseles gruesos cavosuperficiales para que protejan las paredes

e)                  Impresión que incluya bien la cámara

f)                    Realización y cementado

I. Mjor siguió caminos similares para colocar amalgamas Clase I y II Oper Dent. 2004 abr;29(2):234).

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                                        julio 2004

Técnica clínica para cementar un perno de fibra con fines estéticos y propósito de prevenir fracturas radiculares longitudinales que tanta desdicha causan a los pacientes y a sus cirujanos dentistas

 

1.      Radiografía preoperatoria

2.      Dique de goma

3.      Creación de espacio para el perno, mediante

(a) condensadores digitales endodóncicos y localizador de conductos Probos 1 calentados previamente, que no perturban el cierre apical;

(b) radiografía para verificar la limpieza total de obturación radicular

(c) repetir estos dos pasos, si quedaran restos de guta y cemento

4.      Verificación de la profundidad

5.      Corte del perno (Twin Luscent Anchor) con diamante y alta velocidad y rocío para no separar las fibras de la matriz de resina

6.      Irrigación, lavado y secado del conducto; para mayor eficacia, se puede usar jeringa endodóncica;

7.      Aplicación del grabador, gel de ácido fosfórico al 32%, 15 segs, con jeringa y aguja

8.      Lavado abundante del ácido con jeringa endodóncica y agua (2)

9.      Secado del exceso de humedad com puntas de papel

10.    Si las puntas aparecieran con restos de colorante, se repite el lavado y secado

11.    Aplicación de un sistema adhesivo de curado dual, como el OptiBond Solo Plus, pues está contraindicado el autograbado con las resinas duales o químicas; se emplea un pincel largo (ej., Benda Brush Mini)

12.     Se pinta el perno con la resina adhesiva

13.    Se le aplica la resina cementante, igual que al conducto; preferentemente con sistema con aguja, pues un lentulo no lo llena por completo

14.    Asentamiento del perno con suavidad y firmeza

15.    Eliminación de excedentes

16.    Tocando el perno con la luz, se fotocura por 1 min, con LED

Las ventajas de los pernos de fibra son, según Strassler y Cloutier, de Baltimore, que

a.       por su transparencia transmiten la luz y dan mejor estética

b.      son adheribles y refuerzan la raíz

c.       la conicidad evita el desgaste superfluo de los paralelos

d.      absorben y disipan el impacto que transmiten los metálicos ante golpes

e.       son fáciles de remover atraumáticamente

f.        se presentan en varios diámetros

 

 

Donde se trata de cómo aprovechar los pernos de fibra para reparar fracturas de coronas dentarias que tenían coronas cerámicas en buenas condiciones, para  no desperdiciarlas

Se trata de crear perno y corona anatómicos, reforzados con fibras, adaptándolos a una corona existente, en una sola sesión.

1.      Limpieza de la caries que había socavado la corona, preservando márgenes

2.      Preparación de los conducts (1 o +), siguiendo pasos similares a los antes descritos

3.      Utilización de un perno de fibra (Anatomic Post’n Core, APC), con composite dentro del conducto recubierto con glicerina neutra

4.      Ajuste con presión ligera con el composite que formará el muñón (APC Core, p. ej.)

5.      Polimerización por 20 segs con luz halógena

6.      Retiro del perno para terminar la polimerización con 40 segs más

7.      Limpieza todo resto dentro de la corona

8.      Calzar el APC y cortarlo 2 mm más corto que la altura que deja la corona

9.      Recubrimiento del interior de la corona con glicerina neutra (APC Lubricate)

10.    Llenado de la corona con el composite para muñón

11.    Ubicarlo con cuidado sobre la preparación con el perno en posición

12.    Retirar el conjunto y completar la polimerización con 40 segs

13.    Limpiar bien el conducto, lavarlo y secarlo

14.    Aplicar adhesivo dual al conducto y al perno

15.    Asentar el conjunto y curar 10 segs

16.    Retirar los excedentes y polimerizar 40 segs más

17.    Cementar la corona, según arte

 

Sempiternos pernos...

 

A cuenta de lo que veremos en agosto sobre adhesión últimas generaciones y sobre pernos estéticos, para quienes prefieran seguir usando pernos metálicos podría ser útil lo que escribieron Barry Musikant, Brett Cohen y Allan Deutsch (Compendium, oct. 2003, p. 788). Sólo recomiendo hacer siempre la salvedad que la mayoría conoce bien; es decir, ver si los AA son independientes o no. De no serlo, como en este caso, ello no significa que se invaliden sus recomendaciones, sino que se deben tomar con pinzas... de algodón, claro.

En las generalidades iniciales, nos recuerdan

(a) que conviene que quede estructura dentaria supragingival;

(b) que queden paredes lo más gruesas posible;

(c) que no queden restos de material endodóncico;

(d) que el largo del perno sea como mínimo igual o superior al de la corona.

La propuesta de ellos consiste de dos pernos metálicos (Flexi-Post y Flexi-Flange), de los que afirman que tienen mayor retención que los cerámicos o los de fibra de carbón, porque no son pasivos

Técnica para la inserción de un perno prefabricado

1. Si existe un mínimo de dentina, se usa el Flexi-Flange; si hay algo más, el Flexi-Post.

2. Suelen venir en varios grosores (F-F, 4; F-P, 5) de los que se elige el que se corresponda con la imagen radiográfica; debe quedar por lo menos 1 mm de pared radicular en el punto más apical del perno.

3. Se prepara el conducto con escariador Peeso apropiado.

4. Se sigue con el espaciador inicial correspondiente al perno elegido, hasta el mango.

5. Si se colocará un F-F, se emplea el espaciador con dos pisos para ubicar el flanco. Si fuera un F-P, se acude al de un solo piso.

6. Se prueba el perno y se lo corta si no se pudo hacer un espacio más largo, hasta lograr el asentamiento pleno del escalón.

7. Se recubre el interior del conducto con un cemento de composite, quizá con lentulo o con agujas ad hoc; lo mismo con el perno.

8. Atornille el perno en el conducto hasta su asentamiento pleno. Al usar estos pernos con corte longitudinal, no hay peligro de fractura al insertarlos y tampoco por las cargas excesivas porque tendrían, dicen, la elasticidad similar a la raíz.

9. Sobre la cabeza del perno, se reconstruye un muñón de un composite para eso.

10. Se talla el muñón.

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            mayo 2004       

Pernos buenos y baratos

 

En busca de la estética perdida con los pernos metálicos, aparecieron los de cerámica y después los de fibras, menos propensos a las fracturas y tan retentivos como los metálicos. Si una fuerza desmedida recae sobre el diente restaurado, podrá llegar a quebrarse el perno, pero no provocará la fractura vertical de la raíz, pues la energía se disipa con la adhesión que, además, reforzó el diente debilitado. Sigue siendo preferible que por lo menos queden 1,5-2 mm de diente para lograr el efecto de férrula.

Antes de pasar a la técnica sencilla y barata, veamos lo que proponen Howard E. Strassler y Paul C. Cloutier (Compendium oct 2003; 24(10) 742). Es una técnica que usa pernos de fábrica:

1. Con instrumentos de mano calentados (condensador), se elimina la gutapercha hasta el punto deseado, con cuidado de que no quede ni un poco adherido a las paredes.

2. Con escareador, se ensancha hasta el grosor deseado y se usa el perno correspondiente.

3. Con el perno en el conducto, se estima la longitud deseada y se lo corta a ese nivel ayudándose con un tope marcador (diamante y alta velocidad bajo agua para que no se separen las fibras).

4. Tras irrigar y lavar bien el conducto, se lo seca y graba con ácido fosfórico al 32% (gel), aplicado con aguja para inundar bien todo.

5. Con igual recurso, se lava abundantemente a los 15 segundos.

6. Con puntas de papel, se seca (no debe verse de color el cono).

7. Con adhesivo de curado dual (usaron Optibond Solo Plus Dual), valiéndose de un pincel largo se preparan todas las paredes radiculares. No se usarán adhesivos de quinta generación  porque son incompatibles  con los composites duales y de autocurado.

8. Con la resina adhesiva, se pinta el perno de fibra.

9. Con tubo aguja (Accudose), no lentulo, se inyecta el composite dual que también recubrirá el perno.

10. Con LED, o no, se cura durante 1 minuto.

11. Con un composite híbrido, se reconstruye el muñón.

 El cementado de la corona cerámica --tema que genera dudas en algunos colegas-- se uede hacer así:

1. A las coronas que deben llegar grabadas del laboratorio, se las pinta por dentro con silano y con una resina adhesiva.

2. Con ácido fosfórico al 32%, se graba por 15 segs el muñón y se lava.

3. Con un recurso secante, no con aire, se seca la superficie.

4. Con agente adhesivo y un impregnador separados, más la resina, se aplican varias capas al muñón, pero NO se polimerizan.

5. Con cemento de composite dual en la corona, se la lleva al diente y se cura por 20 segs con LED (o con la luz preferida).

N. Velmuguran y A. Parameswaran (Op Dent en 2004, 29(1), 112) propusieron una técnica a medida, también estética, pero sencilla y barata.

1. Preparan el espacio del conducto.

2. Eligen un perno metálico al que marcan para adherirle cera.

3. Van incorporando cera por incrementos y sucesivas aplicaciones en el conducto, hasta estar satisfechos con la reproducción del interior del conducto.

4. Introducen el perno en un material elastómero para impresiones.

5. Retiran el patrón de cera.

6. Condensan composite dentro de la cavidad de la impresión y lo van curando con la luz.

7. Al seccionar el material, pueden curar un tiempo más el perno obtenido.

8. Prueba del perno.

9.Grabado y lavado del conducto.

10.Aplicación de agente adhesivo de sexta generación (Prompt-L-Pop, que contiene impregnador de autograbado).

11. Cementado del perno con cemento de resina de curado dual.

Quienes prefieran los pernos metálicos, pueden tomar referencia en un trabajo de Barry L. Musikant, B. I. Cohen y A. S. Deutsch (Compendium oct 2003 24(10); 788), quienes recomiendan pernos paralelos, de punta cónica y seccionada, como Flexi-Post (cuando queda remanente dentario) o Flexi-Flange (cuando el remanente es escaso o nulo). La técnica tiene tiempo y es conocida. (La podemos detallar a pedido de los lectores de U. O.)

Y ya que estamos, hablemos de luces polimerizantes, pues quien disponga de la minucia de 2.900 dólares podrá adquirir la Swiss Master Light que es una luz halógena de alta intensidad refrigerada con agua que cura más rápido (+ o - 6 segs) y campos de 8 a 16 mm. Aparte del precio, tiene algunos inconvenientes frente a varias ventajas.

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                                                                                febrero  2004                                                  

                                                                                                     

Pegando pernos preciosos…

Para pegar un perno estético, prefabricado, en un conducto radicular amplio y no acilindrado, procédase de la siguiente manera.

1. Se introduce cemento de resina de curado dual en el conducto, que no debe ser retentivo.

2. Se inserta el perno de fibra de tamaño más apropiado, cubierto con el mismo cemento de resina de curado dual.

3. Se fotopolimeriza.

4. Se retira el perno, que ahora tiene la forma del conducto.

5. Se pega este perno anatómico con el procedimiento adhesivo de preferencia

 

 

 

Cómo colocar con composite…

 

1.    Para poder colocar dientes de composite en un puente fijo y que duren, procédase de la siguiente manera.

2.    A la superficie del diente a adherir se la trata con aire abrasivo y silanización.

3.    A las áreas adheridas entre el diente de composite que sirve como póntico se las refuerza con fibra de polietileno (Ribbond).

4.    Como adhesivo, se usa Aeliteflo, por ejemplo, con dientes de composite Endura.

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                                                                                              enero 2004   

Mejor con siliconas... 

  Nuevas siliconas permiten proponer mejores técnicas para impresiones completas. Porque la silicona espesa (Exahiflex tipo cubeta) permite ser aplicada en los bordes mediante pistola mezcladora y corregir si fuera necesario. Porque el material fluido (Exadenture) fluye mejor y da tiempo a captar todos los detalles. La técnica descrita por Iwao Hayakawa (i.hayakawa.ore@tmd.ac.jp) consiste en:
   1. Obtención de cubeta individual, por el método de preferencia; 2 a 3 mm cortos los bordes; con espacio para las muescas hamulares y 2 mm larga en el maxilar. En la mandíbula, las referencias conocidas son la almohadilla retromolar, la línea oblicua externa y el reborde milohioideo.

2. Aplicación de adhesivo para siliconas en los bordes.

3. Aplicación del material con la pistola (tiene fluidez suficiente) y en el área de sellado palatino. La inferior puede separarse en dos etapas, vestibular y lingual. En rebordes muy reabsorbidos, se aconseja aplicar la pasta a toda la cara interna de la cubeta.

4. Registro de los bordes con los movimientos naturales del paciente y manualmente.

5. Recortar los excedentes con bisturí y agregar el mismo material donde sea necesario. Los excedentes hacia el interior se eliminan con el mismo bisturí.

6. Aplicación de adhesivo a la cara interna de la cubeta y colocación del material liviano.

7. Asentamiento de la cubeta con presión medida, no excesiva, con remodelado de los bordes y recorte de excedentes posterior.

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                                                                                        setiembre 2003

 

Tres piezas...   Los puentes de tres piezas también pueden ser realizados en resina compuesta (composite), cuando:

1. Se quiere evitar el desgaste de los antagonistas, sobre todo en jóvenes

2. Se desea estética (no oro) y mayor flexibilidad, sobre todo en deportistas

3. Se desea facilidad de reparación, de endodoncia y para quitarlo.

4. Se desea un costo menor, aunque no se reduce demasiado

5. Se desea cementado eficaz con material resinoso, con menor sensibilidad postoperatoria, que se logra mejor con los sistemas adhesivos de autograbado.

Los investigadores de Clinical Research Associates recomiendan reducciones de: a) oclusal, 1,5-2mm; b) acial, 1,5 mm; c) márgenes gingivales, 1,0-1,5 mm. Con todos los diedros y triedros redondeados. Emplearon Sculpture Fibre-Kor.

Los resultados que tuvieron fueron excelentes, con algunos inconvenientes, como sensibilidad postoperatoria (no usando la última generación adhesiva); formación de pocitos y pérdidas de algunas astillas; pérdida de brillo en algunas superficies, a los 4 años.  

 

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                                                                                            agosto 2003

Los Dres. Jorge Bortheiry y Andrés Fernández (RAOA 2003;91 (2) 141) proponen una técnica de rehabilitación de prótesis completas que puede resultar práctica al lecot de U. O.

1. Se elige una cubeta metálica y no perforada que cubra y sobrepase la prótesis que trae el paciente.

2. Se prolongan los bordes de la cubeta con cera, de acuerdo con el concepto de que la falla suele ser por defecto y no por exceso.

3. Se asienta la prótesis en boca, con ayuda de un adhesivo (estaba floja) y se toma una impresión de arrastre con alginato.

4. Vaciado del modelo, dejando bien ancha el área de la papila piriforme y cuidando que no quede frágil.

5. Se alivia la porción lingual posterior con laminillas de plomo (radiográficas) y se las pega al modelo con cianoacrilato.

6. Se diseña la extensión estimada, que sobrepasa los límites de la vieja prótesis.

7. Con acrílico bien chirle, se efectúa el rebasado.

8. Se cubre toda la superficie mucosa de la prótesis con acondicionador.

9. Se procede a la toma de la impresión bucodinámica, etapa final.

10. Pasos siguientes, según arte.

            Hasta este punto tales son los detalles que dan los AA., quienes deben de considerar que su sólido trabajo está dirigido a protesistas, no a principiantes.  

 

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                                                   julio 2003

Para coronarse...   hay que tener cabeza. O tejido dentario suficiente. Las cabezas seccionadas son difíciles de reconstruir; para los dientes, hay distintos métodos.

Si al diente del paciente que tiene enfrente le falta menos de la mitad de la corona natural en un diente vivo, la manera más práctica de reconstruirlo es mediante un compómero adherido. Importantísimo: tomar todas las precauciones conocidas para no generar sensibilidad postoperatoria. Esto sugiere el CRA; algunos preferimos la MM (Miracle Mix, ionómero vítreo más limallas de aleación para amalgama).

Cuando falta más de la mitad de la corona natural y el diente está milagrosamente vivo, se puede optar entre dejar que el cemento para la corona artificial llene el hueco o llenarlo previamente con resina compuesta adherida (composite), con la dudosa ayuda de pocitos, surcos, canales y los hoy poco usados pins

Cuando falta más de la mitad en un diente sin vitalidad, corresponde aplicar un perno y reconstruir el muñón con composite adherido, más algún recurso mecánico para evitar el efecto rotatorio.

Los adhesivos de “séptima generación” o autograbantes, que hay trece (Adhese, Brush & Bond, iBond, Nano-Bond, One-Up Bond, Optibond Solo Plus SEP, Simplicity, Solobond Plus, Tenure Uni-Bond, Touch & Bond, Tyrian One-Step Plus, Unifil Bond y Xeno III) son un valioso aporte a la eliminación de la sensibilidad postoperatoria. No importa cuál sea la luz usada. De éstos, los que dieron mejor adhesividad con todas las resinas  y ausencia de sensibilidad fueron Al-Bond, Optibond, Tenure Uni-Bond y Tyrian One-Step Plus. El adhesivo debe ser dual cuando la resina es de autocurado. Desde el punto de vista de la facilidad de empleo, la mejor resina es Build-It, o Core Paste o Luxa-Core, y el más fácil de los adhesivos es Brush&Bond.

Con esta información, se puede hacer la elección que más convenga a la forma práctica de encarar cada uno la situación.

 

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                                                        marzo 2003 

 

Este diente alguna vez sonrió lleno de vida...   Al tomar en la mano la calavera vacía de un molar me pregunté qué habría sido de los labios que lo cubrieron y de su pulpa, si había desaparecido en lucha con la enfermedad o si había sido atacada preventivamente antes de realizar un puente. Gordon J. Christensen cree que conservar la vitalidad pulpar de las piezas dentarias que sostienen una prótesis fija presenta un desafío que merece ser encarado y resuelto. Son muy prácticos los puntos que presenta y resumimos a continuación.

Reconstrucciones traumáticas. Cuando queda poca sustancia dentaria para portar coronas se realizan restauraciones con materiales que pueden ser irritativos para la pulpa. Se suele usar composite y a veces amalgama. Se sugiere el empleo de imprimadores de autograbado antes del composite o un producto 4-META (tipo Amalgambond) antes de la amalgama.

Irritación por el cemento. Los cementos de ionómero vítreo reforzados con resina (tipo Fuji Plus) se han popularizado porque casi nunca causan la irritación pulpar que generaban los viejos cementos.

Instrumentos cortantes. Usar fresas o piedras más allá de su vida útil es abusar de la pulpa. Christensen prefiere instrumentos de “una vez” que no cuestan más de un dólar y dan seguridad. Asimismo hay que asegurarse de la apropiada concentricidad de la turbina, pues el impacto que genera su ausencia es un trauma potencial para la pulpa. Por lo mismo, hay que ejercer apenas una presión mínima, suficiente para cortar cuando el instrumento rotatorio está bien afilado.

Deshidratación. Removido el esmalte, los túbulos dentinarios quedan muy susceptibles a la deshidratación. Se suele abusar del secado previo a la impresión y esto irrita la pulpa.

Contactos prematuros. Los dientes pilares y los antagonistas se sensibilizan cuando la carga es exagerada. Hay que verificar bien la oclusión, para que sea la justa. Los dientes vecinos de los que quedan fuera de oclusión, fuera del puente, pueden sensibilizarse a su vez por el aumento de la carga o rajarse.

Ya murieron. Es preciso asegurarse de que existe vitalidad pulpar previa. En caso de duda, es preferible el tratamiento endodóncico que apostar.

Los mataron. Las reducciones dentarias demasiado profundas facilitan el trabajo de laboratorio y atentan contra la vitalidad de la pulpa. Se ha de tallar el mínimo necesario. Esto deberá ejecutarse con refrigeración adecuada. Uno puede darse cuenta de que es insuficiente si durante el corte se forma un barro gris en la superficie. La asistente puede complementar el rocío del equipo.  

 

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    enero 2003                                                                              

¿Salud o belleza?

 

Algunas divagaciones teóricas pueden resultar practiquísimas si van a ser aplicadas al ejercicio profesional cotidiano y si el meollo del tema lo planteó muy bien la directora del JADA, Marjorie K. Jeffcoat.

Dicen que para tener éxito en el mundo de los negocios - y, lamentable o afortunadamente, nuestra profesión tiene un momento de transacción comercial - hay que satisfacer y exceder las expectativas del cliente. ¿Es cierto en lo nuestro?

En los tiempos del marketing y del servicio al cliente cuesta no perder de vista nuestros objetivos esenciales. Las expectativas del paciente son importantes, pero este consumidor no lo sabe todo sobre qué le conviene o no. Es nuestro deber informárselo, sin imponérselo. 

Los pacientes buscan alivio del dolor y, muchas veces, una sonrisa agradable. La cuestión es qué le parece agradable a cada uno. Quizá no saben qué se puede hacer con su quizá imperfecta (para nosotros) sonrisa y está muy bien que se lo informemos. Estaremos yendo más allá de sus expectativas. Si no les imponemos nuestra opinión, podrán optar por un sí o por un no. Si es sí, van a estar agradecidos por haberles dado esa oportunidad. Si es no, van a estar agradecidos porque no fuimos pesados, y quizá dentro de algún tiempo comience a gustarles nuestra sugerencia.

Si la propuesta era, por ejemplo, de colocar algunas jackets de porcelana, y el paciente se tomó su tiempo para decidirse, no podrá ni pensar que tratamos de “venderle” algo que quizá termine en una endodoncia--si el diablo mete la cola. Habremos constituido un buen concepto de nosotros, de nuestra profesión, de nuestro interés por su salud, y ya no importará tanto el costo o alguna complicación menor.

¿Practiquísimo, no?

Ajustes cerámicos    No se deben hacer ajustes oclusales después de glaseada 

una corona cerámica. Se pueden generar grietas o aumentar los defectos existentes.

Si un ligero toque fuera necesario, se hará con fresa de 30 hojas, puntas de goma 

abrasivas, pasta para pulir diamantada.

Hay que reducir adecuadamente el diente para que no quede muy delgada la 

porcelana, 1,5 a 2 mm.

Se deben usar los cementos adecuados, sólo los de resina, según las directivas 

de los fabricantes. (Edward Swift (h) JEsthet&RestorDent 2002;14: (5), 265)

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                                                                         diciembre 2002

Cuando el cemento molesta    Cuando el cementado no deba ser un estorbo, el Dr. Andrew Youngblood aconseja:

1. Corte un trozo de hilo dental para cada espacio de póntico y de troneras de la PPF.

2. Anúdelo en torno de ese punto y deje las puntas colgando.

3. Tomándolo de los hilos colgantes tendrá un asa y una seguridad contra aspiraciones.

4. Con un pincelito, aplique vaselina líquida, o lo que guste, a la superficie externa del puente, cuidando que no penetre nada.

5. Elija, prepara y coloque el cemento.

6. Con los hilos siempre como manija, inserte el puente.

7. Ya fraguado, con el instrumento de su preferencia elimine los excedentes, lo cual será así fácil.

8. El mismo hilo sirve para limpiar los espacios inaccesibles (troneras y pónticos), con cuidado de no hacer sangrar la encía (J.A.D.A. 2002 oct [4]:1381)

 

                                            Setiembre 2002

Pontoneros   
 Los pacientes de implantes  únicos no suelen simpatizar con el uso de prótesis
removibles y su incomodidad. Una técnica para prótesis fija provisoria propone 
el auxilio de las cintas de fibra de vidrio y la reconstrucción dentaria sobre ella, 
una vez adherida a ambos vecinos, mediante composite.



Unos milaneses (Carlo E. Poggio et al J Pros Dent 2002;87, jun [6], 688) 
proponen la técnica siguiente.



1.              Impresión de ambas arcadas antes de la extracción.



2.              En el modelo, corte de la corona dentaria y profundización de un 
          supuesto alveolo, 3 mm profundo.



3.              Recorte con tijeras para metal de una banda tramada (Sankin 
          Industry Co Ltd, Tokio), 6 mm más larga que el ancho mesiodistal
         del espacio.



4.              Adaptación de la banda por lingual, cubriendo asimismo las caras
          proximales de los dientes vecinos, con atención puesta a loa oclusión.



5.              Se elige una corona apropiada de policarbonato y se le hace un corte 
          vertical proximal por ambos lados, que se correspondan con la 
          inclinación dada a la banda.



6.              Se llena la corona con acrílico autopolimerizable y se la calza en la banda,
          sin que fluya el acrílico hacia las retenciones y sí hacia el alveolo creado.



7.              Redondear y pulir muy bien la porción que estará en estrecho contacto 
          con el alveolo.



8.              Extracción cuidadosa.



9.              Verificación de la adecuación del diente provisorio y complementación 
          con composite.



10.          Formado el coágulo, buen lavado y adhesión del diente a los vecinos como
          para un puente Maryland.



Sólido cementado    
Dentro del sistema ITI de implantes existen emergentes sólidos, para cementar las  
prótesis (4, 5,5 y 7 mm), con un surco y una superficie plana los más nuevos. 
Pueden ser remodelados en boca con fines de paralelización o, si resultan muy cortos
para agregarles surcos axiales paralelos. En este caso, no se puede emplear el sustituto 
de bronce. Como las modificaciones insumen demasiado tiempo, Ali Marfazaelian,
 iraní, presentó una técnica (J Pros Dent 2002(87);jun[6],692) para realizar casi todo 
la tarea en el taller.



1.     Colocar los emergentes en boca y ajustarlos con el dispositivo de torque.



2.     Hacer dos marcas en cada pilar con fresa de cono invertido (1-1,5 mm). 
     Una, donde convenga, orienta la ubicación del emergente en la boca
     (muy importante: siempre el mismo en su respectivo implante). La segunda 
     marca, un leve surco, abarca a la vez el pilar y el hombro del implante, para 
     ajustar hasta esa mismísima posición.



3.     Tomar una impresión con cubeta estándar y material elastómero consistente.



4.     Aplanar una pared del implante análogo de bronce para que no rote en el 
     modelo y para acortarlo.



5.     Retirar los pilares y colocarlos en los análogos y el todo en la impresión, 
     antes de hacer el vaciado.



6.     Agregar un poquito de cera para bases (u otro material) para que no se 
     muevan los conjuntos al vaciar.



7.     Realizar troqueles removibles mediante pins o técnica preferida.



8.     Transferir las marcas de los pilares a los hombros de los análogos para 
      asegurar la misma posición.



9.     Preparar los pilares en el modelo y terminar la restauración. Sería conveniente 
     probar el esqueleto también en boca. Si se hace esto y si hay que cuidar la 
     estética por visibilidad, tomar un arrastre que reproduzca la forma gingival.



10. Llevar los emergentes a sus posiciones correctas en la boca. 



11. Cementar la prótesis.



 
 
Puentes funcionalmente fijos    
 
Los puentes fijos sobre implantes no brindan soporte al labio o la mejilla cuando ha 
habido una gran reabsorción alveolar hacia lingual y el paciente no quiere pasar por 
la reconstrucción. La solución es un puente funcionalmente fijo; es decir, una  
prótesis con pónticos removibles, sobre implantes, retenida por barras, estable, con 
las fuerzas dirigidas perpendicularmente. Sólo una tracción deliberada removerá los 
pónticos. Ésta es la única diferencia con la fija.



Se utilizan las barras de Andrews y sus vainas, únicas o dobles.* La barra va 
unida a los componentes fijos; las vainas son parte de la porción funcional 
removible. Éstas van 1 mm sobre las barras para dejar espacio al acrílico de la
 base, que apoya en mucosa. Las fuerzas se distribuyen también a los tejidos 
edéntulos y se protege a los pilares de presiones oclusales indebidas. Para ver 
algunos casos, acúdase al trabajo de Paul J. Berson (Compendium 2002;23,feb([2],157)



      * Estas barras vienen de acero inoxidable especial, curvadas, con precisión de 1:2000 
     de pulgada, en tres largos de anillos concéntricos. Poseen unos cortes espaciados para que 
     no sea excesiva la retención.



 

 

No tan rígidos     

 

 El Dr. S. Abrams (J Can Dent Assoc  2002 may;68[5]:301) presenta una solución

 práctica para la presencia de grandes retenciones en espacios edéntulos extendidos.

 Propone realizar la dentadura parcial con un flanco semirrígido en el área retentiva, 

habiendo previamente rellenado en el modelo la retención. Luego quita ese relleno y

 completa con material elástico que se introduzca en la retención y la tome para que 

contribuya activamente a retener la prótesis.

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                                                                                            mayo 2002

Doble impresión mejorada.- 

  Cuando hay que hacer una sola corona, la mejor manera de ahorrar tiempo y ganar seguridad consiste en recurrir a la técnica de impresión simultánea de ambos arcos dentarios. Los ajustes por realizar serán ínfimos o nulos. Pero hay piedras en el camino del dentista que se lanza sin algunas precauciones.

La idea básica consiste en inyectar material para impresiones de viscosidad baja o media alrededor del diente preparado, cargar una cubeta doble con material para registro de mordidas, insertar y hacer morder al paciente en céntrica.

La idea modificada en dos pasos consiste en tomar una impresión doble preoperatoria, que después servirá como cubeta individual. En un segundo paso, se inyecta material en torno del diente preparado y en el hueco de la impresión, y el paciente cierra en céntrica. (Hay un método que inyecta el material blando por uno de dos agujeros vestibulares en la cubeta; a mí no me dio buen resultado; complica, no simplifica.)

Elección de la cubeta.- Esta primera precaución, consiste en cuidar que la cubeta calce bien, sin desvíos en dientes vecinos o rebordes. Se la prueba en boca, con el paciente cerrando en céntrica y viendo que tenga libertad de movimientos. Tomada la impresión, no se debe ver la cubeta, cuyas paredes deben estar íntegramente cubiertas por la impresión. Si se ven, se las puede desgastar lo suficiente como para repetir con tranquilidad. Las cubetas flexibles se adaptan más fácilmente y también se deforman; por ello, requieren el uso de material para registros para que tenga suficiente resistencia a la deformación al endurecer. Si se corta un tajo en la red, las paredes se separan y no aprietan los tejidos bucales. Las cubetas rígidas son metálicas y no dependen tanto de la rigidez del material, pero resultan menos prácticas.

La segunda precaución consiste en procurar que un solo material de impresión registre todos los aspectos del diente. Mejor repetir si no se ve un solo material, a causa de las diferencias en propiedades físicas.

Finalmente, se controlan todos los detalles de la impresión como de costumbre.

 

  Se aflojó el puente                                             

A todos nos pasó que se aflojara uno o los dos pilares de un puente que estaba hermoso. Claro, si se sale íntegro y estamos seguros de que tiene la retención adecuada, podemos volver a pegarlo. Pero si despegó un solo pilar y el otro está adheridísimo, ahí vienen los dolores de cabeza y la necesidad de soluciones. Entre lo que vivimos nosotros (E. B. y H. M.) y lo que hemos visto y leído de Gerald McLaughlin y Gordon Christensen, podemos hacer algún aporte útil para el caso mencionado, para cuando hay caries o para cuando se requiere endodoncia. Todo está en www.universodontologico.550m.com > practiquísimas.

 Poniendo calor.- Si todavía quiere probar suerte con el pilar adherido, antes de usar el extractor de puentes, póngale calor a lo que hace, aplique una barra de compuesto calentada y recalentada a la corona,durante 60 segundos,  para que se dilate antes de iniciar el golpeteo.

Poniendo ingenio.- Con anestesia, se le realiza al pilar despegado un agujero oclusal de 2 mm y se ve si hay caries debajo.

I.  Si no hubiera caries,

a) se pasa hilo dental entre reborde y puente y se tracciona lo más posible;

b) se realizan repetidos lavados alternados con hipoclorito de sodio y agua oxigenada;

c) se seca muy bien;

d) se aplica la punta de una jeringa Centrix que calce justito en el agujero y se inyecta un ionómero vítreo;

e) se presiona fuertemente hasta su posición al puente y se lo mantiene así hasta el fraguado;

f) se restaura la cavidad remanente con el material de elección.

II.  Si hubiera caries,

a) se agranda el orificio oclusal hasta abarcar casi toda la superficie;

b) se trata la caries (endodoncia incluida, si necesaria) y se restaura la pieza;

c, d, e, y f) como en el caso anterior.

Endodoncia.- Pegada o despegada la corona, el acceso debe ser adecuado y la obturación endodóncica es preferible realizarla con un sellador sin eugenol. Confección y cementado de perno. Los pasos siguientes variarán con que el pilar esté cementado o no. En ambos casos, se cementa el perno con Panavia y se termina restaurando con el material de elección, después de cumplir los pasos c, d y e. O, como prefiere uno de nosotros, se cementa el perno con Panavia estando la corona bien cementada y se lo deja sobresalir un poco, para después darle la anatomía adecuada.

Caries cervical.- Donde la estética no sea un factor por considerar, se trata la caries y se la restaura con un ionómero vítreo (por el flúor).

Donde la estética importe y haya una corona ceramometáica:

1) Talle la cavidad

2) Talle bisel amplio (hasta 2 mm) en la porcelana

3) Conviene arenar porcelana y metal

4) Aplique ácido fosfórico a la porcelana por 15 segundos (algunos recomiendan fluorhídrico, que tiene sus inconvenientes y precauciones

5) Aplique silano a la porcelana (o alguna resina adhesiva, de no tenerlo)

6) Aplique adhesivo a la dentina

7) Cubra el metal y la dentina oscurecida con composite opaco, con pincel

8) Restaure con composite de fotocurado del color apropiado, polimerice y pula.

 

¿Cer-o-mer-o existir?

Existe un nuevo sistema de restauración denominado cerómero/FRC (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein), que podría sustituir en diferentes indicaciones las restauraciones convencionales sobre estructuras metálicas.

Descripción del sistema

Con la esperanza de que el fabricante o el distribuidor financien esta revista (¡iluso!), describremos el sistema por nombre de marca. Consta de dos materiales, Vectris utilizado como infraestructura, y Targis, como material de recubrimiento, aunque en determinados casos el Targis pueda utilizarse solo o sobre una base metálica.

Vectris consiste de fibras de celulosa embebidas en una matriz de lignina y está reforzado con fibras de vidrio de pequeño tamaño (5 y 14 micrones) que se silanizan para formar uniones químicas con la matriz de polímero.

Targis  es un cerómero indirecto, es decir, una combinación de relleno inorgánico cerámico (75%-80% con partículas de 1 micrón de tamaño), con una estructura inorgánica tridimensional homogénea y una matriz orgánica compatible con la nueva subestructura FRC. El cemento de resina aconsejado es el Variolink (Vivadent, Shaan, Liechtenstein).

Nota: el nombre deriva de CERamic Optimized polyMER y FRC es Fiber Reinforced Ceramic. Son varias capas de hojillas de fibras, así como haces de fibras de orientación monoaxial. En esta línea se realizan blindajes livianos o se emplean aviones y barcos, porque combina liviandad y resistencia. Su elasticidad es similar a la dentinaria.

Indicaciones y contraindicaciones

Sus principales indicaciones son las coronas unitarias anteriores y posteriores; sobre todo, si se requieren márgenes supragingivales o si la corona clínica es corta (ya que se beneficia con la unión adhesiva); puentes posteriores con un solo póntico entre los pilares; y también inlays, onlays, supraestructuras sobre implantes y puentes con armazón metálico, utilizando el Targis solo.

Contraindicaciones: cuando no es posible conseguir un aislamiento absoluto, por ejemplo, en márgenes de preparaciones subgingivales, y que se requiera más de un póntico entre pilares.

Ventajas: De la cerámica obtiene durabilidad estética, resistencia a la abrasión y gran estabilidad, mientras que de los composites proviene su facilidad de retoque posterior, pulido, unión fuerte con el cemento, menor fragilidad y reparabilidad en boca.

 

Técnica de preparación

Márgenes nítidos, tipo chanfle profundo u hombro, con nada de bordes afinados ni biseles largos.

Internamente, en cambio, los ángulos deben ser redondeados.

La reducción según la anatomía eliminará un espesor de entre 1,5 y 2 mm, con transición redondeada de una a otra cara.

Si el margen queda en dentina, puede tener 90°. En esmalte, 10-30°.

En las incrustaciones, además del 1,5 mm mínimo, se observará bien la acción de las cúspides antagonistas y las paredes axiales serán algo divergentes.

Cementación

El primer paso en la corona o incrustación es arenar y silanizar .

El primer paso en la cavidad es realizar el grabado.

En el elemento protético y en el diente, se aplica el bond.

Se emplea cemento de resina.

Para el asentamiento se puede emplear ayuda ultrasónica o mecánica.

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                                                               marzo-abril 2002

implante de auto   Que sería cuando a uno le vuelven a colocar el propio diente extraído (no un auto). O, como en este caso, que se lo cuelgan al paciente, sin raíz, claro (el diente sin raíz, no el paciente, más claro) de los dientes vecinos (del diente, no del paciente). El Coronel Odontólogo James L. Kretschmar usa el ex diente como póntico, así:

  1. Se toma una guía del diente por extraer, junto con los dientes vecinos.
  2. Se extrae el diente, previa guía o no, según el caso.
  3. Se separa la raíz (y se queda con la corona) y se limpian los restos de tejidos, caries oresiduos de la cámara pulpar.
  4. Se pueden hacer unos surcos retentivos por lingual.
  5. Se asperiza un alambre y se lo adhiere a la corona con composite de fotocurado, donde no interfiera la oclusión.
  6. Se recorta el alambre a 4-5 mm a cada lado.
  7. Se rellena la cámara con composite de fotocurado que, además, adhiere el alambre a los dientes adyacentes.
  8. Se fotocura el conjunto.
  9. Se verifica la oclusión.

Pese a la evidente falta de seriedad de este esenciador, la experiencia junto a la vaca le dice que conviene cuidar un par de detalles no mencionados en el artículo del JADA (2001:132,1552). Primero, el alambre tiene tendencia a girar, si no se le hace un doblez como el de los clips; segundo, para mayor tranquilidad y duración, también conviene adherir diente extraído con dientes adyacentes por sus caras proximales

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                                               enero-febrero  2002

BARATA Y BONITA                                            

Una corona inmediata de composite sobre un perno prefabricado constituye una manera barata, bonita, rápida e incruenta de resolver el problema estético de algún paciente. Por contraposición, se entienden las desventajas de las técnicas establecidas para circunstancias favorables y pacientes dispuestos.

La técnica descrita permite, en un futuro distinto del paciente, tallar un muñón y colocar sobre ese núcleo, p. ej., una corona de porcelana.. Los pasos serían:

  1. Con anestesia, si la comodidad del paciente la reclama, se eliminan todos los restos de restauraciones y se despejan los mm más cervicales de gutapercha.
  2. Con los instrumentos ad hoc para cada perno prefabricado, se prepara el conducto según las indicaciones del fabricante.
  3. Se cementa el perno elegido con ionómero o composite, según preferencias.
  4. Retracción gingival.
  5. Grabado ácido del remanente dentario visible.
  6. Imprimador y adhesivo correspondientes al composite por emplear, siguiendo indicaciones.
  7. Llenado por incrementos de los surcos del perno.
  8. Elección de una corona transparente apropiada para el caso, a la que se efectúa una perforación en palatino u oclusal.
  9. Relleno de la corona con composite y asentamiento sobre la reconstrucción realizada del muñón.
  10. Polimerización.
  11. Corte y retiro de la corona transparente.
  12. Modelado final detallado de la corona.

JACKETS ADHERIDAS

Las coronas cerámicas adheridas son restauraciones de recubrimiento total adheridas a la dentina subyacente y al esmalte disponible mediante un material cementante de resina compuesta; la adhesión se logra con un sistema adhesivo a dentina y una cerámica micromecánicamente retentiva adaptada a su superficie. El diente actúa como núcleo de la corona cerámica –comparable con la alúmina o con el metal de una corona cerámica sobre esos materiales. La resistencia de la restauración final provendrá del sinergismo entre el diente y el material cementante y entre éste y la cerámica grabada.

Las cerámicas apropiadas son: (a) las de baja fusión, feldespática, como Mirage Porcelain; (b) las reforzadas, alumínicas, como Hi-Ceram, o reforzadas con leucita, como Fortress (cuyo procesamiento es similar al de la porcelana sobre metal); (c) las presionadas, como Empress, y (d) las coladas, como Dicor.

Loas sistemas adhesivos a dentina apropiados son los que generen el mínimo espesor de película, como All-Bond 2, Mirage o Tenure y el más reciente Scotchbond Multipurpose Plus, todos de técnica muy sensible y que requieren atenerse exactamente a las indicaciones de fábrica.

Los sistemas cementantes apropiados son los de tipo dual, que deberán ser objeto de una polimerización inicial más prolongada que la de carillas.

Técnica

  1. El tallado ha de ser el mínimo indispensable, conservando algún esmalte.
  2. Se realizará un hombro o chanfle mínimos, no subgingival (por el mecánico y por el aislamiento imperioso), con permanencia de algo de esmalte. Excepción: dientes muy oscuros.
  3. Se redondearán todos los ángulos diedros y se bloquearán todas las retenciones con ionómero o composite.
  4. Deberá ser mayor la convergencia oclusal de las paredes, porque no requieren tanta fricción y por riesgo de fractura de la cerámica fina.
  5. Se dejará un espacio interoclusal menor, de 1 mm como mínimo.
  6. Impresiones y provisorias como para las coronas convencionales. Se usará cemento sin eugenol o se limpiará bien con pómez. No son fáciles las provisorias.
  7. Terminadas las coronas, se las probará, pero no se corregirá la oclusión antes de cementarlas; se verifican la adaptación marginal y el color, que no acepta grandes modificaciones valiéndose del color del cemento.
  8. Se aplica ácido fosfórico al 35% al interior de la corona para limpiarla (30 segs) y se silaniza.
  9. El tratamiento de la dentina seguirá fielmente las indicaciones del fabricante, siempre con dique.
  10. Se mezcla el composite cementante y se pinta el interior de la corona, que será asentada delicadamente.
  11. De inmediato, se quitarán todos los excedentes, se pasará hilo dental y se cubrirán los márgenes con gel inhibidor del aire.
  12. Se verifica y corrige la oclusión en todas las posiciones mandibulares.

Ventajas

Menos riesgo pulpar

Mejor estética sin metal o alúmina subyacentes

Menor dependencia del paralelismo de las paredes

Resistencia a la fractura al actuar el diente como núcleo

Inconvenientes

El ajuste oclusal se debe hacer después de cementar y puede haber irritación gingival si no se terminan muy bien los bordes. No se las debe hacer si no se puede aplicar aislamiento total o no hay diente suficiente para la adhesión o la higiene del paciente es mala.

 

 

PARA IMPLANTARTE MEJOR

La técnica convencional para realizar implantes de un solo diente puede generar discrepancias, pues la técnica es muy delicada. Barry F. McArdle y Louis F. Clarizio proponen un método práctico que, además, incluye no tallar el emergente en boca para no generar recalentamientos.

 Se toman las impresiones del implante osteointegrado como de costumbre.

 Se conecta el análogo del implante al pin de transferencia en la impresión.

 Se cubre el pin con material de impresión, con cuidado de no cubrir también el análogo ni los dientes vecinos. La pasta de impresiones actuará en el modelo como encía.

 Se hace el vaciado en yeso piedra, y cuando se retira el modelo y se quita el pin, queda reproducido el tejido periimplantar en pasta elástica.

 Se conecta el emergente en el modelo y se lo talla para darle la forma deseada, como si fuera un diente natural.

 Sobre ese “muñón” se prepara una corona provisoria de policarbonato. Se la realizará con los cuidados mayores posibles para mantener la arquitectura gingival.

     7. Se coloca el emergente tallado con la llave de torque correspondiente.

     8. Se toma la impresión definitiva para el laboratorio, el que trabaja como si se tratara de un diente natural. Para esto, los autores prefieren cubeta triple

               Implantes provisorios

Una vez colocados los implantes definitivos,  se preparan los puntos intermedios donde serán insertados los provisorios. Para esto, se emplea un trépano de 1,5 mm en cada punto elegido y se colocan los pernitos paralelizantes. Con la llave indicada por el fabricante, se inserta cada tornillo hasta que la cabeza quede pareja con la cresta alveolar.

Colocados todos, se invierten los pins marcadores y el otro extremo, hueco, se ubica sobre las cabezas de los provisorios. Si el paralelismo no fuera el adecuado, con la herramienta para doblar se corrige el alineamiento.

Se reubican los colgajos y se sutura.

Para realizar la prótesis, se puede emplear una completa (previa o no) con espacio para las cabezas de los provisorios y terminada con acrílico de autocurado que la retenga.

O se puede tener un molde acrílico realizado al vacío sobre un modelo de estudio o sobre una prótesis anterior y terminarlo con acrílico autopolimerizado.

Cuando los implantes estén osteointegrados, se retiran los provisorios, se aplican las cabezas de cicatrización sobre los definitivos y se readaptan las prótesis a ellas. Oportunamente, se completa el caso según el sistema elegido.

Charles A. Babbusch: Implant Dent 2001;10(2):113

    

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