OPERATORIA

(hacer clic sobre el tema elegido)

 

  octubre 2013  La tan práctica técnica de Hall

  junio 2013     ¿Sabe usted qué es un puente sin puente?¿Conoce usted esta solución del mundo real 

                       para un problema común?

 diciembre 2012  Composites indirectos

  julio 2012    Un abordaje bioadhesivo conservador para la readhesión de una fractura coronaria

                    complicada en un primer molar permanente 

  abril 2012     Rehaciendo el complejo pulpodentinario 

  agosto 2011  El porqué o por qué no de los cementos de resina - Contesta Gordon J. Christensen

  junio 2011    Reposición de fragmentos de dientes anteriores mediante la técnica   de Simonsen             modificada

  abril 2011     Auténtica novedad en resinas compuestas

  marzo 2011   Clase II: Composite directo. paso por paso

 agosto 2010   Un maestro de los composites

 abril 2010

    1)Conservación o repetición de restauraciones

    2)Para tener éxito en las abfracciones

 

agosto 2009 Cuándo y cómo reparar una restauración deficiente…  

 

  Ese capo de la profesión que es Gordon J. Christensen (J. Am Dent Assoc Vol 138, No 12, 1605-1607) abordó un tema que vivimos todos los días en el consultorio y sobre el cual debemos decidir… éticamente. Merece una versión extensa de lo que expresó en su artículo. Aquí va.

Pese a las expectativas de los pacientes y a las técnicas cuidadosas y a conciencia de los dentistas, la mayoría de los tipos de restauraciones dentarias no duran toda la vida. Además, ha aumentado muchísimo la expectativa de vida de los pacientes (casi 80 años), lo que torna aun más crucial la duración de las restauraciones.

Tras unos pocos años de servicio, la mayoría de las restauraciones dentarias directas o indirectas se gastan o se rompen, o se parte el diente circundante o se forma caries. Las potentes fuerzas de la masticación y el riesgo de caries tornan conocido para los dentistas que la expectativa varíe mucho de uno a otro paciente por la influencia de los hábitos de higiene bucal y de alimentación.

 

¿Cuándo se debe reemplazar una restauración be replaced y cuándo puede ser reparada? ¿Qué factores influyen sobre esta decisión? ¿Cómo y con qué materiales se debe reparar? ¿Y hay algunos mejores que otros? ¿Qué se debe informar al paciente sobre la elección consejada?

 

Es mi opinión la restauración debe servir al máximo y la  reparación debe ser considerada siempre que sea posible en vez de eliminar tejido dentario para colocar coronas. La amalgama ha sido por más de 150 años el  material restaurador primordial en odontología. Aún se usa en el 68% de los consultorios de USA. Pero son muchos los que utilizan el composite (RC) como su exclusivo material restaurador. Algunos usan uno u otro, dependiendo de la situación clínica.

A menudo, la caries se inicia alredor de los márgenes de las restauraciones o en proximal y hay studios que sugieren repararlas en vez de rehacerlas. Si la nueva caries es pequeña, se la puede remover y colocar una nueva amalgama o RC en el defecto.

¿Cuándo es un defecto demasiado grande para garantizar el resultado de la reparación? Algunos dentistas consideran que toda restauración remendada es inadecuada, pero en verdad es sencillo, rápido y bastante eficaz reparar si se sigue una norma. A todos se nos dijo que una pérdida de sustancia coronaria que se extienda más de un tercio de las distancias intercuspídea debe ser objeto de una reconstrucción más sólida, como corona o incrustación. Dentro de esto, si la reparación pensada deja suficiente estructura, probablemente la reparación está justificada. Salvo cuestionamiento estético.

Técnica de la reparación.- Varía según el material: si es una amalgama requiere que se le hagan sus propias retenciones; es cuestionable la fusión de la nueva con la vieja. La reparación de una RC requiere remover la caries, seguir los pasos de la adhesión y colocar entonces la nueva RC. El resultado quizás es cuestionable, pese a la cierta retención ofrecida por el adhesivo..

 

Si la caries no fuera la razón del fracaso, la elección es la RC, porque se coloca sin dificultad, se cura rápidamente y se termina con facilidad. Pero en tratándose de caries, ¿no tendría más sentido utilizar un material cariostático para la reparación? No sabiendo si la caries detectada es nueva o residual, ¿no sería preferible un material estético y cariostático?

El ionómero vítreo reforzado con resina es el ideal para áreas visibles al sonreír, aprovechando que la corriente generación de estos materiales es relativamente agradable en ese sentido, y es más fuerte y lisa que las anteriores y, mejor aún, la actividad cariostática del IV y del IVRR ha sido probada. Pero por ser menos fáciles de usar que los compostes, muchos profesionales usan RC en vez de IV o IVRR. Los materiales con  IV no pueden ser dispensados en forma inyectable; deben ser mezclados a mano o mecánicamente. Esto desalienta a algunos dentistas. Además, podrían ser demasiado pegajosos o tener poca consistencia para un uso óptimo. Nada que sea insuperable si el odontólogo quiere adiestrarse en su empleo.Lo que debiera importar es la actividad cariostática no su facilidad de manipulación. Creo que las supuestas dificultades son superadas por la actividad anticaries positiva.

Técnicas

IVRR. Aunque hay numerosos materiales IVRR en el  mercado internacional, dos son bien conocidos y de amplio uso: Fuji Filling LC (GC America, Alsip, Ill.) y Ketac Nano (3M ESPE, St. Paul, Minn.). Ambos han sido formulados para simplificar el uso. Se dispensa el material de un dispensador de doble cañón, se lo mezcla y se lo coloca según la técnica directa indicada por el fabricante. Suele haber quejas por la relativa  fluidez de estos productos recién mezclados. Es cierto. Basta con dejar que la mezcla madure unos pocos segundospara que llegue a la consistencia deseada de masilla, más fácil de manejar.

El IVRR requiere muchas horas para llegar a su plena madurez química. Por ello, algunos pueden creer que el material es blando y débil. Sugiero que ya el material en la cavidad sea  protegido del agua algunos minutos. Sólo entonces, el clínico puede terminar la restauración con una fresa embotada como una fresa 7901 ya usada o con un disco fino.

IV. Los dentistas han preferido los IV sin resina para colocarlos donde se necesite actividad cariostática, lo que es muy útil en situaciones pediátricas y geriátricas, para restauraciones  y reparaciones. Ejemplos: GC Fuji IX (GC America) y Shofu Type II Glass Ionomer Cement (Shofu Dental, San Marcos, Calif.).

Corolario. La mayoría de los pacientes han pinchado alguna goma del automóvil alguna vez. En general, se les puede poner un parche con éxito. Pero queda una cierta sensación de inseguridad. Con esta analogía se puede explicar a los pacientes que se hizo lo mejor para salvar la restauración con el material preventivo, pero que el parche es un parche y que su longevidad es relativamente desconocida. La mayoría de los pacientes acepta  la reparación con alivio y aceptarán en el futuro una solución más compleja y costosa, si el buen intento fracasara. He visto algunas de mis reparaciones servir por muchos años, y a otras las he visto fracasar al poco tiempo. Creo que, en muchos casos, la reparación con material cariostático es lo apropiado. Conserva estructura dentaria y los pacientes aprecian este enfoque conservador y su menor costo.

VOLVER (a índice)

 

                     diciembre 2008

Reconstrucción directa de una cúspide molar

 

Puede haber varias razones para preferir, en vez de una reconstrucción cuspídea indirecta, la efectuada en una sesión en el consultorio. La técnica aconsejable es la que sigue.

1.    Colocación de dique o aislamiento relativo muy bueno.

2.    Eliminación de la caries oclusoproximal.

3.    Eliminación de ángulos marcados, redondeando con fresas # 2 y 4, sin biselado oclusal ni gingival.

4.    Aplicación de sol. de clorhexidina al 2% en la cavidad.

5.    Grabado por 15 segundos con ácido fosfórico al 35%.

6.    Lavado con agua por 30 segs.

7.    Aplicación de adhesivo de 5ª generación con base de etanol (PQI), más aire suave hasta que desaparezca el aspecto lechoso.

8.    Fotocurado, 20 segs por oclusal y por lingual, lámpara halógena.

9.    Estratificación de la dentina, inicialmente con 1 a 1,5 mm de composite fluido en las partes profundas.

10.                     Después, incrementos en cuña de composite microhíbrido en superficies separadas, para reducir el factor de contracción

11.                     Aplicación de esmalte para dar forma a la cara oclusal y reconstrucción cuspídea.

(Esquematizado a partir de un trabajo de Deliperi y Bardwell. En Operative Dentistry)

VOLVER (a índice)

 

                      septiembre 2007

La “nueva” operatoria dental… 

 Gordon J. Christensen (J Am Dent Assoc 2006, 137, (4), 531), maestro indiscutido de la odontología práctica con la base de la evidencia, asistió a la muerte anunciada de la caries… que aún goza de “buena” salud. Pero se ha modificado y, en general, ha habido una reducción de la frecuencia en algunas áreas más que en otras. Se redujeron las caries de Clase I, con aumento de la Clase V. Esto sobre todo en mayores. Por eso, este artículo práctico se centra en la Clase V en pacientes maduros con actividad de caries.

Primero, prevención.- A estos pacientes se los debe alentar a que usen dentífricos ricos en flúor (5000 ppm) todos los días. Si hubiera muy gran actividad de caries, hay técnicas para aumentar la prevención.

Técnica de suministro de fluoruros en gel en concentración elevada y pastas remineralizantes.- 

– Impresión de alginato y modelos de ambos arcos.

– Matriz rígida aspirada en cada modelo, recortada como para que se extienda 1 mm sobre el borde gingival. Servirá para pastas fluoradas y remineralizantes por igual.

– Instrucción sobre cómo colocar bien repartido en las cubetas  el gel de fluoruro en 5000 ppm y su colocación en la boca por lo menos por 5 minutos todos los días, mejor si es antes de acostarse. Si en la zona el agua está fluorada, deberá enjuagarse después la boca, aunque en verdad casi todos toman agua embotellada, jugos, café, té y bebidas carbonatadas., que contienen poco o nada de  flúor.

Es aconsejable complementar con una buena instrucción en higiene dental y asesoramiento dietético, pero es muy difícil cambiar los hábitos de higiene y comida después de largos años de hacerlo de determinada manera. No ceje por ello en sus esfuerzos, aunque pueden ser más eficaces las aplicaciones fluoradas y remineralizantes.

Cuando la situación de la boca torna difícil la higiene, por prótesis fijas, implantosoportadas, removibles y viejas coronas o restauraciones, están indicados los recursos auxiliares como unidades de lavaje con agua, cepillos mecánicos y enjuagues bucales.

El uso de las pastas remineralizantes de fosfato/calcio, como la PROSPEC MI Paste (GC ), es recomendable, en las cubetas vistas o con cepillo durante un mínimo de tres minutos. Un plan  simple diario es la aplicación de las cubetas con pasta  remineralizante y el empleo continuado de dentífrico corriente de  1,000 ppm de fluoruro o los materiales con 5,000 ppm, en cepillo o en cubeta. La discapacitación física y psicológica que pueden generar los años exige el empleo de todos los recursos preventivos incluidas restauraciones de ese tipo..

Las restauraciones en pacientes maduros.- El uso de la amalgama de plata se ha reducido mucho en los EE.UU. (la emplean un 32 por ciento de los profesionales). Es de suponer que sea a causa del oscurecimiento grisáceo que genera. Podría sumarse el color del material mismo y los daños a la salud que se le atribuyen. La elección lógica son materiales estéticos que liberen bastante flúor.

Lesiones de Clase V en dientes relativamente intactos.- Si la ubicación de la cavidad no fuera muy visible, el material de elección es un ionómero vítreo modificado con resina compuesta. Los materiales más eficaces y populares son Fuji II LC (GC) y Vitremer Restorative Material (3M ESPE). Ambos dan un resultado estético adecuado, no excelente, longevidad aceptable y liberan cantidades significativas de flúor.

Lesiones de Clase V en áreas de exigencia estética.- En las áreas estéticas, es posible aplicar los mismos materiales vistos en el fondo de la preparación, cubiertos con una capa de resina compuesta en la superficie. Esta técnica da un excelente resultado estético con el potencial de reducción de caries.

Restauraciones en los márgenes de coronas o prótesis fijas existentes. Mi material de elección para estos casos es un ionómero vítreo modificado con resina compuesta.. Por el momento no existe una técnica buena para la reparación estética de estos márgenes.

Los pacientes maduros con severas caries o incapaces de tolerar la atención física que requieren pueden estar bien servidos por unos pocos años by con la aplicación de un IV reforzado  convencional (Fuji IX GP, GC). Da buenos resultados en pediatría y geriatría, con un servicio aceptable y capacidad preventiva.

VOLVER (a índice)

                                          junio 2007

 

Contra el fracaso de la regional inferior... 

 

...bastante frecuente aconsejan los 3 Dres Madan – Gautgam, Sonal y Arjun – ( J Am Dent Assoc, 2002: 133;7, 843) que se tomen en cuenta las posibles razones, que enumeran:

anatómicas – inervación accesoria (milohioideo, nervio  cutáneo cervical C1, C2, nervio auriculotemporal), variaciones en el curso del nervio, variaciones en la posición del agujero dentario, nervio o conducto dentario bífido

patológicas – trismo, infección, inflamación, cirugía previa;

farmacológicas – alcoholismo crónico, drogadicción

psicológicas – temor, ansiedad, aprensión

mala técnica, que es la causa más común, por:

a.                     Insuficiente apertura bucal – el blanco es el surco mandibular, que está a un nivel entre la escotadura coronoide y el agujero dentario inferior, y a apertura plena el nervio se pega contra la pared media de la rama y se ubica en el blanco. Pero si no está bien abierta la boca, como el nervio viene desde arriba, queda más flojo y se separa de la pared media. Por esta razón, la anestesia no actúa en los casos de trismo.

Ubicación errada de la aguja – es muy común dirigirla más allá o más acá del blanco (espina de Spix), cuando hay que insertar la aguja 20 a 25 mm justo por dentro del ligamento pterigomandibular al cual se apunta desde la región premolar del lado opuesto, pasando por la mitad de la uña del índice de la mano izquierda (o la menos hábil) ubicado en el fondo de la depresión postmolar.

Apresuramiento – Se recomienda esperar de 3 a 5 min antes de comenzar la tarea, tiempo que se puede aprovechar para establecer o restablecer la relación con el paciente y hacerlo sentirse cómodo, en lo posible. Se facilita el inicio de la anestesia si el paciente se sienta erguido.

 
¿Y cuando todo falla?

 

Repetir.- Aun cuando es lo que más comúnmente se hace y aun cuando no suele tener éxito (salvo que se corrija el error previo), las inyecciones repetidas puedan generar dolor en el área a posteriori y aun trismo. Puede ser útil pensar en las alternativas.

Regional de boca cerrada (Vazirani/Akinosi). Es muy útil cuando el paciente no puede abrir la boca, por ejemplo por trismo (Figura 1) y resulta cómoda al paciente. Con la boca cerrada (el paciente, claro, que a algunos dentistas es difícil cerrársela), se dirige la aguja de 35 mm paralela al plano oclusal pero en el nivel de los bordes cervicales de los molares superiores. Se la inserta justo por dentro del borde anterior de la rama, por vestibular de la tuberosidad, y hasta llegar a que la base de la aguja coincida con distal del segundo molar superior. Se aspira. Se inyecta. Como no suele anestesiar el área vestibular, se recomienda completar a la altura de los molares inferiores. Por falta de referencia ósea, la aguja podrá lesionar los vasos del plexo pterigoideo. Pero es tan segura que muchos odontólogos la utilizan rutinariamente.



 

Figura 1. Técnica de Vazirani/Akinosi

 
 

Bloqueo Gow-Gates.- (Figura 2)Es más difícil, pero más exitosa. El punto de inserción es más alto que en la regional convencional y genera un verdadero bloqueo mandibular, pues toma casi todas las ramas de la rama inferior del trigémino. Su objetivo es la cabeza del cóndilo. Con el paciente a boca bien abierta, para determinar el plano de abordaje, hay que imaginarse una línea que una la comisura labial de ese lado con la escotadura del trago.



 

Figura 2. Gow-Gates

 
 
El dentista introduce la aguja desde el canino inferior del lado opuesto y la dirige a través de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior del mismo lado, hasta hacer contacto con el hueso, que corresponde a la cabeza del cóndilo, justo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Ahí se retira un poco la aguja, se aspira y se inyecta. El paciente debe seguir un rato con la boca abierta, hasta sentir los primeros efectos anestésicos.

Inyección intraligamentaria. La intraligamentaria vale como inyección primaria o secundaria (Figura 3). Entre sus limitaciones está la breve duración, pero sirve para remediar la insuficiencia de la regional. Aunque existen jeringas especiales, también es efectiva con aguja estándar de calibre 27.


 

Figura 3. Intraligamentaria

 
Se introduce la aguja por mesiovestibular, bien pegada a la raíz, hasta alcanzar la máxima penetración. Aunque no penetra mucho en el ligamento periodontal, se acuña contra la cresta del reborde alveolar. Es mejor si el bisel apunta hacia la raíz. Se inyectan 0,2 ml. En pacientes con trastornos de sangría es mejor, pues evita espacios como el pterigomandibular, pero esto requiere inserciones múltiples en dientes multirradiculares Hay que inyectar muy lentamente.

Inyección intrapulpar. Esta técnica puede ser muy útil en endodoncia. La anestesia es el resultado de la presión, no de la solución, por eso sería lo mismo solución fisiológica. Requiere crear una mínima cavidad de acceso a la pulpa, en la que calce ajustadamente y entonces se inyecta, bajo presión, 0,1 ml. Inicialmente, brevemente, el paciente siente un dolor mayor o menor, pero la anestesia es muy rápida. Puede ocurrir que ya exista un acceso demasiado amplio y entonces lo que se hace es bañar el área con líquido anestésico por un minuto y después se introduce la aguja bien profundamente, lo mas apical posible.

Inyección intraósea. Como la intraligamentaria, se puede usar con equipo convencional o especializado. Se inyecta en el hueso interradicular, quizá con el auxilio de radiografías. Se comienza por infiltración gingival con un pequeño volumen de  anestésico. Mediante fresa estéril en torno lento, se perfora la región unos 2 mm por debajo del margen gingival de los dientes adyacentes en la bisectriz de la  papila interdental y hasta caer en un espacio del hueso alveolar. Hecho esto, se introduce la aguja calibre 30 unos 6 mm en el hueso y se administran 0.2 a 0.5 ml de solución, lentamente. Es preferible la lidocaína 2%, sin epinefrina, que podría causar palpitaciones. Si bien la  intraósea no debiera ser usada como técnica primaria (riesgo de malestar, dolor postoperatorio, e infección) es un auxiliar muy útil como complemento de la regional inferior.

VOLVER (a índice)

                 mayo 2007

Midiendo profundizo...   Tielemans S et al ( Quintessence Int  2007 feb;38(2):135) se propusieron verificar la precisión del medidor de preparaciones (Prepometer, de Hager & Werken) y medir la profundidad dentinaria remanente. Realizaron cavidades estandarizadas en vestibular de cervical de 12 dientes intactos y midieron la profundidad antes de la extracción. Después, midieron el espesor de dentina restante, con un medidor de la resistencia eléctrica. Concluyeron que el Prepometer puede servir para estimar el riesgo de lesión pulpar, pero se debería demostrar esa eficacia con una prueba clínica amplia aleatoria.

 

Dividiendo incremento...   Hassan KA et al Khier SE J Contemp Dent Pract 2007 feb 1; 8(2):121 realizaron restauraciones de composite en cavidades cervicales grandes, con dos incrementos planos de 1,5 mm de espesor. Antes de polimerizar, practicaron dos cortes diagonales en cada incremento para crear 4 formas triangulares planas. El primer incremento lo aplicaron para cubrir la pared axial íntegra y algo de las 4 paredes circundantes, así como sellar los márgenes cavitarios. Así logran reducir el factor C y las fuerzas de contracción generadas al orientar el composite en contracción hacia las áreas no adheridas, libres, creadas por los dos cortes diagonales. También se lograría una restauración más natural al insertar incrementos planos de dentina y de esmalte de espesor uniforme, algo más aproximado a la estructura natural.

Centripetando e incrementando...   Ghavamnasiri M et al (J Contemp Dent Pract 2007 feb 1;8(2):113) realizaron 88 cavidades proximales en premolares con los márgenes en cemento, en 4 grupos: 1 – incremental con matriz Palodent (IP); 2 – incremental con matriz transparente (IT); 3 – centrípeta con Palodent (CP), y 4 – centrípeta con transparente (CT). Para todos los grupos usaron adhesivo de grabado total (Single Bond) y composite Z100. Comprobaron que con el margen en cemento, la clase de matriz y el tipo de relleno no influyen para reducir la microfiltración marginal. S. Szep et al ( Pract Proced Aesthet Dent 2001 abr;13(3):243) tampoco hallaron diferencias significativas en filtración, pero en microdureza lo mejor fue la técnica centrípeta con matriz y cuñas transparente.

N de la R. Por si algún lector se interesa, describimos e ilustramos las técnicas con ayuda del Dr. Douglas A. Terry.

TÉCNICA CENTRÍPETA  técnica de adaptación proximal que reemplaza la estructura dentaria desde la periferia hacia el centro de la cavidad y se usa cuando el margen gingival termina en esmalte. Se aplica un pequeña cantidad de glicerina al diente vecino con hilo sin encerar (Figura 1), para evitar el uso de tiras o bandas. Se aplica composite translúcido como incremento inicial en proximal y se adapta coninstrumento de hoja larga al margen y al vecino y se alisa con pincel. Los incrementos sucesivos se aplican contra el diente vecino desde el piso gingival hasta la cresta hasta crear una envoltura translúcida. Serán fotocurados desde gíngivo-lingual y gíngivo-vestibular, 40 segs (Figuras 2 a 5). Como no toca la pared pulpar, hay menos contracción hacia ésta y no aparta el material de la cervical y mejora la adaptación marginal. A partir de esto, la restauración puede ser tratada como oclusal.

Se completa entonces mediante la técnica incremental, que aplicando con jeringa composite fluido permite crear un tapizado que se adapta con instrumento fino y romo. Después se va llenando la cavidad con híbrido, adaptado con el mismo instrumento y fotocurando por 40 segs. Son incrementos de 1 mm, aplicados en diagonal, creciendo hacia oclusal en V (Figuras 6 y 7). Se puede terminar la capa de “esmalte” con híbrido de partículas pequeñas, con ayuda de pinceles y aun de instrumentos endodóncicos finos para surcos.

 

Figure

Fig. 1: aplicación de glicerina al vecino

 

  Figure

Fig. 2 (9a): formación de pared translúcida contra el diente vecino.

Fig. 3 (9B): Aplicación de la luz desde gingival lingual.

Fig. 4 ( 9C): Luz desde gingival vestibular.

Fig. 5 (9D): Finalmente, luz desde oclusal.

  Figure

 

 

Fig. 6 (11A -): Incrementos aplicados oblicuos, en V hacia oclusal.

Fig. 7 (11B): Incrementos adaptados con instrumento fino.

Figure

 

 

Figure

 

VOLVER (al índice)

 

               enero 2007 

        Dique para cervicales

 

Las lesiones cervicales (caries o de otro tipo) complican la operatoria para lograr el aislamiento correcto para la inserción de los materiales. Barry M. Owens (Oper Dent 2006 31(2): 277)

Propone una forma práctica de resolver la situación.

1.    Elija el tipo de material y seleccione el color.

2.    Anestesia.

3.    Modificación del clamp N° 212 (Hygienic), mediante una modificación del ángulo del bocado vestibular que, mediante pinza adecuada, se dobla en sentido apical (aumenta así el ángulo de inserción del bocado en el arco del clamp).

4.    Se perforan en la goma varios orificios superpuestos y ninguno para los dientes vecinos. La goma será estirada sobre el clamp ya colocado y, si no, podría desgarrarse.

5.    Se aplica el clamp sobre el diente (atado con hilo de ligadura), de modo que el bocado vestibular quede hacia apical de la lesión forzando el margen gingival para apartarlo. (Si esto  no bastara, se puede hacer un recorte – con la técnica preferida – de ese borde de encía metido en la cavidad.)

6.    Se quita la pinza portadora del clamp y se verifica la estabilidad. Se estira la goma puesta en el arco y se pasan los orificios sobre el clamp. Queda solamente el diente en tratamiento a la vista.

7.    Preparación y restauración de la cavidad.

8.    Se retira la goma y el clamp.

9.    Se controla la restauración.

Se aconseja al paciente que se masajee la encía y que refuerce la técnica de higiene dental.

VOLVER (al índice)

 

                                                                   octubre 2006

Técnicas blanqueadoras combinadas

Cuando las decoloraciones dentarias asumen distintas formas, por distintas razones (ver al final), distintos autores no ven razones para no recurrir a una combinación de técnicas, como microabrasión, blanqueamiento interno, externo, en consultorio, en casa, etc. Para que los lectores puedan abarcar toda la gama (además de las notas que en sus años de vida ya publicó U.O.), incluimos a continuación practiquísimas maneras de hacer cada una.

MICROABRASIÓN

1.    Limpie los dientes con pómez y agua, lave, seque.

2.    Aísle con dique de goma los dientes que tratará

3.    Si no aplicó vaselina previa a la encía, después del dique pinte con Copalite entorno de los cuellos de los dientes afectados.

4.    Para mayor protección, aplique una crema de bicarbonato y agua sobre el dique por dentro, para el caso de filtración.

5.    Haga una pasta blanda de ácido clorhídrico al 18% con pómez y aplique una pequeña cantidad sobre vestibular, ya con tacita de goma y bajas rotaciones, ya con palillo o plástico plano, durante 5 segundos.

6.    Lave con agua, aspirando simultáneamente. Repita estos pasos hasta lograr el efecto deseado; hasta un máximo de 10 aplicaciones de 5 segs..

7.    Aplique flúor durante 3 minutos.

8.    Retire el dique y pula con discos blandos o pastas comerciales.

9.    Controle al mes y cada 6 meses.

10.                     Si prefiere ácido fosfórico, puede usarlo al 35% con los mismos pasos, pero por 30 segs, una sola vez.

11.                     El esmalte opaco puede removerlo con fresa para terminar con composite, en la turbina, hasta que aparezca esmalte brillante, con mínima presión.

Los demás pasos son similares. Con esta técnica no se remueven más de 100 µm de esmalte. No se debe repetir. Debe usar pruebas previas y controles de sensibilidad, radiografías y fotografías.

 

BLANQUEAMIENTO DE DESVITALIZADOS

 

1.                        Anote el color del diente, después de limpiarlo con pómez.

2.                        Coloque el dique de goma sobre los dientes por tratar.

3.                        Proteja los ojos del paciente y los propios.

4.                        Elimine las restauraciones palatinas y de cámara pulpar.

5.                        Elimine obturación radicular hasta 2/3 mm por sobre el margen gingival, quizá con fresas extra largas.

6.                        Coloque 1 mm de ionómero vítreo o cemento sobre la guta remanente.

7.                        Elimine, prudentemente, dentina manchada con fresa redonda.

8.                        Grabe cámara con ácido fosfórico al 37%, 30-60 segs, lave y seque, para abrir los túbulos dentinarios.

9.                        Prepare una mezcla espesa de peróxido de hidrógeno al 35% y perborato de sodio (o perborato y agua) y coloque inmediatamente en cámara con instrumento plástico o bolita de algodón.

10.                  Ponga una bolita de algodón seca y selle con ionómero.

11.                  Repita semanalmente hasta blanquear un poco en exceso.

12.                  Aplique hidróxido de calcio no fraguable en cámara y selle con ionómero. Deje pasar dos semanas y controle. Esto permite reducir las reabsorciones cervicales externas.

13.                  Coloque gutapercha blanca en cámara y rerstaure con composite o, si prefiere, llene todo por capas con la resina; en este caso, es difícil repetir el blanqueo.

 

 

BLANQUEAMIENTO VITAL 

 

I.                  Junto al sillón

1.                     Pruebe la vitalidad, tome R-x y decida qué hacer con las restauraciones existentes, además de corregirlas si filtran.

2.                     Anote el color del diente, muestrario Vita, y regístrelo a la vista del paciente; después de limpiarlo con pómez.

3.                     Aplique anestesia tópica a las encías.

4.                     Proteja las encías con vaselina o gel de Orabase.

5.                     Aísle cada diente a blanquear con ligaduras individuales.

6.                     Si va a usar calor, cubra las grapas con gasa húmeda-

7.                     Grabe la cara vestibular y el tercio incisal de la palatina con ácido fosfórico durante 60 segs, lave y seque.

8.                     Empape bien una gasa con el peróxido al 45% y cubra los dientes aislados. También puede usar gel.

9.                     Para aplicar calor, puede emplear la lámpara Union Broach a 25-30 cm de los dientes y siga los pasos indicados.

10.               Usando gel, puede aplicar la luz polimerizante a cada diente por separado.

11.               Reponga cada 5 minutos la gasa o el gel.

12.               A los 30 minutos retire el dique, limpie y pula.

Si no logró el cambio deseado, puede repetir 3-10 veces. Trate un arco por vez. Podría ser necesario repetir al año. Guarde en fotos un registro del color Vita alcanzado.

II. En casa

Cuando el paciente habrá de aplicarse diariamente gel de peróxido de carbamida, en cubeta de medida, los pasos del odontólogo serán:

1.    Registre con fotos el color Vita inicial.

2.    Tome impresión de alginato y haga modelo de yeso piedra.

3.    Prepare las superficies vestibulares dentarias en el modelo como para alojar el gel (con esmalte para uñas o como guste).

4.    Realice un protector blando al vacío, de no más de 2 m de espesor, y que no cubra las encías.

5.    Instruya al paciente en higiene dental correcta.

6.    Explique que el protector deberá ser usado todos los días, según indicaciones del fabricante (o dos horas de día, o toda la noche, o...).

7.    Control frecuente.

8.    Fotos con nuevo color y con el número Vita previo.

 

RESTAURACIONES DE COMPOSITE LOCALIZADAS

Cuando el paciente tenga esmalte hipoplásico blanco, amarillo o pardo en mancha bien delimitada, puede realizar la siguiente técnica.

1.    Fotos preoperatorias y elección del dolor.

2.    Remoción de la lesión demarcada con piedra de diamante redonda, hasta el límite amelodentinario.

3.    Chanflee los bordes cavitarios con piedra de diamante de fisura para aumentar  el área disponible para la retención adhesiva.

4.    Grabe el esmalte periférico, lave y seque.

5.    Aplique agente adhesivo para esmalte y dentina según técnica habitual suya.

6.    Aplique el color de composite elegido, otórguele forma con pincel lubricado con el agente adhesivo para alisarlo y emparejarlo con las superficies circundantes y polimerice como corresponda a la marca elegida.

7.    Retire el medio auxiliar usado (tiras, goma).

8.    Pula con discos Soflex, fresas para terminar y tiras proximales si hacen falta. Puede caracterizar la superficie en caso necesario.

9.    Fotos.

 

Carillas de composite

Carillas de porcelana

No son tema de blanqueamiento propiamente dicho. Proceda según sus conocimientos.

CAUSAS DE DECOLORACIÓN INTRÍNSECA

Del esmalte:

Local: caries; idiopática; injurias/infecciones del primario; reabsorción interna.

Sistémica: amelogénesis imperfecta; fármacos, p. ej.  tetraciclina; fluorosis; idiopática; enfermedades durante la formación del diente.

De la dentina:

Local: caries; reabsorción interna; restauraciones metálicas; pulpa necrótica; obturaciones radiculares.

Sistémica: bilirrubina (enfermedad hemolítica del recién nacido); porfiria congénita; dentinogénesis imperfecta; fármacos, como tetraciclina. 

BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA

Cvitki, E., Swift, E.J., Denehy, G. E. (Quint. Int 1992; 23: 91  

VOLVER (al índice)

 

                                                                     febrero/marzo  2006 

     Novedosa preparación para frentes de porcelana

Para dar a la preparación dentaria una profundidad adecuada para los frentes de porcelana, ha habido dos corrientes: (1) las primeras incluían el uso de cortes marcadores de la profundiad, que no tomaban en cuenta las alteraciones del diente por la edad, el desgaste y la pérdida de esmalte, con gran riesgo de exposición de la dentina y las dificultades que ocasiona; está indicado cuando se está seguro de que el esmalte está intacto, como en casos de alteraciones de color, no de forma; (2) métodos más  recientes integraron un encerado previo o un premodelado para compensar esas cuestiones. El objetivo de este método es restaurar la forma original perdida o recrearla si el esmalte era muy delgado. De ahí la reconstrucción previa y la guía de silicona, que en general requiere gran inversión de tiempo.

Con el aporte que hace Pascal Magne, el clínico debiera poder producir preparaciones precisas sin perder el imprescindible esmalte [N de la R: En U. O. han sido mencionadas las fallas por problemas de adhesión] y sin perder más tiempo; pero con márgenes perfectamente adaptados. Con los frentes de porcelana (FP) no se desgastará más de un cuarto de lo necesario para una corona.

El espesor recomendado para el FP es de 0,3 a 0,5 mm en cervical, 0,7 mm en la zona media y un mínimo de 1,5 para el recubrimiento incisal. Son valores compatibles con los espesores promedios de esmalte. Pero lo difícil es tener esta exactitud.

 

                        Técnica practiquísima

1.- Hay que definir el objetivo de la restauración mediante el agregado de cera al modelo preliminar, muy de acuerdo con los deseos del paciente.

2.- Se confecciona un índice de silicona de máxima exactitud presionando firmemente el material contra el modelo y aplicándole 4 atmósferas de presión durante el fraguado (fig. 1). Se fabrica una guía de acrílico directamente en boca, sobre las superficies dentarias con la ayuda de la matriz de silicona tomada del encerado (fig. 2). Para su estabilidad, abarcará dos dientes vecinos a cada lado de la zona por modificar (fig. 3).

3. Se cuidará que las superficies palatinas queden accesibles para la remoción inicial de los excedentes de acrílico. Asimismo, se recortará vestibular justo siguiendo los arcos gingivales (fig. 4 y 5A).

4. Se recubren las caras palatinas dentarias y la encía con vaselina sólida (fig. 5B).

5. Se graba parcialmente el esmalte durante 5 a 10 segs, se lava y se seca.

6. Se llena la matriz de silicona con una resina fluida de tipo dentinario, como la New Outline, de Anaxdent, y se espera a que se ponga opaca (fig. 5C).

7. Se lleva a la boca y se aplica contra los dientes (fig. 5D).

8. Se mantiene en posición mientras se eliminan los excedentes. La presión se ejercerá oclusalmente a nivel de los dientes que no se restaurarán. Hay que refrigerar durante el fraguado. Debe estar muy bien presionado para que no queden gruesos los frentes (fig. 5D).

9. Se puede usar pigmentación pardusca para aumentar la saturación de color interdentario (fig. 5E).

10. El brillo final se logra con una resina de muy baja viscosidad, un breve fotocurado, aplicación de vaselina y curado final a través de ella para evitar la capa de inhibición (fig. 5F, G y H).

 Se dejarán pasar 1 o 2 semanas para que el paciente evalúe la estética, la comodidad del contacto con el labio inferior y de la pronunciación de las palabras y aun la masticación.

La preparación dentaria.- Comienza con la aprobación del paciente, con 2 fresas redondas (Figs. 7, A a J).

1.    La primera fresa tiene una diferencia de diámetro con respecto del vástago de unos 1,4 mm, lo que genera una profundidad de corte de 0,7 mm, y se usa contra el tercio incisal.

2.    Se traza un solo surco horizontal y se dibuja el fondo con un lápiz.

3.    La segunda fresa tiene una diferencia de diámetro con respecto del vástago de unos 1,0 mm, que genera una profundidad de corte de 0,5 mm y se aplica en el tercio medio para trazar un surco (fig. 6).

4.    Se quita el resto de la maqueta con los elementos rotatorios habituales, justo hasta borrar por completo la marca de lápiz y se sigue con los pasos tradicionales.

5.    Si se secciona horizontalmente el índice, sirve para verificar si el espacio que queda es el adecuado. Un índice palatino indicaría si se removió el 1,5 mm incisal.

6.    Se hace una muy leve separación proximal (ver fig), con disco fino Vision Flex, que facilita la impresión y la confección de los troqueles en el laboratorio.

7.    Se redondean todas las líneas de transición con disco flexible a baja velocidad.

8.    Se procede al sellado dentinario inmediato (como ya lo explicó en toda su importancia U. O.), si es que inadvertidamente quedó algo de dentina expuesta.

9.    Después de las impresiones, se aplica vaselina a las preparaciones y se confeccionan los provisorios como se hizo para la maqueta.  No se requiere cementado.

 

click for full size image

Figura 1
Preparaciones terminadas, con el hilo puesto, con el índice de silicona, y 6 frentes de porcelana colocados.



click for full size image

Figura 2
Izq: Uso de la superficie existente como guía; con el esmalte delgado, que genera exposiciones dentinarias. Der: Uso del volumen final deseado como guía para conservar el fino esmalte.




click for full size image

Figura 3
Distintos métodos para la preparación, incluido el propuesto de maqueta y cortes para la profundidad.



click for full size image

Figura 4
A, Modelo previo. B, Encerado previo.. C, Índice de silicona para fabricar la maqueta. El espacio palatino facilita la pronta remoción de excedentes. D, Recorte horizontal del índice a 1 mm de encía. E, Más recorte con bisturí F, Con piedra grande, lenta, se quita la silicona junto a encía. G, Índice terminado
.



click for full size image

Figura 5
A, Vista preliminar. B, Palatino y gingival  con vaselina; grabado vestibular con fosfórico. C, Índice cargado con acrílico A1. D, Índice en posición. E, Vista al retirar el índice de silicona. F, Pigmnentación interdentaria. G, Glaseado de la maqueta. H, Vista final de la maqueta.



click for full size image

Figura 6
A, Fresas redondas para marcar la profundidad (2). B, Preparación inicial del esmalte fino. Izq, Así se pierde esmalte (línea roja de puntos). Der, Cortes para la profundidad (línea roja de puntos)
.



click for full size image click for full size image

Figura 7
 A, Corte de 0.7 mm, horizontal, entre tercio medio e incisal. B, El vástago de la fresa deberá entrar en contacto con la maqueta. C, Se marca el fondo con lápiz. D, Corte de 0.5 mm entre el tercio medio y el cervical. Se marca con lápiz. E, Eliminación de excedentes de acrílico con tartréctomo. F, Fresas tradicionales para la reducción entre surcos hasta borrar las marcas. G, El corte horizontal de la silicona permite verificar el espacio. H, Corte incisal para control del índice palatino. I, Separación con discos. J, Uso de discos flexibles para redondear ángulos.


 

                              Ferulización atada

La ferulización dentaria puede estar indicada para después de la ortodoncia, después de un trauma y antes de una intervención periodontal con dientes muy flojos, donde mejora la masticación y la comodidad e impide el trauma secundario oclusal.

La propuesta de Papazoglou, E y Anagnoslou, M (J Prosth Dent 2004 dic, 92(6): 600) es usar tiras reforzadas con fibra de vidrio, con la ayuda de hilo dental, mediante el practiquísimo método siguiente.

 

1.                      Se determina la longitud de la tira reforzada (Splint-It, 2-mm Woven Fiber Splinting Strip), según el tamaño de los dientes; se coloca dique de goma, fijado con grapas a dientes posteriores al área.

2.                      Limpieza y grabado.

3.                      Secado y aplicación de adhesivo

4.                      Se pasan tiras de hilo dental por todos los espacios interdentarios y se dejan largos suficientes

5.                      Se aplica composite fluido (Flow It, p ej), por lingual

6.                      Se adosa la tira reforzada a las caras linguales y se tira de todos los extremos de hilo a la vez con una mano, sin demasiada fuerza, mientras con la otra mano se cuida que esté bien adaptada la tira, sin espacios

7.                      Se fotopolimeriza por 40 segs cada diente

8.                      Se retira el hilo dental

9.                      Se añade composite para cubrir la tira y sellar las irregularidades

10. Se modela con piedras finas y se retira el dique

 

              Fija provisoria en no paralelos

Puede que haya muchos procedimientos para confeccionar una PPFP, pero se suele limitar a coronas sobre los pilares, media corona proximal en el diente inclinado, ortodoncia, coronas telescópicas o uso de tornillos conectantes. Kifah Dafi Jamani, y Mohammed Ali Fallad (J Prosth Dent 2004 dic; 92(6): 584) proponen otra técnica porque realiza en efecto una PPFP que da estabilidad, comienza a cargar los pilares y reduce el tiempo de sillón. Usa menos acrílico generador de calor y el contacto en polimerización con la encía es minimizado. Su inconveniente es que toma más tiempo y algo más de costo. Se trata de un método indirecto-directo para una PPFP en 2 partes, como sigue.

Pasos de laboratorio

1.Se reemplazan los dientes ausentes en el modelo de estudio con piezas de acrílico y encerado, y se toma una impresión con masilla de silicona

2.   Se preparan los dientes pilares más conservadoramente que lo propuesto en boca y con márgenes supragingivales

3. Se recubren los dientes tallados con separador, más los dientes vecinos y el reborde

4.   Mezcla del acrílico provisorio y carga del índice de silicona y cuando se ve que pierde el brillo de coloca todo sobre el modelo

5.   Ya polimerizado el acrílico, se retira el índice y se corta la PPFP en la unión entre el pilar mesial y el póntico, con disco de diamante. Se procurará que el corte sea lo más paralelo posible a la cara mesial del pilar distal.

6.  Se retiran las 2  secciones  del provisional y se talla la porción mesial con la forma correcta

7.  Se prepara un apoyo oclusal sobre el reborde marginal distal de la corona mesial, con fresa redonda para acrílico

8.  Se adapta un alambre de acero comercial en torno de la corona mesial y con un apoyo sobre distal de ella

9.  Se prepara un surco en la superficie por debajo del póntico que aloje ese sector de alambre y se envaselina la corona mesial

10. Se calza el alambre en posición y se pone acrílico en el surco del póntico y entonces se aplica sobre el modelo toda la porción distal

11. Polimerizado el acrílico, se retira la porción distal del modelo, se eliminan los excedentes y se da forma a la porción de la silla

12. Se termina y pule como de costumbre

Procedimientos clínicos

1.   Tallado de los pilares y prueba de la PPFP en boca, que será modificada para que calce adecuadamente.

2.  Aplicación de una capa uniforme de vaselina sobre los muñones, encía y superficie externa de la PPFP

3.  Llenado de las coronas con acrílico, aplicación sobre los pilares y el paciente deberá ocluir sobre el conjunto

4.  Se retira cuando el acrílico alcanza el estado gomoso

5. Se pone en agua caliente hasta la polimerización

6. Se termina, pule y cementa como de costumbre.

 

VOLVER (al índice)

                

                                                         enero 2006       

Clase IV perfeccionada

Para restaurar una cavidad de Clase IV correctamente, se requiere una transición natural de color del diente al material; no se ha de traslucir el fondo oscuro de la cavidad bucal, los dientes jóvenes deben tener un borde translúcido y la textura superficial ha de ser similar al resto de la dentadura. Es difícil lograr esto si se usa un solo color, salvo que el material justo se mimetice con el diente. Se pueden obtener buenos resultados mediante capas e incrementos progresivos,  lo cual es trabajoso de realizar a mano alzada, sobre todo para dentistas jóvenes.  El uso de una tira de celuloide, contorneada o no, es el recurso más empleado desde el uso de materiales de autocurado, que exigían rapidez, pero  (como las coronas de celuloide adaptadas) tenía sus evidentes desventajas. Las remedia el fotocurado con ayuda de los incrementos, pero es difícil de realizar. Se puede simplifica si se aplican capas con inteligencia, con  una matriz como la de silicona que detallaremos en PRACTIQUÍSIMAS gracias al trabajo de los Dres. Felippe, L. A. Monteiro jr, Caldeira de Andrada, C. A. y Ritter, A. V. (J Esthet Restor Dent 2005; 17(1):11), de Santa Catarina, Brasil). La matriz reproduce la restauración que se reemplaza, o un encerado previo, o una restauración no adherida de la forma deseada: anatomía, longitud, troneras y hasta topes oclusales y contactos excursivos. La restauración modelo también orienta con respecto del color. Esto ahorra tiempo final, aunque no lo parezca.

En un caso con fractura diagonal mesial de ambos centrales superiores, se puede proceder de la manera siguiente.

1.- Preparación cavitaria.

(a) Tras la determinación del color y detalles en los dientes vecinos, se anestesia y se coloca el dique.

(b)  Se excava sólo la dentina cariada existente y se retira todo el material restaurador y bases (si existen).

(c) Se forma un bisel vestibular amplio; p ej, 1 mm, 45°. En el tercio medio, los biseles son más amplios por su importancia en la determinación del valor. No son necesarias las retenciones, ni el bisel con ese fin sólo, éste puede ser en vez redondeado. Un toque de opaco sobre el bisel ayuda a enmascarar la unión. Cuando se usa base o forro, esto antecede al bisel para que éste no se contamine con el material usado.

(d) No se hacen extensiones que pudieran debilitar el diente.

2.- Adhesión.-

 (a) Grabado y adhesión serán realizados según la técnica correcta preferida, tras haber asentado la guía de silicona en la posición precisa (Fig. 1).

(b) Esmalte lingual translúcido. Se puede usar un composite microhíbrido, como el Carisma I, por su tono blancuzco translúcido. Se aplica una mínima cantidad sobre la guía de silicona antes de llevarla a su posición y se la esparce en capa muy fina (Fig. 2). Sin polimerizar, se lleva todo a su posición en boca. Cualquier exceso que se note, será eliminado o redistribuido, pues no debe invadir la zona dentinaria (Fig. 3). Polimerización, 20 segs. Se puede retirar la guía porque ya quedó establecida la pared lingual.


(c) Capa interna de dentina opaca. Define el color y la opacidad de la restauración, que, p ej, puede ser OB2 u OA2 del Carisma o A2 de Esthet-X. Se aplica contra el esmalte lingual formado. Debe cubrir una pequeña parte del bisel trazado para enmascarar la interfaz y optimizar la transición (Fig. 4). Se procurará imitar los mamelones dentinarios ya delimitados en un diseño previo (Fig. 5). No son necesarios en todos los casos. Cuando se hacen, hay que cubrirlos con una buena capa de translúcido.

(d) Inserción de la capa de dentina translúcida.- Complementa la anterior, pues si no se usara se vería una restauración opaca, mate y apagada.

 

     

Figura 1.  Se prueba la guía para verificar la  adaptación con el dique puesto. Se ve claramente el espacio por rellenar

Figura 2.Fuera de la boca, para la cara lingual se utiliza un composite blancuzco translúcido (Charisma Incisal), que imita el esmalte. Se usan puntas de silicona y pinceles sobre ínfimas cantidades de material.

Figura 3. Se lleva la guía a la boca antes de polimerizar y se verifica la adaptación sin excedentes. Se polimeriza el composite por 20 segundos.

 

    Sellado fluido

    

Después de haber hecho el grabado habitual de la cara oclusal, se lava bien durante 20 segs y se aplica el adhesivo. Tras ello se coloca el composite fluido con cuidado, sin formar burbujas, con aguja dispensadora y se polimeriza.

VOLVER (a índice)

 

                                                            noviembre 2005

       Fracaso adhesivo

 

Hoy es una experiencia común que, en el intento por remover, p ej, una carilla adherida casi íntegramente a dentina, uno se encuentre con que la vibración del instrumento cortante sacude la restauración y la despega y sale volando.

¿Por qué se produce esta situación frustrante cuando los trabajos sobre las resistencias adhesivas in vitro de algunos agentes de adhesión dentinaria informan que son tan elevadas o más que las resistencias adhesivas logradas a esmalte y cuando algunos estudios de duración muestran buena retención de las uniones a dentina? Esto se pregunta y contesta GORDON CHRISTENSEN, el mejor clínico de nuestra profesión.  

¿Han llegado demasiado lejos nuestra concentración en la “adhesión” y la “microfiltración” y en las infinitas publicaciones sobre estos temas? ¿Cuánto bonding es suficiente bonding? ¿Cuándo el bonding no es importante para nada? ¿Es tan vital clínicamente reducir la microfiltración mediante agentes adhesivos? La amalgama, el cemento de fosfato de zinc y las primeras resinas compuestas de 1960 y 70 no se adherían a la estructura dentaria y podría ser una sorpresa para los investigadores jóvenes que estas técnicas no tuvieran problemas con la longevidad. Cuando uno lee sobre bonding dentinario, fácilmente podría engañarse llegando a la conclusión de que unos pocos megapascales de adhesión harían de una restauración con material de adhesión dentinario un material superior frente a una restauración terminada con un agente adhesivo de unos pocos megapascales más. Con una lógica similar, uno podría preguntarse por la importancia atribuida a la “microfiltración”, cuando muchos profesionales maduros saben que la mayor se produce con dos de los tipos de materiales más duraderos, restauración de oro cementadas con fosfato de zinc y orificaciones. Estas son preguntas importantes que parecen haber desafiado cualquier respuesta.

 

Adhesión a esmalte, hoy.- El dentista clínico experimentado sabe que cuando coloca una resina compuesta en esmalte bien grabado, sin que importe cuanto tiempo haya estado la restauración en la boca, es casi imposible remover la resina del diente sin cortarla. Peor si se intenta quitar una carilla cerámica pegada con cemento resinoso a esmalte bien grabado. Imposible sin apelar al torno. La técnica de adhesión al esmalte no ha variado significativamente, es predecible, duradera y exitosa.

 

Adhesión a dentina, hoy.- La historia de la adhesión a la dentina ha sido más errática, menos exitosa. Desde cuando, hace 50 años, no reinaba el optimismo, a la llamada “odontología adhesiva”, mimada de los investigadores y luego a cantidades de generaciones de adhesivos dentinarios, con informes científicos favorables y los dentistas cada vez más alertas ya hoy ante el quizá aparente valor de esta adhesión.

Hoy, pese a toda las investigaciones que apoyan la eficacia y la longevidad de la retención dentinaria de las restauraciones, caen esas restauraciones bajo la sospecha de los clínicos experimentados.

Al parecer, según la amplia experiencia clínica del Dr. Christensen, las de grupos de estudio e informes personales, las adhesiones a dentina se deterioran en servicio de una manera no observada con la adhesiones a esmalte. Se requieren perentoriamente estudios in vivo de la longevidad de la adhesión dentinaria.

Algunas restauraciones directas e indirectas producen una sensibilidad postoperatoria significativa, pese a haber usado agentes adhesivos de “grabado total” de la última década. Son ejemplos de este infortunado fenómeno la severa sensibilidad asociada al cementado de restauraciones de cerámica o resina indirectas, así como la impredecible  sensibilidad dentaria postoperatoria asociada a composites resinosos en cavidades aparentemente inocuas, superficiales, simples, de Clase I o II.

Surgieron muchas técnicas para prevenir esa sensibilidad, incluidas la aplicación de capas múltiples de los agentes adhesivos, colocación de resinas fluidas, de baja viscosidad, sobre los adhesivos, la aplicación de soluciones desensibilizantes especialmente formuladas, como el Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer, South Bend, Ind.) antes de los adhesivos o también una capa de ionómero vítreo con resina, como el GC Fuji Lining LC (GC America, Alsip, I11.) o Vitrebond (3M ESPE, St. Paul, Minn.) antes del adhesivo. El nivel de desacuerdo señala  la falta de consenso. No merecen demasiada confianza los hermosos estudios in vitro con poca significación clínica.

Los adhesivos de autograbado redujeron mucho la sensibilidad postoperatoria, pero tanto éstos como los de grabado total tienen usos específicos. No son tan confiables como los adamantinos, lo que antagoniza y frustra a los científicos que demuestran in vitro la durabilidad sometiendo a los dientes a 500 a 5000 termociclos. No debieran sorprenderse, pues al parecer eso no simula adecuadamente los cambios de temperatura in vivo. Por tanto, para muchos clínicos, cualquier adhesión menor, mayor o residual a dentina producida por los adhesivos es un plus, no una seguridad.

Adhesivos, hoy, en composites de la I a la V.- Los adhesivos dentinarios de grabado total, con uso minucioso, pueden ser excelentes, pero muchos requieren varios pasos que pueden resultar confusos en un consultorio atareado. Los de autograbado son más fáciles y más predecibles en la reducción del dolor postoperatorio. La aplicación de un forro de ionómero vítreo reforzado con resina antes de usar cualquiera de las clases de adhesivos provee una prevención de la sensibilidad. Lo conveniente, cuando en las preparaciones queda sólo un poco de esmalte, es colocar retenciones mecánicas, pins, fosillas, rieleras o socavados. Toda restauración que se cae es pérdida de tiempo y de confianza.

Coronas y prótesis cementadas con composites. Los adhesivos de grabado total no excluyen con seguridad toda la sensibilidad en estos casos. Los líquidos autograbadores son más predecibles, pero aún puede haber alguna sensibilidad. Únicamente los cementos resinosos con adhesivos con su propio autograbador incorporado, como el RelyX Unicem (3M ESPE) y Maxcem (Kerr, Orange, Calif.), pueden hacer predecible la falta de sensibilidad. Esto es más el objetivo que un aumento de la retención, obtenible de la siguiente PRACTIQUÍSIMA manera: el día de colocación, se practican raspaduras en la superficie dentaria con un instrumento rotatorio de diamante y también en el interior de las coronas. La importancia de eliminar la sensibilidad por sobre la retención tiene respuesta con una pregunta: ¿acaso se logra adhesión con el cemento de fosfato de zinc? No obstante, sirvió durante décadas.

Restauraciones principalmente sobre esmalte (carillas, selladores) encuentran en el concepto del grabado total con ácido fosfórico el procedimiento de elección, con durabilidad predecible.

Las restauraciones principalmente sobre dentina con algo de esmalte presente (carillas indirectas, incrustaciones de color dentario) van PRACTIQUÍSIMAS con grabado del esmalte con ácido fosfórico, lavado y colocación de un adhesivo dentinario autograbador sobre toda la preparación cavitaria. Luego, asentamiento de la carilla con cemento resinoso y polimerización del adhesivo y el cemento a través de la carilla.

La adhesión de la amalgama es útil para la esférica, por ejemplo, que da sensibilidad. Se la puede prevenir con los adhesivos autograbadores.

 

 

Barnizado práctico 

Cada vez más trabajos recomiendan el uso de barnices fluorados en los programas de odontología preventiva para detener lesiones aún sin cavidad y lograr la remineralización de las caries incipientes, como medio de reducir los problemas de acceso al tratamiento. Brian D. Hodgson, en el JADA,Vol. 136, p  1295, de septiembre, procura convertirlo en una técnica práctica.

Los barnices pueden ser adquiridos en tubos de 10 ml o en aplicadtores individuales. Ejemplos: Duraphat (5 % fluoruro de sodio, Colgate Oral Pharmaceuticals, Canton, Mass.), Duraflor (5 % fluoruro de sodio, Medicom, Buffalo, N.Y.) [estos dos son espesor como miel], Fluor Protector (1 % difluorosilano, Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y.J [liviano] y CavityShield (5 5 % fluoruro de sodio, Omnii Oral Pharmaceuticals, West Palm Beach, Fla.).

La técnica que suelen recomendar es:

·        Dispense aproximadamente 0.5 ml de barniz en un dappen

·        Seque un poco los dientes con aire y gasa

·        Aísle para prevenir la recontaminación

·        Pinte el barniz sobre el diente con pincel u otro aplicador y el barniz fragua con la humedad mínima del diente.

Pero tiene la incomodidad de mojar cada vez el pincel muchas veces. Lo cual empeora con un niño impaciente. Por eso propone una técnica PRACTIQUÍSIMA:

TÉCNICA  de APLICACIÓN

·        Una un tubo de 10 ml al pico de una jeringa Luer-Lok (conviene amasar un poco el tubo para homogeneizar su contenido)

·        Exprima el contenido al tiempo que va retirando el émbolo (elimine el aire que podría entrar)

·        Aplique al pico un micropincel descartable de calibre 8  (Flowthru Microbrush-Style, Microbrush, Grafton, Wis.)

·        Seque y aísle como se vio

·        Presione el émbolo en el lugar para que el barniz pase a través de la punta del aplicador que tiene espuma de goma y va directamente al diente. Si sale demasiado al exprimir, se pasa al diente siguiente enseguida.

El resultado es reducción del tiempo a la mitad y aprovechamiento del material 

VOLVER (a índice)

 

                                                     octubre 2005

Para ahorrar AMT  

  El MTA (o AMT) cuesta bastante como para no despilfarrarlo y para ello nos puede ayudar nuestro viejo portaamalgama y alguna artimaña práctica. Para empezar, no suele ser necesario íntegro el gramo que viene en el sachet. Se lo puede colocar en una cápsula que cierre herméticamente y de ahí sacar lo que se necesite, que se depositará en un dappen. Se mezcla el polvo con el vehículo para darle consistencia de masilla. De ahí se toma una cantidad con un portaamalgama pequeño (que debe ser lavado después de usarlo, antes del endurecimiento), pero aun así demasiado grande para el uso habitual en un conducto, en una perforación o en cualquier otro caso. El contenido, con la forma de cilindro que adquirió, se pone en un vidrio y de allí se recoge lo necesario con atacador, espatulita u otro instrumento plástico y aun el explorador. Para que no se adhiera puede ser necesario humedecer la punta del instrumento

VOLVER (a índice)

 

                                                             septiembre 2005    

Infortunada fractura

Cuando los “usos” (de USA, claro) califican, por cierto que no se andan con chiquitas. En la presentación de un caso de fractura de un diente anterior en un hombre de 47 años, titularon 

Tratamiento estético inmediato de un anterior CATASTRÓFICAMENTE fracturado” (R. J. Eckert, W J Dunn y J S Lindsmuth: Op Dent 2005, 30:3, 402) 

y para contar a nuestros lectores el desarrollo de los acontecimientos históricos y clínicos preferimos una sobriedad más sajona y hablar de infortunado accidente.

a.      Fractura de 21 que tenía corona de porcelana sobre metal.

b.     El muñón radicular mostró dentina sana, igual que el resto dentro de la corona.

c.      Dentina secundaria en el conducto, no había sensibilidad.

d.     Radiolucidez apical de 2 mm de diámetro.

e.      Por elección del paciente, el plan fue de endodoncia, perno muñón, alargamiento coronarios y corona nueva.

f.       Ante un fin de semana y el deseo de solución inmediata por parte del paciente, que se sentía humillado.

g.      Se descarta la adhesión directa provisoria de la corona, por dudas sobre la duración ante el tamaño de la fractura.

h.      Se descarta la adhesión de la corona a los dientes adyacentes, por dudas sobre la estética lograda con mucho composite adhiriendo la prótesis.

i.        Se descarta perno y corona provisorios por el tiempo requerido. 

j.       Se descarta una parcial inmediata, por lo mismo.

k.     Se descarta la solución de H. M. de un perno Dentatus más adhesión, porque la desconocían.

l.        Grabado (fosfórico 34%) de raíz y resto coronario (20 segs).

m.    Lavado 20 segs.

n.      Adhesivo nanorrellenado con imprimador (Optibond Solo) en ambas superficies, no resecadas.

o.     Ubicación de la porción fracturada en posición y fotocurado, 40 segs por L y 40 por V.

p.     Impresión del área con alginato.

q.     Retiro de la corona adherida, haciéndola girar simplemente.

r.       Vaciado en piedra rápido.

s.      Formación de ferulita al vacío del 13 al 23, transparente.

t.       Colocación de la corona dentro.

u.      Encaje del conjunto sobre los dientes.

v.      Explicación al paciente de que el objetivo es sólo estético y fonatorio.

w.     TOTAL: 18 minutos

El terco de H. M. insiste en que le gusta más cementar con el Dentatus en raíz y cabeza dentro de la corona rellenada con composite y adhesión. Se le podría objetar que el paciente se sienta muy bien con eso “fijo” y que no vuelva.

VOLVER (al índice)

                             agosto 2005 

Pulpotomía con hidróxido de calcio, AMT, etc

 La técnica básica, aplicable con MTA y otras medicaciones propuestas para conservar la pulpa viva en dientes permanentes jóvenes, consiste en la remoción de la pulpa cameral, complementada con un material que proteja y estimule la pulpa residual, favorezca su cicatrización y la forme una barrera de neodentina, que permitirá la conservación de la vitalidad del tejido pulpar remanente y el desarrollo radicular.

 La biopulpotomía está indicada en dientes permanentes con ápice abierto que 1) han sufrido fractura coronaria con exposición pulpar o que alcanza la dentina profunda y aunque no haya pulpa visible, genera el daño pulpar, o 2) han sufrido una exposición pulpar al eliminar la caries, cuando existe la seguridad de que la pulpa radicular remanente no está afectada

TÉCNICA

1.  Anestesia

2.  Aislamiento

3.  Eliminación de caries

4.  Apertura de la cámara con fresa redonda (nº 6 al nº 11) en contraángulo y baja velocidad.

5.  Eliminación del techo cameral, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo y haciéndola girar impulsándola hacia fuera. Debe ser total, sin que quede techo de cámara

6.  Eliminación del tejido pulpar con una cucharilla afilada o un excavador, hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa serán muy bien recortados para que no queden restos de tejido pulpar en el piso de la cámara.

7.  Lavado de la cámara con jeringa y bolitas de algodón impregnadas en agua de cal o suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares y cohibir la hemorragia.

8.  Aplicación de la pasta (hidróxido de calcio puro) sobre el tejido pulpar remanente de los conductos, que puede ser con un portaamalgamas para la entrada de cada conducto; se presiona ligeramente con una bolita de algodón y se procura que quede bien sellada.

9.  Aplicación de una capa de OZE o IRM de 1 mm de espesor, por lo menos

10. Restauración final

VOLVER (al índice)

                               julio 2005  

 No puedo vivir sin él...

 

La CRA suele dar una lista anual de productos de mayor  consumo de los colegas afiliados, resultado de una encuesta. Hay varios de los que declaran que “no pueden       vivir sin él”.                  

Nos parece muy práctico que los lectores de U. O. los conozcan.

ADHESIVOS

Clearfil SE Bond: adhesivos con imprimador y 

autograbado. Fotocurado, escasa sensibilización. Características clínicas convenientes. Se usa con resinas 

de fotocurado directas. Kuraray-dental.com u$ 12

 

IBond: un frasco solo, con adhesivos, imprimador y  autograbado. Fotocurado, baja sensibilización. Requiere         cuidadoso secado con aire del adhesivo aplicado. Heraeus-kulzer-us-com u$ 27

ANESTESIA

Septocaine: articaína 4% c/ 1:100.000 epinefrina.  Rápida, profunda, excelente en infiltraciones.          Septodontusa.com u$ 0,65 cartucho

CEMENTO

FujiCEM: Ionómero vítreo reforzado con resina en    dispensador preproporcionante pasta-pasta y mezclado       manual. Consistencia óptima gcamerica.com u$ 11,68/ml

Duolink Clear: cemento resinoso que requiere adhesivo aparte. Curado dual, dispensador automezclador. Polimeriza   con todas las luces bisco.com u$ 5,75/ml (2ª. Opción)

RelyX Luting Plus: ionómero vítreo modificado con  resina en pasta-pasta preproporcionante, mezcla manual,         óptima consistencia 3mespe.com u$ 14,32 / ml

CIRUGÍA

Biogran Bioactive Glass: Material para injertos de        hueso reabsorbible, bien empaquetado y dispensable con      jeringa. Buena respuesta tisular. U$ 146/2 sobres c/ 65 mg c/u. Se usa con  Calcigen Oral, polvo de sulfato de calcio y  líquido que sirve  como medio de unión. Fácil de  mezclar y colocar, pero puede resultar muy chirle. 3m-online.com u$ 42/g

PERNOS

D.T. Light Post (entre otros): perno de fibra de vidrio    con lados paralelos y punta cónica. Transmite la luz muy  bien,  radioopaco bisco.com u$ 9,90 c/u

Parapost Fiber White: perno de fibra de vidrio con      retenciones, buena estética yradioopacidad, pero mala         transmisión  de la luz. Coltenewhaledent.com u$ 9,84 c/u

PRÓTESIS

Cerec 3D: Técnica CAD/CAM, con la cual yo no         podría  vivir... Cuesta u$ 93.500.

UFI Gel SC: Rebasado blando, silicona A,                   automezclado,  para uso directo e indirecto. Fácil, rápido,      difícil de recortar  voco.com u$ 154/kit

COMPOSITES FLOW

4 Seasons Flow: Composite híbrido (84,6%) flúido,      fotocurado, 8 colores. Aunque fluye, se queda en posición. Ivoclarvivadent.us.com u$ 23,90/ml

Grandio Flow: Composite flúido (80,2% c/nanorrelleno), fotocurado. Voco.com u$ 29,48/ml

La lista es mucho más extensa y aconsejamos la      suscripción  al CRANews para estar al día con las novedades. Hay un par de productos que incluimos que usan los colegas, 

pero pueden vivir  sin ellos.

¡¡¡¡ÚLTIMO BOLETÍN!!!!

El último Newsletter  viene con el “testeo” de 3 nuevos adhesivos, de un solo frasco, autograbantes:                     Clearfil S3Bond (Kuraray), G-Bond (GC America) y XenoIV (Dentsply Caulk), todos a alrededor de 100 u$ el kit, y           u$ 25 el ml. Son similares en eficacia, con algunas variantes,    a los dos recién presentados, con suficiente adhesión a          dentina y a esmalte, con excelente respuesta clínica.                                            

 

 

-----------------------------------------------------------------------------

ODONTOLOGIA DE INVASION MINIMA

Por Martín Edelberg

En realidad, los criterios de mínima invasión o       intervención por parte del odontólogo en el tratamiento  de      las lesiones de la cavidad bucal, no son nada novedosos, particularmente los relacionados con el tratamiento de la          caries dental. Ya a principios del siglo XX, G.V. Black preanunciaba  la prevención como un arma fundamental del ejercicio profesional; especialmente, a partir del advenimiento  y del auge de la aplicación  de las técnicas adhesivas en los     últimos 25 o 30 años,  se ha tomado conciencia de la        necesidad de preservar al máximo las estructuras dentarias 

en los procedimientos restauradores.         

El  conocimiento detallado de la estructura y la  biología  de los tejidos dentarios, así como el impresionante avance  tecnológico traducido en nuevos instrumentos, materiales y técnicas, permite en la actualidad desarrollar procedimientos mínimamente invasivos. Durante gran parte del siglo pasado,   sólo se contaba con pocas técnicas de aplicación clínica para dos o tres materiales de inserción plástica,  era  (y en algunas partes del mundo sigue siendo) célebre el pensamiento de la “extensión de las cavidades por prevención”; hoy en día podemos pensar al revés, en la  “prevención de la extensión” en todos nuestros procedimientos.  Para ello, es necesario conocer los principios  básicos y los fundamentos de toda esta remozada odontología mínimamente invasiva., aceptando que, quizás, la odontología del siglo XXI sea la odontología de la remineralización de las estructuras dentarias afectadas por procesos desmineralizadores que ocurren permanentemente en  la cavidad bucal.

La odontología mínimamente invasiva cuenta con tres campos básicos de aplicación: Diagnóstico, Prevención y Tratamiento.    

Diagnóstico: Llevar a cabo diagnósticos con criterio mínimamente invasivo, presupone el conocimiento exhaustivo  de las estructuras dentarias, esmalte, dentina, cemento radicular y pulpa dental, en función no sólo de su composición química, sino también de su metabolismo y su interacción con el medio en el que están expuestos. Esto permite aplicar medios de diagnóstico técnicos: como el clásico método visual, el diagnóstico radiológico convencional y el digital (este último permite determinar desmineralizaciones por técnicas de sustracción), el diagnóstico por medio de fibras ópticas  y por medio de radiaciones láser;  el uso de microscopios, de cámaras intrabucales y de sofisticados dispositivos electrónicos.  Todos estos métodos permiten el diagnóstico de lesiones antes de que se produzcan cavidades por pérdida de tejidos dentarios desmineralizados. Hay otra categoría de diagnóstico que podríamos llamar clínico: el que proviene del conocimiento de los hábitos dietéticos del paciente, del análisis de su saliva (pH, cantidad) y del análisis bacteriológico de su flora microbiana bucal (estreptococos, lactobacilos, actinomices). Con todos estos elementos  podremos establecer una serie de medidas preventivas, lo que nos conduce automáticamente al segundo campo, el de la Prevención.  Aquí, además de las técnicas preventivas habituales (higiene bucal, cepillado, aplicación de fluoruros en todas sus formas y presentaciones), surge lo novedoso a partir de materiales remineralizantes, que aplicados sobre manchas blancas, o lesiones sin cavitación, como erosiones y abrasiones cervicales dolorosas, permitan su rápida remineralización. En tal sentido, algunos ionómeros de consistencia fluida  capaces de liberar grandes cantidades de flúor y otros elementos químicos (estroncio, zirconio), así como algunos sistemas adhesivos resinosos,  han sido utilizados con éxito clínico. Aparecen así, los denominados materiales “activos”, capaces de liberar elementos químicos, básicamente remineralizantes, y que adquieren relevancia en el tercer campo de aplicación de la odontología mínimamente invasiva, el del tratamiento.

Tratamientos. Podríamos clasificarlos en no invasivos y mínimamente invasivos. El sellado de fosas y fisuras constituye un ejemplo típico de  tratamiento no invasivo y., como es sabido, se realiza con resinas compuestas fluídas  o selladores, colocados sobre el esmalte grabado previamente con ácido fosfórico al 32-40%.- La remineralización descripta anteriormente, también se considera un procedimiento no invasivo.  Dentro de los tratamientos minimamente invasivos, podemos distinguir: I) Mecánicos, a) manuales como el tratatamiento restaurador atraumático (TRA), que emplea instrumental de mano (excavadores, cucharitas, cincel);  b) rotatorios clásicos, que emplean turbina y micromotor, pero con fresas diseñadas para la mínima intervención (fisurotomía de SSWhite, piccolo de Intensiv, microprep de Brasssler).- II) Químicos  a base de sustancias químicas que remueven la dentina cariada infectada (blanda), dejando la dentina cariada no infectada, como el Carisolv, constituído por tres aminoácidos en una solución de hipoclorito de sodio, o como nuevos desarrollos a base de enzimas, de próxima comercialización.   III) Cinéticos, empleando el aire abrasivo, de aplicación para la preparación de afecciones del tercio gingival o para diminutas cavidades oclusales. IV) Hidrocinéticos,  utilizando radiaciones láser, emitidas generalmente por láseres de Er/Yag (Erbio/Yag) o Nd/Yag (Neodemio/Yag) para la esterilización de la dentina y eliminación de caries en esmalte, o bien láseres más “blandos” para el sellado de fosas y fisuras por fusión y coalescencia del esmalte. V) Sónicos empleando aparatos de ultrasonido pero con puntas con forma de espátula y diamantadas de una sola cara, para la preparación de cajas proximales puras, sin peligro de tallar o desgastar el diente adyacente, permitiendo lo que se conoce como cavidad en forma de ranura vertical. Cualquiera sea el método de preparación cavitaria, que como se ve son totalmente atípicas y conservadoras, los materiales de elección son las resinas reforzadas o composites, con sistemas de adhesión tradicionales o autoacondicionantes,  y, para el TRA y algunos casos seleccionados, se indican los ionómeros vítreos convencionales o los modificados con resinas fotopolimerizables.

Con respecto a los ionómeros vítreos, es destacable la revalorización de los ionómeros convencionales o tradicionales, pero modernizados en lo que se conocen como ionómeros de alta densidad. Se trata de vidrios especialmente preparados, para una reacción rápida de endurecimiento (3 minutos) con elevada liberación de fluoruros y excelentes propiedades mecánicas (rigidez, resistencia y resistencia al desgaste). Es con ellos que se realiza el denominado TRA, con el que existen múltiples experiencias clínicas en todo el mundo, incluso en nuestro país. También es convencional el ionómero remineralizante mencionado anteriormente, aunque posee un pigmento de color que hace endurecer la masa cuando se la expone a la unidad de luz visible que se emplea para fotopolimerizar resinas. Ya existen adhesivos ionoméricos a base de dos líquidos que se mezclan ; uno de ellos consiste en un ionómero pre-activado mezclado con una resina, constituyendo un grupo de materiales denominados GIOMEROS. que se utilizan como adhesivos (en forma de dos líquidos) y como materiales restauradores (en forma de una pasta fotopolimerizable).* Por otra parte, siguen existiendo, muy mejorados, los ionómeros modificados con resinas fotopolimerizables para bases, rellenos y restauraciones, y los modificados con resinas autopolimerizables, indicados  para el cementado o fijación de restauraciones rígidas.

Entre los materiales remineralizantes o activos, además de los ionómeros mencionados, ya existen resinas reforzadas o composites para el sellado de fosas y fisuras y para restauraciones, con capacidad de liberar fluoruros y otros elementos químicos, así como nuevos grupos de cementos a base de aluminato de calcio y de fosfato de calcio dihidrogenado

Para todo este grupo de materiales mencionado, si bien no se cuenta hasta hoy con suficiente experiencia clínica, salvo los trabajos con aplicación del  TRA,   el futuro es más que promisorio. Quizás serán estas formulaciones o alguna de ellas modificada las que tendrán aplicación clínica en el futuro, pero, y ésta es una opinión personal,  este enfoque, con estas técnicas y estos materiales, harán realidad los postulados de la odontología de la remineralización y la de la mínima intervención.

 

                                    Prof. Dr. Martín Edelberg

 

*N de la R. Más sobre giómeros en ESENCIAS de este mes

 

VOLVER (al índice)

 

                                                                mayo 2005    

    

Composites capados

La aplicación de resinas compuestas por capas, con tonos opacos y otros transparentes, permite aproximarse a la realidad natural con los microrrellenos de alto pulimento y los híbridos resistentes que hoy se traducen en microhíbridos y nanorrellenos para lograr máximo efecto estético.

Algunos nombres comerciales y características son: microhíbridos – universales, por su resistencia y estética (4 Seasons, Ivoclar; Venus, Kulzer; Esthet X, Dentsply; Point 4, Kerr; Vit-L-Essence, Ultradent; Miris, Coltene); microrrellenos reforzados – por su mayor carga de relleno tienen más resistencia que los no reforzados y pueden ser usados, por ejemplo, en Clase II (Micronew, Bisco); nanorrellenos – los más nuevos, con partículas que rondan la décima de micrón junto con otras del tipo microhíbrido , logran máximo pulimento, gran resistencia, manejo más sencillo y quizá menor contracción (Filtek Supreme, 3M Espe; nanohíbrido Smile, Penron). No requieren sistema adhesivo: Micronew, Miris y 3D Direct, de Vident. Esthet X usa Prime & Bond NT. Filtek, Prompt-L-Pop, autoadhesivo. Point 4, Optibond. (Dental Advisor, sept 2003.)

 

Eligiendo color.-

Elija el color antes de colocar el dique.

Cuide que no haya colores fuertes alrededor que engañen.

Los dientes no deben estar demasiado secos.

Si los dientes a cada lado tienen distinto color, elija el más claro.

La primera impresión es la mejor; tómese apenas unos pocos segundos.

Si no halla el color justo, elija el más claro (pues puede oscurecerlo).

Para estar seguro, puede aplicar y curar el color elegido, pero sin adherirlo y en un diente vecino no preparado..

Se ve mejor un color oscuro aplicado sobre uno claro que la inversa.

La capa dentinaria subyacente debe ser más gruesa en cervical.

Use los opacos para bloquear las áreas más oscuras del diente y aclarar el diente (aumento de valor).

Se reduce el valor con los tintes, que aumentan las translucidez, refuerzan el color y oscurecen el diente.

Detalles de técnica.-

Es preferible usar dique.

El color dentinario elegido debe ser 1-2 tonos más oscuro que el del diente. Y se aclara con capas sobre él dentinarias o adamantinas.

El color de esmalte debe ser tomado del 1/3 incisal.

Los translúcidos son aplicables en incisal para imitar los mamelones.

Desde las primeras capas se debe seguir la anatomía dentaria.

VOLVER (al índice)

                        

                                                         diciembre 2004                                    

Incrustaciones de composite

 

Con una incrustación de composite bien realizada y colocada, se puede restituir a un diente su integridad, lograr que recupere casi la totalidad de su resistencia original. Como en todo lo nuestro, esto depende de la corrección del procedimiento utilizado.

Preparación cavitaria

1.     Antes del tallado, se debe reconstruir el corazón dentinario del diente. Se usa ionómeros convencionales o reforzados con resina, como Fuji IX o Ketac Molar, o también resina compuesta. Se aplica sin llegar al esmalte perimetral.

2.     La cavidad debe dejar espacios interoclusales de unos 2 mm y será ligeramente expulsiva, unos 10°. Aconsejan pisos cavitgarios ligeramente cóncavos.

3.     No se harán biseles y las paredes lingual y vestibular proximales serán paralelas o suavemente divergentes, sin que establezcan contacto alguno con el molar vecino. La pared axial será apenas divergente hacia oclusal.

4.     Donde las paredes estén debilitadas, serán rebajadas para cubrirlas con la incrustación. El istmo no debe tener menos de 1,5 mm.

Impresión cavitaria

No difiere de lo realizado para cualquier otro tipo de incrustación. Para la restauración provisoria, se pueden utilizar materiales específicos a tal fin, o incrustaciones de acrílico cementadas provisoriamente, o algún otro material usado habitualmente por el profesional.

Confección

1.     Se emplearán las resinas optimizadas, llamadas cerómeros (Artglass, Cristobal, Sinfony, Targis, etc), o las de uso diario directo en posteriores, quizá del tipo “condensable”.

2.     En un modelo de yeso taller, tras la aplicación de por lo menos dos capas de espaciador, se procede a la reconstrucción como si fuera directa, por espesores adecuados y luz apropiada. Los cerómeros pueden requerir técnicas especiales.

3.     Se controla la oclusión en el oclusor.

4.     Tras cortar el modelo y dejar estrictamente la porción dentaria con la incrustación, se separa ésta con cuidado.

5.     Se modela el contacto proximal mediante agregados y tallados hasta obtener la forma deseada. Lo mismo en gingival hasta un buen ajuste y sin excedentes. Cada tanto, se puede verificar lo realizado probando la incrustación en progreso en un modelo de densita obtenido además del que está en uso.

6.     Prepulido.

7.     Polimerización final; va desde los métodos especiales aconsejados para cada cerómero hasta un simple curado como es habitual por todas las caras de la incrustación. Bertoldi A (RAOA 2004;92(3):253) recomienda colocar la incrustación sobre un espejo y aplicar la luz convencional, sin la cubierta que tiene cuando se emplea en boca, por lo menos durante 10 minutos.

8.     Pulido final.

Adhesión

1.     Preparación de la superficie dentaria, como para el uso directo de composites, con recursos no de última generación  y con aplicación del adhesivo, que preferentemente será polimerizado con el cementado de la incrustación; mejor si es dual

2.     Preparación de la incrustación, con microarenado y, según algunos AA, con silanización o con aplicación del adhesivo.

3.     Cementado con material de resina compuesta del tipo cementante o del tipo restaurador (para lo cual U. O. prefiere un material fluido o uso de ultrasonido que fluidifique materiales como SonoCem o Variolink.

4.     Asentada la incrustación con el cemento, se puede usar la luz por 5 segs, pasar hilo y retirar así y por otros métodos los excedentes. Se ha recomendado el uso de glicerina sobre el diente vecino.

5.     Fotopolimerización desde todas las caras posibles y no menos de 40 segs cada vez.

 

Gris y crema hacen juego

 En el magazine para la mujer y para el hombre dentistas, nuestra consultora de modas propone para la próxima temporada una combinación de gris y crema que los dientes van a adorar... y los bolsillos también.

La atrevida propuesta pretende aprovechar las cualidades de un material de bajo costo con la resistencia y la duración y facilidad de empleo combinadas con el encanto de un material que imita tan bien la naturaleza que se hace irresistible a los pacientes.

Una modelo premolar inferior luce gran cavidad MOD (parece “moda”, ¿verdad?) y estaba destinada a una gran prenda gris de arriba debajo, de atrás adelante, porque la pobrecita no podía pagarse una corona lujosa y el cetro que la sostiene. Le propusimos la siguiente

técnica:

1.     matriz para proteger al diente vecino y grabado y adhesivo

2.     con un composite híbrido de color al tono, se procedió por incrementos y a mano libre a reconstruir la destruida porción mesial con gran extensión hacia vestibular

3.     así resuelta la estética, el resto puede ser reconstruido normalmente con amalgama.

4.     Lo mismo, si está incluida parte del área gingival.

Con un poquito de imaginación, se pueden resolver todos los problemas estéticos de nuestras MODelos, con poco gasto y gusto mucho.

 

Incontinencia oral ¿o bucal?

Aunque suelen destacarse por su incontinencia oral, las mujeres no son menos ni más que los hombres en incontinencia bucal. Para la verbal, no tenemos remedio; para la bucal, la colega Helen L. Craddock propone un soporte de los músculos peribucales que están dejando escapar la saliva. Así como en otras áreas se usan pañales, que aquí quedarían un poco desubicados.

Se puede hacer en una prótesis o se puede confeccionar una placa para pacientes dentados que:

1.     en ambos lados, en la zona de caninos tenga un alambre grueso que salga del acrílico por detrás del canino, llegue hasta el límite mucogingival y retorne al acrílico;

2.     se le agregue cera hasta que en la prueba se esté satisfecho de cómo sostiene las comisuras

3.     se controle la oclusión, superficie plana posterior y guía canina anterior (en el caso de la placa)

4.     se procese todo el dispositivo –especie de placa de descanso con esos aditamentos- o la parte de la prótesis modificada con acrílico transparente

5.     se enseñe a la persona a mantener una muy apropiada higiene.

 

 

¡Esa maldita encía!

Para restaurar con composite una cavidad cervical que se extiende subgingivalmente, el odontólogo puede verse necesitado de una técnica como ésta, porque el recorte del tejido excedente con bisturí Bard Parker #15 o electrobisturí dejaría un área sangrante o sería difícil no tocar la grapa con el instrumento eléctrico, dicen Chan y Atkins.

Técnica

1.     Anestesia y aislamiento, con la goma retenida por hilo.

2.     Retracción del tejido gingival con instrumento romo.

3.     Colocar una grapa #212 en tejido sano, difícil, pero puede ayudar colocar un rollo corto por lingual y apoyar ahí el clamp bien por debajo del cíngulo.

4.     Estabilización de la grapa con resina autobloqueante (Ultradent) por debajo.

5.     Eliminación de caries.

6.     Si la caries se extiende demasiado hacia proximal, aplicación de una o dos bandas por M y/o D,bien hacia gingival con la ayuda de un hemostato.

7.     Inserción de resina autobloqueante o pasta de modelar en proximal, para retener la banda como sello de los márgenes cavitarios.

8.     Restauración con IV modificado (con todos los pasos pertinentes), que libera F, es compatible con la pulpa muy próxima y con los tejidos circundantes

9.     Retiro de bandas y pulido.

10.    Retoque final después de quitar la goma.

Para cerrar diastemas con encías inoportunas, según J W Robbins, por erupción pasiva alterada, se puede

1.     Anestesiar

2.     Determinar con sonda cuánta encía se debe recortar para igualar los márgenes gingivales desparejos

3.     Gingivectomía de, p ej, 1,5 mm

4.     Ostectomía con instrumentos rotatorios, mejor con colgajo levantado, pero a cielo cerrado es mejor la cicatrización y más si se tratara de un solo diente. Se completa con cincel de Wedelstaedt. Hasta  obtener una distancia de 3 mm al recién creado borde gingival.

5.     Compresión del área por 1 min

VOLVER (al índice)

 

                                   octubre 2004  

  

 La eterna y no siempre exitosa lucha del dentista contra la encía que se interpone a la corona o a la restauración cervical...   

 

 Quien realiza prótesis fijas sabe de la importancia de respetar el ancho biológico en la ubicación de los bordes de la restauración con respecto de la cresta ósea. En 1994, Kois propuso el sondaje óseo, que penetra a través de epitelio y conectivo de la hendedura gingival y llega a contactar el hueso;de ahí, describió tres categorías de ancho biológico: (1) Cresta normal, donde la distancia de la cresta gingival vestibular a la cresta ósea es de 3 mm en un diente anterosuperior. En proximal, desde la punta de la papila, oscila entre 3 y 4,5 mm. Esto es válido para el 85% de la población. (2) Cresta baja, donde las respectivas medidas son de 3 mm y de 4,5 mm, mínimo. (3) Cresta alta, donde la dimensión es inferior a 3 mm, la facial y la proximal. En ésta es donde se puede interferir y ubicar el margen coronario demasiado próximo a la cresta ósea.

Este mismo criterio vale para operatoria dental. J. W. Robbins (Op Dent 2003, 28, 347) describe la técnica práctica para manejar un caso así de erupción pasiva alterada de manera práctica, en el que había que hacer una corrección estética con frente de composite.

(a)  Eliminación del excedente de reborde gingival, mediante electrocirugía con punta de alambre único.

(b) Reducida a quizá 1,5 mm hasta la cresta ósea, hay que  levantar colgajo entero de espesor pleno.

(c) Resección ósea con instrumentos rotatorios y cinceles de hueso.

Para un solo diente, se puede hacer sin colgajo, con cincel de Wedelstaedt (bisel hacia afuera). Las esquirlas salen con ultrasonido. Si había quedado 1,5 mm, se elimina 1,5 mm más.

· Si el procedimiento por realizar es un cierre de diastema y queda alguna papila que lo estorba, se la elimina con electrobisturí.

· Se aísla, ayudando con hilo de retracción con cloruro de aluminio, y se aplica el composite

· Para usar el composite cuando existen caries cervicales ubicadas profundamente, se puede evitar el recorte de la encía que cubre parte de la cavidad si se sigue la siguiente técnica.

· Anestesia y aislamiento con dique de goma retenido con hilo.

·  En una Clase V, en el 41, p ej, hay que ubicar la grapa de modo de alejar la encía sobrepuesta (ahora sin cortar), tras haber metido la goma entre encía y raíz con el retractor de hilo.

· Se coloca un corto rollo de algodón por lingual para sobre él apoyar el arco correspondiente del clamp # 212.

·  Con el arco vestibular se profundiza hasta liberar por completo la cavidad y se establiza con resina de bloqueo.

·  Limpiza de caries, conservadora, con indicador.

· Cuando los bordes se extienden hacia lingual, hay que aplicar matriz; puede ser un tipo universal recortado como para que funciones en proximal sin impedir el acceso desde vestibular.

· Cuña y resina de bloqueo, por M y por D.

· Colocación del material, que puede ser un ionómero vítreo reforzado con resina (Fuji II LC, aconsejan D. C. N. Chan y J. Adkins), por el flúor y por la biocompatibilidad con pulpa y encía.

· Polimerización, recorte y pulido.

· Retiro de grapa y goma y ulterior recorte y pulido sin el aislamiento.

VOLVER (al índice)

 

                                     agosto 2004

Lo último en adhesión…

 

Los sistemas adhesivos están siendo simplificados y modificados con la incorporación del acondicionador (grabado) a la aplicación inicial. Los ácidos poliméricos graban esmalte y dentina simultáneamente, lo que se llama “grabado total”, pendiente de estudios a largo plazo para comparar con los sistemas previos. Mientras tanto, se estiman duraciones de hasta 8 años (que es el promedio de duración que obtuve con sistemas de hace ese tiempo) y se ha de recordar que la adhesión es mejor (a) si la dentina no está hipermineralizada, (b) si la oclusión es tomada en cuenta.

 

 

Adhesión por grabado total y por autograbado. 

 

Los intentos de unir materiales a la dentina apuntan a entrar en una de dos categorías, o adhiriendo a la hidroxiapatita, o al componente orgánico. Los esfuerzos dirigidos a la parte inorgánica incluyeron formulaciones con ésteres fenilfosfáticos, fosfatos clorosustituidos, fenilglicina y 4-META. Para la unión a la parte orgánica se recurrió a grupos isociánicos, cloruros ácidos, aldehídas,  y anhidrido del ácido carboxílico.

El enfoque diferente llegó con N. Nakabayashi (1982), quien sugirió aprovechar la microrretención en vez de la química. Con un ácido se disuelven y remueven los componentes minerales en la dentina intertubular (hasta 5 a 10 micrones de profundidad, y en los túbulos dentinarios hasta 75 a 100, de donde hay cierta difusión del ácido hacia la dentina peritubular. Resultado, una estructura sumamente porosa, con algo de agua. Ésta será remplazada por el agente de adhesión dentinaria. El llenado de los túbulos evita la sensibilidad postoperatoria.

El tiempo reduce la adhesión cuando no se cumple estrictamente la técnica. Se produjo degradación, entonces, de las fibras colágenas que se dejaron sin recubrir, fuera de la zona híbrida, lo que deja una zona “con hambre de resina” por la falta de difusión del adhesivo. Se deben cumplir exactísimamente los pasos, altamente sensibles

1.                  tallado de la cavidad;

2.                  grabado con ácido fosfórico (10-37%), 15 segs, nunca más de 20;

3.                  lavado minucioso con rocío de aire y agua, 10 segs;

4.                  secado, hasta 2 segs nada más, que deje húmeda la dentina, nunca seca;

5.                  aplicación del adhesivo, con pincelado suave y continuo;

6.                  dispersión con aire;

7.                  segunda capa de adhesivo (hay AA que usan una sola);

8.                  fotocurado por 10 a 15 segs, ahora, no antes

9.                  aplicación del material.

En cuanto al autograbado, después del tallado, se desarrolla así:

1.    secado;

2.    aplicación del frasco 1;

3.    agitación en el lugar por unos 10 segs; no se seca ni cura;

4.    aplicación del frasco 2;

5.    secado y fotocurado.

En el autograbado, la desmineralización y la penetración de la resina se producen simultáneamente, no secuencialmente, lo que reduciría una posible deficiencia de difusión (Karl F. Leinfelder y Steven M. Kurdziolek, Texas D J dic 2003, v. 24, #6).

Veamos cómo se aplica el grabado total en distintos usos.

Sellados. En situaciones de caries mínima, se preparan cavidades poco invasoras con fresas pequeñas o aire abrasivo. Después, grabado, adhesivo, fotocurado, composite fluido en la fisura o sobre toda la cara oclusal.

 

Clases III, IV y V

 

El concepto actual en preparaciones dentarias, apunta a no biselar en Cl. III, salvo donde se deba fundir gradualmente el color por razones estéticas. O en la Cl. IV, donde se aplica bisel de 1 mm por lo menos. En el caso especial de la fractura y posesión del fragmento desprendido, con esta técnica se lo puede adherir, aplicándola al diente y al trozo por reponer. En la Cl. V se elimina sólo la caries. Un bisel amplio cumple funciones estéticas.

Acotemos aquí el uso de fresas inteligentes que eliminan nada más que tejido cariado, como las Smartprep, de SSW, que no pueden cortar dentina sana.

Cuando se reparan bordes incisales desgastados por bruxismo, se talla una cavidad de 1 mm solamente en dentina y se dejan las paredes de esmalte.

En las abfracciones, una fresa redonda ínfima, o cono invertido, puede crear una retención adicional útil.

Los pasos de la técnica adhesiva son similares, aunque se pondrá cuidado el secar el esmalte de no desecar la dentina. Puede ser rehumedecida con agua o con agente humectantes, como el AquaPrep.

 

Técnica para cementado. 

 

Utilizable en incrustaciones, frentes, coronas, puentes y pernos, todos de resina o cerámica.

I.                    Grabado por 10 a 15 segs;

II.                 adhesivo compatible con el cemento, de autocurado o dual quizá mejor;

III.               reducción de la capa de adhesivo con aire, sobre todo con los de fotocurado;

IV.              colocación del cemento e inserción de la corona con fuerza, pues las resinas suelen ser más viscosas.

Cuando lo que se cementa es un perno de los mismos materiales,

·                    las paredes del conducto deben estar bien limpias;

·                    grabado;

·                    lavado con jeringa endodóncica con agua;

·                    uso de adhesivo dual;

·                    también es aconsejable la inserción del cemento mediante jeringa ad hoc.

Un comentario interesante es que, comprobada con el tiempo la benignidad del grabado ácido, ya no son necesarios el colorante ni la viscosidad del elemento grabador, que puede ser líquido y así menos costoso.

 

Productos para autograbado

 

Los sistemas adhesivos de autograbado conocidos incluyen Adper Prompt-L-Pop y Clearfil SE Bond, a los que se agregaron de los que, por nuevos, daremos detalles.

iBond.-

Frasco único, no requiere mezclado, séptima generación. Contiene dimetacrilatos de uretano; además de esta resina 4-META,acetona, agua y glutaraldehída. Técnica de uso:

I.                    Aplicación, 3 veces consecutivas

II.                No se toca durante 30 segs

III.             Dispersión con aire

IV.              Fotocurado, 15 segs

NanoBond.-

Sistema de 2 frascos, con 2 componentes singulares: un grupo ácido sulfónico y nanopartículas (ya comentadas en U.O.), que permiten la microrretención y también la unión química a la hidroxiapatita.

Técnica:

1.Aplicación del grabador/impregnador

2.Agitación continua, varios segs

3.Sin tocar nada,30 segs

4.Aplicación de 2 capas del adhesivo

5.Sin tocar, 10 segs

6.Fotocurado, 10 segs

Xeno III.-

 Sistema de 2 componentes, consistente en un adhesivos en 2 partes, líq A, blanco, con HEMA, etanol y agua, y líq B, amarillo, con UDMA, Canfoquinona, monómero piro-Ema y, para liberar fluoruros, PEM-F. El barro dentinario se conserva y ayuda a evitar la sensibilidad y sus remanentes se incorporan a la capa híbrida. Dentsply no lo presenta como sustituto de Prime & Bond, sino como auxiliar que no requiere grabado del esmalte. Técnica:

·   Aplicación

·   Dispersión con aire

·   Fotocurado

Simplicity.-

Sistema de 2 frascos, grabador/impregnador y adhesivo. Técnica:

I.                    Aplicación

II.                 Agitación suave, 15 segs

III.               Secado con elemento secante, no aire

IV.              Dos a tres capas del frasco 2

V.                 Dispersión suave con aire 5-8 segs

VI.              Uso de composite fluido, si se lo desea (con resinas muy viscosas)

VII.            Fotocurado, 10 segs

 

Luces.

 

De una encuesta clínica, se desprendería que:

Las fórmulas químicas y el color de los composites son un factor fundamental en la rapidez de polimerización; por ello, los colores oscuros y las resinas nano o microrrellenadas requieren curados más prolongados.

Las luces nuevas (LED, arco de plasma) pueden acelerar el proceso.

 

 

SUGERENCIA 

Ayuda clínica...   Me ha dado buen resultado – dentro de lo que es una experiencia clínica estrictamente personal- el ayudarme con composite para las incrustaciones. Si un molar con tratamiento endodóncico conserva  buena parte de sus paredes vestibular y lingual, a menudo realizo una incrustación que va en profundidad hasta la cámara pulpar, pues prefiero conservar estructuras dentarias. Sólo ocurre que, a veces, parte de las paredes conservadas pueden estar socavando el esmalte. La opción sería voltear paredes hasta dejar esmalte bien sostenido por dentina. Pero la opción que yo elijo es seguir los siguientes pasos:

a)                  Asegurarme de que no queda nada de caries y que, salvo por los     socavados, los demás detalles de una MOD, por ejemplo, están en condiciones.

b)                  Técnica adhesiva previa al composite

c)                  Aplicación de composite en las paredes no paralelizadas por culpa del socavado.

d)                  Tallado del material agregado hasta lograr una cavidad MOD correcta, con biseles gruesos cavosuperficiales para que protejan las paredes

e)                  Impresión que incluya bien la cámara

f)                    Realización y cementado

I. Mjor siguió caminos similares para colocar

VOLVER (al índice)

 

                               junio 2004

Nanos...

Hemos publicado material precursor sobre los nanos en estas páginas etéreas, todo muy bonito y muy teórico. En la revista Compendium de septiembre 2003, el Dr. Nicholas Davis encaró un aspecto práctico, muy adecuado para esta sección.

Dice allí este colega de la Academia Norteamericana de Odontología Estética que un nanocomposite, el Filtek Supreme, pertenece a una nueva categoría de estos materiales. Contiene dos rellenos: (a) nanopartículas, que son partículas individuales de entre 20 y 75 nanómetros (0,02-0,075 micrones), y (b) nanorracimos, que son grupitos de nanopartículas unidos pero más o menos sueltos. Cuanto menor es la partícula, mejor y más duradero es la restauración.

El tratamiento de un caso descrito por Davis, sirve de ejemplo para practiquísimas.

1. Ante una fractura mesioincisal de los dos centrales, en una adolescente, toma de color y toma de impresiones para preparar una matriz.

2. Modelo de yeso y reconstrucción en él de ambos ángulos, con excedente y recorte posterior.

3. Toma de impresión con pasta consistente que cubra ambos dientes.

4. Creación de una ventana lingual en la matriz, con bisturí.

5. Preparación de los dientes mediante remoción de los restos irregulares del esmalte fracturado, redondeo de los ángulos agudos y creación de un ancho bisel con piedra de diamante; no requiere anestesia.

6. Se inicia la reparación por el diente menos dañado, hasta completarla, pulido incluido, con cuidado de que no resulten asimétricos.

6. a. Acondicionamiento con ácido fosfórico al 35% y aplicación de resina sin relleno

6. b. Procedimiento por capas, con ayuda de la matriz para lingual, comenzando por ejemplo con A4, en cantidad como para cubrir toda el área fracturada y fotopolimerización.

6. c. Retiro de la matriz y fotocurado por lingual.

 

 

SFF:  

  por qué,

     cuándo,  

       cómo 

y con  qué...                         

 

El sellado de fosillas y fisuras es un procedimiento aceptado hoy hasta por los peores mercaderes de la salud, tras apenas 40 años de su primera indicación. Mucho ha evolucionado desde entonces, pero sigue sin ser suficientemente realizado. La indicación depende de dos ámbitos de criterios: el paciente (riesgo de caries, edad y comportamiento) y el diente (tipo y anatomía, etapa de erupción, estado de caries).

¿Por qué sellar?

 Porque una gran cantidad de lesiones se inician en los surcos oclusales, adonde no llega la eliminación de la placa.

¿Cuándo?

Cuando el riesgo de caries sea elevado, con la reserva señalada por Hausen (2000) de que no es una indicación inmediata; en particular, porque puede haber caries de F y F en progreso y no hay convicción total de que se las pueda dejar bajo el sellador. Se aplican todas las otras medidas preventivas y tras un período de observación del cumplimiento y del progreso, entonces sí se pueden aplicar los SFF.

El caso ideal es el de riesgo moderado, con higiene perfectible, índice CAO medio y una lesión de caries nueva como máximo en un año. La edad ideal estaría entre los 6,5 y 7 años, cuando esté completamente desarrollada la cara oclusal del molar.

¿Cómo?

No se aconseja abrir los surcos, salvo en casos de caries evidentes; en cuyo caso, se procederá como en cualquier restauración, con resinas fluidas. Pero es cierto que en fisuras muy cerradas queda el riesgo de una aplicación insuficiente del material y caries.

·        Aplicación de dique de goma. Método ideal, pero no ineludible en caso de dificultades.

·        El aeropulido sería el mejor método para preparar la superficie, aunque se puede limpiar con piedra pómez.

·        Grabado, preferentemente con ácido fosfórico (30-40%), 15-30 segs. Sin olvidar las fosillas palatinas y vestibulares.

·        Lavado, el mismo tiempo.

·        Secado, muy eficaz pues no es en dentina.

·        Aplicación del sellador, según estrictas indicaciones de fábrica.

·        Polimerización, por lo menos por 20 segundos.

·        Control de la oclusión.

¿Con qué? (a) Resinas tradicionales, o “selladores”, con relleno (Delton FS, Helioseal F, Ultraseal XT) o sin él (Concise White Sealant, Clinpro Sealant), con F o sin él. Son preferibles las resinas opacas.

(b) Los cementos de IV (Fuji II LC) y compómeros (Dyract Seal), aun cuando sus actividades anticariosas tengan una duración no demostrada.

(c) Las resinas “flow”, fluidas, son viscosas y podría no quedar asegurada la penetración en las fisuras. (Patrick Missika y Jean Michel Stroumza, Rev d’Odontostom, sept 2003)

VOLVER (al índice)

                                         mayo 2004  

 

Refrescando adhesiones...   Tomando como ejemplo un adhesivo de grabado total (Prime & Bond NT), recordemos la manera indicada de usarlo:

1. Grabado con gel de ácido fosfórico al 34%.

2. Lavado cuidadoso por 10 segs, mn.

3. Secado por contacto, no aire, de modo que la dentina quede húmeda,

4. Aplicación generosa de PBNT, por 20 segs o más.

5. Repetir después de haber polimerizado por 10 segs.

En cambio, con un adhesivo de autograbado (Clearfil SE Bond), se aplica el CSEB y se lo deja 20 segs; se seca con aire suave; se vuelve a aplicar CSEB, se echa suave chorro de aire y se polimeriza por 10 segs.

 

                                                        abril 2004

Se nos ocurre que puede ser muy práctico que presentemos, aunque sea someramente, algunas pocas de las muchas novedades y renovaciones que aparecieron en el mercado odontológico en el 2003 o algo antes.Se incluyen los sitios en la Web para que el lector puede buscar detalles.

Proliferaron los adhesivos dentinarios:

Adhese, con impregnador autograbador, a 58 centavos de dólar (cd) la dosis: www.ivoclarvivadent.us.com

Brush & Bond, similar, a 99 cd la dosis: www.parkell.com

Clearfil SE Bond, similar, 53 cd:www.kurarayamerica.com 

Ibond,  similar, a 63 cd: www. heraeus-kulzer-us.com­

Simplicity, similar, 49 cd: www.simplicityadhesive.com

Unifil Bond, similar, 38 cd: www.gcamerica.com

 

No se quedaron atrás los blanqueadores y recursos de apoyo.

Kool-Dam, resina para aislamiento y protección en blanqueamiento de sillón. 6u$s el ml: www.pulpdent.com

Ginga-Guard, similar, 6u$s el ml: www.cosmedent.com

Los dos protegen la encía contra los blanqueadores en el sillón:

Polaoffice, H2O2 al 41%, líq y polvo, actúa en 16 min, sin luz, u$s 120 para 2 pacientes: www.sdi.com.au

Lumaarch, similar, 24 min, con y s/luz, u$s79 para 4 pac: www.luma-lite.com

Opalescence Xtra Boost, similar, al 41,5%, en 2 jeringas, sin luz, u$s100, para 3 pac: www.ultradent.com

Lasersmile, similar, 36,7%, gel en jer, 24 min, con o s/láser, u$s 50, 1 pac: www.biolase.com

Rembrandt 1 hour smile whitening program, 35,7%, gel jeringa doble, 60 min. c o s/luz, u$s120, 2 pac: www.denmat.com

 

Entre los desensibilizantes de consultorio apareció:

Duraflor, barniz con flúor, que no me convence, y

Seal & Protect, sellador protector fotocurado de la dentina expuesta; se usa con y s/grabado y el alivio es casi siempre inmediato. Evittar el exceso. ¿? u$s la dosis unitaria: www.dentsply.com

 

Una novedad para radiología:

Lead-free aprons, delantales con “xenolie”, en vez de plomo, que pesan la mitad. u$s170 c/u, sin cuello: www.duxdental.com

 

En odontopediatría la novedad:

Twinky Star, compómero para primarios en 7 colores que brillan. u$s17/ml; www.voco.com

 

No aparecieron muchos materiales restauradores, y una novedad interesante fue:

Biscover, brillo resinoso fotocurado, da gran brillo y reduce tiempo de pulido; u$s7/ml

Otra: Blusep, para usar en dientes adyacentes, en muñones, tejidos blandos, puentes, para evitar adhesión de cemento. Soluble en agua. u$s20, frasco peq: www.parkell.com

 

Como material provisorio, nueva forma:

Tempit Ultra-F, fotocurable y utilizable en endo e incrustaciones para largo tiempo; u$s1,93 c/punta: www.centrixdental.com

 

  Colgate de USA ofrece un protector mucoso renovado:

Orabase Soothe-N-Seal, muy adhesivo a la mucosa, venta libre. Puede adherirse a áreas indeseadas; u$s1/uso

 VOLVER (a índice)

 

                                       junio 2003

Iluminando la aclaración

“Aclaremos”, decía el dentista, y echaba peróxido al diente, como la abuela que se lo echaba en el pelo y quedaba “oxigenada”. Tema de conveniente moda éste y merece que echemos un poco de luz al aclarar.

Se puede aclarar los dientes con una cantidad de sistemas comerciales y hasta con receta en una buena farmacia. Lo aclarado dependerá de las variaciones químicas individuales y de las instrucciones.

Hay sistemas cuyos fabricantes dicen que el uso de luz es optativo y dieron el mismo resultado que los que era imperativo. Es más, dentro de cada sistema se obtiene un resultados comparable con luz y sin ella.

Para los investigadores de la CRA, los mejores resultados fueron obtenidos con Opalescence Xtra Boost, LumArch y Zoom. Las diferencias con los aclaradores pasados es que actualmente a los geles usados en el consultorios se les agregan activadores químicos para acelerar el proceso (LumaArch lo logra en 24 min) o para reducir el ingrediente activo (Zoom).

Con todos puede producirse sensibilidad, con luz o no, y se debe al gel y se resuelve dentro de las 48 horas.

VOLVER (a índice)

                         diciembre 2002

 

Cuando el cuero no da   Si el paciente no desea pasar por la ordalía de endodoncia, perno y corona o no puede pagar el total, se puede intentar una amalgama adherida. Aun puede ser un paso intermedio para una futura corona cuando desaparezcan las objeciones. Los pasos, tras el consentimiento informado, podrían ser los siguientes para un molar vital, con una sola cúspide remanente entera y el resto hasta el nivel del techo de la cámara pulpar.

1. Eliminación de restos de restauraciones y de caries secundarias.

2. Elección de matriz preformada (banda de Cu, Automatrix, etc) y barnizado de su interior o recubrimiento con material que impida la adhesión de la amalgama.

3. Preparación y uso de Amalgambond (o Panavia, etc) según indicaciones. En el caso del Amalgambond, se comienza a aplicar  y a condensar la amalgama mientras aún está húmedo.

4. Por la gran cantidad de material requerido, para que dé el tiempo puede ser conveniente una aleación esférica, más lenta. Si no, el tallado puede requerir instrumentos manuales y torno.

5. Días después, se puede realizar el pulido.

Obviamente, el costo es muy inferior al de una corona y muy superior al de una amalgama corriente.

 

Cuando el cuero queda corto    Si porque el composite se contrae durante la polimerización de restauraciones posteriores y usted quiere evitarlo, los Dres. Delipieri y Bardwell le propone un método de restauración que difiere de las varias técnicas existentes.

1. Dique de goma.

2. Tallado, con matriz colocada.

3. Aplicación de ácido fosfórico al 30-40%.

4. Aplicación de adhesivo quinta generación.

5. Matriz de preferencia para la correcta superficie proximal.

6. Mediante incrementos en forma de cuña, pequeños, que se adosen a una      sola pared dentinaria, por vez, reconstruya la pared proximal con un      microhíbrido.

7. De igual manera, reconstruya oclusal con material similar dentinario.

8. Termine oclusal con microhíbrido para esmalte, también por cuñas.

No es una técnica practiquísima, pero es practiquísimo no tener problemas postoperatorios por filtraciones, oscurecimientos y caries.  

 

VOLVER

                                         noviembre 2002

BLANQUEAMIENTOS

Recopilado por el Dr. Emilio Bruzzo

 

El peróxido de hidrógeno se presenta líquido y se puede adquirir en cualquier droguería o farmacia en cuyo caso solicito "gel de peróxido de hidrógeno al 35%" ya que también lo utilizo para los blanqueamientos en piezas vitales y es infinitamente más económico que en el mercado odontológico.

También hay set para blanqueamiento dental que traen como producto activo este peróxido y "Septodont" lo vende desde hace muchos años, quince por lo menos con el nombre comercial de "Endoperox" específicamente preparado para estos casos en no vitales y viene en forma de "pastillas" de muy fácil dilución y mezclado para darle la consistencia que uno desee. Si deseas que el tratamiento sea algo mas "efectista" y tal vez rápido se puede colocar también el peróx. por vestibular, aislando correctamente tejidos blandos, mientras haces las maniobras de colocación en cámara, ayudando con acción de calor o luz.

En cuanto a los blanqueamientos en dientes vitales hay distintas técnicas y productos.

Así serán en consultorio, ambulatorias o combinadas según el lugar de realización.

Hay también métodos aceleradores del proceso de blanqueamiento por acción de luz, laser, arco de plasma, o con las más modernas y potentes lámparas de fotocurado, para utilizar según sus fabricantes con un gel específico con mayor afinidad a la luz. (Igualmente entiendo que la acción de la luz siempre acelera algo el proceso, independientemente del gel o producto que se use, lo hace el calor, ya que se libera mucho más oxígeno, es por eso que algunos autores en los tratamientos de no vitales aconsejan introducir un instrumento caliente en cámara en contacto con el peróxido.)

Para los tratamientos en consultorio, los agentes blanqueadores más comúnmente utilizados son peróxido de hidrógeno 35% o peróxido de carbamida también al 35%. Hay otros productos pero no de tan probada eficacia y modernas técnicas de blanqueo mediante gases hiperoxidantes naturales (va un informe aparte).

En los trat. ambulatorios siempre el agente es peróx. de carbamida en presentaciones desde 10 al 22%.

En mi caso siempre empleo una técnica combinada para asegurar el mejor resultado posible, y para que el paciente le adjudique la importancia que realmente tiene, lo que no ocurre cuando solo le entregamos el material para tratamiento domiciliario.

 

1ra sesión-

               -evaluación del caso (debemos asegurarnos que la boca esté sana, no es aconsejable hacerlo, cuando hay presencia de caries u obturaciones con filtración), deteminar las características de la pigmentación (manchas u oscurecimiento provocados por amalgamas, aún cuando han sido reemplazadas no se blanquean, y los grados altos de fluorosis o pigm. severas por tetraciclinas son de difícil eliminación o necesitarán trat. más prolongados), 

               -hacer la mejor tartrectomía, higiene y cepillado mecánico posible. Instruir al paciente para su correcto mantenimiento.

               -toma de impresiones para realizar las cubetillas que se le entregarán al pacte. Estas se hacen con hojas o láminas de vinilo delgadas, termoformadas con máquinas estampadoras con bomba de vacío tipo Vacu-Press o Ultra-Form. El laboratorio para realizarlas deberá, sobre el modelo, adicionar sobre la cara vestibular de las piezas a blanquear y cubriendo (según mi criterio) todo el borde incisal hasta 1 mm por palatino, algún producto espaciador, para crear un reservorio donde el pacte. colocará el peróx. de carba. que nosotros le entreguemos.

Hay productos específicos para tal fin como Block-out de Ultradent, algunos laboratoristas han optado ingeniosamente por utilizar esmalte de uñas, cera de alto punto de fusión, etc.

Es preferible que ese reservorio no llegue hasta el margen gingival y que ese milímetro de la placa esté bien adaptado a la superficie dentaria, para evitar que el gel blqdr. fluya con demasiada facilidad hacia el vestíbulo. El contorno vestibular de la placa debe ser coincidente con todo el márgen gingival.

                  -tomar un registro del color actual y entregárselo al paciente (muy importante), también es necesario aclararle que no todos los casos son iguales, que algunos pueden demandar más tiempo y/o sesiones y asegurarle que sí habrá una modificación de color, pero no hasta que punto, para no generar falsas expectativas.

2da. sesión

                -Cepillado mecánico para asegurarnos la higiene bucal y ausencia de placa.

                -Aislamiento de tejidos blandos (encía marginal) para protegerla del contacto con el peróx. de hidróg,

Los kit de blanq. suelen traer estos productos (ej: block-out, el mismo que usamos para la cubeta, opal-dam, que además refleja intensamente la luz aumentando el efecto de ésta, sino se podría utilizar  vaselina sólida y goma-dique, pero es de difícil colocación y remoción)

                -Colocación del gel de blanq. por vestibular e incisal de todas las piezas a blanquear y dejar actuar no menos de 20 minutos. Mientras tanto se podrá exponer a intervalos a la luz de nuestra lámpara halógena o al calor de la proximidad del foco. En algunos casos el gel se "seca" por lo que se puede adicionar donde se necesite.

               -entrega al pacte. de la cubetilla y el peróxido de carbamida que hemos elegido para uso ambulatorio. (Sugiero hacer entrega gradual del gel domiciliario para mejor racionalización del mismo). El paciente deberá dormir con ella o utilizarla por lo menos durante tres horas diarias y no menos de diez a quince días. En algunos casos el resultado es muy rápido, pero el paciente siempre quiere más. El tiempo de utilización en días estará supeditado al resultado obtenido y al común acuerdo o por la detención del efecto.

Se le puede entregar también una crema dental a base de peróxido de carbamida para acompañar el proceso o indicarle su compra. (ej. opalescence, hexiben, rembrandt)

3ra. y 4ta. sesión

             -se limitará únicamente a la colocación del gel en consultorio, al control del proceso y a la entrega de nuevas dosis de p. de carb. (La realización de estas sesiones quedará a criterio nuestro, de acuerdo con los resultados que se vayan obteniendo) 

El control  de color se deberá hacer en cada una de las sesiones, yo trato de mostrarle el cambio recién al final del tratamiento. 

Se aconseja evitar durante todo el proceso el consumo en abundancia de alimentos o sustancias con alto contenido de pigmentos ej. café, té, mate, cigarillo, etc.

Es común la aparición de cierta hipersensibilidad ante estímulos térmicos durante el tratamiento, el paciente debe ser advertido de esta posibilidad, que desaparecerá como máximo al terminar el mismo. En este caso se pueden aconsejar cremas dentales desensibilizantes, o tratar con productos de aplicación tópica.

Existen muchos productos a base de peróxido de carbamida en distintas presentaciones y porcentajes.(Clarident, Contrast, Nigth-white, etc.)  La más común y práctica es en jeringas desde el 10 hasta 22%, algunas saborizadas (opalescence)

El peróxido de carbamida al 35% es de uso domiciliario, es un agente de acción rápida por su alto porcentaje.

Se realiza la cubetilla como para el de hidróg. pero es el profesional quién la instala en boca con p. de c y se le solicita al paciente esperar su efecto durante no menos de 1 hora en la sala de espera. Se puede combinar con la domiciliaria con bajo porcentaje.

Esta técnica no le quita tiempo al profesional en consultorio y permite controlar el proceso. Es también aconsejable para aquellos pacientes que no se sienten capaces de dorrmir con la cubeta o  de usarla el tiempo necesario para su correcta acción.

 

                                                                  junio 2002

 

  ¡No seas tan sensible!  Sobre bases empíricas, aunque de clínicos prominentes, cabe apuntar hacia donde no se produzcan sensibilidades postoperatorias en composites para las Clases I, II y V. Práctiamente, se puede partir del dominio absoluto de la técnica del grabado ácido total, que es ésta:

1. Grabado ácido total por unos 15 segundos

2. Lavado y secado superficial, con la superficie apenas húmeda; es un error común secar demasiado

3. Aplicación del preparador (primer) en suficientes capas como para impregnar todos los conductillos; es difícil poner varias capas, pero rinde mejor para evitar la sensibilidad

4. Aplicación del adhesivo (bonding), leve chorro de aire; si se abusa del aire, la capa fina remanente no polimeriza bien por inhibición oxígena

5. Polimerización

Debiera funcionar, pero no ocurre siempre. Hay recursos:

·      Soluciones desensibilizantes aplicables después del lavado y leve secado, como Gluma,  MicroPrime, Tubulicid y HurriSeal. (Karl Leinfeld recomienda el Hurriseal para quitar la sensibilidad postoperatoria, que es cloruro de benzalconio e hidroxietilmetacrilato (HEMA), FNa y agua. Lo aplica antes de la amalgama, con algodón o pincel, 20 segundos y aspira. Si usa adhesivo, primero graba, seca 2 a 3  segundos, e igual que antes. Lo mismo con composites, coronas e incrustaciones, después del tallado y antes de la impresión, y también con cuellos sensibles y blanqueamientos.)

 

·      Composites fluidos aplicables después de todos los pasos descritos. Se pone una fina capa y se la polimeriza; se supone que obtura cualquier área de sellado insuficiente.

·      Adhesivos muy viscosos, parecidos a los composites fluidos: Optibond Solo Plus, PQ1 y One Coat Bond.

·      Ionómeros reforzados, que funcionan como cementos, forros y restauradores (Vitrebond o GC Fuji Lining Cement LC), sirven para cubrir las zonas más profundas de las cavidades. Gordon Christensen lo considera el método más eficaz en sus manos.

·      Los preparadores con autograbado parecen constituir un óptimo recurso de última generación. Dejan el barro dentinario al que impregnan con un agente humectante y una resina sin relleno, lo cual crea tapones en los conductillos que eliminarían por completo la sensibilidad. Requieren cuidar muy bien que no haya contaminación alguna de humedad en las paredes cavitarias. Comprenden Clearfil Liner Bond 2V y Clearfil SE Bond, Touch & Bond y One-Up Bond F.

Quizá se llegue a un 100% de éxitos con la técnica combinada:

I. Capa de 0,5 mm de ionómero reforzado en las porciones cavitarias profundas

II. Aplicación del preparador con autograbado, sin otro grabado previo

III. Restauración

                                                               

                                                                                                   marzo-abril 2002

Restauraciones en molares primarios

En 1972, tuve ocasión de presidir un Congreso de Odontopediatría en Buenos Aires, organizado con el concepto de que debía considerarse no como una especialidad, sino como parte de la buena odontología cotidiana y que atender bien a los niños era un deber moral, y el mejor marketing, de paso.

Con ese concepto, en este mes de abril resumiremos conceptos de restauraciones en molares primarios, partiendo de que son esencialmente cuatro los materiales propuestos.

Amalgama. La amalgama es fácil de realizar, rápida y poco costosa. Aun con defectos de técnica y mal campo operatorio, permite salir del paso discretamente. Sin embargo, no es grata a la vista y, en los niños, se corre el riesgo de que no respeten el tiempo de fraguado inicial  Se sigue utilizando, a pesar de todo.

Resina compuesta. Bien realizado un composite, es excelente. Requiere una técnica perfecta, sin omisión ni error en los pasos. Toma tiempo para aplicar los necesarios incrementos, con niños que a veces no tienen paciencia. Tiene que ser más caro. No es cariostático. Toma 1,5 veces más tiempo. En fin, no suena promisorio.

Ionómero. Tiene algunas claras cualidades, como que es cariostático, se adhiere al diente, se aplica masivamente y no por incrementos, y se dilata y se contrae de manera similar al diente. Provee un servicio adecuado para el tiempo mínimo requerido en primarios. Sin embargo, es diufícil obtener mezclas constantes todas las veces, toma varios minutos para fraguar antes de poder terminarlo, lo cual es muy negativo en niños ansiosos. Por un tiempo permanece blando y es soluble en agua. Con agregado o no de limallas de amalgama no parece ser lo mejor.

Ionómero reforzado. El ionómero vítreo refozado con resina compuesta aumenta la resistencia y disminuye la solubilidad, al tiempo que sigue liberando fluor y se adhiere al diente. Incluye Fuji II LC; Photac-Fil, y Vitremer, y algunos agregan Dyract, Geristore y Variglaa.

Tácnica simple.1.      campo seco; 2.      preparación conservadora; 3.      colocación de matriz; 4.      aplicación masiva; 5.      polimerización; 6.      terminación ; 7.       aplicación de bond a la superficie (o barniz)

 

VOLVER