octubre 2009

 

 

Inlays y onlays o coronas estéticas…  

Gordon J. Christensen (J Am Dent Assoc, 2008, 139 (5), 617) plantea un tema practiquísimo, decisión casi cotidiana para cuidadosos de la estética y, muy importante, de los resultados. Por ello, damos en esta sección el contenido casi completo de un artículo que el autor dedicó al tema.

En enero de 2008, un laboratorio de los mayores de USA, estimó que en su país se colocaban alrededor de 40 millones de coronas por año. Tal cantidad causa alguna frustración en los dentistas más conservadores, quienes se quejan de semejante cantidad y afirman que muchos dientes podrían haber sido restaurados de manera menos agresiva. Estoy de acuerdo.

Aparte de las caries, la motivación para querer coronas en los pacientes y en los dentistas incluyen el deseo de una estética óptima, ferulización periodontal, fisuras dentarias y ka necesidad de modificar la oclusión. Hace 50 que para esto predominan las coronas de porcelana fundida sobre metal (PFM).

He colocado y he visto coronas PFM desde que aparecieron y mis observaciones me indicaron que tienen ciertas características clínicas. Inicialmente, proporcionan un excelente resultado estético. Con los años, se produce recesión gingival natural o exacerbada por una higiene agresiva y comienzan a verse márgenes metálicos grises u opacidades atribuibles a los opacos colocados para bloquear el color del metal. Las pigmentaciones superficiales agregadas a las coronas para individualizarlas se han gastado o se han disuelto con las bebidas aciduladas. De tal modo, la longevidad estética de las coronas PFM va desde breve (unos pocos años) hasta extensa (muchos años), lo que depende de una multitud de factores.

Como se necesita un buen remanente de corona dentaria para confeccionar coronas enteras, muchos dentistas se vieron frustrados cuando debieron efectuar su preparación en dientes con grandes restauraciones. Cuando eliminan esas restauraciones intracoronarias, el único tejido dentario sano que queda está por lingual y vestibular, que, sin embargo, debe ser eliminado para dejar espacio a la futura corona. El resultado son dos pequeñas eminencia de estructura dentaria sobresalientes en mesial y distal y nada en la parte interna de la corona dentaria.

Sin duda, es fácil preparar un diente para una corona, lo cual es una de las razones de la mayor frecuencia con que se usan las coronas en vez de las algo más dificultosas inlays y onlays. ¿Es entonces el de las coronas un procedimiento equivocado el que estamos recomendando en pacientes en las condiciones descritas? Yo afirmo que la profesión está colocando demasiadas coronas.

Ha quedado claro que las inlays y onlays estéticas sirven muy bien por una cantidad significativa de años. Quizá sea oportuno echar una mirada fresca a las restauraciones dentarias más conservadoras que las coronas enteras. Este artículo apoya la idea de usarla para dientes que ahora lucen coronas.

¿Qué es una incrustación (inlay)?

La American Association of Dental Consultants (AADC) da una definición que el lector de U. O. hallará en el tema del mes. No es corriente en USA colocar incrustaciones, al parecer porque las compañías de seguros no suelen cubrir adecuadamente las restauraciones intracoronarias de cerámicas o composite indirectas.

La lógica que dan es que si la restauración necesaria es  intracoronaria y el paciente pide estética, se debe usar un composite directo. Concuerdo: si el tallado dentro de la corona dentaria no supera un tercio o la mitad de la distancia de punta a punta de cúspide, queda dentina para sostener el remanente de tejido dentario vestibular y lingual y si no hay grietas horizontales en lo que queda de estructura dentaria en esas áreas, las restauraciones de base de composite directas son excelentes cuando están bien realizadas.

Las características deseadas de calidad para estas  restauraciones incluyen contactos bien apretados, márgenes intactos, oclusión correcta, superficies lisas sin salientes y estética adecuada si es en una zona observable y si se hizo una óptima desensibilización del diente antes de obturar para excluir la sensibilidad postoperatoria.

Sugiero que los clínicos se adiestren muy bien en la realización de estas restauraciones directas pequeñas o moderadas para la mayoría de los dientes que las necesiten. Si no, debieran informar al paciente del bajo cubrimiento de esto por parte del seguro.

¿Qué es una onlay?

Tema debatido durante años. Tema de significativa  confusión entre los profesionales. La American Association of Dental Consultants (AADC) da una definición que el lector de U. O. hallará en el tema del mes.

Incremento en el uso de inlays y onlays

Según mí opinión, inlays y onlays serán cada vez más usadas, especialmente las estéticas. Si bien hay un renovado interés por las de oro, estimulado por un grupo de dentistas que creen que son la mejor restauración a largo plazo que puede brindar la odontología.

Sirona Dental Systems estima que hay alrededor de 22,000 de su aparato CEREC CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) en el mundo [que a nosotros no nos parece mucho, U. O.] y que esto ha estimulado  procedimientos más conservadores. Opino que sería un buen cambio. [Naturalmente, a favor de quienes tengan el dinero para solventar el alto costo, U. O.]

¿Inlay u onlay?

La literatura ofrece muy poco para tomar esta decision fundamentada. Como resultado, lo que sigue está basado sobre mis propias observaciones y opiniones generadas a lo largo de muchos años, en los cuales he tenido éxitos y fracasos, personales y en los grupos de estudio y facultad.

Factores decisivos

Hay que considerar algunos factores al decidir si dejar una cúspide sin cubrir con una onlay.

Ancho de tejido dentario removido.-  Si de punta a punta de cúspides faltara menos de un tercio, mi preferencia apunta a la restauración directa de composite o, si se prefiere, una amalgama. Si el ancho está llegando a la mitad de esa distancia, todavía se puede hacer la misma restauración. Pero cualquier odontólogo experimentado podrá atestiguar con qué frecuencia se han fracturado molares en esas condiciones.

En tal situación, hay que considerar coronas u onlays para dar sostén a las cúspides debilitadas. Algunos dentistas usan inlays en dientes que han llegado a ver eliminada la mtad de la distancia mencionada. Yo he realizado muchas con éxito. Pero, en mi opinión, cuanto más ancha es la brecha intercuspídea más exitosas resultarán las onlays que las inlays.

Grietas horizontals.- Si una cúspide tiene rajaduras visibles horizontales, es mejor eliminarla.

Falta de soporte dentinario.- Si una cúspide tiene casi solo esmalte, el tratamiento más predecible es eliminarla y reconstruirla.

Oclusion fuerte.- En casos de bruxismo o compresión  de dientes y de cúspides cuestionables, sugiero onlays o coronas.

Cúspides oscurecidas en áreas estéticas. Por razones  estéticas, esas cúspides deben ser cubiertas de algún modo estético o eliminadas.

 

Masticación de alimentos duros. Muchos pacientes gustan de alimentos especialmente duros, como caramelos, carne deshidratada consistente, nueces, hielo, turrones. Es una situación para no dejar en boca cúspides debilitadas.

Coronas clínicas cortas. Si el remanente de tejido dentario hasta la encía es corto y la retención de una onlay fuera cuestionable, serían preferibles inlays o coronas.

[Más en tema del mes.]

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