octubre 2008

Cuándo salvar un incisivo

¿Es lo mismo salvar cualquier diente que uno visible?

¿Cuáles son los riesgos y los beneficios de la determinación tomada?

 

Deben entrar en consideración la línea de la sonrisa, el estado periodontal, la posible recesión inducida por eliminación de bolsas,  la necesidad de endodoncia y de pernos muñones y la preocupación estética del paciente. Hasta podría estar indicada la extracción de dientes periodontalmente cuestionados y reemplazarlos por implantes para mantener la altura de hueso y encía (que no siempre lo logran).

 

Evaluación del caso

 

Consideremos: línea de la sonrisa, altura, ancho y posición de los dientes, ubicación de los tejidos, línea media:

                        

            Figura 1—Recesión interdental y vestibular

 

 

                                    Línea de la sonrisa

Alta: si expone la encía Media: cuando muestra de un 75% a un 100% de los incisivos superiores Baja: si se ve menos del 75% . La alta ofrece las mayores dificultades para el logro estético.

Altura, ancho y posición de los dientes y encía

Los seis dientes anteriores en el hombre miden 10 mm de largo, promedio (entre 7,7 mm y 11,9 mm) y 1 mm menos en las mujeres. Los laterales son aproximadamente 1.4 mm más cortos que los centrales para todos. A nivel del borde incisal, los laterales son aproximadamente 1 mm más cortos que los centrales.

El ancho del incisivo lateral suele tener dos tercios del ancho del central, lo que constituye una proporción agradable en los anteriores.

La cresta gingival de centrales y caninos está aproximadamente 1 mm por sobre la cresta de los laterales; la cresta de los caninos puede estar un poco más alta. El pico de la curva gingival parabólica en los centrales y caninos es ligeramente distal al eje medio de esos dientes, pero en los laterales está en el centro.

El hueso subyacente sigue la forma festoneada del límite amelocementario, unos 2 mm hacia apical. La cresta interdentaria de los superiores está unos 3 mm más hacia coronario que el punto cervical más alto. El borde gingival libre está a 3 mm de la cresta ósea (ancho biológico más profundidad de surco).

 

                                      Línea media

Podría estar apenas desplazada sin afectar la estética; pero no si supera un margen variable para cada persona.

 

Consideraciones periodontales

 

 

                                             

Figura 2. El alargamiento coronario puede generar una recesión con aspecto antiestético.

Si el paciente continúa  deteriorándose, pese al tratamiento periodontal, es prudente remover los dientes  comprometidos antes de que se pierda más hueso y el soporte residual sea < 10 mm. Es un punto crítico en la estética final. Y parecen tener más éxitos los implantes de más de 10 mm que los de menos.

La usual consecuencia de la cirugía periodontal es recesión con aparición de indeseables "triángulos negros" con una topografía antiestética contraindicada en dientes con pronóstico dudoso (Figure 1).

 

Consideraciones de restauración

 

                               

Figura 3—Las lesiones > 5 mm sugieren extracción

 

Ancho biológico

Ya considerado en U. O. el ancho biológico se refiere a la adherencia de epitelio (1 mm) y conectivo (1 mm) hacia coronario del hueso. Debe ser respetado por las restauraciones. El hueso debe quedar a 2 a 3 mm del borde de la restauración. Estéticamente, si un diente debe ser muy alargado, podría resultar un efecto negativo y ser preferible la extracción.

Lo ideal es que queden 5 mm de tejidos supraóseos después de la endodoncia, 2 mm para el ancho, 2 mm para la férrula y 1 nn para el surco.

 

Caries

En la zona estética, si hay caries bajo una prótesis fija, al alargar la corona se puede inducir recesión y generar asimetría de los márgenes gingivales (Fig 2). En las personas de mayor riesgo de caries es conveniente evitar el problema usando implantes.

Sería preferible antes que alargar la corona producir la extrusión del diente. La extrusión ortodóncica por aproximadas  8 a 12 sem más 4 a 6 para estabilización puede además alinear los márgenes gingivales inarmónicos y mejorar la topografía ósea de un sitio comprometido. Considérese que la corona tendrá un cuello estrecho al estar sobre raíz, mayores costos, tiempo con ortodoncia y voluntad del paciente de usar los aparatos, y que podría quedar antiestética la diferencia con los otros dientes.

 

 

                                 

 

Figura 4—Papilas cortas entre coronas sobre implantes en 21 y 22

 

Edentulismo adyacente

Las dentaduras parciales fijas, con pilares con endodoncia, fracasan más a menudo que usando pilares vitales. En general, hay que ser muy precavido si el pilar tratado sostendrá un póntico a extensión.

En vez del éxito conocido de los implantes, para los puentes se dio un 87% a 10 años y 69% a 15. Un reciente meta-análisis dio 71.1% a 10 años (sin problemas) y 89.1% mantenidos.

 

Consideraciones endodóncicas

 

                         

 

Figura 5—Implantes en 11 y 21 con amplia contacto.

El índice de éxitos en endodoncia es muy elevado. Hasta 92% según el estudio de Toronto en vitales y en no vitales sin lesión periapcial, 89%; con lesión, 74%. En retratamientos, sin lesión, 95%; con lesión periapical, 66%. Un 95% de los dientes con endodoncia siguen en funciones.

Con respecto a las apicectomías dan un éxito del 74% y una supervivencia de 91%. Hay quienes dan valores inferiores y, menos si es una repetición. Las fenestraciones creadas pueden no dejar una intacta cortical bucal. Esto compromete un implante posterior y aun requerir injerto óseo.

 

                     

Figura 6A—En ausencia de 13 y 12, un implante en 13 tendrá el 12 a extensión. Ver 6B

 

Más endodoncia

 

Determinar la necesidad de endodoncia es clave en la decisión de conservar o eliminar un diente. Frente a la alternativa del implante, se considerará si la raíz es normal, si es corta, si está mal alineada y el perno podría debilitarla. Un reabsorción interna sería altamente cuestionable.

 

Mortandad pulpar bajo coronas

Para algunos, la probabilidad es del 0% al 2.19%, pero para otros llega al10%. Y aun a más del 13%. Hay que cuidarse cuando la preparación signifique corregir la posición; por ejemplo, al paralelizar pilares múltiples.

No se ha de confiar en dientes que lleguen tratados y sin su obturación, que pueden estar reinfectados. Si pasó más de un mes sin restauración, se debe rehacer el conducto, o extraer.

                                 

Figura 6B— Puente a extensión colocado (ver 6 A)

 

Los pernos no refuerzan; más bien debilitan las estructuras. Los fracasos pueden llegar al 22%.

 

Resistencia a caries y periodontitis:

No hay manera de predecir con certeza las caries, salvo por la historia dentaria de la persona. En cuanto a la periodontitis, no influye sobre el éxito de implantes colocados donde la hubo. Pero son más frecuentes las periimplantitis..

 

Cuándo salvar dientes

 

1) Impacto psicológico

Ni la endodoncia ni los implantes causan malestar o  complicaciones postoperatorias, pero la experiencia de los pacientes o referencias ajenas pueden influir sobre sus decisiones; de modo que sus preferencias deben ser tomadas en  cuenta. La palabra extracción puede sonar muy mal o la mención de la cirugía necesaria para el implante. Si se está convencido de la conveniencia de no conservar el diente, se debe apelar a todos los argumentos prácticos y psicológicos de las consecuencias de la postergación.

 

2) Implantes adyacentes

                         

Figura 7—Si hubiera que reponer de ILD a ILI, deben ir  implantes en 12 y 22.

Tarnow et al demostrarían que los  implantes deben ser emplazados por lo menos con 3 mm de separación para evitar pérdida ósea y recesión de las papilas. Cuando posible, se considerará salvar un diente por lo menos.

 

3) Biotipo delgado

En la opción de retener un diente que necesita endodoncia, el resultado estético puede ser mejor que con la extracción, por la recesión mayor. Los dientes anchos reemplazados por implantes únicos generan papilas menos cortas.  (Gary Greenstein, John Cavallaro y Dennis Tarnow)

 

 

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