octubre 2007

Accediendo por mejores conductos

 

 

Para lograr una buena preparación de los accesos a los conductos, como en la Fig. 1, se puede proceder en 4 etapas:

Figura 1: Accesos en el primer molar inferior; las líneas de desarrollo que conectan los orificios de los conductos son bien visibles; reciben a veces el nombre de “mapa de la dentina”

Figure 2 : Access cavity of a lower first molar; note the three canal orifices are connected by developmental (dark) lines.

 

·        Evaluación previa

·        Preparación del diente para la endodoncia

·        Eliminación del techo y del contenido de la cámara pulpar

·        Crectión de una línea recta de acceso

Evaluación previa

Si el acceso al diente es difícil, el tratamiento es menos seguro, sobre todo en casos de retratamiento complejos. Entonces se ha de visualizar mentalmente la ubicación de la cámara pulpar. La angulación y una posible rotación del diente y la existente restauración coronaria en relación con las raíces influirá sobre el diseño de la cavidad de acceso. La posición del límite cemento-adamantino y la furcación ayudan en la localización del nivel del piso y de la probable posición de las entradas a los conductos.

No debe faltar una radiografía periapical sin distorsiones y puede ser relevante una bitewing. En algunas instancias conviene una  adicional con otro ángulo, para separar raíces superpuestas. Todos los factores anatómicos serán estudiados cuidadosamente.

Los espacios camerales y las entradas obvias son corrientes en los más jóvenes. La situación cambia para peor con los años. En esto también influyen los depósitos de dentina terciaria y los desgastes coronarios (Figs 2a–b). Las entradas a los conductos pueden estar  obstruidas por piedras pulpares y otras calcificaciones distróficas (Fig. 3).

Figura 2: (a) Primer molar con significativa reducción de la cámara, más calcificaciones y signos de esclerosis en el conducto

Figure 3 : (a) Lower first molar with significantly reduced pulp chamber height, pulp calcifications and signs of canal sclerosis; this tooth will be more challenging to access.

(b) Los conductos de este molar superior se ven completamente esclerosados

 


Figura 3: Calcificaciones obstruyen los orificios

Figure 4 : Pulp calcifications obscuring the canal orifices


Preparación del diente para la endodoncia

Son esenciales un espejo, una sonda endodóncica DG16, un  excavador largo y pequeño, magnificación y buena iluminación (Figs 4a–c).

Figura 4

Figure 5 : (a) Top to bottom, standard probe, a DG16 endodontic explorer and a long shank small spooned excavator.

Las caries y las restauraciones falladas deben ser completamente  removidas antes de preparar la cavidad de acceso. Al mismo tiempo, se ve si el diente será restaurable o si existen rajaduras (Figs 5a–e y  Fig. 6).

Figura 5: (a) La llave WamKey (Dentsply Maillefer Instruments) puede ser usada para quitar rápida y atraumáticamente las coronas, (b) se corta una hendidura en vestibular justo por debajo de la superficie oclusal

Figure 6 : (a) WamKey (Dentsply Maillefer Instruments, Ballaigues, Switzerland) can be used to atraumatically and quickly remove crowns, (b) a slot is prepared on the buccal aspect just below the fit surface of the occlusal aspect of this metal-ceramic crown.

  (c) Se inserta la llave WamKey en el agujero de acceso y se la  rota, (d) la corona sale de una pieza. (e) Removida la restauración existente se revela un diente no restaurable. Cuando es recuperable, la corona sirve como temporaria

  Figura 6: Removida la restauración se revela una grieta (en rojo) y caries en mesial

Figure 7 : Removing the entire restoration reveals a crack (red arrow) and caries in the mesial box

Las cúspides sin soporte deben ser removidas o protegidas con una banda ortodóncica circundante. En algunos casos, después de quitar la restauración, puede ser necesario colocar una provisoria para ayudar en la colocación del dique y para crear un reservorio para la solución irrigante en la cavidad de acceso.

Remoción del techo de la cámara y de la pulpa coronaria

  Se debe atravesar el techo por el centro de la corona, en el punto en que techo y piso están más separados, como sería sobre el cuerno ubicado sobre el conducto más amplio, p ej, el palatino de los molares superiores. Si hay una corona ceramometálica, con piedra de diamante se recorta la cerámica según el diseño previsto y sólo después se usa una fresa de carburo tungsteno, ideal para el metal (Fig 7). La fresa caerá bruscamente dentro de la cámara (Figs 8 a-d).Conviene advertir al paciente que la corona puede quedar inutilizada

 

Figura 7: de izquierda a derecha, diamante redondo # 2, fresa de fisura y redonda de tungsteno, de vástago largo. Abajo, fresa de extremo no cortante.

 

Figure 8 : (a) left to right, |[num]|2 round diamond bur, tungsten carbide fissure bur, Endo Z bur, Axxcess bur and |[num]|2 tungsten carbide round bur, the last two burs (SybronEndo, Orange, CA, USA) have a longer shank and allow better vision when used with magnification.

 

Figura 8 (a,b): el techo ha sido penetrado por la fresa y (c) se termina con fresa de punta roma el corte del techo hasta dejar todos orificios bien visibles (d).

Figure 9 : (a, b) The roof of the pulp chamber has been penetrated using a tungsten carbide bur; (c) an 'Endo-Z' bur has been used to completely remove the roof of the pulp chamber.

 

Para no dañar el piso se usa fresa de punta roma y se verifica con explorador acodado que no haya sobresalientes del techo y de las paredes. Después, si con buena luz se examina el piso, se notarán sutiles cambios de color que ayudan a identificar las entradas de los conductos (Fig 2). Las oscuras líneas de desarrollo pueden ser vistas uniendo los orificios y siguiéndolas cabe descubrir un orificio no notado. Las entradas suelen verse como pequeños círculos de dentina opaca blanca contra el fondo amarillo o gris de la dentina secundaria. Ahí se trabaría la sonda endodóncica, como la DG16.

 

Creación de un acceso lineal

Podría ser necesario modificar la forma de la cavidad de acceso para que las limas puedan acceder en línea lo más recta posible a cada conducto. Esto reduce las posibilidades de crear hombros y escalones con las limas grandes, poco flexibles. (Figs. 9a-c) Más aún con las limas rotatorias que podrían separarse por fatiga (Fig. 10).

 

Figure 9: (a) Sin la línea recta, la lima intenta “enderezar” el conducto

Figure 10 : (a) Inadequate straight line access resulting in the tip of the file attempting to straighten itself (red arrow).

(b) Al mejorar la forma de los accesos, se puede acceder mejor al conducto. (c) El ángulo  mesio-bucal ha sido modificado (flecha) para alcanzar ese conducto del molar inferior

 

Figura 10: Rotura de un instrumento rotatorio por falta de acceso en línea recta en el primer molar superior izquierdo.

Figure 11 : Separation of a nickel-titanium rotary instrument due to inadequate straight line access of the mesio-buccal in the upper left first molar

 

Problemas comunes

Acceso limitado

 

Una pobre apertura de la boca y una mala ubicación del diente pueden ser factores aislados o conjuntos que dificulten dirigir bien la pieza de mano. Un abrebocas bien ubicado y una pieza de mano infantil de cabeza menor ayudarán a remediarlo. También es posible acortar unos mm las fresas de fricción (Fig. 11) Ayuda asimismo acortar las cúspides, lo que da mayor visibilidad y accesibilidad..

 

Figura 11:  KaVo 637 Bellatorque) de cabeza menor, usada con fresa acortada

Figure 12 : The handpiece (KaVo 637 Bellatorque, KaVo Dental GmbH, Biberach, Germany) on the left has a smaller head, when used with a shortened bur it makes accessing molar teeth easier on patients with restricted opening

 

Coronas

Es común que los molares tengan coronas colocadas y con ellas se complica todo lo anteriormente visto y, además, la corona puede haber alterado la orientación del diente. Podría llegar a ser necesaria la extirpación de la prótesis, con menos probabilidades de eliminación innecesaria de dentina o de hacer perforaciones..

Figura 12: El depósito de dentina terciaria ha resultado en el piso pulpar más próximo al techo. Los conductos mediales se proyectan distalmente y es preciso eliminar dentina para acceder en línea recta.

Figure 14 : The deposition of tertiary dentine has resulted in the pulp floor and roof becoming closer.

 

La dentina terciaria sobre las entradas de los conductos con su color blancuzco, opaco, puede ser diferenciada de la secundaria o fisiológica de aspecto amarillo/grisáceo. Las fresas de vástago largo pueden ser muy útiles

La dentina terciaria sobre las entradas de los conductos con su color blancuzco, opaco, puede ser diferenciada de la secundaria o fisiológica de aspecto amarillo/grisáceo. Las fresas de vástago largo pueden ser muy útiles, usadas con suaves pinceladas para remover la dentina terciaria. Pulpolitos y calcificaciones requieren excavadores pequeños de cuello largo. Se verifica que los orificios están despejados con una sonda DG16. Una radiografía para comprobar que se está en la dirección correcta y no usar dique hasta tener bien identificadas las entradas a los conductos.

Con la sonda DG16 o una lima pequeña, # 06 o 08, lubricada con Glyde o lo que se prefiera se penetra en el conducto con movimientos como de dar cuerda a un reloj.

Varios fabricantes produjeron limas diseñadas específicamente para ayudar a abrirse camino por los conductos esclerosados, como la Rigid 'C-Pilot' (VDW Endodontic Synergy), de punta cortante, con menos probabilidades de distorsionarse o trabarse.

 

 

Figura 13: (a) Lima tamaño 08 'C-Pilot' y una tamaño 10 Senseus Profinder

 

Figure 16 : (a) Size 08 'C-Pilot' file (top), and a size 10 Senseus Profinder stainless steel files for negotiating sclerosed canals (bottom).

(b) La dentina blanca opaca terciaria indica el orificio (flecha  roja) (c)Lima  #08 C-Pilot  usada para abrirse paso. Irrigando con hipoclorito de sodio y EDTA se ayuda

 

Molares mandibulares

Primeros molares

 

Los molares inferiores suelen tener dos raíces y 3 o 4 conductos La raíz mesial casi siempre tiene dos conductos (mesio-bucal y mesio-lingual) unidos por un suirco de desarrollo. Aproximadamente el 60% de las raíces distales tienen un solo conducto; 40% tiene dos (disto-bucal y disto-lingual).

Los conductos son más prontamente accesibles cuando la cavidad de acceso tiene forma rectangular o trapezoidal, dependiente  del número de conductos (Figs 14 a–b.. La entrada mesio-bucal  suele  localizarse bajo la cúspide mesio-bucal y el mesio-lingual canal ligeramente hacia vestibular de la punta de la cúspide mesio-lingual. Los conductos mesiales comúnmente se curvan hacia distal, y el mesio-bucal puede ser dificultoso de identificar y negocia pues sigue un curso mesial hacia coronario y después cambia a distal por la mitad o los dos tercios del camino

 

Figura 14: (a) Cavidad de acceso y radiografía de un primer molar inferior con tres orificios; nótese que el mesio-bucal y el  mesio-lingual se encuentran aproximadamente a la misma distancia de la línea media (mesial a distal) del diente (línea amarilla)

Figure 17 : (a) Access cavity and radiograph of a lower first molar tooth three canal orifices, note that the mesio-buccal and mesio-lingual canals are found approximately the same distance from the midline (mesial to distal) of the tooth (yellow line).

(b) Cavidad de acceso y radiografía de un primer molar inferior con cuatro orificios; nótese que los conductos bucal y lingual a cada lado de la línea mesiodistal media (línea amarilla). Si una línea imaginaria uniera las entradas bucal y lingual (puntos amarillos) intersectaría la línea mesiodistal media en  ángulos rectos. Los orificios de los conductos distales están más cerca de  la línea media que los mesiales

 

Aproximadamente el 5% de los molares inferiores tienen tres conductos mesiales, el tercero o medio suele localizarse en el surco de desarrollo entre el  mesio-bucal y el mesio-lingual (Figs 16a–d). Rara vez es necesario extender el acceso distalmente más allá de la línea media pues la angulación de la raíz distal permite el acceso en línea recta.

 

Figura 15: (a) Conducto mesial medio en el surco de desarrollo (b) La lima #06 se usa para negociarlo, (c) obturación de tres mesiales y dos distales, (d) radiografía

Figure 18 : (a) Middle mesial canal on the developmental groove between the mesio-buccal and mesio-lingual canals, (b) |[num]|06 file is used to negotiate the middle mesial canal, (c) post-obturation of three mesial and two distal canals, (d) post-obturation radiograph

 

Aproximadamente el 5% de los molares tienen una tercera raíz (disto-lingual).. Así como es evidente en una radiografía preoperatoria, el ensanche cuidadoso del conducto distal (bucco-lingualmente) puede revelar un segundo conducto distal.

Segundos molares

La anatomía de los segundos molarres varía más que la de los primeros, y la incidencia de dos conductos distales es menor. El volumen  de la cámara pulpar y de las entrandas menor que en los primeros molares.

En una pequeña proporción de los segundos las raíces pueden estar fusionadas y resulta un conducto principal en foma de C (en el corte transversal) una vez completada la preparación

Dientes maxilares

Primeros molares

 

Los molares superiores suelen tener tres raíces, con tres o cuatro  conductos. Las raíces palatina y disto-bucal tienen un conducto cada una. Aproximadamente el 90% de los primeros molares y el 45% de los segundos tienen respectivamente dos conductos mesio-bucales (MB1 y MB2) en la raíz mesio-bucal.

La cavidad de acceso debe ser romboidal y posicionada en los dos tercios mesiales del diente. La entrada al conducto palatino es la más amplia y se localiza en la mitad palatina del diente y suele ser el conducto más fácil de ubicar por su tamaño y posición. Por su usual  curva hacia bucal en su tercio apical, la longitud estimada suele ser menor que la real determinada por el localizador. El conducto disto-bucal tiene una entrada redonda y suele ser el más corto y recto de los conductos. Está localizado justo hacia distal del surco bucal y ligeramente más a palatino que el mesio-bucal(es).

La raíz mesio-bucal es más aplanada mesio-distalmente y así  resulta que los orificios de los conductos mesio-bucales sean acintados. Hay que poner cuidado para prevenir que los conductos  mesio-bucales sean preparados por demás mesio-distalmente. El MB1 se localiza justo a palatino de la punta de la cúspide mesio-bucal.

El MB2 puede ser difícil de localizar e idealmente debiera ser  identificado una vez que los tres primeros conductos hayan sido  preparados. Suele estar a no más de 2 mm del MB1, entre las entradas del MB1 y del palatino. Suele estar oculta por un reborde del techo que para identificar el MB2 debe ser removido; lo que se hace con puntas ultrasónicas y/o fresas pequeñas en capullo de rosa (fresas LN) En su orificio se trabará la punta de las sonda DG16.

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