noviembre  2004                                                

  Un tema novedoso:  ¡implantes!

Nada más práctico que un buen artículo (algo resumido) sobre un tema de moda, el de los implantes, tal como lo aportó el colega español Zabalegui-Andonegui  (Influencia de la ubicación de los implantes sobre la restauración definitiva. RCOE 2002;7(1):47)

Introducción

Durante muchos años se ha insistido en la necesidad de colocar los implantes en la posición más adecuada para obtener un resultado óptimo, pero sólo recientemente con  datos objetivos sobre las óptimas dimensiones para ofrecer una restauración implanto-soportada que además cumpla con los requisitos estéticos. Una restauración estética es aquella en la que en una relación social a una distancia habitual, el interlocutor del paciente no sea capaz de percibir la presencia de una prótesis dental.  Se fundamenta sobre: el tamaño, el color, la textura y la forma adecuada de la prótesis (condicionada por la relación intermaxilar); una adecuada manipulación de los tejidos blandos (definida por la habilidad quirúrgica del operador), y por último la correcta ubicación de los implantes (en los tres planos del espacio y con respecto a los dientes o implantes adyacentes).  

Ubicación de los implantes

La decisión sobre cual va a ser la óptima posición de los implantes viene determinada y guiada por la restauración definitiva y se debe decidir durante el las diagnóstico. Para ello, en el caso de grandes restauraciones o casos complejos, se recomienda realizar un encerado diagnóstico en unos modelos articulados. A partir de este encerado se podrá realizar la férula quirúrgica guía para el cirujano. Cuanto mayor dificultad presente el caso, mayor precisión se necesitará: en esos casos recomendamos la utilización de férulas de perfil fijas, descritas por Sicilia y cols. En aquellos casos sencillos o de restauraciones unitarias sencillas (premolares, incisivos laterales) se podrán utilizar de referencia quirúrgica tanto los dientes adyacentes como los antagonistas. 

 Relación mesio-distal

No hay restauración estética posible si la cabeza del implante en el plano mesio-distal ocupa la zona de la tronera. 

La posición vestibulizada de la cabeza del implante implica el riesgo de mostrar parte del componente metálico de la restauración debido a la fina capa de mucosa peri-implantaria remanente y como consecuencia de la formación de la anchura biológica en sentido lateral. Además las dimensiones de la restauración serán obligadamente más largas que las que le deberían corresponder por el tamaño de los dientes adyacentes

Relación buco-lingual

Es este plano, la ubicación más adecuada sería la situada entre el borde incisal y el cíngulo de la restauración definitiva. Esta ubicación permitirá realizar una restauración con un óptimo perfil de emergencia independientemente de la inclinación axial del implante: existen ocasiones en las que la reabsorción de la tabla bucal o la propia anatomía de un maxilar de rasgos hipoplásicos obligan a realizar una inserción no axial de la fijación. Ante esta delicada situación existen dos opciones: o bien ubicar la cabeza de la fijación en la posición óptima (entre el arco incisal y el arco del cíngulo) a pesar de no tener una dirección axial o bien buscar una posición lo más axial posible que permita a la fijación recibir las cargas funcionales a lo largo del eje del implante. La primera posibilidad permitirá la construcción de una restauración de dimensiones óptimas y parecidas a las coronas naturales. La segunda posibilidad nos lleva a su vez a dos distintos escenarios: 

La posición lingualizada de la cabeza del implante da el tamaño adecuado de la restauración y en armonía con los dientes adyacentes. Pero el perfil de emergencia dificultará el mantenimiento higiénico del paciente además de introducir momentos de carga no deseables. 

 

Relación ápico-coronal 

La ubicación del plano ápico-coronal va a estar relacionado con el perfil de emergencia de la restauración. Esto se debe a la transición necesaria entre la anchura de la cabeza del implante y la anchura de la porción gingival de la restauración. La ubicación idónea en el plano ápico-coronal vendrá dictada por la anchura de la restauración protésica y la posición del margen gingival de los dientes adyacentes. Como norma, se considera adecuada una distancia entre 2 y 4 mm apical al margen gingival adyacente y no a la línea amelocementaria como se ha descrito previamente, ya que ésta puede o no coincidir con el margen gingival (p.e. múltiples recesiones gingivales o presencia de periodontitis). 

Si la cabeza de la fijación está en posición demasiado coronal, el perfil de la restauración necesitará una transición tan pronunciada que será poco estética; es además muy posible que el metal de la fijación quede expuesto a la mínima recesión. Es importante tener en cuenta que durante el primer año de inserción de una prótesis el margen bucal de la mucosa tiene tendencia a sufrir una migración apical de 0,6 mm de media.

Si por el contrario, la cabeza del implante queda enterrada más de 3-4 mm con respecto a los márgenes gingivales adyacentes, el perfil de emergencia será adecuado pero el manejo desde el punto de vista protésico, en el caso de prótesis cementadas, será complejo por la dificultad de eliminar el cemento rebosante. El mantenimiento de la salud de la mucosa será, así mismo, más difícil cuanto más enterrada se encuentre la unión implante-prótesis.

Distancias entre los dientes

 

Relación implante-diente

La presencia de una papila interdental en una restauración implanto-soportada adyacente a un diente va a depender directamente de la distancia de la cresta ósea interproximal del diente con respecto al punto de contacto de la restauración. De esta forma, si la distancia es menor o igual a 5 mm, la probabilidad de tener una papila completa es del 100%; si esa distancia es de 6 mm, la probabilidad es de 67%; si esa distancia es de 7 mm, la probabilidad de tener una papila es de 27%. Sin embargo, el tamaño de la papila interdental sufre un aumento al año de, aproximadamente, un 0,375 mm de media con respecto a la posición inicial, al contrario que el margen gingival bucal que sufre recesión. 

Relación implante-implante

Para que la supervivencia de la papila interdental sea predecible entre dos restauraciones implanto-soportadas se necesita una distancia mínima de 3 mm. Esto se explica por la formación de la anchura biológica que ocurre no solo en sentido vertical16* sino también en sentido horizontal, siendo esta última de 1,5 mm alrededor de cada implante. Este mecanismo puede explicar también el hecho de que los implantes ubicados hacia vestibular tengan la tendencia a mostrar o traslucir el metal de su cabeza, dando un aspecto grisáceo a la mucosa marginal.

 

Discusión

La reciente publicación de los datos sobre la anchura biológica lateral es de sumo interés para los profesionales que elaboran prótesis implanto-soportadas. No sólo nos ofrece, por primera vez, cifras relativas a la mínima distancia a observar en la colocación entre implantes para tener una papila de forma predecible -3 mm en lugar de los 2 mm previamente insinuados empíricamente por diversos profesionales- sino que además viene a explicar en parte el fracaso continuado en los infortunados tratamientos con implantes para sustituir un central y un lateral adyacente en el maxilar superior. Es este un dilema mal resuelto en la mayor parte de las ocasiones en las que se ha realizado. La formación de la anchura biológica lateral obligaría a una colocación muy separada de los implantes en posiciones central y lateral. Si realizamos una sencilla suma de los milímetros necesarios para ser predecibles (8 de la cabeza de los implantes, 3 entre los implantes y 2-3 entre los implantes y dientes) observamos que se precisan al menos 13-14 mm de distancia entre la sutura media maxilar y el canino homolateral para poder ser predecibles. Pero, ante la pérdida de un central y lateral, el espacio remanente medido a la altura de los cíngulos de las restauraciones (que es donde deben ir ubicados los implantes y por tanto donde debemos realizar las mediciones quirúrgicas) raramente supera los 11-12 mm, por lo que es un espacio inadecuado para colocar implantes o, cuando menos, arriesgado para ser predecibles, por lo que en muchas ocasiones no esta equivocada la decisión de realizar un tratamiento con prótesis fija convencional como alternativa al tratamiento con implantes. 

Cuando hay que decidir entre la colocación de la cabeza en el lugar adecuado sacrificando el eje axial de las cargas en el frente anterior del maxilar, la respuesta es clara: no hay en la actualidad ninguna evidencia científica de que los implantes que reciben cargas no axiales tengan peor pronóstico en cuanto a calidad de osteointegración o fatiga biomecánica. Sí que hay alguna evidencia histológica de todo lo contrario en primates en los que, al colocar deliberadamente implantes en posiciones no axiales, la superficie de osteointegración era equiparable a los implantes que recibían cargas axiales. Por ello, debe primar el resultado estético a partir de la correcta ubicación de la cabeza del implante entre el borde incisal y el contorno del cíngulo de la restauración definitiva. Esta deberá visualizarse con antelación al tratamiento quirúrgico, en el proceso del diagnóstico.

 

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