noviembre 2009

 

                        Parciales revisitadas

 

Comenzamos con un excelente artículo sobre ganchos (British Dental Journal 27 enero 2001 190, 71 Clasp design J C Davenport, R M Basker2, J R Heath, J P Ralph, P-O Glantz y P Hammond)  y, en el próximo número, seguiremos con consideraciones estéticas.

El diseño de la nota ofrece primero las normas propuestas para el diseño de PPR (Prótesis Parciales Removibles) y después de enumerarlas sigue el detalle de las razones y discusión.

Normas de diseño

 

1.- Cada gancho debe tener siempre el soporte de un apoyo.

Un gancho debe tener soporte para  mantener su relación vertical con el diente. Sin ese apoyo el gancho tenderá a moverse gingivalmente con los consiguientes efectos perjudiciales; es decir:

a. La punta retentiva del gancho perderá contacto con el diente y no retendrá hasta que el movimiento en dirección oclusal haya reestablecido el contacto del gancho con el diente. El paciente sentirá floja la dentadura.

b. La punta del gancho puede hundirse y lastimar la  gíngiva.

Una PPR mucosoportada acrílica, que suele emplear ganchos forjados, sería una excepción; pero aun en esta  situación se puede obtener un soporte útil si los apoyos y/o ganchos provienen desde oclusal.

Sería preferible omitir el apoyo cuando, como en la Fig. 1a, quedan muy pocos dientes y los apoyos podrían producir un eje de soporte que aproximadamente bisecciona la dentadura. En esta situación ese apoyo  contribuiría a la inestabilidad de la PPR a causa de que la dentadura tiende a hamacarse en torno del eje de soporte.

Pero si los dientes remanentes son muy pocos, y los apoyos producen un eje de soporte que forma una tangente al borde residual, se suele poder usar el soporte dentario con ventaja y la prótesis queda aceptablemente estable (Fig. 1b).

 

Figure 1 : Statement 1 |[ndash]| A clasp should always be supported by a rest

Fig 1
2.- Un gancho circunferencial en molar debe tener apoyos oclusales en mesial y distal.

Contribuyen a una carga más axial en un pilar volcado (ver flecha en la figura 2). Menos palanca que con apoyo mesial solo.

El apoyo distal impide la lesión de los tejidos periodontales si el brazo se desviara demasiado hacia gingival. No es lo que se hace habitualmente, donde se usa solo apoyo mesial adyacente a la silla. Si se aleja el soporte de la silla, la porción proximal del brazo del gancho debe ser reforzada engrosándola.

Figure 2 : Statement 2 |[ndash]| A molar ring clasp should have occlusal rests mesially and distally

Fig 2

 

3.- Un gancho circunferencial en molar, que  retenga por lingual, debe tener un brazo vestibular de refuerzo (Fig 3).

El gancho molar circunferencial tiene un brazo largo, vulnerable a deformación accidental cuando mal manejado, lo cual procura evitar un brazo vestibular reforzado. No es una variante popular pues complica el diseño, retiene placa y reduce la tolerancia del paciente. [¿Y si simplemente lo hacemos más grueso?]

 Figure 3 : Statement 3 |[ndash]| A molar ring clasp, which engages lingual undercut, should have a buccal strengthening arm.

 

4.- Se pueden usar ganchos retentivos para proveer soporte indirecto para una silla de extensión distal mediante su ubicación del lado opuesto al eje de soporte de la silla (línea imaginaria que pasa por el eje oclusal  adyacente a la silla y por el apoyo más distal del otro lado del arco).

 

Figure 4 : Statement 4 |[ndash]| Retentive clasps can be used to provide indirect support for a distal extension saddle by being placed on the opposite side of the support axis from the saddle

Fig 4 
Cuando se aplica una carga oclusal a una silla de extensión distal, al desplazar la mucosa la silla se hunde. La dentadura rota alrededor del eje de soporte de modo que los componentes anteriores a ese eje se mueven en  dirección oclusal.

Un gancho ubicado en el otro extreme del eje de soporte tenderá a resistir ese movimiento en cierta medida. A esa resistencia se la llama soporte indirecto. Los protesistas juzgan que no suele ser eficaz. Que es preferible extender al máximo la base de la silla, o usar apoyos oclusales mesiales, o efectuar rebasados frecuentes, o reducir la carga oclusal reduciendo el área de la tabla oclusal, o, mejor, acortar ésta para reducir el brazo de palanca. Si se estima que es necesaria la retención indirecta se puede apelar al uso de ganchos múltiples.

 

5.- Un gancho forjado debe estar  unido a la silla, no a partes expuestas del esqueleto metálico.

Figure 5 : Statement 5 |[ndash]| A wrought wire clasp should be attached to a saddle, not to exposed parts of the metal framework

Fig 5 

 

No se debe soldar directamente al cromo. Si se suelda el gancho forjado y después se puede cubrir con acrílico, la ventaja es que se evita la posible corrosión de la soldadura. Se hará la prueba del esqueleto con el gancho ya soldado.

 

6.- Un gancho desde oclusal no debe acercarse a más de 1 mm del margen gingival. Podría resultar una irritación para la encía, si no hay ahí un apoyo oclusal para que el gancho no la lesiones al hundirse la silla.

 

7.- Un gancho desde oclusal debe ir del lado del diente con menor retención al lado con la mayor retención (Fig 6 a, b y c). Saca más provecho de la retención que ofrece el diente. Sólo debe llegar allí el tercio del extremo.

Figure 7 : Statement 7 |[ndash]| A retentive occlusally-approaching clasp should run from the side of the tooth with the least undercut to the side with the greatest undercut (Fig. 7a)

Fig 6a, b y c

 

El remanente, más rígido proximal, debe quedar por sobre el ecuador. No debe quedar la punta demasiado cerca del margen gingival, ni tan alto el origen que  cree una interferencia oclusal (Fig. 6b). Si sobrara espacio por ser un diente largo, esto no ocurre necesariamente

Tampoco ocurre con el gancho recurvado hacia oclusal (Fig. 6c).

 

8.- Un gancho desde oclusal debe tener el tercio terminal del brazo retentivo más allá del socavado o retención. La flexibilidad del tercio terminal corresponde bien a la retención, pero si la porción menos flexible sobrepasara el ecuador, el brazo podría sufrir una permanente deformación, aplicar excesiva fuerza al diente y hacer la inserción y remción difíciles  o imposibles.

 

9.- Un gancho retentivo debe incluir 0.25 mm de la retención si es construido en cobalto-cromo colado. Si fuera más allá podría quedar permanentemente deformado y sin retención. Si incluyera menos de 0.25 mm, la eficacia de la retención sería por lo menos inpredecible.

 

10.- Si el socavado de un diente que llevará un gancho tuviera una altura inferior a 0.25 mm, se debe usar composite en esa cara dentaria para crear por lo menos esa altura de retención. Consiste en generar como una carilla convexa (fig 7a), que genere la retención, continuada con el resto del diente, no un mero botón (fig 7c). Los modernos composites ya no abrasionan ni son abrasionados por el gancho, sobre todo si éste es redondo. Puede ocurrir con un gancho colado desde gingival, que actúa como cincel.

También sde pueden crear retenciones mediante (a) enameloplastia, mediante formación de un hoyuelo donde irá la punta del gancho; (b) carilla de metal o porcelana adherida al esmalte; (c) confeccionan de una corona.

 

Figure 10 : Statement 10 |[ndash]| If an undercut on a tooth, which needs to be clasped for retention, is less than 0.25 mm, then composite resin should be added to the tooth to create at least this amount of undercut

Fig 7 

 

11.- Un gancho retentivo debe tener por lo menos 15 mm de largo si es construido en cobalto-cromo colado. Si proviene desde oclusal debe ubicarse sólo en molares. Es el largo conveniente para que no se deforme por las repetidas flexiones. Este largo se suele alcanzar desde oclusal en molares y desde gingival en cualquier diente.

Puede ser considerablemente menos en un premolar o canino. El gancho desde gingival puede medir más de 15 mm y tomar una retención de más de 0.25 mm de profundidad.

Un gancho no para retención sino para estabilidad  puede ser, y sería ideal, corto de cromocobalto, desde oclusal y estar en un área no retentiva. Por fricción podría contribuir algo a la retención.

 

12.- Un gancho retentivo, forjado, debe incluir 0.5 mm de retención y tener por lo menos 7 mm de largo. Como es más flexible que uno comparable colado debe tomar una mayor profundidad de retención para generar el mismo agarre. Por su flexibilidad no se  deforma permanentemente. Con un largo menor podría deformarse.

 

13.- Si un gancho retentivo desde oclusal se usa en premolar o canino debe ser construido de alambre forjado. Cuando esos dientes tienen ancho suficiente,  la retención será confiable; colados, serían demasiado rígidos.

 

14.- Los ganchos retentivos superiores deben ser emplazados por vestibular. Como es obvio, cuando existan retenciones o puedan ser creadas. En zonas de  molares, la distribución de las retenciones está asociada a la inclinación de los dientes que genera la Curva de Monson.

 

15.- Los ganchos retentivos inferiores deben ser emplazados por lingual.

 

16.- Los ganchos retentivos deben ser emplazados por vestibular en premolares o caninos inferiores, que es donde con más frecuencia hay socavados retentivos.

 

17.- Cuando hay ganchos ubicados en lados opuestos del arco, los brazos retentivos es mejor colocarlos en superficies dentarias opuestas: bucal/bucal o lingual/lingual. De tal modo, los ganchos retentivos se  moverán a lo largo de vías divergentes de desplazamiento, a lo que suele mencionarse como “reciprocación a arco cruzado”. No es tan efectiva como la lograda vía superficies de guía sobre los dientes enganchados, pues no previene el movimiento al que da lugar el periodonto.

 

18.- Los elementos retentivos y resistentes / reciprocantes de un gancho deben rodear el diente más de 180 grados, o “principio de abrazamiento.”  Si no, el gancho se puede apartar del diente (o viceversa) y perder sus funciones retentiva y resistente.

 

Figure 20 : Statement 20 |[ndash]| Retentive and bracing/reciprocating elements of a clasp should encircle the tooth by more than 180 degrees

Fig. 8

 

Este rodear al diente puede lograrse por  combinación de los brazos retentivo y de resistencia (Fig. 8a), o por los ganchos y las placas de guía como en el sistema de ganchos en I (Fig. 8b). No sirve querer usar otro diente para la resistencia y evitar que el gancho 'escape': la pérdida de contacto del gancho con el diente puede resultar del movimiento de un diente en relación con otro (Figs 8c and d).

 

19.- La reciprocación, o resistencia, debe ser provista en un diente enganchado diametralmente opuesto a la punta del gancho retentivo (fig. 9).

 

Figure 21 : Statement 21 |[ndash]| Reciprocation should be provided on a clasped tooth diametrically opposite the retentive clasp tip

Fig 9

Si al gancho retentivo no se le opone un recíproco, el gancho aplicará una fuerza horizontal que moverá el diente dentro del ligamento y esto reducirá la retención.

Sin el recíproco, el gancho podrá escapar de la retención sin crear una fuerza que lo retenga.

La localización más efectiva para la reciprocidad se da:

En el diente enganchado, diametralmente opuesto a la punta retentiva del gancho.

Figure 22 : Statement 22 |[ndash]| If a reciprocating clasp, rather than a plate, is used it should be placed at the gingival end of a guide surface on the clasped tooth

Fig. 10

 

20.- Si se usa un gancho recíproco, no una placa (como sí ocurre en el sistema de gancho en O), debe ser emplazado en el extremo gingival de una  superficie de guía (que suele tener 2-3 mm de largo) en el diente enganchado. Se mantendrá así el contacto con esa superficie en tanto el gancho se mueve la distancia retentiva. Se mantiene el efecto recíproco mientras el gancho está activo.

 

21.- Cuando se usa una placa conectora,  la reciprocación puede ser obtenida por una guía en la placa conectora. Se incorpora la superficie de guía a la placa mayor mediante el uso de un demarcador que permita bloquear las retenciones en el modelo maestro antes de obtener el modelo refractario. Dicha superficie será paralela a la vía de inserción planificada (Fig. 11a). Pero no se utilizará esa placa si la cara dentaria respectiva no tiene socavado (Fig. 11b).

Figure 23 : Statement 23 |[ndash]| Where a plate connector is used, reciprocation can be obtained by a guide plate on the connector

Fig. 11

 

22.- Los ganchos desde gingival están contraindicados si el surco vestibular tiene menos de 4 mm de profundidad. Si no, no es suficiente el espacio para acomodar ese tipo de gancho sin que buena parte de la longitud del gancho quede ubicada demasiado cerca del margen gingival (Fig. 12a).

Figure 24 : Statement 24 |[ndash]| A gingivally-approaching clasp is contraindicated if the buccal sulcus is less than 4 mm in depth

Fig 12

 

Hace excepción el gancho 'De Van' pues se acerca desde gingival a lo largo del borde de la silla para abrazar el socavado distovestibular del diente pilar. No entra en el area bucal del surco del diente enganchado  (Fig. 12b).

 

23.- Los ganchos desde gingival están contraindicados si existe una concavidad en los tejidos vestibulares sobre el alveolo de más de 1mm de hondura  a menos de 3 mm del margen gingival. Con estas  dimensiones el gancho debe ser muy aliviado para separarlo de la mucosa y poder insertar la dentadura sin traumatizar los tejidos blandos. El gancho quedará excesivamente prominente, con posible irritación de la mucosa y atrapamiento de restos alimentarios (Fig. 13a). Si, en vez, se lo emplaza sobre la mucosa saliente resultará demasiado prominente y demasiado cercano al margen gingival (Fig. 13b).

 

Figure 25 : Statement 25 |[ndash]| Gingivally-approaching clasps are contra indicated if there is a tissue undercut buccally on the alveolus more than 1 mm in depth within 3 mm of the gingival margin

Fig 13

 

24.- Los ganchos desde gingival están indicados si se requiere un gancho colado retentivo de cobalto cromo en un premolar o canino, siempre que la anatomía del surco sea favorable. Tendrá adecuada flexibilidad si se hace bastante largo. No siendo bastante anchos en sentido mesiodistal estos dientes, un gancho colado desde oclusal podria no alcanzar un largo suficiente y carecería de flexibilidad.

 

25.- El sistema API (apoyo, placa, gancho en I, RPI de los anglófonos) debe ser usado en premolares para las sillas mandibulares de extensión distal si el diente y el surco vestibular son favorables.

 

26.- El sistema API (apoyo, placa, gancho en I, RPI de los anglófonos) debe ser usado en premolares para las sillas maxilares de extensión distal si el diente y el surco vestibular son favorables. La punta de la barra en I  contacta la parte más prominente de la cara vestibular del diente pilar mesiodistalmente (Fig. 14a). Cuando la silla de extensión distal se hunde bajo la carga oclusal, la punta del gancho se mueve a mesial fuera de contacto con el diente y no aplica torsión potencialmente dañosa  (Fig. 14b).

 

Figure 27 : Statement 27 |[ndash]| A distal extension saddle should have a retentive I-bar clasp whose tip contacts the most prominent part of the buccal surface of the abutment tooth mesiodistally.

Fig 14

 

 

27.- Las sillas de extensión distal deben tener un gancho en I como retención cuya punta contacte la parte  más prominente de la superficie bucal del diente pilar  mesio-distalmente. El sistema API debe ser usado en premolares en el maxilar para sillas de extensión distal si la anatomía es favorable. Se suele preferir usar este gancho para inferiores.

 

28.- Si el gancho retentivo  para una silla de extensión distal está en un premolar o canino pilar, debe ser o colado en I proveniente de gingival, o forjado desde oclusal. Estos dos tipos minimizan la posibilidad de torsiones dañosas. En el caso del gancho forjado desde oclusal, su corte circular le permite flexionarse en cualquier sentido sin dañar por la torsión.

 

29.- Una silla de extensión distal debe tener un gancho retentivo en el diente pilar. Cuando practicable, permite que un extremo del eje de abrazaderas esté lo más cerca posible de la silla.

 

30.- Una prótesis de extensión distal unilateral (Kennedy II) debe tener un gancho lo más próximo posible a la silla y el otro posteriormente lo más lejos  posible del otro lado del arco.

Figure 32 : Statement 32 |[ndash]| A unilateral distal extension saddle denture (Kennedy II) should have one clasp as close to the saddle as possible and the other as far posteriorly as possible on the other side of the arch

Fig 15

Provee la retención directa más eficiente para el extremo mesial de la silla.

Ubica el eje lo más posteriormente posible para la retención indirecta más eficiente distal de la silla a  extensión.

 

31.- En vez de una norma de diseño, va una pregunta: “¿Cuál es la cantidad preferible de ganchos para PPR al restaurar cada una de las clases de Kennedy  para los parcialmente desdentados?'

31.- a) Las sillas acotadas (no de extremo libre) deben tener por lo menos un gancho en un extremo.  Permiten obtener retención indirecta si hace falta. Ésta permite contrarrestar el levantamiento del extremo que no tiene gancho. Sin ningún retenedor directo, la retención indirecta no puede ser usada para ayudar a la  estabilización de la silla.

 

31.- b) Una prótesis clase Kennedy III modificación 1 debe tener 2 ganchos retentivos que formen un eje  diagonal que biseccione la dentadura. Para todas las clases de Kennedy el uso de dos ganchos es la opción más popular. Sus ventajas: se toleran mejor los diseños más simples y minimizan el recubrimiento.

 

Figure 35 : Statement 35 |[ndash]| A Kennedy III Modification 1 denture should have two retentive clasps forming a diagonal clasp axis which bisects the denture

Fig 16

 

Generalmente proveen suficiente retención. Crean un eje que puede ser  posicionado para que biseccione la dentadura y permita  obtener retención indirecta.

 

31.- c) Una prótesis clase Kennedy IV debe tener ganchos retentivos en los primeros molares si tienen retención adecuada. No son muy visibles, ni en el maxilar superior. Por su tamaño, aun los ganchos colados tienen flexibilidad y resistencia.  

 

 

Figure 36 : Statement 36 |[ndash]| A Kennedy IV denture should have retentive clasps on the first molars if there is suitable undercut presentFig 17

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