noviembre 2005     

         

Fracaso adhesivo

 

Hoy es una experiencia común que, en el intento por remover, p ej, una carilla adherida casi íntegramente a dentina, uno se encuentre con que la vibración del instrumento cortante sacude la restauración y la despega y sale volando.

¿Por qué se produce esta situación frustrante cuando los trabajos sobre las resistencias adhesivas in vitro de algunos agentes de adhesión dentinaria informan que son tan elevadas o más que las resistencias adhesivas logradas a esmalte y cuando algunos estudios de duración muestran buena retención de las uniones a dentina? Esto se pregunta y contesta GORDON CHRISTENSEN, el mejor clínico de nuestra profesión.  

¿Han llegado demasiado lejos nuestra concentración en la “adhesión” y la “microfiltración” y en las infinitas publicaciones sobre estos temas? ¿Cuánto bonding es suficiente bonding? ¿Cuándo el bonding no es importante para nada? ¿Es tan vital clínicamente reducir la microfiltración mediante agentes adhesivos? La amalgama, el cemento de fosfato de zinc y las primeras resinas compuestas de 1960 y 70 no se adherían a la estructura dentaria y podría ser una sorpresa para los investigadores jóvenes que estas técnicas no tuvieran problemas con la longevidad. Cuando uno lee sobre bonding dentinario, fácilmente podría engañarse llegando a la conclusión de que unos pocos megapascales de adhesión harían de una restauración con material de adhesión dentinario un material superior frente a una restauración terminada con un agente adhesivo de unos pocos megapascales más. Con una lógica similar, uno podría preguntarse por la importancia atribuida a la “microfiltración”, cuando muchos profesionales maduros saben que la mayor se produce con dos de los tipos de materiales más duraderos, restauración de oro cementadas con fosfato de zinc y orificaciones. Estas son preguntas importantes que parecen haber desafiado cualquier respuesta.

 

Adhesión a esmalte, hoy.- El dentista clínico experimentado sabe que cuando coloca una resina compuesta en esmalte bien grabado, sin que importe cuanto tiempo haya estado la restauración en la boca, es casi imposible remover la resina del diente sin cortarla. Peor si se intenta quitar una carilla cerámica pegada con cemento resinoso a esmalte bien grabado. Imposible sin apelar al torno. La técnica de adhesión al esmalte no ha variado significativamente, es predecible, duradera y exitosa.

 

Adhesión a dentina, hoy.- La historia de la adhesión a la dentina ha sido más errática, menos exitosa. Desde cuando, hace 50 años, no reinaba el optimismo, a la llamada “odontología adhesiva”, mimada de los investigadores y luego a cantidades de generaciones de adhesivos dentinarios, con informes científicos favorables y los dentistas cada vez más alertas ya hoy ante el quizá aparente valor de esta adhesión.

Hoy, pese a toda las investigaciones que apoyan la eficacia y la longevidad de la retención dentinaria de las restauraciones, caen esas restauraciones bajo la sospecha de los clínicos experimentados.

Al parecer, según la amplia experiencia clínica del Dr. Christensen, las de grupos de estudio e informes personales, las adhesiones a dentina se deterioran en servicio de una manera no observada con la adhesiones a esmalte. Se requieren perentoriamente estudios in vivo de la longevidad de la adhesión dentinaria.

Algunas restauraciones directas e indirectas producen una sensibilidad postoperatoria significativa, pese a haber usado agentes adhesivos de “grabado total” de la última década. Son ejemplos de este infortunado fenómeno la severa sensibilidad asociada al cementado de restauraciones de cerámica o resina indirectas, así como la impredecible  sensibilidad dentaria postoperatoria asociada a composites resinosos en cavidades aparentemente inocuas, superficiales, simples, de Clase I o II.

Surgieron muchas técnicas para prevenir esa sensibilidad, incluidas la aplicación de capas múltiples de los agentes adhesivos, colocación de resinas fluidas, de baja viscosidad, sobre los adhesivos, la aplicación de soluciones desensibilizantes especialmente formuladas, como el Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer, South Bend, Ind.) antes de los adhesivos o también una capa de ionómero vítreo con resina, como el GC Fuji Lining LC (GC America, Alsip, I11.) o Vitrebond (3M ESPE, St. Paul, Minn.) antes del adhesivo. El nivel de desacuerdo señala  la falta de consenso. No merecen demasiada confianza los hermosos estudios in vitro con poca significación clínica.

Los adhesivos de autograbado redujeron mucho la sensibilidad postoperatoria, pero tanto éstos como los de grabado total tienen usos específicos. No son tan confiables como los adamantinos, lo que antagoniza y frustra a los científicos que demuestran in vitro la durabilidad sometiendo a los dientes a 500 a 5000 termociclos. No debieran sorprenderse, pues al parecer eso no simula adecuadamente los cambios de temperatura in vivo. Por tanto, para muchos clínicos, cualquier adhesión menor, mayor o residual a dentina producida por los adhesivos es un plus, no una seguridad.

Adhesivos, hoy, en composites de la I a la V.- Los adhesivos dentinarios de grabado total, con uso minucioso, pueden ser excelentes, pero muchos requieren varios pasos que pueden resultar confusos en un consultorio atareado. Los de autograbado son más fáciles y más predecibles en la reducción del dolor postoperatorio. La aplicación de un forro de ionómero vítreo reforzado con resina antes de usar cualquiera de las clases de adhesivos provee una prevención de la sensibilidad. Lo conveniente, cuando en las preparaciones queda sólo un poco de esmalte, es colocar retenciones mecánicas, pins, fosillas, rieleras o socavados. Toda restauración que se cae es pérdida de tiempo y de confianza.

Coronas y prótesis cementadas con composites. Los adhesivos de grabado total no excluyen con seguridad toda la sensibilidad en estos casos. Los líquidos autograbadores son más predecibles, pero aún puede haber alguna sensibilidad. Únicamente los cementos resinosos con adhesivos con su propio autograbador incorporado, como el RelyX Unicem (3M ESPE) y Maxcem (Kerr, Orange, Calif.), pueden hacer predecible la falta de sensibilidad. Esto es más el objetivo que un aumento de la retención, obtenible de la siguiente PRACTIQUÍSIMA manera: el día de colocación, se practican raspaduras en la superficie dentaria con un instrumento rotatorio de diamante y también en el interior de las coronas. La importancia de eliminar la sensibilidad por sobre la retención tiene respuesta con una pregunta: ¿acaso se logra adhesión con el cemento de fosfato de zinc? No obstante, sirvió durante décadas.

Restauraciones principalmente sobre esmalte (carillas, selladores) encuentran en el concepto del grabado total con ácido fosfórico el procedimiento de elección, con durabilidad predecible.

Las restauraciones principalmente sobre dentina con algo de esmalte presente (carillas indirectas, incrustaciones de color dentario) van PRACTIQUÍSIMAS con grabado del esmalte con ácido fosfórico, lavado y colocación de un adhesivo dentinario autograbador sobre toda la preparación cavitaria. Luego, asentamiento de la carilla con cemento resinoso y polimerización del adhesivo y el cemento a través de la carilla.

La adhesión de la amalgama es útil para la esférica, por ejemplo, que da sensibilidad. Se la puede prevenir con los adhesivos autograbadores.

 

 

Barnizado práctico

Cada vez más trabajos recomiendan el uso de barnices fluorados en los programas de odontología preventiva para detener lesiones aún sin cavidad y lograr la remineralización de las caries incipientes, como medio de reducir los problemas de acceso al tratamiento. Brian D. Hodgson, en el JADA,Vol. 136, p  1295, de septiembre, procura convertirlo en una técnica práctica.

Los barnices pueden ser adquiridos en tubos de 10 ml o en aplicadtores individuales. Ejemplos: Duraphat (5 % fluoruro de sodio, Colgate Oral Pharmaceuticals, Canton, Mass.), Duraflor (5 % fluoruro de sodio, Medicom, Buffalo, N.Y.) [estos dos son espesor como miel], Fluor Protector (1 % difluorosilano, Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y.J [liviano] y CavityShield (5 5 % fluoruro de sodio, Omnii Oral Pharmaceuticals, West Palm Beach, Fla.).

La técnica que suelen recomendar es:

·        Dispense aproximadamente 0.5 ml de barniz en un dappen

·        Seque un poco los dientes con aire y gasa

·        Aísle para prevenir la recontaminación

·        Pinte el barniz sobre el diente con pincel u otro aplicador y el barniz fragua con la humedad mínima del diente.

Pero tiene la incomodidad de mojar cada vez el pincel muchas veces. Lo cual empeora con un niño impaciente. Por eso propone una técnica PRACTIQUÍSIMA:

TÉCNICA  de APLICACIÓN

·        Una un tubo de 10 ml al pico de una jeringa Luer-Lok (conviene amasar un poco el tubo para homogeneizar su contenido)

·        Exprima el contenido al tiempo que va retirando el émbolo (elimine el aire que podría entrar)

·        Aplique al pico un micropincel descartable de calibre 8  (Flowthru Microbrush-Style, Microbrush, Grafton, Wis.)

·        Seque y aísle como se vio

·        Presione el émbolo en el lugar para que el barniz pase a través de la punta del aplicador que tiene espuma de goma y va directamente al diente. Si sale demasiado al exprimir, se pasa al diente siguiente enseguida.

El resultado es reducción del tiempo a la mitad y aprovechamiento del material                 

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