mayo 2010

 

Dolor y tratamiento en las enfermedades periodontales

 

En cierto momento, dice la Dra. Ana Patricia Vargas (Revista Mexicana de odontología Clínica Año 3/Num. IV/ 2009),la gingivitis y las enfermedades periodontales pueden complicarse, agudizarse y provocar dolor como principal signo. Ése es el caso de las infecciones periodontales agudas como: absceso gingival, absceso periodontal, absceso pericoronal (pericoronitis), padecimientos necrosantes periodontales, lesiones combinadas endodóncicas-periodontales y gingivoestomatitis herpética. A continuación se describen algunas de ellas.

 

Absceso gingival

 

Es una lesión dolorosa, purulenta y localizada que involucra el margen de la encía o la papila interdental. Por lo general, es una respuesta aguda inflamatoria a sustancias extrañas que han sido forzadas dentro de la encía inflamada, dolorosa, sangrante, con una superficie roja y brillante. El tratamiento incluye el drenaje para el alivio de los síntomas agudos, así como la restauración de la salud y la función gingival mediante la eliminación de la placa y el cálculo depositados sobre los dientes e instalación de medidas de higiene oral.

 

Absceso periodontal

 

Es una infección purulenta, localizada, dentro de una bolsa periodontal que se presenta en una periodontitis crónica. El absceso puede agravar la destrucción del ligamento periodontal y el hueso alveolar. Los abscesos suelen ser agudos o crónicos; un absceso localizado agudo puede convertirse en crónico si los contenidos purulentos drenan a través de una fístula hacia la superficie externa de la encía. El absceso periodontal agudo se manifiesta como una elevación ovoide de la encía, regularmente a nivel de la parte media y lateral de la raíz. La encía está lisa, muy inflamada, enrojecida y tiene una superficie brillante. En la mayoría de los casos se observa la salida de pus desde el margen gingival al hacer una ligera presión digital. Los síntomas de un absceso periodontal agudo varían desde un leve malestar hasta un dolor severo e inflamación. El diente se muestra sensible a la percusión o a la masticación y puede presentar movilidad. En algunos pacientes se detecta una linfoadenopatía regional.

 

El tratamiento consiste en realizar un drenaje a través de la bolsa periodontal, remover la placa, el cálculo y otros irritantes y/o incidir en el absceso. Otra opción es la irrigación dentro de la bolsa, el ajuste oclusal y la administración de antimicrobianos [Ver trabajo siguiente]. Ya que se ha removido el cuadro agudo, queda la bolsa periodontal, la cual debe ser sometida a un manejo periodontal. Algunas veces necesaria la extracción del diente.

 

Absceso pericoronal (pericoronitis)

 

Se trata de una infección purulenta, localizada, dentro del tejido que cubre parte de la corona de un diente parcial o completamente erupcionado. Se presenta con mayor frecuencia en el área del tercer molar inferior. Estas lesiones se observan inflamadas y rojas, dolorosas al tacto.

 

En ciertos casos, el trauma provocado por la masticación sobre el absceso pericoronal por el diente opuesto agrava la situación. Existe trismus, exudado purulento, linfoadenopatías, fiebre y malestar general.

 

Respecto al tratamiento, éste incluye la debridación e irrigación de la superficie por debajo del colgajo pericoronal, el uso de antimicrobianos [Ver trabajo siguiente]. y el remodelamiento de los tejidos o, preferentemente, la extracción del tercer molar. Las áreas donde no se resuelve el problema pueden caracterizarse por la recurrencia de los síntomas agudos y/o diseminación de la infección a los tejidos circunvecinos.

 

Enfermedades periodontales ulcerativas necrosantes

 

La gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) es una infección aguda de la encía. Cuando la GUN ha progresado, al grado de destruir la inserción del ligamento periodontal y del hueso alveolar, entonces se conoce como periodontitis ulcerosa necrosante (PUN). Entre las características clínicas de la GUN están la necrosis y la ulceración de las puntas de las papilas interdentales o del margen gingival cubiertas con una pseudomembrana blanca-amarillenta o grisácea, que dejan la apariencia de cráteres en lugar de las papilas. La encía se observa brillante, eritematosa, la cual sangra al leve estímulo; existe dolor, aliento fétido y manifestaciones sistémicas como fiebre y malestar general. En los pacientes con GUN es común que haya una tensión emocional, tabaquismo crónico y deficiente nutrición. La periodontitis ulcerosa necrosante (PUN) tiene la misma apariencia clínica que la GUN, excepto que los sitios con PUN sufren la pérdida de inserción del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Se considera que estos eventos son la secuela normal de una GUN. Tanto la GUN como la PUN pueden estar asociadas con la infección por VIH, malnutriciónsevera y otras enfermedades del sistema inmune.

 

El objetivo del tratamiento de los padecimientos periodontales necrosantes es la pronta eliminación de los signos y síntomas agudos. La terapia abarca la desnutrición de la áreas necróticas, de la placa y del cálculo presentes sobre los dientes, las instrucciones de higiene oral, el uso de enjuagues bucales, el control del dolor, la terapia antibiótica [Ver trabajo siguiente].  y el manejo de las enfermedades sistémicas. Se indica una adecuada nutrición, ingesta de líquidos y el cese del tabaquismo. Las áreas no tratadas se caracterizan por la recurrencia y/o progresión de la destrucción de la encía y de la inserción del ligamento periodontal y pérdida ósea. Los factores que contribuyen a la no resolución son la falla para remover las causas de la infección (placa bacteriana), un diagnóstico inadecuado, el no cumplimiento de las instrucciones por parte del paciente y/o la falta de control de las condiciones sistémicas subyacentes.

 

 

 

Tratamiento de la enfermedad periodontal con amoxicilina y ácido clavulánico o con metronidazol y espiramicina

 

Introducción.

La enfermedad periodontal, dicen los Dres. Aída Zamora, Fermín Guerrero, José Martín Torres, Lisbeth de la Portilla (Revista Mexicana de Odontología Clínica Año 3/Núm. IV/ 2009),  es considerada infecciosa debido a su etiología microbiana, al establecimiento de una respuesta inmune y a la consiguiente destrucción tisular. En el exudado purulento de abscesos periodontales agudos se aíslan Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedios y Staphylococcus sp. Las bacterias encontradas en EP generalmente son bacilos Gram negativos. La EP es asociada con agentes patógenos muy específicos, de ahí que el interés en el uso de antibióticos que los inhiban ha aumentado en los últimos años. Es posible que A actinomycetemcomitans invada el tejido epitelial y los límites con el tejido conectivo. También tiene capacidad leucotóxica. P. gingivalis se introduce al tejido epitelial y puede producir enzimas proteolíticas. Existe evidencia de que el efecto combinado del debridamiento mecánico con antibióticos mejora los efectos clínicos en casos de periodontitis avanzada y refractaria. Los antimicrobianos sistémicos tienen ventaja sobre los locales debido a su concentración en plasma, de modo que abarcan zonas profundas de la bolsa periodontal, área de furca, tejido epitelial y conectivo. El sinergismo del metronidazol con espiramicina es eficaz contra la flora patógena periodontal. La amoxicilina con ácido clavulánico puede ser una alternativa para el tratamiento de la enfermedad periodontal.

Por otro lado, casi todas las bacterias encontradas en estado de enfermedad periodontal son bacilos Gram negativos. La enfermedad periodontal se asocia con agentes patógenos muy específicos, de ahí que el interés en usar antibióticos que los inhiban ha aumentado en los últimos años. Se han reconocido tres características de los patógenos periodontales: capacidad para colonizar, habilidad para evadir los mecanismos de defensa del huésped y producción de sustancias que inician la destrucción tisular.

Colonias bacterianas como las del Actinomyces actinomycetemcomitans pueden invadir el tejido epitelial y los límites con el tejido conectivo, y tienen capacidad leucotóxica. Así mismo, la Porfyromonas gingivalis ataca el tejido epitelial y puede generar enzimas proteolíticas.

En algunos pacientes con periodontitis de adulto se ha detectado la presencia de Bacteroides intermedius y Actinobacillus. Otros microorganismos bucales también aparecen como patógenos periodontales (Woinella recta, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacteriumnucleatum, especies de Eubacterium, Peptostreptococus micros, Capnocytophaga y espiroquetas). El B. gingivalis y el A. actinomycetemcomitans no forman parte significativa de la flora bucal normal, se puede pensar que son patógenos extraños o exógenos cuya colonización en la zona subgingival es indicativa y posible causa de periodontitis. El conocimiento de los microorganismos específicos que se hallan en las diferentes formas de enfermedad periodontal ha sido fundamental para comprender la respuesta del huésped hacia ellos

Existe evidencia de que el efecto combinado del desbridamiento mecánico con antibióticos mejora los resultados clínicos en casos de periodontitis avanzada y refractaria. Los antimicrobianos sistémicos tienen ventaja sobre los locales; debido a su concentración en plasma, el efecto es favorable en zonas profundas de la bolsa periodontal, área de furcación, tejido epitelial y conectivo. La terapia periodontal convencional incluye detartraje ultrasónico, raspado y alisado radicular y/o procedimientos quirúrgicos, acompañada de una adecuada higiene bucal y el control de la placa dental; sin embargo, las enfermedades periodontales están asociadas con agentes patógenos muy específicos. El interés en el uso de antibióticos que inhiban esos microorganismos ha aumentado en los últimos años.

La combinación metronidazol espiramicina es utilizada con éxito para tratar infecciones periodontales como gingivitis marginal, abscesos periodontales, GUN y periodontitis. Como los demás macrólidos, la espiramicina es un activo antagonista de las bacterias grampositivas, pero bajo contra las bacterias gramnegativas (Bordetella pertissis y Neisseria spp. son usualmente susceptibles). El metronidazol es un activo nitroimidazol de amplio espectro contra bacterias anaerobias.

El tratamiento de las enfermedades periodontales con antimicrobianos no basta, por lo que se indica la instrumentación mecánica para desorganizar la biopelícula y para eliminar el gran volumen de depósitos microbianos, la cual debe preceder a la terapia antimicrobiana. El presente trabajo tiene el objetivo de evaluar la eficacia clínica y microbiológica de amoxicilina/ácido clavulánico contra metronidazol/espiramicina en el tratamiento de pacientes adultos diagnosticados con periodontitis crónica, con presencia de exudado purulento en bolsa. Así mismo, se pretende establecer una terapia coadyuvante en el manejo convencional periodontal. Dado que se considera que la mayoría de los periodontopatógenos son gramnegativos anaerobios, en nuestro estudio se compararon muestras obtenidas del fondo de la bolsa periodontal más afectada y con exudado purulento. Se recopilaron datos clínicos para compararlos antes y después del tratamiento periodontal en su fase I.

Materiales y métodos

El presente estudio se llevó a cabo en pacientes que acudieron al Posgrado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas y que presentaban enfermedad periodontal con presencia de exudado purulento. El diseño del estudio fue experimental, prospectivo, analítico y longitudinal. Los individuos fueron valorados periodontalmente y aquellos que mostraban exudado purulento en un diente (como mínimo) en bolsa periodontal se incluyeron en este trabajo. Se elaboró la historia clínica de las personas (sondeo periodontal, serie radiográfica), se registró el índice gingival, índice de sangrado y nivel de inserción clínica y movilidad dentaria inicial y se indicaron mediciones biofisiológicas (biometría hemática, química sanguínea y examen general de orina) con el propósito de identificar enfermedades asociadas no manifestadas por el paciente. Se efectuaron los controles de placa bacteriana correspondientes y se consideró el primer control de placa dental como registro de índice inicial. Se realizaron tartrectomías en los cuatro cuadrantes y se prescribió el antibiótico de elección según las indicaciones del laboratorio.

En una siguiente cita se tomó la muestra de exudado purulento inicial a través de un aplicador estéril, se colocó dentro de un medio de transporte Stuar y se envió al laboratorio de bacteriología. Posteriormente, se hizo el cureteado con raspado y alisado radicular, y los pacientes correspondientes al grupo experimental comenzaron a tomar el antibiótico (amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg cada 12 horas durante siete días). Por su parte, los pacientes del grupo control metronidazol/espiramicina tomaron 250 mg cada ocho horas por siete días. En una primera fase se realizó estadística descriptiva de la población en estudio (análisis univariado de las características de cada grupo). En la segunda fase se elaboró la estadística inferencial.

Resultados

En total se estudiaron 20 pacientes, dos fueron descartados por no presentarse a la segunda valoración y uno fue eliminado por no seguir las instrucciones del tratamiento con antimicrobianos. Así, al final de este trabajo quedaron 17 personas, de las cuales 11 eran del género femenino y seis, del género masculino. Se dividieron en dos grupos de estudio según las indicaciones del antibiótico que se prescribió. El grupo de amoxicilina/ ácido clavulánico estuvo representado por nueve pacientes, a los cuales se les pidió tomar el medicamento siguiendo las instrucciones del fabricante; el grupo de metronidazol/espiramicina fue compuesto por ocho pacientes (Tabla 1).

Tabla 1. Reporte bacteriano. Concentrado de identificación bacteriana en tratamiento inicial y final con ambos antimicrobianos

 

Bacterias

Amo inicio

Amo final

Met inicio

Met final

Lactobacilo spp

1

0

2

2

Estreptococo intermedio

3

0

1

0

Mobiluncus spp

2

0

0

2

Capnocitofaga spp

1

2

0

1

Clostridium spp

0

2

1

0

Actinomices spp

1

1

0

0

Peptostreptococo spp

1

0

1

0

Bacteroides spp

1

0

1

0

Atopobium minotum

0

0

0

2

Bifidobacterium spp

0

1

0

0

Tissierella praeacuta

0

1

0

0

Propionibacterium spp

0

1

0

0

Fusobacterium spp

1

0

0

0

Pseudomona spp

0

0

1

0

Metodología. Diseño experimental, prospectivo, longitudinal y analítico. Se incluyeron pacientes que acudieron a la Clínica de Periodoncia de la UAT, con presencia de enfermedad periodontal crónica, mayores de 20 años, con exudado purulento. Método: historia clínica, mediciones biofisiológicas BH, QS y EGO. Serie radiográfica, programa de higiene oral, control de placa, detartraje con ultrasonido, toma de muestra microbiológica para cultivo de anaerobios enviada al Hospital Universitario NL, curetaje con raspado y alisado radicular, antimicrobiano oral, raspado y alisado radicular y revisión clínica y microbiológica a las cuatro semanas.

Resultados. Se evaluaron 19 pacientes, de los cuales 12 fueron mujeres y siete hombres. Amoxicilina/ácido clavulánico: nueve pacientes. Metronidazol/ espiramicina: 10 pacientes. Los agentes infecciosos más frecuentes fueron: Streptococcus intermedius, Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa. Seis personas no mostraron movilidad dental; siete tuvieron grado I y seis, grado II. En lo que respecta al nivel de inserción clínica, predominó el de 5 mm y en segundo lugar el de 6 mm.

Discusión. Los patógenos encontrados fueron los bacilos Gram semejantes a los estudios de Slots. No hubo diferencias en el tratamiento con las dos combinaciones de antimicrobianos. La combinación amoxicilina/ácido clavulánico originó una mejoría en PS y NIC.

Gráfica 1. Índice gingival.

Gráfica 1

Al inicio del estudio se registró el índice gingival tomando en cuenta los parámetros clínicos presentes. En el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico, 10% de los pacientes mostró código 1, 20% código 2 y 60% código 3. En el grupo de metronidazol/esperamicina, durante la primera valoración 38% tuvo código 2 y 62%,
código 3. En la segunda valoración, en el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico 55% presentó código 0 y 45%, código 1, mientras que en el grupo de metronidazol/espiramicina 75% de los pacientes mostró código 0 y 25%, código 1.

Índice gingival. Al comienzo del estudio se registró el índice gingival, para lo cual se tomaron en cuenta los parámetros clínicos presentes. En el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico, 10% de los pacientes presentó código 1, 20% código 2 y 60% código 3. En el grupo de metronidazol/ espiramicina durante la primera valoración 38% mostró código 2 y 62% código 3 (Gráfica 1).

Movilidad dentaria. Durante la primera valoración en el grupo de amoxicilina/ ácido clavulánico 33% de los pacientes no tuvo movilidad, 33% mostró movilidad grado I y con grado II, 33%. En el grupo de metronidazol/ espiramicina, del total de pacientes 63% no presentó movilidad dentaria, 25% con movilidad grado I y 12% con grado II. A las cuatro semanas, del total de pacientes del grupo de amoxicilina/ácido clavulánico, 60% no tuvo movilidad dentaria y 40% mostró grado I de movilidad. En el grupo de metronidazol/espiramicina, durante la segunda valoración del total de pacientes 75% no presentó movilidad dentaria y 25% mostró grado I. Estadísticamente hubo una diferencia significativa (x2 p<0.05) (Gráfica 2).

Gráfica 2. Movilidad dentaria. Durante la primera valoración en elgrupo de
amoxicilina/ácido clavulánico, el porcentaje de pacientes sin movilidad fue de 33%, con movilidad grado I de 33% y con grado II de 33%. En el grupo de metronidazol/espiramicina, del total de pacientes 63% no presentó movilidad
dentaria, 25% movilidad grado I y 12% grado II. A las cuatro semanas, del total de pacientes del grupo de amoxicilina/ácido clavulánico, 60% no mostró movilidad dentaria, pero 40% observó grado I de movilidad. En el grupo de
metronidazol/espiramicina, durante la segunda valoración del total de pacien-
tes, 75% presentó movilidad dentaria y 25% grado I. Estadísticamente hubo una diferencia significativa (x2p<0.05)

Nivel de inserción clínica. En cuanto al nivel de inserción clínica al comienzo del tratamiento, el promedio del grupo de amoxicilina/ ácido clavulánico fue de 6.2 mm de pérdida y al final se reportó un valor de 3.3 mm de pérdida de inserción. Respecto al grupo de metronidazol/ espiramicina, se inició con un nivel de inserción clínica de 5.6 mm de pérdida y se concluyó con 3.1 mm de pérdida. Al aplicar la prueba 2.9 de hipótesis de T de student para muestras independientes, se obtuvo un valor de (x2 p>0.05), el cual no fue significativo.

Índice de placa. Al empezar el tratamiento, se observó que en el total de pacientes del grupo de amoxicilina/ ácido clavulánico el índice de placa fue de 96% como promedio, en tanto que en el grupo de metronidazol/ espiramicina el total de pacientes tuvo como promedio 98% de índice de placa. Al final del tratamiento y en la segunda valoración en el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico, el índice de placa promedio en el total de pacientes bajó a 18% y en el grupo de metronidazol/espiramicina el promedio fue de 21%. En los valores obtenidos al inicio y final del tratamiento los registros fueron muy semejantes en ambos grupos y se consideraron como parámetros para que no variaran durante la terapia farmacológica debido a que esto podría afectar los resultados microbiológicos.

Discusión

Con base en la revisión bibliográfica y la experiencia obtenida durante la investigación, la presencia de microorganismos anaerobios antes y después del tratamiento periodontal con administración de antibiótico como coadyuvante, puede demostrar la eficacia del tratamiento en ambos grupos experimentales, pero es necesario investigar también el hábitat natural de cada una de las especies encontradas. El Lactobacilo spp. se halla comúnmente en la cavidad oral, sobre todo cuando hay alta incidencia de caries junto con el Estreptococo mutans. Esta especie bacteriana no terase ha identificado como periodontopatógeno potencial. Según Dzink, el Estreptococo intermedio es considerado un posible agente etiológico de las enfermedades periodontales destructivas. Con frecuencia la bacteria Estreptococo intermedio se encuentra en abscesos periodontales junto con la especie de Bacteroides y se han asociado fuertemente a abscesos cerebrales, tal como lo mencionan Corson y Postletharaite.

Un hallazgo es la especie Mobiluncus, que no es reportada en cavidad oral pero se ha relacionado con infecciones en las que se producen secreciones purulentas. La especie Actinomyces fue mencionada como parte de la muestra de exudado purulento del grupo de amoxicilina/ácido clavulánico; apareció en la segunda valoración como parte de la muestra, aunque no en el mismo paciente, por lo que podemos observar que no es tan eficaz como antibiótico contra esta especie, pero sí contra otras bacterias que causan enfermedad periodontal como Estreptococos spp. y Bacteroides spp.

Fusobacterium nucleatum es un bacilo que ha sido parte de la microflora subgingival. Existen diferencias en los niveles detectados en presencia de enfermedad y en ausencia de ésta. En nuestro estudio fue encontrada en la valoración inicial del grupo amoxicilina/ácido clavulánico, lo que es poco frecuente; esto muestra una cierta relación de dicha especie con la presencia de destrucción periodontal. Los índices que se midieron en la comparación clínica y microbiológica de ambos antibióticos fueron de utilidad para determinar que pueden ayudar en el tratamiento periodontal a controlar la enfermedad, especialmente si el paciente está inmunológicamente comprometido y en casos en los que tal padecimiento parece no controlarse con la terapia periodontal convencional.

Conclusiones

Esta investigación demostró el potencial de los antimicrobianos aquí comparados como coadyuvantes en la terapia periodontal, ya que ayudan a controlar los agentes causales de la enfermedad periodontal con exudado purulento, vía sistémica, de los tejidos hacia el exterior, aunque su uso no es superior al curetaje con raspado y alisado radicular, por lo que no lo puede reemplazar. Se redujeron aspectos clínicos en ambos grupos, los cuales resultaron mayores (IG e IS) en el grupo de metronidazol/espiramicina y NIC y MD en el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico.

La disminución en el aspecto clínico de IP fue igual en ambos grupos, ya que no depende directamente de la terapia mecánica con antimicrobiano como adjunto. En el terreno microbiológico hubo una reducción significativa de presencia bacteriana en el grupo de metronidazol/espiramicina en comparación con amoxicilina/
ácido clavulánico. La amoxicilina/ ácido clavulánico es una alternativa como terapéutica antimicrobiana, sin pretender la sustitución de los tratamientos establecidos.

El mayor problema en el control de la enfermedad que se observó durante el estudio fue que el paciente muchas veces no realizó su programa de higiene bucal como le fue indicado, de modo que el ideal de llegar a una estabilidad de higiene bucal menor a 5% en el total de los pacientes no se logró (21% como promedio en la segunda valoración). El adecuado tratamiento de este padecimiento depende directamente del dominio de las bacterias que lo provocan, por lo que es necesario dedicar tiempo a concienciar al paciente sobre la enfermedad periodontal y la manera en que él mismo la seguirá controlando eficazmente mediante un programa de higiene bucal después de terminar la terapia periodontal para que no existan recidivas

 

Gráfica 2

 

        

 

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