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  Agosto 2011     El porqué o por qué no de los cementos de resina - Contesta Gordon J. Christensen

 

 

 

 

MATERIALES

                                 noviembre 2005

       Fracaso adhesivo

 

Hoy es una experiencia común que, en el intento por remover, p ej, una carilla adherida casi íntegramente a dentina, uno se encuentre con que la vibración del instrumento cortante sacude la restauración y la despega y sale volando.

¿Por qué se produce esta situación frustrante cuando los trabajos sobre las resistencias adhesivas in vitro de algunos agentes de adhesión dentinaria informan que son tan elevadas o más que las resistencias adhesivas logradas a esmalte y cuando algunos estudios de duración muestran buena retención de las uniones a dentina? Esto se pregunta y contesta GORDON CHRISTENSEN, el mejor clínico de nuestra profesión.  

¿Han llegado demasiado lejos nuestra concentración en la “adhesión” y la “microfiltración” y en las infinitas publicaciones sobre estos temas? ¿Cuánto bonding es suficiente bonding? ¿Cuándo el bonding no es importante para nada? ¿Es tan vital clínicamente reducir la microfiltración mediante agentes adhesivos? La amalgama, el cemento de fosfato de zinc y las primeras resinas compuestas de 1960 y 70 no se adherían a la estructura dentaria y podría ser una sorpresa para los investigadores jóvenes que estas técnicas no tuvieran problemas con la longevidad. Cuando uno lee sobre bonding dentinario, fácilmente podría engañarse llegando a la conclusión de que unos pocos megapascales de adhesión harían de una restauración con material de adhesión dentinario un material superior frente a una restauración terminada con un agente adhesivo de unos pocos megapascales más. Con una lógica similar, uno podría preguntarse por la importancia atribuida a la “microfiltración”, cuando muchos profesionales maduros saben que la mayor se produce con dos de los tipos de materiales más duraderos, restauración de oro cementadas con fosfato de zinc y orificaciones. Estas son preguntas importantes que parecen haber desafiado cualquier respuesta.

 

Adhesión a esmalte, hoy.- El dentista clínico experimentado sabe que cuando coloca una resina compuesta en esmalte bien grabado, sin que importe cuanto tiempo haya estado la restauración en la boca, es casi imposible remover la resina del diente sin cortarla. Peor si se intenta quitar una carilla cerámica pegada con cemento resinoso a esmalte bien grabado. Imposible sin apelar al torno. La técnica de adhesión al esmalte no ha variado significativamente, es predecible, duradera y exitosa.

 

Adhesión a dentina, hoy.- La historia de la adhesión a la dentina ha sido más errática, menos exitosa. Desde cuando, hace 50 años, no reinaba el optimismo, a la llamada “odontología adhesiva”, mimada de los investigadores y luego a cantidades de generaciones de adhesivos dentinarios, con informes científicos favorables y los dentistas cada vez más alertas ya hoy ante el quizá aparente valor de esta adhesión.

Hoy, pese a toda las investigaciones que apoyan la eficacia y la longevidad de la retención dentinaria de las restauraciones, caen esas restauraciones bajo la sospecha de los clínicos experimentados.

Al parecer, según la amplia experiencia clínica del Dr. Christensen, las de grupos de estudio e informes personales, las adhesiones a dentina se deterioran en servicio de una manera no observada con la adhesiones a esmalte. Se requieren perentoriamente estudios in vivo de la longevidad de la adhesión dentinaria.

Algunas restauraciones directas e indirectas producen una sensibilidad postoperatoria significativa, pese a haber usado agentes adhesivos de “grabado total” de la última década. Son ejemplos de este infortunado fenómeno la severa sensibilidad asociada al cementado de restauraciones de cerámica o resina indirectas, así como la impredecible  sensibilidad dentaria postoperatoria asociada a composites resinosos en cavidades aparentemente inocuas, superficiales, simples, de Clase I o II.

Surgieron muchas técnicas para prevenir esa sensibilidad, incluidas la aplicación de capas múltiples de los agentes adhesivos, colocación de resinas fluidas, de baja viscosidad, sobre los adhesivos, la aplicación de soluciones desensibilizantes especialmente formuladas, como el Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer, South Bend, Ind.) antes de los adhesivos o también una capa de ionómero vítreo con resina, como el GC Fuji Lining LC (GC America, Alsip, I11.) o Vitrebond (3M ESPE, St. Paul, Minn.) antes del adhesivo. El nivel de desacuerdo señala  la falta de consenso. No merecen demasiada confianza los hermosos estudios in vitro con poca significación clínica.

Los adhesivos de autograbado redujeron mucho la sensibilidad postoperatoria, pero tanto éstos como los de grabado total tienen usos específicos. No son tan confiables como los adamantinos, lo que antagoniza y frustra a los científicos que demuestran in vitro la durabilidad sometiendo a los dientes a 500 a 5000 termociclos. No debieran sorprenderse, pues al parecer eso no simula adecuadamente los cambios de temperatura in vivo. Por tanto, para muchos clínicos, cualquier adhesión menor, mayor o residual a dentina producida por los adhesivos es un plus, no una seguridad.

Adhesivos, hoy, en composites de la I a la V.- Los adhesivos dentinarios de grabado total, con uso minucioso, pueden ser excelentes, pero muchos requieren varios pasos que pueden resultar confusos en un consultorio atareado. Los de autograbado son más fáciles y más predecibles en la reducción del dolor postoperatorio. La aplicación de un forro de ionómero vítreo reforzado con resina antes de usar cualquiera de las clases de adhesivos provee una prevención de la sensibilidad. Lo conveniente, cuando en las preparaciones queda sólo un poco de esmalte, es colocar retenciones mecánicas, pins, fosillas, rieleras o socavados. Toda restauración que se cae es pérdida de tiempo y de confianza.

Coronas y prótesis cementadas con composites. Los adhesivos de grabado total no excluyen con seguridad toda la sensibilidad en estos casos. Los líquidos autograbadores son más predecibles, pero aún puede haber alguna sensibilidad. Únicamente los cementos resinosos con adhesivos con su propio autograbador incorporado, como el RelyX Unicem (3M ESPE) y Maxcem (Kerr, Orange, Calif.), pueden hacer predecible la falta de sensibilidad. Esto es más el objetivo que un aumento de la retención, obtenible de la siguiente PRACTIQUÍSIMA manera: el día de colocación, se practican raspaduras en la superficie dentaria con un instrumento rotatorio de diamante y también en el interior de las coronas. La importancia de eliminar la sensibilidad por sobre la retención tiene respuesta con una pregunta: ¿acaso se logra adhesión con el cemento de fosfato de zinc? No obstante, sirvió durante décadas.

Restauraciones principalmente sobre esmalte (carillas, selladores) encuentran en el concepto del grabado total con ácido fosfórico el procedimiento de elección, con durabilidad predecible.

Las restauraciones principalmente sobre dentina con algo de esmalte presente (carillas indirectas, incrustaciones de color dentario) van PRACTIQUÍSIMAS con grabado del esmalte con ácido fosfórico, lavado y colocación de un adhesivo dentinario autograbador sobre toda la preparación cavitaria. Luego, asentamiento de la carilla con cemento resinoso y polimerización del adhesivo y el cemento a través de la carilla.

La adhesión de la amalgama es útil para la esférica, por ejemplo, que da sensibilidad. Se la puede prevenir con los adhesivos autograbadores.

 

 

Barnizado práctico 

Cada vez más trabajos recomiendan el uso de barnices fluorados en los programas de odontología preventiva para detener lesiones aún sin cavidad y lograr la remineralización de las caries incipientes, como medio de reducir los problemas de acceso al tratamiento. Brian D. Hodgson, en el JADA,Vol. 136, p  1295, de septiembre, procura convertirlo en una técnica práctica.

Los barnices pueden ser adquiridos en tubos de 10 ml o en aplicadtores individuales. Ejemplos: Duraphat (5 % fluoruro de sodio, Colgate Oral Pharmaceuticals, Canton, Mass.), Duraflor (5 % fluoruro de sodio, Medicom, Buffalo, N.Y.) [estos dos son espesor como miel], Fluor Protector (1 % difluorosilano, Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y.J [liviano] y CavityShield (5 5 % fluoruro de sodio, Omnii Oral Pharmaceuticals, West Palm Beach, Fla.).

La técnica que suelen recomendar es:

·        Dispense aproximadamente 0.5 ml de barniz en un dappen

·        Seque un poco los dientes con aire y gasa

·        Aísle para prevenir la recontaminación

·        Pinte el barniz sobre el diente con pincel u otro aplicador y el barniz fragua con la humedad mínima del diente.

Pero tiene la incomodidad de mojar cada vez el pincel muchas veces. Lo cual empeora con un niño impaciente. Por eso propone una técnica PRACTIQUÍSIMA:

TÉCNICA  de APLICACIÓN

·        Una un tubo de 10 ml al pico de una jeringa Luer-Lok (conviene amasar un poco el tubo para homogeneizar su contenido)

·        Exprima el contenido al tiempo que va retirando el émbolo (elimine el aire que podría entrar)

·        Aplique al pico un micropincel descartable de calibre 8  (Flowthru Microbrush-Style, Microbrush, Grafton, Wis.)

·        Seque y aísle como se vio

·        Presione el émbolo en el lugar para que el barniz pase a través de la punta del aplicador que tiene espuma de goma y va directamente al diente. Si sale demasiado al exprimir, se pasa al diente siguiente enseguida.

El resultado es reducción del tiempo a la mitad y aprovechamiento del material 

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                                                                    octubre 2004       

 ¡No puedo vivir sin ti!

Hay productos sin los cuales no pueden vivir los dentistas norteamericanos. ¿Pueden ustedes?

Aquí va la lista de los esenciales”.

1.     Adhesivos de autograbado (Clearfil SE Bond, iBond)

2.     Uso de aumentos para la visión (diversas lupas)

3.     Articaína 4% Epi 100.000(septocaína)

4.     Matrices seccionales (Composi-Tight Gold)

5.     Luz polimerizante de arco de plasma (Sappphire PAC Light)

6.     Cemento de ionómero vítreo reforzado con resina (Fuji Cem, RelyX Luting Cement –ex Vitremer)

7.     Cámaras intrabucales

8.     Diagnodent (diagnóstico de caries en O, L y V)

9.     Piezas de mano eléctricas (Electrotorque Plus)

10. Radiografía digital (CDR)

Por mi parte (pese a los redactores de CRA Newsletter, sin la cual no puedo vivir), hay algunos de estos productos y dispositivos sin los cuales me puedo pasar.

¿Y usted? ¿Qué tal si hacemos una lista (anónima) de los supradichos?

Si hablamos de productos, éstos son los más solicitados en julio de 2004, no mencionados arriba.

1.     Build-it FR  Composite para muñones reforzado con fibra, dual

2.     Esthet-X   composite, híbrido, partícula ínfima

3.     Heliomolar   microrrelleno para posteriores

4.     Renamel    composite micro anterior o híbrido universal

5.     Enhance Finishers  y  Contact Pro 2    terminación y pulido de composites, uno, instrumento aplicador el otro

6.     Fuji II LC  y  Fuji IX GP  IV reforzados, para pediatría y geriatría el segundo

7.     Vitrebond    IV reforzado para forros y bases, fotocurado

8.     Expa-syl   Pasta en jeringa para retracción y hemostasia

9.     Exafast NDS    polivinilsiloxano para impresiones

10. Impregum F    poliéter para impresiones

11. Luxatemp     material para provisorias

12.  Panavia F 2.0   Cemento de resina con autograbado

13.  Profile    y   ProTaper   endodoncia rotatoria, más

14.  System B Heat Source     para obturaciones en caliente

Y algunos más, no tan corrientes.

No sabemos si a ustedes, lectores amigos, pero para nosotros es PRACTIQUÍSIMA esta información.

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                                            junio 2004

Nanos...

 

Hemos publicado material precursor sobre los nanos en estas páginas etéreas, todo muy bonito y muy teórico. En la revista Compendium de septiembre 2003, el Dr. Nicholas Davis encaró un aspecto práctico, muy adecuado para esta sección.

Dice allí este colega de la Academia Norteamericana de Odontología Estética que un nanocomposite, el Filtek Supreme, pertenece a una nueva categoría de estos materiales. Contiene dos rellenos: (a) nanopartículas, que son partículas individuales de entre 20 y 75 nanómetros (0,02-0,075 micrones), y (b) nanorracimos, que son grupitos de nanopartículas unidos pero más o menos sueltos. Cuanto menor es la partícula, mejor y más duradero es la restauración.

El tratamiento de un caso descrito por Davis, sirve de ejemplo para practiquísimas.

1. Ante una fractura mesioincisal de los dos centrales, en una adolescente, toma de color y toma de impresiones para preparar una matriz.

2. Modelo de yeso y reconstrucción en él de ambos ángulos, con excedente y recorte posterior.

3. Toma de impresión con pasta consistente que cubra ambos dientes.

4. Creación de una ventana lingual en la matriz, con bisturí.

5. Preparación de los dientes mediante remoción de los restos irregulares del esmalte fracturado, redondeo de los ángulos agudos y creación de un ancho bisel con piedra de diamante; no requiere anestesia.

6. Se inicia la reparación por el diente menos dañado, hasta completarla, pulido incluido, con cuidado de que no resulten asimétricos.

6. a. Acondicionamiento con ácido fosfórico al 35% y aplicación de resina sin relleno

6. b. Procedimiento por capas, con ayuda de la matriz para lingual, comenzando por ejemplo con A4, en cantidad como para cubrir toda el área fracturada y fotopolimerización.

6. c. Retiro de la matriz y fotocurado por lingual.

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                                                        abril 2004

Se nos ocurre que puede ser muy práctico que presentemos, aunque sea someramente, algunas pocas de las muchas novedades y renovaciones que aparecieron en el mercado odontológico en el 2003 o algo antes.Se incluyen los sitios en la Web para que el lector puede buscar detalles.

Proliferaron los adhesivos dentinarios:

Adhese, con impregnador autograbador, a 58 centavos de dólar (cd) la dosis: www.ivoclarvivadent.us.com

Brush & Bond, similar, a 99 cd la dosis: www.parkell.com

Clearfil SE Bond, similar, 53 cd:www.kurarayamerica.com 

Ibond,  similar, a 63 cd: www. heraeus-kulzer-us.com­

Simplicity, similar, 49 cd: www.simplicityadhesive.com

Unifil Bond, similar, 38 cd: www.gcamerica.com

 

No se quedaron atrás los blanqueadores y recursos de apoyo.

Kool-Dam, resina para aislamiento y protección en blanqueamiento de sillón. 6u$s el ml: www.pulpdent.com

Ginga-Guard, similar, 6u$s el ml: www.cosmedent.com

Los dos protegen la encía contra los blanqueadores en el sillón:

Polaoffice, H2O2 al 41%, líq y polvo, actúa en 16 min, sin luz, u$s 120 para 2 pacientes: www.sdi.com.au

Lumaarch, similar, 24 min, con y s/luz, u$s79 para 4 pac: www.luma-lite.com

Opalescence Xtra Boost, similar, al 41,5%, en 2 jeringas, sin luz, u$s100, para 3 pac: www.ultradent.com

Lasersmile, similar, 36,7%, gel en jer, 24 min, con o s/láser, u$s 50, 1 pac: www.biolase.com

Rembrandt 1 hour smile whitening program, 35,7%, gel jeringa doble, 60 min. c o s/luz, u$s120, 2 pac: www.denmat.com

 

Entre los desensibilizantes de consultorio apareció:

Duraflor, barniz con flúor, que no me convence, y

Seal & Protect, sellador protector fotocurado de la dentina expuesta; se usa con y s/grabado y el alivio es casi siempre inmediato. Evittar el exceso. ¿? u$s la dosis unitaria: www.dentsply.com

 

Una novedad para radiología:

Lead-free aprons, delantales con “xenolie”, en vez de plomo, que pesan la mitad. u$s170 c/u, sin cuello: www.duxdental.com

 

En odontopediatría la novedad:

Twinky Star, compómero para primarios en 7 colores que brillan. u$s17/ml; www.voco.com

 

No aparecieron muchos materiales restauradores, y una novedad interesante fue:

Biscover, brillo resinoso fotocurado, da gran brillo y reduce tiempo de pulido; u$s7/ml

Otra: Blusep, para usar en dientes adyacentes, en muñones, tejidos blandos, puentes, para evitar adhesión de cemento. Soluble en agua. u$s20, frasco peq: www.parkell.com

 

Como material provisorio, nueva forma:

Tempit Ultra-F, fotocurable y utilizable en endo e incrustaciones para largo tiempo; u$s1,93 c/punta: www.centrixdental.com

 

  Colgate de USA ofrece un protector mucoso renovado:

Orabase Soothe-N-Seal, muy adhesivo a la mucosa, venta libre. Puede adherirse a áreas indeseadas; u$s1/uso

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         junio 2003

Iluminando la aclaración

“Aclaremos”, decía el dentista, y echaba peróxido al diente, como la abuela que se lo echaba en el pelo y quedaba “oxigenada”. Tema de conveniente moda éste y merece que echemos un poco de luz al aclarar.

Se puede aclarar los dientes con una cantidad de sistemas comerciales y hasta con receta en una buena farmacia. Lo aclarado dependerá de las variaciones químicas individuales y de las instrucciones.

Hay sistemas cuyos fabricantes dicen que el uso de luz es optativo y dieron el mismo resultado que los que era imperativo. Es más, dentro de cada sistema se obtiene un resultados comparable con luz y sin ella.

Para los investigadores de la CRA, los mejores resultados fueron obtenidos con Opalescence Xtra Boost, LumArch y Zoom. Las diferencias con los aclaradores pasados es que actualmente a los geles usados en el consultorios se les agregan activadores químicos para acelerar el proceso (LumaArch lo logra en 24 min) o para reducir el ingrediente activo (Zoom).

Con todos puede producirse sensibilidad, con luz o no, y se debe al gel y se resuelve dentro de las 48 horas.

 

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                                                                          marzo-abril 2002

Restauraciones en molares primarios

En 1972, tuve ocasión de presidir un Congreso de Odontopediatría en Buenos Aires, organizado con el concepto de que debía considerarse no como una especialidad, sino como parte de la buena odontología cotidiana y que atender bien a los niños era un deber moral, y el mejor marketing, de paso.

Con ese concepto, en este mes de abril resumiremos conceptos de restauraciones en molares primarios, partiendo de que son esencialmente cuatro los materiales propuestos.

Amalgama. La amalgama es fácil de realizar, rápida y poco costosa. Aun con defectos de técnica y mal campo operatorio, permite salir del paso discretamente. Sin embargo, no es grata a la vista y, en los niños, se corre el riesgo de que no respeten el tiempo de fraguado inicial  Se sigue utilizando, a pesar de todo.

Resina compuesta. Bien realizado un composite, es excelente. Requiere una técnica perfecta, sin omisión ni error en los pasos. Toma tiempo para aplicar los necesarios incrementos, con niños que a veces no tienen paciencia. Tiene que ser más caro. No es cariostático. Toma 1,5 veces más tiempo. En fin, no suena promisorio.

Ionómero. Tiene algunas claras cualidades, como que es cariostático, se adhiere al diente, se aplica masivamente y no por incrementos, y se dilata y se contrae de manera similar al diente. Provee un servicio adecuado para el tiempo mínimo requerido en primarios. Sin embargo, es diufícil obtener mezclas constantes todas las veces, toma varios minutos para fraguar antes de poder terminarlo, lo cual es muy negativo en niños ansiosos. Por un tiempo permanece blando y es soluble en agua. Con agregado o no de limallas de amalgama no parece ser lo mejor.

Ionómero reforzado. El ionómero vítreo refozado con resina compuesta aumenta la resistencia y disminuye la solubilidad, al tiempo que sigue liberando fluor y se adhiere al diente. Incluye Fuji II LC; Photac-Fil, y Vitremer, y algunos agregan Dyract, Geristore y Variglaa.

Tácnica simple.1.      campo seco; 2.      preparación conservadora; 3.      colocación de matriz; 4.      aplicación masiva; 5.      polimerización; 6.      terminación ; 7.       aplicación de bond a la superficie (o barniz)

 

         

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