marzo  2011

Clase II: Composite directo.

paso por paso

 

Las restauraciones de composite restablecen la estética (Figs. 1 y 2) y refuerzan el remanente dentario contra fracturas.

 

 FIGURE 1 Amalgam restorations are unattractive and weaken the teeth.
 FIG 1 Amalgamas poco atractivas...


FIGURE 2 Esthetic composite resin restorations replace the amalgam and strengthen the teeth.
FIG 2 Los composites son más estéticos

 

El duradero sellado que establece con el esmalte resiste la filtración marginal, y en el caso de que ocurra, el contraste de color facilita detectarla. La observación en el propio consultorio dice que apenas se deteriora en períodos de hasta 12-15 años (Figs. 3-5). [Dos técnicas de uso, paso por paso, más abajo.]

 

FIGURES 3, 4 & 5 This functional MO composite shows excellent durability after 4, 8 & 14 years, respectively.

FIGS 3, 4 y 5 Funciona este composite tras varios años

 

 


Fig. 4

 

Fig. 5

 

Características importantes hay dos que se debe reconocer y resolver para tener éxito:

1) son hidrofóbicos

2) se contraen al polimerizar

Por hidrofóbicos,

no cunden por las superficies húmedas. Tratándose de esmalte, la superficie debe estar absolutamente seca; en dentina, su humedad debe ser recubierta por una fina capa de material hidrófilo que  intermedia con el adhesivo dentinario.

En cuanto a contracción (Figs. 6 & 7),

en general, los composites de menor relleno (e.g. los fluidos) se contraen más. Igual cuanto mayor es el volumen curado.

FIGURES 6 & 7 A puzzle analogy to polymerization shrinkage. The area occupied by the puzzle shrinks as it is assembled.

 FIGS 6 y 7 Compara con un

rompecabezas la contracción


 
             
FIG 7

 

Los estreses interfaciales residuales generan despegamiento y filtración. También la velocidad de polimerización afecta: más rápido, mayor contracción.

 La restauración por pequeños incrementos y el curado lento reducen la contracción.

 

Desafíos

 

1.- Sensibilidad postoperatoria

 

Cuando es de origen periodontal se debe a una hiperoclusión, a las 48 hs. más o menos, y suele aliviarse con el ajuste oclusal.

La sensibilidad pulpar (al masticar) se debe al movimiento de fluidos al presionar o tensionar la dentina, directa o indirectamente. Se previene con un completo sellado de los márgenes, interfaces internas y túbulos dentinarios al restaurar. Las sustancias químicas pueden causar inflamación pulpar localizada con la consiguiente sensibilidad. O se sellan bien los túbulos con la preparación o se preserva la capa de barro dentinario, probablemente la manera más simple de evitar este problema.

 

2.- Filtración, barro y fuerza adhesiva

 

Se puede decir que el barro dentinario sirve como una especie de vendaje sobre la dentina cortada, impide el ingreso de aire y sustancias nocivas. Sin  embargo, interfiere en la adhesión del material a la  dentina. La publicidad sobre adhesión con preservación de la capa de barro hace pensar que es inferior. Pero rara vez es necesaria la máxima fuerza adhesiva para el éxito clínico. Basta con que sea suficiente para que no haya brechas, filtración ni despegamiento

Cuando en toda la periferia de la cavidad hay esmalte, la fuerza adhesiva del composite a la dentina es irrelevante para el éxito de la restauración, mientras el sellado del composite al esmalte perimetral esté intacto..

Los composites directos con márgenes en dentina  no son igualmente predecibles en microfiltraciones con el tiempo.

 

3.- Elección de los dientes

 

 Cuando la cavidad tiene cajas gingivales profundas, hay probabilidad de filtraciones en el futuro (Fig. 8).

 

FIGURE 8 The second bicuspids and first molars are good candidates for direct composite restorations because they have enamel at the floor of the gingival boxes. The upper first bicuspid should ideally be restored with an indirect restoration.
 FIG 8 Segundo bicúspide y primer molar, buenos

 

Se complica cuando hay dificultades para aislar. También se hace difícil terminar subgingivalmente las restauraciones En estos casos, son preferibles los composites indirectos (inlays y onlays). Están contraídos antes de cementarlos. El cemento, que forma una capa muy fina, si genera contracción de polimerización, es muy reducida.

 

Opciones para restaurar

 

El dentista puede elegir uno de estos 2 métodos para completar el composites:

1) "grabado total," de esmalte y dentina, y restauración total con sólo composite, o

2) aplicar una base de cemento a la dentina sin grabar, para después adherir composite, al esmalte grabado periférico.

Ambas técnicas dan éxitos, pero la segunda es más rápida, sencilla y predecible, con la segunda como generadora de menos sensibilidad, gracias al barro, y no hay filtraciones de bacterias, aire ni sustancias químicas.

 

Técnica #1: De "grabado total"

 

El grabado total está generalmente indicado en cavidades muy superficiales (<1mm). La dentina remanente es relativamente gruesa, y el espacio es escaso para un cemento o base.

Se graba simultáneamente dentina y esmalte, y se aplican capas de los agentes adhesivos y composite (Figs. 9-10).

 

FIGURE 9 Pre-operative view of a tooth to be restored with the total-etch technique.

 FIG 9 Preoperatoria

 

 

FIGURE 10 The tooth is isolated, and the larger amalgam is removed.

FIG 10 y 10 B.  Diente aislado, sin

la amalgama grande. Y ya grabado

 

Si los procedimientos se hacen apropiadamente, los resultados son favorables. Pero en cualquiera de los varios pasos hay un potencial de error.

 

1.- Se aplica la resina adherente a dentina, que viene suspendida en solvente (i.e. "imprimadores" – vocablo aceptado por la RAE --, preparadores, bases, etc) sobre la dentina húmeda, según las recomendaciones del fabricante (Fig. 14).

2.- Después de aplicar el imprimador, los solventes deben ser  completamente evaporados con aire seco y limpio (Fig. 15).

 

FIGURE 14 The dentin-bonding primer is applied following manufacturer's instructions.
FIG 14Aplicación del imprimador

 

FIGURE 15 All solvents must be evaporated, leaving the surface covered with resin.

FIG 15 Hay que evaporar todo el solvente

 

Este paso es crítico para tener éxito. Estos agentes formas agarres de polímero dentro de los túbulos y crean una zona híbrida – resina entremezclada con colágeno expuesto en la superficie grabada. Se crea una unión mecánica a los cristales de apatita por debajo de esta capa.

3.- La resina remanente es fotocurada 20 segs. Si hubieran quedado solventes en dentina, no habrá adhesión al composite.

4.- Se pone el composite por incrementos de menos de 2 mm de espesor, cada una es curada 10 segs o más.

5.- La anatomía oclusal debe ir siendo generada en lo posible antes de curar cada incremento. La anatomía final será refinada con instrumentos rotatorios.

6.- La forma proximal será dada con discos, hasta lograr un trabajo estético y funcional. (Más detalles en la Opción #2).

 

Técnica #2: Con Base de Cemento / Grabado de Esmalte

Esta técnica, menos compleja, requiere menos materiales y pasos.

1.- Se aplica una base de cemento directamente sobre el barro dentinario

2.- Se restaura el diente con composite adherido al  esmalte periférico.

3.- No requiere grabado ni imprimación de dentina.

 

Color

 

1.- Téngase en cuenta tomar el color con el diente aún húmedo, pues se aclara al secarlo. Las amalgamas suelen oscurecer el diente y hacen difícil la elección. Por fortuna, los molares no son tan visibles en la vida social y no se requiere tanta precisión. Los muestrarios tienen una limitada utilidad, pues en su mayoría los composites vienen en colores que corresponden al 1/3 gingival --  parte no visible en una conversación.

2.- La porción más visible de los posteriores, oclusal, suele quedar bien con un composite "incisal," relativamente translúcido, de croma bajo.

 

Aislación

 

1.-Aislar. Para: a) controlar mejor el campo (Fig. 20); proteger al paciente de la ingestión accidental de  materiales e instrumentos, o de una laceración; permitir mayor rapidez y calidad en las preparaciones y restauraciones.

2.- Colocar cuñas en los contactos del área de trabajo: separan los dientes ligeramente y protegen la goma y la papila.

FIGURE 20 Wedges are placed to separate teeth and protect the interdental papilla.

FIG 20 Aplicación de una cuña


FIGURE 21 Amalgam and caries are removed with high-speed burs.

FIG 21 Amalgama y caries removidas con alta velocidad

 

3.- Las cavidades para composites debe reflejar los  principios de la odontología "mínimamente invasiva". A) La caries interproximal en posteriores "vírgenes" suele ser mejor restaurarlas conservadoramente con cavidades de Clase III con acceso desde vestibular, para no remover el contacto y parte de oclusal. B) Al reemplazar una amalgama también Clase II, el contorno inicial está dictado por la cavidad existente (Fig. 21).

4.- Cualquier cemento podría ser usado como base, pero hay 2 tipos preferibles: un ionómero vítreo de fraguado rápido o uno con resina, de fotocurado. Ambos adhieren al barro dentinario y crean un sellado. Su coeficiente de expansión térmica es similar del diente y liberan iones de flúor que pueden proteger de las recidivas. Estos cementos son  comparativamente fáciles de mezclar y aplicar y fraguan con rapidez.

El ionómero con resina experimenta una reacción exotérmica si se lo cura por más de 10 segs (en  especial debe cuidarse si la cavidad se extiende cerca de la pulpa). Es prudente proceder con varias capas finas (Fig. 23).  


FIGURE 23 The cement covers all exposed dentin.
 FIG 23 El cemento cubre la dentina expuesta.

 

Los incrementos se adhieren entre sí y en cierto grado al composite final. En realidad, habría que ver si es necesaria la adhesión entre base y composite. Si la contracción de la resina no traccionma la base, es menor la probabilidad de sensibilidad.

Fraguados estos cementos, son insolubles en boca. Por absorber agua producen una expansión higroscópica que ayuda a mantener el sellado por semanas.

Nuevos ionómeros vítreos, específicos para bases, fraguan más rápido. Sirven como restauraciones provisorias a largo plazo y como obturaciones pediátricas. Estos cementos se adhieren a los tejidos  calcificados y liberan flúor, útil para prevenir recidivas. Pueden ser aplicados en una sola masa de cualquier espesor, pues no dan reacción exotérmica ni estrés de contracción. El resto es igual para todos.

 

Amalgama u otra cavidad

 

Se debe modificar la cavidad para amalgama, los requisitos son otros, como optimizar la adhesión composite-esmalte. Los márgenes cavosuperficiales deben ser biselados con discos o fresas para exponer los extremos de los prismas al ácido grabador (Figs. 24-25).

FIGURE 24 Extensions are beveled with discs.
FIG 24 Extensiones biselasdas con discos.

 

FIGURE 25 Occlusal view of beveled proximal extensions.

FIG 25 Vista oclusal de los biseles proximales.

 

Los márgenes proximales se extienden bucal y lingualmente, pues los composites no comprometen la  estética y facilitan el acceso para la terminación

Los márgenes oclusales cavosuperficiales de las paredes paralelas axiales en el istmo y anclaje de las amalgamas en posteriores suele exhibir un ángulo obtuso cavosuperficial, que es suficiente.

 

Uso de matriz

 

Instrumentos y matrices para amalgamas no suelen ser lo mejor para composites. La  matriz circunferencial usada para contener amalgama de 2 y 3 superficies,  Clase II,  está más bien contraindicada. Es que los composites son muy plásticos y, en  ausencia presión aplicada externa, no tienen suficiente firmeza para distender la matriz o prevenir el rebote de la banda--aun los llamados composites “condensables.”

 Para lograr un  contacto interproximal ajustado con composite, el dentista debe aplicar presión desde adentro a la banda mientras se procede a la polimerización inicial. Las bandas circunferenciales  ajustadas resisten la distensión. Pero es fácil presionar bandas más laxas, no tan firmemente sostenidas, contra el diente adyacente para asegurar el buen contacto. El composite requiere matriz solo del lado que está siendo aplicado.

Hay matrices seccionales contorneadas (e.g. Palodent [Sybron/Kerr], Composi-Tight [Garrison Dental]) que funcionan bien con la mayoría de las restauraciones de Clase II (Figs. 28-29).

FIGURE 28 Contoured sectional matrices are ideal for posterior composites.

FIG 28 Matrices ideales

 

FIGURE 29 A sectional matrix is secured in place with a wedge.

FIG 29 Matriz seccional asegurada con cuña

 

Proveen la  anatomía y son fáciles de manipular para lograr buenos contactos. No siempre es conveniente o necesario el uso de grampas, que en cavidades muy extendidas por vestibular y lingual pueden ser un obstáculo. Suele ser suficiente apretar la banda contra las extensiones proximales con los propios dedos mientras se cura el composite.

Tras posicionar esta banda interproximalmente, se inserta con gentileza una cuña en el espacio, lo que es sólo para que la sostenga y la adapte al margen, no para separar los dientes. La suavidad es para que una  presión mayor no empuje la matriz lejos del diente adyacente y se abra el contacto.

Téngase cuidado de no deformar al presionar; la banda debe estar solo unida al diente restaurado en el margen gingival, y al insertar el composite se la mantiene presionada contra el adyacente. En especial cuando se extiende el contacto para cerrar un pequeño diastema.

Cómo restaurar la MOD.-

Con el composite se restaura, usando matriz seccional, la caja distal, es decir, una DO. Después, matriz en mesial y se restaura como una MO. Queda solo obturar la cavidad oclusal simple que se formó..

 

Grabado y resina sin relleno

 

1. Ubique la banda

2. Grabe el esmalte y el cemento base 5-20 segs con ácido fosfórico en gel (Fig. 30). (Tiempo y concentración no son críticos para grabar esmalte)

 

FIGURE 30 Enamel and cement are etched with phosphoric acid gel.

FIG 30 Grabado de esmalte y cemento

 

FIGURE 31 The unfilled resin is applied to the etched enamel and base; blown thin and tight-cured.

FIG 31 Resina sin relleno

 

 

3. Lave bien

4, Seque muy bien hasta obtener el aspecto congelado típico del esmalte grabado

5. Para asegurar la adhesión del composite al eemalte pinte una fina película de resina sin relleno BIS-GMA (e.g. D/E Bond [Bisco]) sobre esmalte y cemento (Fig 31)

6. Eche aire para que quede apenas una película

7. Cure 20 segs con halógena. La superficie estará pegajosa por la inhibición del aire. Constituirá el agente adhesive para el composite. ¡OJO! Si deja que la  resina sin relleno se acumule en el fondo de la caja proximal, en la R-x dará un aspecto como de caries.

Nota: No hay razón alguna para aplñicar cualquier imprimador de dentina a la base o al esmalte grabado.

No es un impedimento, es un costo innecesario.

La regla es: "ponga una base sobre dentina sin grabar, o ponga un imprimador sobre dentina grabada, pero no mezcle materiales ni protocolos.")

 

Inserción del composite

 

1.                     Mejor comience por insertar una fina capa de cemento fluido en el piso gingival de la caja proximal, sin polimerizar

2.    Aplique el composite en o sobre él y cure ambos materiales simultáneamente. Esto asegura la buena adaptación del composite a los ángulos diedros y triedros de la cavidad.

3.    Un instrumento en cono para condensar, como el P-1 de Vivadent/ Ivoclar, ayudará a adaptar el composite gingival y lateralmente, antes de curar

4.    Para establecer el punto de contacto, es preciso que mantenga la banda y el composite bajo presión del instrumento sugerido, mientras polimeriza. Ayudan los condensadores de plástico transparente, pero no son imprescindibles. También es útil el dorso de una cucharilla.(Figs. 32-33).

 

FIGURE 32 Composite placement instruments with blunt cone-shaped ends are useful for placing increments of composite resin.

FIG 32 Instrumentos sugeridos

 

FIGURE 33 A large spoon makes a good contact-forming instrument.
 


 FIG 33 Cucharilla grande para el contacto

 

5.    La luz llegará al composite por debajo y alrededor del  metal, lo suficiente para endurecer el composite como para que no se displace del contacto al retirar el instrumento para seguir polimerizando.

6.    Ubicados ya los materiales en proximal, presione bien firme con el instrumento contra el contacto a través de la banda (Figs. 34-35).

FIGURE 34 The back side of the spoon is pressed against the band and held tightly during initial curing of the composite resin.

FIG 34 El dorso de la cucharilla presiona para el contacto


FIGURE 35 The cone-shaped instrument may also be used for pressing the band as the composite is cured.
 

FIG 35 Uso del  instrumento cónico

 

FIGURE 36 The indentation left by the instrument is filled and the restoration is further developed.

FIG 36 Marca dejada por el instrumento

 

 

7.    Aplique la luz por 10-15 segs, y retire el instrumento. Parcialmente endurecido el material, “congelado en posición.” no rebotará.

8.    La indentación dejada por el instrumento, llénela con composite y forme el reborde marginal, para luego curar 20 segs (Fig. 36). No es necesario repetir la resina sin relleno, porque la capa inhibida  por aire sirve de agente de unión con el incremento siguiente.

9.    Retire la banda después de obturada la caja proximal.

10.                       Cure un poco más gingival y proximal para compensar la presencia de la banda no transparente..

 

Comentarios y pasos adicionales

 

A.                                             Si la anatomía oclusal estuviera correcta antes de tallar, puede preparar una plantilla; p ej., use polivinilsiloxano claro para "registro de mordida"  (Clear Bite [Danville Materials]). Lo inyecta sobre oclusal y aplica un pequeño trozo de papel, suavemente presionado, como para formar una superficie plana (Fig. 37). Retire en 1-2 minutos, y deje a un lado (Fig. 38).

B.                     No ponga demasiado composite y tállelo aproximadamente, para que no haya excedentes que después sobrepasen el borde cavosuperficial. (Puede ayudar abrir un agujero en la plantilla) Presione la plantilla sobre el material sin curar y polimeriza a través de la plantilla por 10-20 segs. Retire la plantilla y dé al composite un curado final de 40 segs.

C.                   No se cree imprescindible usar tintas para fosillas y fisuras, que no se ven en la situación social normal. Hasta podría parecer un diente no limpio o cariado

 

Terminación

 

Ante todo, recuerde que lo mejor es haber esculpido bien al realizar la restauración, que las fosillas son más profundas que las fisuras y que las crestas marginales proximales suelen tener iguakl altura que sus vecinas.

1.- Use fresas cónicas y ovoideas de 12 o 30 cuchillas, de carburo (e.g. #7404), para suavizar y refine los detalles de la anatomía oclusal (Fig. 39).

2.- O piedras de diamante con puntas cónicas (e.g. la serie #905 de Brasseler, Raptor Burs de Bisco), en pelota de rugby y de lados paralelos #365 y #885  (Figs. 40-41).

3.- El detalle oclusal es más fácil de pulir con una variedad de cepillos: Jiffy Brush, Ultradent, usado con baja velocidad, que pule el composite sin pérdida de los detalles (Figs. 42-43).

4.- También un cepillo de nailon o de pelo de cabra Robinson, con diversas pastas de pulir imparte un alto brillo a oclusal. La variedad existente de tacitas y puntas existentem no pukle fosillas y fisuras tan bien como los cepillos.

5.- Las extensiones proximales sed terminan con una serie de discos rotatorios secos (e.g. Sof-lex [3-M/Espe]).

6.- El exceso de composite en el margen gingival puede ser eficientemente removido con un escalpelo #12, suavizado con tiras abrasivas (Figs. 44-45).

FIGURE 37 Clear bite-registration PVS material is injected over the occlusal surface before preparing the tooth.

FIG 37 Material para mordida transparente

 

FIGURE 38 The clear template reproduces the original occlusal anatomy and allows composite to be light-cured through it.

FIG 38

 

FIGURE 39 Details in the anatomy can be smoothed with 12-fluted carbide burs.

FIG 39 Dando detalles de anatomía

 

FIGURE 40 #905-series diamonds cut occlusal anatomy efficiently.

FIG 40  Diamantes #905

 

FIGURE 41 The bur is held nearly vertically to carve anatomy in hard composite resin.

FIG 41 Fresa casi vertical para esculpir.

 

FIGURE 42 A latch-handpiece Jiffy Brush.

FIG 42

 

FIGURE 43 The Jiffy brush is used without polishing pastes.
:
FIG 43 Cepillo Jiffy usado sin pasta

 

FIGURE 44 Occlusal view of finished restorations.

FIG 44 Restauraciones terminadas.

 

FIGURE 45 Buccal view of finished restorations.

FIG 45 Restauraciones terminadas

 

 

Si usa sellador superficial, que no es imprescindible, debe regrabar, enjuagar y secar. Pin celar ligeramente la cara oclusal, adelgazar la película con aire y polimerizar. No hay razón para aplicarlo en proximal, bucal o lingual.

 

Cajas proximales gingivales profundas

 

Los márgenes gngivales extendidos debajo del límite cemento-adamantino complican las restauraciones directas de composite. Hay dificultades para aislar, se reducen las oportunidades para crear un sellado marginal fuerte, y las concavidades externas generan problemas de adaptación y de estabilización de la banda, con mayor frecuencia de saliencias irritantes. La falta de esmalte hace incierta la adhesión y más probable la filtración con el tiempo y los estreses varios. La mejor alternativa es una incrustación de composite.

También son una buena opción las restauraciones directas en "sandwich." Llene el piso de la caja proximal con aproximadamente 1-1.5mm de un ionómero reforzado, para crear "esmalte artificial." Sobre esto, el composite de la manera descrita antes.

 Oral Health: Alton M. Lacy

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