marzo 2009

Ese instante de la extracción al implante

 

Si hay una posibilidad de tropiezo en un tratamiento con implantes, está en la etapa de transición entre una oclusión dentosoportada y otro sobre implantes; pero es mayor el problema si el paciente nunca usó prótesis removibles.

En los protocolos de carga demorada convencionales, los pacientes necesitan a veces una prótesis de transición removible, lo cual es inaceptable para muchos por razones sociales y estéticas.Además, pueden entorpecer la curación de injertos subyacentes.

 

Transición de dientes a implantes

 

Se requiere una precisa planificación del tiempo de las  extracciones, del método de retención de las restauraciones fijas provisorias, el manejo de los dientes remanentes, de la preparación de los sitios receptores y mucho más.

El paciente con prótesis fijas tiene ventajas: eliminación de  la molestia de las removibles que presionan la mucosa, la ventaja psicológica de tener algo fijo mientras se integran los implantes, la prevención de la carga transmucosa de los implantes y la no  interferencia con injertos efectuados. La desventaja es el costo adicional; pero quizá no tan importante en quienes ya asumieron el costo total grande.

 

Fijas adheridas con resina

 

Pueden ser adheridas a un solo diente pilar (figuras 1 y 2), no cargan sobre el implante, no son removibles y no requieren  remover estructura dentaria. Además de su uso como pilares estratégicos, sirven como guía  radiográfica.

Cuando los dientes adyacentes tienen coronas que requieren  reemplazo, los puentes fijos provisorios convencionales proveen una conveniente y predecible opción.

En ambos casos, los dientes afectados periodontalmente pueden ser retenidos hasta el momento final de la extracción y reemplazo por prótesis implantada. Entre tanto, suelen ser fáciles de quitar y reponer.

 

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Las desventajas incluyen la fractura, despegamiento y la posibilidad de recidiva de caries. In the esthetic zone a fixed transi-tional prosthesis also provides benefits.

Si el examen clínico y radiográfico indica la conveniencia de injertos sobre todo en la zona estética, por grosor alveolar insuficiente, se pueden realizar los injertos sin temor a la presión protética removible.

 

Uso de provisionales fijas convencionales

 

Sus ventajas son similares a las descriptas earlier par alas  adhesivas. Se pueden usar pilares de pobre pronóstico, que se extraerán cuando los implantes se hayan integrado; basta con que sobrevivan hasta entonces.

Uso de pilares estratégicos: suelen ser utilizados cuando están condenados por enfermedad periodontal. Elegidos los sitios para los  implantes, se extraen los dientes de esos puntos y se usan los  remanentes para la prótesis fija. Si no, habría que recurrir a una dentadura inmediata. Su desventaja también reside en el costo, lo cual es relativo.

Las extracciones se pueden hacer en dos fases: 1.- el maxilar  superior, en el cual los dientes se preparan para recibir una prótesis transicional fija en cada arco y que se coloca enb el día de las extracciones; 2.- se repite con la mandíbula.

 

Implantes transicionales

 

Los implantes transicionales pasaron a ser una solución para quien no deseara prótesis removibles sólo desde que se aceptó el concepto de carga inmediata.

Carga inmediata: Las complicaciones involucradas con las  completas durante el período de oseointegración incluyen dentaduras flojas, fracturadas, ulceraciones y rebasados periódicos. Hoy, en situaciones clínicas específicas, algunos implantes pueden ser emplazados e inmediatamente cargados provisionalmente. Es muy factible si la calidad del hueso es apropiada.

La clave está asimismo en la estabilidad primaria, que depende de una correcta técnica quirúrgica, además de la calidad del hueso.

Recomendaciones:

1. Calidad y cantidad adecuadas de hueso. Altura mínima de hueso de 10 mm y calidad tipo I o II).

2. Implantes de mínimos 10 mm de largo

.3. Adecuado número y distribución de implantes que provean estabilización de arco cruzado.

4. Buena estabilidad inicial del implante con mínimo torque de  inserción de 35-50 Ncm225. Es necesario un calce pasivo de la restauración provisional

6. Debe haber suficiente espacio interoclusal para permitir la  fabricación de contactos oclusales apropiados

8. No convienen los pónticos a extensión, salvo un premolar (figures 32and 33).

9. Debiera evitarse retirar la restauración provisional  durante la  oseointegración.

10. Los pacientes con hábitos parafuncionales no convienen.

Las ventajas son obvias: se reduce el número de visitas postoperatorias y se requiere menos mantenimiento de lo provisional (figuras).Los riesgos son mayores durante la primera semana. La interfaz es más fuerte en el día primero comparado con tres meses más tarde.

 

Para un solo diente

 

Hay datos suficientes que apoyan el concepto de carga  inmediata de un solo diente en la zona estética. Factores hay que merecen destacarse; incluyen ausencia de hábitos parafuncionales, uso de implantes de superficie asperizada, uso de implante con rosca y, muy importante, estabilidad primaria. Podría agregarse, remover los contactos oclusales e insistir en una dieta blanda. El fracaso tiene costos biológicos y financieros.

Es prudente preguntarse si la carga inmediata en la zona estética  realmente vale la pena del riesgo o si demorar la restauración es un inconveniente para el paciente. El riesgo debe ser compartido con él.

Los clínicos han reconocido que preservar los tejidos duros y blandos existentes es más fácil y predecible que perderlos y puede reconstruirlos. La restauración definitive inmediata es un riesgo aun mayor. .

The risk of immediate loading is implant failure and implant failure can cause the use of a removable prostheses if the remaining

 Sajid Jivraj,  Mamaly Reshad y Winston W.L. Chee (J Calif Dent Assoc 2008 ag;36(8):599)

 

 

Fig 1.En este caso, la paciente no quería una prótesis removible

 

 

  

Fig 2. Un puente fijo Maryland es una manera conveniente de transición

 

 

 

Fig 3.Fea parcial interina y paciente insatisfecho con las proporciones de los dientes

 

 

  

Fig 4. Se aprecian las discrepancies en el largo.

 

 

 

Fig 5. Encerado

 

 

 

Fig 6. Provisorio removidas ya las  coronas

 

 

 

Fig 7. Injertos óseos autógenos

 

 

 

Fig 8. Nuevamente con el provisorio

 

 

 

Fig 9. Implantes colocados

 

 

 

Fig 10. Terminación

 

 

 

Fig 11. Enfermedad periodontal no tratable

 

 

  

Fig 12. Vista oclusal superior

 

 

 

 

Fig 13. Vista oclusal inferior

 

 

 

Fig 14. Férula hueca a ser rellenada el día de las extracciones.

 

 

 

Fig 15. Pilares estratégicos superiores conservados

 

 

 Fig 16. Pilares estratégicos inferiores conservados

 

 

 

Fig 17. Férula provisoria sobre los  implantes sumergidos

 

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