junio  2011

Reposición de fragmentos de dientes anteriores mediante la técnica de Simonsen modificada

Francisco Ojeda-Gutierrez, Brenda Martinez-Marquez1, Raul Rosales-Ibanez, Amaury J. y Pozos-Guillen (Dental Traumatology 2011; 27: 81–85)

La mayoría de los traumatismos dentarios ocurren durante los primeros dos años de vida, especialmente entre los 2 y los 3 años y entre los 8 y 12 son más frecuentes en varones que en niñas (1–3). Las fracturas traumáticas de los dientes anteriores es algo común en niños y adolescentes por su vida más activa. Los incisivos superiores son los más afectados, por su posición vulnerable. Es frecuente en anteriores la avulsión y la fractura con exposición pulpar o no, con pérdida de esmalte y dentina.

 

Tratamiento

 

Depende de las estructuras involucradas y de la recuperación de los fragmentos partidos.

Las opciones en fracturas de esmalte y dentina con exposición pulpar son: protección directa de la pulpa, pulpotomía parcial, pulpectomía o extracción. Cuando la pulpa expuesta está vital, lo mejor es la pulpotomía.

La técnica de Cvek , o pulpotomía parcial, está indicada en: (i) exposiciones mínimas, (ii) tratamiento dentro de los 14 días del trauma, (iii) sin caries, (iv) ápice abierto o paredes dentinarias delgadas y (v) pulpa vital y asintomática. Incluye amputar la pulpa 2 mm hacia apical del punto afectado. La pulpitis no debiera haber progresado más allá de la pulpa coronaria, el sangrado posterior a la amputación no debe ser excesivo y la sangre debe tener color normal.

 

Técnicas de reposición de los fragmentos

 

Realizadas desde 1964, por Chosak y Eidelman, han visto una variedad de procedimientos. La técnica de Simonsen describe una preparación con bisel que provee una línea de restauración que prepara los prismas en la posición ideal ‘de punta’ para el grabado y la adhesión, sin superposición del composite sobre la superficie del esmalte. Es muy similar a la técnica de la “cámara con hombro, de Jordan. Se bisela el borde del esmalte fracturado en más o menos 45°, con 1-1,5 mm de ancho. 

 La modificación a Simonsen propuesta consiste en la aplicación de adhesivo y el uso de muescas proximales para adaptar perfectamente el fragmento al diente remanente,

Caso

Un niño de 9 anos se presentó con fracturas coronarias en 21 y 22.

No tenía daño apreciable en los tejidos blandos externos e internos Se recobraron fragmentos intactos. El examen clínico reveló que el 22 presentaba una exposición pulpar menos, de 1 mm,  mientras el 21 mostraba pulpa ulcerada y expuesta. Los dientes vecinos no habían sufrido, estaban vitales y sin movilidad.

El examen periapical radiográfico mostró formación radicular completa y ápices cerrados, sin patología periapical ni ósea (Fig. 1). La posibilidad def reinsertar los fragmentos, entendida por la madre en sus ventajas, la aceptó  Endodoncia: protección pulpar directa y pulpotomía parcial (22,21).

Técnica

1.- Local y dique.

2a.- En el 21, se irrigó cuidadosamente la zona con soluciones alternadas de solución fisiológica esterilizada y de clorhexidina y se secó delicadamente con bolitas de algodón estériles.

3ª.- Inmediatamente, se aplicó CaOH2 autofraguante (Dycal), sobre el área con un aplicador en bolita, más una capa de IV (Vitrebond), fotopolimerizado por 40 s.

2b.- En el 22, pulpotomía parcial con fresa redonda No. 330 de tungsteno (y lavado continuo con fisiológica), hasta una profundidad de2 mm. Sangre roja normal, con homeostasis a los 3 min.

3b.- Sobre esto, CaOH, más Vitrebond, fotopolimerizado por 40 s.

4.- Mientras tanto, los fragmentos estaban  sumergidos en sol fisiol., para que no se deshidrataran.

5.- (i) dos muescas proximales, en esmalte, con diamante redondo N°1 (1-1,5 mm),en la corona y en los fragmentos (pegados en cera para facilitar la manipulación).

Fig 2. Diagrama de la preparación de las muescas interproximales.

 

No se biselan las muescas, que sirven de guía para la correcta adaptación de los fragmentos.

(ii) grabado de fragmentos y dientes con ortofosfórico al  37%, 30 s en esmalte y 15 s en dentina; y se elimina el ácido mediante lavado con agua destilada y secado.

(iii) adhesivo (Prime and Bond NT), en fragmentos y diente y fotocurado por 40 s;

(iv) resina fluida (Tetric Flow) para adherir los fragmentos a los dientes: una fina capa sobre las muescas y a través de las superficies fracturadas con un pequeño exceso de  material al reposicionar las partes, y fotocurado, 60 s por labial y palatino.

(v) finalmente, se elimina el exceso residual de los márgenes y se pule.

 

Controles a los 12meses (Fig. 3).

 

 

No se vio patología periodontal o periapical ni había .problemas

pulpares.

Los dientes estaban vitales, con restauraciones funcionales y estética

aceptable (Fig. 4).

 

Discusión

 

La técnica de Simonsen fue modificada con la aplicación del adhesivo (Prime and Bond NT) y la incorporación de las muescas interproximales para adaptar el fragmento, o más de uno, perfectamente al diente remanente.

Readherir un fragmento dental rs posible gracias a las mejoras en las técnicas adhesivas y al uso de composite fluido (Tetric Flow). En la técnica descrita, se incluyeron modificaciones a la de Simonsen: (i) adhesivo en ambos fragmentos; (ii) uso de composite fluido en ambos; (iii) muescas interproximales.

El tiempo transcurrido desde el trauma es fundamental; el éxito depende de la deshidratación del fragmento. Más de 1 h debilita y perjudica la estética. En este caso, habían pasado 2 h del accidente, pero los fragmentos habían sido mantenidos en medio húmedo.

 

 

 

 

Recuperación de un tornillo fracturado en el implante

 

Es demasiado frecuente tener que recuperar el remanente de un tornillo fracturado dentro de un implante y a veces la visión es muy difícil. Algunas ideas pueden ser útiles.

Si se tratara de un Nobel Replace, donde el sistema de relación entre pilar e implante es de tipo “plataforma,” donde la porción interna vertical del índex tiene un espacio con la pared para permitir una fácil inserción, se pueden considerar varias causas de la fractura:

Primero, un defecto del tornillo.

Segundo, el tornillo pudo haber sido girado excesivamente en la inserción. Entonces, las fuerzas fuera de ángulo funcionales podrían causar estrés suficiente al hamacarse de uno a otro lado, en función.

Tercero, el pilar podría no haber sido bien asentado al aplicar el torque.

Al Jabbari YS et al (J Prosthet Dent. 2011 Feb;105(2):137-8) afirman que la causa puede ser la fatiga del elemento, mientras otros culpan a las fuerzas oclusales horizontales.

Cualquiera que sea la causa, se podría insertar un explorador muy fino en la periferia del tornillo e intentar destornillar de la rosca con movimientos contra las agujas del reloj, sin despegar la punta del explorador para nada. La cuestión está en hallar de donde prenderse para comenzar a girar.

Algunas veces la punta del ultrasonido detartrante aplicada al  explorador ayuda a poner el “mecanismo” en marcha y destornillar. Hay quienes aguzan muchísimo un punta del ultrasonido y la aplican directamente, sin explorador interpuesto. Se usa en baja intensidad.

Nobel ofrece un sistema recuperador: una fresa con traba con dientes tipo sierra en el extremo, que al actuar muerden el tornillo y lo aflojan (si Dios quiere). Se ha de proceder con cuidado. Incluye un mango para actuar a mano, si se desea.

Si en la tarea, se destruye la rosca, se puede recurrir a un perno colado. Algunas empresas ofrecen un perno plástico colable, que después se cementa con cemento de resina  y después se termina con una corona cementable.

Ayuda muchísimo el uso de un microscopio quirúrgico, como usan los endodoncistas, que da buen aumento e iluminación, y se evitan los daños de la rosca.



 

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