junio 2008

   

Técnicas para Clase II con composites

Para obtener mejores restauraciones de Clase II con composite, sin caries secundaria, sin decoloración marginal, sin inflamación pulpar y sin hipersensibilidad, diversos autores propusieron distintas técnicas. Daremos dos de matrices y dos de inserción del material por multicapas, además de la demasiado común en una sola vez (“a bulto”).

El primer método de matrices las usa transparentes y con cuñas reflectantes y es conocido como técnica fotopolimerizante por tres lados. Quizá sus resultados podrían atribuirse a una reducción de la intensidad de la luz al atravesar esos elementos. La inestabilidad natural de ellos dificulta la colocación correcta y ello podría generar brechas.

Segundo.- En cuanto a la adaptabilidad y facilidad de conformación, es superior el sistema de matriz seccional Palodent (DENSPLY Caulk, USA), que puede ser aplicado firmemente sin deformación.

Por el modo de introducción del material, tenemos:

En el sistema por multicapas, Bichacho introdujo la técnica centrípeta de construcción, la cual tiene la ventaja de una mayor facilidad de inserción y que permite mejor la técnica de estratificación de dentina y esmalte.

El procedimiento consiste en ir desde la periferia hacia el centro de la preparación en la inserción y polimerización. La Clase II se convierte en Clase I así. Es más rápida, facilita la reconstrucción, permite formar bien las troneras y los puntos de contacto esenciales, con  paredes lisas más mejor forma general. Da menos posibilidades de llenar de más y requiere menos modelado y pulido posteriores.

La primera capa no contacta la pared pulpoaxial y, así, tiene menos tendencia a contraerse hacia esa pared y apartarse del piso cervical. Mientras que el incremento horizontal tiende a traccionar separando del margen cervical.

En la técnica incremental, la primera capa de composite va aplocada el piso gingival y las siguientes van llenando la cavidad horizontalmente hasta completar.

Algunos autores suponen que podría no haber buena adhesión entre todas las capas.

Los AA del artículo base(Ghavamnasiri M, Moosavi H, Tahvildarnejad N. Effect of Centripetal and Incremental Methods in Class II Composite Resin Restorations on Gingival Microleakage. J Contemp Dent Pract 2007 febr;(8)2:113-120) , prepararon cavidades de Class II en mesial y distal de cada diente. Con esta cavidad en renura, las paredes bucal y lingual eran paralelas y el piso  gingival estaba rodeado por dentina, sin biseles. Las prepararon con diamante #48537 KR (Brasseler, Savannah, GA, USA) y alta velocidad, que cambiaban cada 5 cavidades. Con una sonda periodontal se guiaron para ubicar el margen gingival 1 mm por debajo del límite cementoadamantino.

Para la restauración, usaron Single Bond (3M ESPE, USA), adhesivo de un frasco y grabado total, y Z100 (3M ESPE Dental Products), un composite híbrido.

Formaron 4 grupos, al usar los dos tipos de matrices en cada uno:

IP=Incremental y matriz Palodent,

IT = Incremental y matriz transparente,

CP = Centrípeta y Palodent, y

CT = Centrípeta y transparente.

Las matrices Palodent las sostenían con BiTine Ringretainers y ajustaron con cuñas de madera. Con las matrices de metal, hicieron por bucal y lingual 40 segs de luz, después de retirarlas

Usaron las matrices transparentes preconformadas Transparent Matrix/Wedge System (T) con  bandas #773 (Hawe Neos, Bioggio, Switzerland) y cuña reflectante (Hawe-Neos, DFL, RJ, Brazil). Para cada incremento, aplicaron 40 segundos con Optilux 500 (Demetron-Kerr, Orange, CA, USA) a 500mW/cm2.

La conclusión fue que eran buenos sistemas, recomendables, pero ninguno eliminaba la microfiltración por completo. Es un problema que aún está por resolverse.

 Los factores que contribuyen a la optimización de la adaptación marginal están vinculados al tipo de polimerización, la cavidad, la preparación del tejido dentinario, tipo de curado y de inserción, más la habilidad del profesional.

Tienen gran importancia la reducción del tamaño de las partículas de relleno, la disminución de la contracción de polimerización y el aumento de la superficie libre en relación con el volumen (factor C).

Información complementaria de las técnicas

Existen modos de controlar y modificar la contracción de polimerización, que dependen del operador:
1. Cavidad conservadora
2. Grabado ácido total.
3. Sistemas adhesivos de última generación, con técnica adhesiva húmeda o seca.
4. Suficiente agente de unión y respeto de los tiempos.
5. Uso de una base o forro (composie, ionómero, compómero) con bajo módulo de elasticidad.
6. Dicen que la restauración debe hacerse mediante la técnica incremental, por volúmenes menores de 2 mm de profundidad aunque no faltan trabajos que lo discuten.
Hay modos dependientes del material:
1. Cómo se deforman las superficies libres del composite al fotopolimerizarlo.
2. Su deformación elástica.
3. La deformación del diente.
4. Sorción de agua.

 5. Cantidad del material de relleno, forma y tamaño

 

Y hay modos dependientes de la polimerización

1. Intensidad y dirección de la luz.
2. Opacidad y color del composite
3. Reactividad a la luz de los componentes del monómero.

Contracción de polimerización.- De nada vale tener esto en consideración ni contar con las mejores cualidades de los composites actuales si la contracción de polimerización, aun reducida, continua siendo un problema. Los componentes iniciales y el producto final difieren en volumen y esto genera estrés por la contracción de polimerización. Ésta es producto de que por la acción lumínica se generan moléculas de mayor tamaño y una reubicación molecular.

Dirección e intensidad de la luz de curado.- De acuerdo a la Asociación Dental Norteamericana (ADA) se debe polimerizar mediante un sistema convencional de fotocurado halógeno, con una intensidad de 600 mW/cm 2 y con una longitud de onda entre 400 – 600 nanómetros como mínimo, con el haz de luz lo más cercano posible a la resina, el tiempo de radiación debe ser de 40 segundos.

Factor de configuración (factor C).- El estrés de polimerización es proporcional al índice del factor C (Factor C: superf. adherida / superf. libre), es decir, al existir mayor superficie de material adherido a la superficie cavitaria durante el proceso de fotocurado mayor será el estrés de polimerización. Por ello, el uso de técnicas de obturación en bloque solo están indicadas en restauraciones adhesivas preventivas o profilácticas. Se recomienda una resina compuesta híbrida o empacable de nueva generación.

Las preparaciones cavitarias mínimamente invasivas, se restauran con técnicas adhesivas, y se obturan mediante la técnica en bloque o de un solo incremento. Las grandes restauraciones requieren técnicas indirectas (inlay – onlay de resina o cerámica.
Las preparaciones cavitarias en el sector posterior de tamaño mediano se restauran mediante técnica indirecta de las ya vistas.
Algunos AA recomiendan:

En cavidades oclusales estrechas, se utiliza técnica incremental horizontal.
- En cavidades oclusales con ancho mayor de 1/3 de la en sentido vestíbulo – lingual, se utiliza técnica incremental oblicua.
- En cavidades proximales a nivel del punto de contacto o por sobre él, se restaura con técnica incremental horizontal.
- En cavidades proximales profundas, por debajo del punto de contacto, se restaura con técnica incremental oblicua – horizontal y fotocurado three – sited (ya visto).
En todos los casos se deben utilizar bases de bajo módulo de elasticidad como resinas fluidas, (3, 5, 24) vidrios ionoméricos o compómeros. (6, 12,13, 20, 24)
Las bases o forros absorben parte del estrés y, además, dan un buen medio de unión entre la resina y el adhesivo dental con la superficie dentinaria. Los adhesivos de última generación y autograbadores, el espesor de la capa es más delgada en comparación con los sistemas adhesivos de generaciones anteriores y no poseen la capacidad de absorción de estrés que da el forro.

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