junio 2007

 

Contra el fracaso de la regional inferior... 

 

...bastante frecuente aconsejan los 3 Dres Madan – Gautgam, Sonal y Arjun – ( J Am Dent Assoc, 2002: 133;7, 843) que se tomen en cuenta las posibles razones, que enumeran:

anatómicas – inervación accesoria (milohioideo, nervio  cutáneo cervical C1, C2, nervio auriculotemporal), variaciones en el curso del nervio, variaciones en la posición del agujero dentario, nervio o conducto dentario bífido

patológicas – trismo, infección, inflamación, cirugía previa;

farmacológicas – alcoholismo crónico, drogadicción

psicológicas – temor, ansiedad, aprensión

mala técnica, que es la causa más común, por:

a.                     Insuficiente apertura bucal – el blanco es el surco mandibular, que está a un nivel entre la escotadura coronoide y el agujero dentario inferior, y a apertura plena el nervio se pega contra la pared media de la rama y se ubica en el blanco. Pero si no está bien abierta la boca, como el nervio viene desde arriba, queda más flojo y se separa de la pared media. Por esta razón, la anestesia no actúa en los casos de trismo.

Ubicación errada de la aguja – es muy común dirigirla más allá o más acá del blanco (espina de Spix), cuando hay que insertar la aguja 20 a 25 mm justo por dentro del ligamento pterigomandibular al cual se apunta desde la región premolar del lado opuesto, pasando por la mitad de la uña del índice de la mano izquierda (o la menos hábil) ubicado en el fondo de la depresión postmolar.

Apresuramiento – Se recomienda esperar de 3 a 5 min antes de comenzar la tarea, tiempo que se puede aprovechar para establecer o restablecer la relación con el paciente y hacerlo sentirse cómodo, en lo posible. Se facilita el inicio de la anestesia si el paciente se sienta erguido.

 
¿Y cuando todo falla?

 

Repetir.- Aun cuando es lo que más comúnmente se hace y aun cuando no suele tener éxito (salvo que se corrija el error previo), las inyecciones repetidas puedan generar dolor en el área a posteriori y aun trismo. Puede ser útil pensar en las alternativas.

Regional de boca cerrada (Vazirani/Akinosi). Es muy útil cuando el paciente no puede abrir la boca, por ejemplo por trismo (Figura 1) y resulta cómoda al paciente. Con la boca cerrada (el paciente, claro, que a algunos dentistas es difícil cerrársela), se dirige la aguja de 35 mm paralela al plano oclusal pero en el nivel de los bordes cervicales de los molares superiores. Se la inserta justo por dentro del borde anterior de la rama, por vestibular de la tuberosidad, y hasta llegar a que la base de la aguja coincida con distal del segundo molar superior. Se aspira. Se inyecta. Como no suele anestesiar el área vestibular, se recomienda completar a la altura de los molares inferiores. Por falta de referencia ósea, la aguja podrá lesionar los vasos del plexo pterigoideo. Pero es tan segura que muchos odontólogos la utilizan rutinariamente.



 

Figura 1. Técnica de Vazirani/Akinosi

 
 

Bloqueo Gow-Gates.- (Figura 2)Es más difícil, pero más exitosa. El punto de inserción es más alto que en la regional convencional y genera un verdadero bloqueo mandibular, pues toma casi todas las ramas de la rama inferior del trigémino. Su objetivo es la cabeza del cóndilo. Con el paciente a boca bien abierta, para determinar el plano de abordaje, hay que imaginarse una línea que una la comisura labial de ese lado con la escotadura del trago.



 

Figura 2. Gow-Gates

 
 
El dentista introduce la aguja desde el canino inferior del lado opuesto y la dirige a través de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior del mismo lado, hasta hacer contacto con el hueso, que corresponde a la cabeza del cóndilo, justo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Ahí se retira un poco la aguja, se aspira y se inyecta. El paciente debe seguir un rato con la boca abierta, hasta sentir los primeros efectos anestésicos.

Inyección intraligamentaria. La intraligamentaria vale como inyección primaria o secundaria (Figura 3). Entre sus limitaciones está la breve duración, pero sirve para remediar la insuficiencia de la regional. Aunque existen jeringas especiales, también es efectiva con aguja estándar de calibre 27.


 

Figura 3. Intraligamentaria

 
Se introduce la aguja por mesiovestibular, bien pegada a la raíz, hasta alcanzar la máxima penetración. Aunque no penetra mucho en el ligamento periodontal, se acuña contra la cresta del reborde alveolar. Es mejor si el bisel apunta hacia la raíz. Se inyectan 0,2 ml. En pacientes con trastornos de sangría es mejor, pues evita espacios como el pterigomandibular, pero esto requiere inserciones múltiples en dientes multirradiculares Hay que inyectar muy lentamente.

Inyección intrapulpar. Esta técnica puede ser muy útil en endodoncia. La anestesia es el resultado de la presión, no de la solución, por eso sería lo mismo solución fisiológica. Requiere crear una mínima cavidad de acceso a la pulpa, en la que calce ajustadamente y entonces se inyecta, bajo presión, 0,1 ml. Inicialmente, brevemente, el paciente siente un dolor mayor o menor, pero la anestesia es muy rápida. Puede ocurrir que ya exista un acceso demasiado amplio y entonces lo que se hace es bañar el área con líquido anestésico por un minuto y después se introduce la aguja bien profundamente, lo mas apical posible.

Inyección intraósea. Como la intraligamentaria, se puede usar con equipo convencional o especializado. Se inyecta en el hueso interradicular, quizá con el auxilio de radiografías. Se comienza por infiltración gingival con un pequeño volumen de  anestésico. Mediante fresa estéril en torno lento, se perfora la región unos 2 mm por debajo del margen gingival de los dientes adyacentes en la bisectriz de la  papila interdental y hasta caer en un espacio del hueso alveolar. Hecho esto, se introduce la aguja calibre 30 unos 6 mm en el hueso y se administran 0.2 a 0.5 ml de solución, lentamente. Es preferible la lidocaína 2%, sin epinefrina, que podría causar palpitaciones. Si bien la  intraósea no debiera ser usada como técnica primaria (riesgo de malestar, dolor postoperatorio, e infección) es un auxiliar muy útil como complemento de la regional inferior.

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