julio 2008

   

Secretos de las coronas enteras

 

 Creen saberlo todo los omnipotentes jóvenes recién salidos del útero de sus sabios maestros, al igual que los omnisapientes veteranos recocidos en el horno de la experiencia, pero F. M. Blair, R. W. Wassell y J. G. Steele (BDJ, mayo 25, 2002, 192, 10, pags 561-571) pueden revelarnos a todos nosotros que hay mucho más en las coronas que los secretos que tu saber supone, Horacio.

Sí sabemos que hay circunstancias por las que podemos preferir coronas de uno u otro material y que cada una tiene sus propios secretos, como ya veremos. Antes de ver los detalles de preparación recordemos las clases existentes.

Las coronas enteras de metal (CEM) tienen la ventaja de requerir menos desgaste de los dientes y de soportar mayores esfuerzos, pero con su desventaja estética suelen ser relegadas a las áreas menos visibles de la boca.

Las coronas enteras de porcelana (CEP) resuelven la cuestión estética, pero su menor resistencia a las cargas las hacen preferibles en las áreas visibles.

Las coronas enteras de porcelana de alta resistencia (CEPAR) se valen de la cerámica moderna para permitir su uso en posteriores y, en casos seleccionados, para puentes. Requieren un desgaste dentario mucho mayor y una conicidad más marcada, con riesgo para las pulpas más jóvenes  Sobre todo, se agrega la necesidad de redondear bien los diedros y triedros para el asentamiento pasivo de las coronas. Procera AllCeram ofrece fresas diseñadas para generar un chanfle profundo que permite a un perfilómetro digital escanearlos para generar el núcleo resistente bien adaptado.

Las coronas enteras de porcelana adherida (CEPA) son más respetuosas de los tejidos dentarios, pues su resistencia se asienta en la adhesión con resina, sin necesidad del espesor de núcleo duro. La estética es excelente y mucho menos destructiva su  preparación (Fig. 2). Son útiles en pacientes jóvenes, con pulpas grandes. Y no están indicadas donde  no se necesitan por el gran desgaste causado principalmente por la parafunción).

 

Las coronas de porcelana fundida sobre metal /CPFM), o ceramometálicas, combinan resistencia con estética. Son destructivas de diente (Fig. 3); pero no tanto donde se piense establecer superficies metálicas. Se pueden ubicar en áreas de menor exigencia estética, más en bruxómanos, aunque no donde las superficies opuestas sean de porcelana, porque se gastaron el metal, sobre todo, en lingual de las coronas anteriores. Para reducir algo el desgaste, se pueden usar las cofias de un compuesto (Captek, UK), que son 0.1-0.2 mm más delgadas que las de metal noble.

Las coronas de composite (CC) están en pleno desarrollo y los fabricantes recomiendan prepararlas como para una CEPAR. En principio, se tendrá en cuenta la posible necesidad de superficie metálica de guía anterior, los apoyos oclusales y detalles para retener parciales removibles y, en caso de bruxómanos, superficies de oclusión metálicas.

 

Principios generales

 

1.                Conservación del tejido dentario: evita debilitar; evita                              comprometer la pulpa

2.                Forma de resistencia: evita despegamiento por fuerzas apicales oblicuas

3.                Forma de retención: evita despegamiento según la vía de inserción

4.                Durabilidad estructural: evita fractura o perforación por espesor insuficiente

5.                Integridad marginal: evita filtración con bordes adecuados

6.                Preservación periodontal: evita con buena forma y margen correcto que no se pueda hacer la higiene correcta

7.                Estética: evita que un espacio insuficiente perjudique forma y color finales

 

La medida del tallado

 

A veces, no hay que tallar; como es el caso en oclusal cuando hay que incrementar la oclusión o en vestibular con dientes abrasionados. Las tablas siguientes dan indicación de cómo ha de hacerse el tallado.

1           Coronas posteriores

         Metálicas: Reducción oclusal

                       1 mm cúspides no funcionales

                       1,5 mm cúspides funcionales

                    Profundidad del borde   0-10 mm

     Forma Chanfle; filo de cuchillo;

     hombro; hombro con bisel

Porcelana sobre metal

                      Reducción oclusal

                       2 mm cúspides no funcionales

                       2,5 mm cúspides funcionales

                       Profundidad del borde y forma

                       Vestibular, 1,2 mm, hombro o chanfle

                        Lingual, 0,5 mm, chanfle

Porcelana alta resistencia

                       Reducción oclusal

                       2 mm, cúspides no funcionales

                       2,5 mm cúspides funcionales

                       Profundidad del borde y forma

                       0,8-1 mm, hombro o chanfle profundo

    2        Coronas anteriores

               Porcelana

Reducción lingual 1 mm

Reducción incisal 2 mm

Hombro 0,8-1,0 mm

Porcelana adherida

Reducción oclusal

Incisal  2 mm

Lingual  0,5-1,0 mm

Chanfle: 0,,4 mm

Sobre metal

2 mm incisales

0,5-1,0 mm linguales

Hombro: 1,2 mm vestibulares o

chanfle profundo  lingual,

chanfle 0,5 mm

 

Como guía para el monto de la reducción se pueden usar surcos con la profundidad deseada, con conocimiento del diámetro de la fresa o piedra utilizadas (ver Fig. 4). Si la forma coronaria buscada difiere de la existente, puede ser muy útil una matriz generada sobre un encerado de diagnóstico   

     

Los márgenes metálicos de las  CEM y CPFM pueden ser configuradas en una variedad de maneras (Fig. 5). Conviene evitar el filo de cuchillo que le resulta difícil al mecánico detectar. Chanfle y hombro con bisel permite con un buen metal diseñar bordes que después podrán ser bruñidos. Estos márgenes aguzados tienen defensores teóricos, siempre y cuando las discrepancias sean corregidas antes del cementado. Un margen de borde muy agudo podría impedir la extrusión del cemento.

Con porcelana sola o sobre metal, conviene un espesor suficiente para la estética, generalmente 0,8-1 mm de hombro o chanfle fuerte para porcelana sola y 1,2 mm para CEFM . Estos hombros comprometen a veces la resistencia dentaria o la vitalidad pulpar, por ejemplo en incisivos inferiores. O en dientes de coronas clínicas largas muy estrechados en cervical. La solución, para no quitar tanto diente, es hacer un hombro mínimo, cuello metálico o chanfle ( Fig. 6) o ubicar el margen en el límite cemento-adamantino. Cuando queda escondido por el labio, pero el paciente reclama y hay que explicarle bien las razones.

El mini-hombro, 0.5-0.7 mm, produce resultados aceptables con metal, aunque es más fácil el encerado y la terminación con un  chanfle. Con cerámica la consecuencia es volumen grande con  estética pobre y mal perfil de emergencia gingival.

 

Conicidad

 

O “ángulo de convergencia” o ángulo que forman las paredes opuestas de la preparación. Pero, con ganas de crear confusión, algunos autores lo definen como el “el ángulo que forma la pared de la preparación con el eje longitudinal.”, o sea, la mitad del anterior.

Cuanto mayor es el ángulo, menor es la retención, y cuando se superan los 20° ya casi no hay resistencia a las fuerzas desplazantes en sentido oblicuo y las fuerzas se concentran en el cemento y lo resquebrajan. El ángulo propuesto por autores diversos oscila entre 3° y 14°. Mediciones demostraron que, aun profesionales capacitados, marcan ángulos próximos a los 20° y peor en el maxilar inferior.

Quizá no sea tan crítico el tema como se ha dicho, pero es prudente esforzarse por generar la menor conicidad compatible con la eliminación de las retenciones. Ayuda que las fresas tengan en general un ángulo de convergencia de 3-6° y que así sirvan de guía si se las ubica paralelas al eje longitudinal del diente.

La gran excepción la dan las coronas adheridas que pueden estar mejor con ángulos mayores de 20°, para no crear fuerzas hidrostáticas excesivas con el cemento al calzarlas, pues podrían fracturarse.

 

Para mayor resistencia y retención

 

Las preparaciones cortas o demasiado convergentes son vulnerables a la descementación Como los cementos convencionales resisten la compresión y no la tensión conviene evitar, especialmente las fuerzas oblicuas sobre la corona (Fig. 7).

Se obtiene un incremento significativo de la resistencia y retención cuando las paredes axiales se extienden entre 2 y 3 mm de altura y se recomienda que 3 mm sean el  mínimo. Es razonable, con muchas excepciones y advertencias que  dependen de factores como convergencia, cemento y cargas  oclusales.

Si una preparación quedó demasiado convergente, es posible enderezar las paredes axiales desde la base de la preparación, pero   resultará un hombro profundo, excesiva destrucción de diente y hasta comprometer la pulpa. Una solución interesante si el volumen de diente remanente lo permite es crear un muñón escalonado, escalones casi paralelos, como algunas pirámides, desde la base a la cima, lo que es mucho menos destructivo. Es buen remedio cuando ya nos llega un diente que perdió la corona y está así preparado.

Ante una preparación no retentiva se puede:

Agregarle  surcos y cajas

Usar cementos de resina

Alargar la corona quirúrgicamente

Utilizar pins

 

Surcos

Los surcos sirven para coronas metálicas o de porcelana sobre metal; obviamente, no para las cerámicas. Los surcos proveen mayor retención al formar porciones axiales casi paralelas y limitar la vía de inserción. Crean más resistencia al impedir la rotación  (Fig. 8).

    

Pueden ser incorporados a una o más de las paredes axiales; se usa una fresa de convergencia mínima, profundizada hasta la mitad de su diámetro, que será suficiente para que no se tape en el troquel con el espaciador (vea diamante en Fig. 4). Será tallado en diente sano sólido y sin dejar paredes débiles que conduzcan a su fractura en el diente o el troquel. Habrá menos probabilidades de filtración si el extreme cervical del surco queda a 0,5 mm de la línea de terminación. Las paredes no entrarán en  conflicto con la vía de inserción; para esto, la fresa debe ser mantenida paralela al paso de inserción y no a la pared axial convergente. Es un medio simple y efectivo de mejorar la resistencia.

 

Cajas

Su función es similar a los surcos en incrementar la resistencia y la retención, pero elimina más diente y se hace difícil justificarlas a menos que haya otras razones (p ej, la provisión de una corona con atache intra-coronario). Podría ser el resto, adaptado, de una caja de una restauración previa, en vez de llenarla para formar el muñón. En una corona metálica, hay cierto riesgo de aumentar la sensibilidad térmica.

Pero, si se cabe hacerla sin debilitar el muñón, la caja puede tallarse en oclusal (como una incrustación).

 

Cementos de resina

Los cementos de resina proveen  una relativamente simple opción por resistencia tensil mucho mayor y en combinación con agentes adhesivos a dentina son menos sensibles a las fuerzas  repetidas de desalojo Su técnica es delicada y conviene no confiar exclusivamente en ellos.

 

Alargamiento coronario

Ya dimos detalles en el número anterior de U. O. acerca de este método de aumento de la retención por fricción ante la mayor longitud del muñón (Fig. 9).

Si el margen gingival es crítico entonces se requieren buenas restauraciones provisorias usadas 2-3 meses antes de la impresión final para que los tejidos gingivales alcancen su forma definitiva.

 

Pins y tornillos

Casi desechados en la actualidad.

Los tornillos se perforan en una pared axial con la corona cementada y se atornillan a la preparación subyacente.

 

Preparación dentaria

 

De las muchas fresas existentes para la preparación, hay quienes prefieren las de extremo plano, para marcar el hombro, mientras otros se inclinan por el extremo redondeado para producir un ángulo que ayuda a evitar la concentración de esfuerzos.  

Con turbina o con motor, es esencial un buen rociado de agua. Para los detalles finales, quizá sería preferible la velocidad menor y control mayor del motor eléctrico, sobre todo para surcos y cajas.

 

Secuencia

Conviene tener una secuencia definida para la reducción y terminar cada paso antes de pasar al siguiente. Por ejemplo, si se prepara oclusal primero será mejor el acceso la más difícil cara  proximal. Los cortes en la profundidad deseada facilitan mucho el trabajo de desgaste de la superficie acometida, salvo en caso de querer modificar la forma coronaria, para lo cual es útil contar con una matriz. Durante la preparación axial es preferible completar la pared más difícil para buscar el alineamiento correcto en las caras más fáciles.

 

Posteriores

Reducción oclusal Antes de proceder, observe cuál es la situación de la oclusión en ese momento. Por ejemplo, un molar volcado a mesial puede requerir poco o nada de tallado en mesial de oclusal de modo que los cortes en profundidad pueden ser  confinados a distal. Con paredes axiales cortas, la reducción que sigue la forma cuspídea ayuda a conservar la máxima altura de esas paredes disponible. El bisel en la cúspide funcional (Fig. 10), asegura el espacio para un volumen adecuado de material donde el contacto con el antagonista es más intenso.

     

Hay que identificar esa cúspide, y tras biselarla, confirmar si quedó adecuado espacio en los movimientos excursivos. Se evitarán interferencias y perforaciones.

Reducción lingual.-  Por ser la pared más difícil, la lingual es la primera axial a preparar, para reducir la probabilidad de  producir una convergencia exagerada, en especial si se mantiene la fresa paralela al eje mayor del diente. Las paredes más  accesibles se preparan después alineándolas con ésa.

Reducción vestibular.- La buena retención descansa en el casi paralelismo cervical de las paredes bucal y lingual. La preparación debe estar en armonía con vestibular de los dientes adyacentes por estética. Se supervisará lo tallado desde oclusal y bucal.

Para no crear coronas abultadas por vestibular, la línea de terminación será cortada como es debido en el área de la bifurcación donde hay una concavidad, y se la extenderá hacia oclusal. Lo mismo hay que hacer con todas las paredes donde haya concavidades cervicales, como en mesial de los primeros  premolares. El resultado es una preparación con forma de riñón, cuando observada desde oclusal.

Reducción proximal.- Durante la reducción proximal muchos dientes adyacentes sufren daños. Es importante usar un diamante fino troncocónico para el corte preliminar que dejará con seguridad una fina rebanada de diente o muñón entre la preparación y el diente adyacente. Esta rodaja puede ser desprendida con facilidad antes de refinar la reducción con una piedra de diámetro mayor. Para asegurarse un espacio en el punto de contacto proximal, procure mantener la punta de la piedra al  nivel de la línea de terminación propuesta. Es, sin duda, la etapa más difícil de la preparación.

Mire el muñón obtenido desde oclusal (con un solo ojo, que capta mejor la retención)  y vestibular, para verificar convergencia, sin retenciones, ayuda un espejo reflectante en la superficie. Los socavados más comunes suelen estar entre proximal y vestibular/lingual.

En las preparaciones para  PFM, la reducción mayor  para ambos materiales se encuentra con la menor para metal solo  (Fig. 3a) formando un claro escalón en la pared axial. Esta “ala” (término algo confuso) es útil para incrementar algo la resistencia  y guía al técnico en el posicionamiento de la unión porcelana-metal. Para un contacto proximal metálico se requiere que el “ala” esté hacia bucal del contacto. A la inversa, para un contacto proximal de porcelana el “ala” debe estar hacia lingual del contacto Para evitar socavados es importante que el el “ala” esté paralela a la reduccion bucal.

 

Línea de terminación.-  Idealmente, debe ser supragingival sobre tejido dentario sano, pero en realidad suele no ser posible. Por estética un margen puede tener que ser subgingival (0.5-1 mm), aunque por cierto no más  de la mitad de la profundidad del  surco gingival, para evitar inflamaciones y para poder colocar el hilo de retracción, que si se coloca antes ayuda a reducir el trauma durante el tallado.

La línea de terminación puede caer sobre el muñón artificial o sobre diente, según autores contrapuestos. Si está perfecto el muñón, puede ser; pero, en la práctica es raramente posible garantizar la condición allí y sería en general recomendable extenderse  subgingivalmente y terminar en tejido dentario sano. Esto se facilita con un alargamiento dentario quirúrgico-

En todos los casos es importante que:

no queden sin soporte “labios” de tejido dentario en los bordes, pues pueden romperse en el troquel o en el diente, con problemas de confección o de invitación a la caries. Se eliminan con instrumentos de mano

una armonía en el contorno del margen gingival optimice la  estética de las coronas terminadas a nivel gingival o sobre él. Para los márgenes subgingivales, ayudará a que no queden socavados.

el técnico pueda distinguir el margen en el troquel

haya suficiente espacio para generar una corona con un perfil apropiado de emergencia gingival.

 

Rasgos retentivos adicionales .Ahora se decide la necesidad o no (ver detalles más arriba)

 

Terminación final.- El alisamiento complete de la preparación no es esencial; podría disminuir la retención micromecánica; arriesga un sobrecalentamiento de la pulpa si no se hace bajo rocío de agua. Tampoco tienen que quedar irregularidades, ni diedros o triedros aguzados. Causan dificultades con los modelos y generan troqueles vulnerables que produzcan coronas mal adaptadas. No hay que descuidar, como se suele hacer, el diedro axio-occlusal qie como todos los demás debe quedar redondeado; sobre todo, para cerámica sola y el peligro de concentración de estrés.

 

Preparaciones anteriores

 

Las consideraciones son similares a las recién vistas para posteriores, salvo la provisión de un bisel cuspídeo funcional.

Es mejor comenzar por la reducción incisal para más fácil acceso al resto y ayuda al correcto proporcionamiento de los planos axiales

La reducción labial debe hacerse en dos o más planos para mejor estética y conservación de tejido dentario. Como ilustra la Figura 11, los dientes largos necesitan a menudo que sea en tres.

La reducción palatina necesita reproducir la concavidad natural de los dientes superiores si debe quedar el espacio para generar una guía anterior; la Fig 12 ilustra esto.

                      

 Con mucha facilidad se generan coronas que ocluyen satisfactoriamente en posición intercuspídea, pero interfieren durante las excursiones.

No conviene preparar más de 4 dientes por el estrés para el paciente y el dentista. Pero si se es capaz de preparar más con vía común de inserción, facilitará la construcción de provisorios y ayudará para la cementación de las coronas definitivas. Se aconseja  preparar cada superficie secuencialmente en todos los dientes e ir terminando cada uno (Fig. 13).

 

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