febrero 2011

Carillas con preparación mínima y nula: paso por paso

 

Convertimos las consideraciones previas en consideraciones posteriores, para que el colega pueda pasar directamente a ver un caso y la forma práctica en que fue resuelto

 

Caso

 

Un estudiante secundario de 16 años, con la madre y el ortodoncista consultaron por la estética final mientras aún tenía sus aparatos fijos.

Mostraba maloclusión y una multitud de temas estéticos, que incluían discrepancias en la línea media facial, diastemas anteriores, mala disposición de los dientes, mala inclinación axial y asimetrías gingivales.

En la consulta inicial, fue discutido si la ortodoncia podría alcanzar los resultados deseados. Cuando ésta fue progresando, (figs 1  2), los centrales incisal y gingivalmente, los laterales demasiado hacia facial, y los niveles apicales gingivales en el 2.2. debían ser adecuados para superar las expectativas del paciente y de su  madre.

 

 

Fig 1. Preortodoncia, mordiendo.

Fig 2. Preortodoncia; dientes separados, apiñamiento mandibular

y vuelco lingual de los  posteriores

 

Se discutieron opciones, incluida el no restaurar, adhesión directa

En los dientes 12 a 22 o 13 a 23; con veneers en 12 y 22 con adhesión en caninos y/o centrales; o carillas en 12 a 2 o 13 a 23. En los 15 meses siguientes, el paciente pasó tres reevaluaciones (figs 3 y 4).

 

Fig 3. Sonrisa agradable, con asimetría 

Fig 4. Paciente mordiendo

 

En ese período, las discusiones se enfocaron en los resultados  estético y funcional. Los caninos estaban en relación de clase 1 y los molares, en clase 1, izquierda y derecha. La línea media maxilar estaba a la derecha del paciente más de 1 mm y había un espacio mayor en mesial y distal del 12,  lo que creaba un dilema estético: al hace coincidir la línea media dentaria con la facial, se habría de mover hacia la izquierda, lo que tornaría aun mayor el espacio alrededor del 12.

Para ganar una inmediata desoclusión excursiva, los dientes  maxilares requerían retracción, que permitía alguna disminución del dilema estético y ganancia en los muy necesarios parámetros funcionales. La retracción de los dientes superiores equivalía a   posicionarlos lingualmente para una carilla “no-prep” (sin tallado).

También era necesaria la intrusión del 11 para nivelar la morfología gingival con las del 21, y crear simetría entre los centrales (figs 5 a 7).

 

Fig 5. Labio relajado con despliegue apropiado de los centrales de 1-3 mm.

Fig 6. Sonriente se ven las asimetrías gingivales entre central y lateral y cuspídeos. Se ve probable una inmediata desoclusión lateral, que se confirmó clínicamente.

Fig 7. Retraídos los labios, se aprecia lo mismo.

 

Varios meses después, se consideró que la ortodoncia había logrado el 90 por ciento de los objetivos estéticos (figs 8 a 10).

 

Figs 8, 9, 10: logrado el 90%.

 

Aunque la línea media maxilar aún estaba ligeramente desviada (<1 mm), Kokich demostró que no es detectable por ortodoncistas, dentistas generales o público. Menos aún después de las técnicas de enmascaramiento.

 

Plan de tratamiento

 

1.- Las caras distal, incisal, facial y lingual del 11 serían directamente adheridas con composite (Venus Diamond, Heraeus Kulzer).

2. Se usaría una técnica multicapas con imitación de la translucidez incisal y el halo observados en el central contralateral, y creando una interfaz diente/restaurador sin costuras.

3.- Se mantendría amplio el contacto protrusivo, para extender la longevidad del composite usado para alargar el diente anterior (con  planos incisales playos en los dientes superiores en contacto con los planos incisales playos en los dientes inferiores y algo reducido (i.e., 15 micrones).

4.- Al ubicar los laterales conoides hacia lingual, se tiene la situación ideal para carillas sin tallado.

 

Técnica

 

5.- Realización de modelo preoperatorio.

6.- Discusión con el paciente de correcciones deseadas (12,11 y 22)

7.- Blanqueamiento dentario en casa (DayWhite, 7,5%), dos semanas.

8. Período de 2 semanas de estabilización del color y de aptitud del

esmalte para la adhesión

9.- En la primera sesión de restauración, se elige el color deseado con el espectrofotómetro (EasyShade Spectrophotometer)

10.- Mapeado de los colores y adhesión cosmética en el 11.

11.- Confección de los prototipos para los dientes 12 y 22

12.-Se anotan los colores apropiados (acá: Vident A-1 (1M1.5),  B-1 (1M1) y B-1 (0.5M1).

 

En este caso, el esmalte A-1 fue usado para dentina, después el B-1 y, por fin, el translúcido incisal (Venus Diamond, Heraeus Kulzer) (figs 14 a 18). Consideran los AA q      ue ya lograron un 80% de lo deseado.

 

Fig 14. Preoperatoria de 12 y 22, con el 11 ya grabado

Fig 15. La dentina reemplazada por una capa de A-1

Fig 16. Capa translúcida Clear (Venus Diamond, Heraeus) para el efecto espejo de los rasgos incisales del 21.

 

 

Fig 17. Capa de esmalte B-1 (Venus Diamond, Heraeus) que copia en espejo la forma del 21

Fig 18. Armonía y equilibrio sin “costuras” con composite directo

 

13.- Mediante fotos y buen ojo,  se asientan los cambios necesarios a realizar en una segunda sesión.

14.- En una segunda sesión de adhesión a mano alzada, habiendo requerido el mínimo de 3 tonos, se reconstruyen los lóbulos dentinarios y todo otro efecto incisal.

15.- Con el kit UCLA Anterior Aesthetic Restorative, discos de pulido (Bisco), pasta de pulido (Enamelize, Cosmedent, y glaseado líquido de baja viscosidad (BisCover LV, Bisco) se da forma, terminación y alto pulido concluye la restauración con composite.

15.- Terminado el central, se inicia junto al sillón la formación del prototipo de las carillas mediante “squash” (aplastado) de una bolita de composite color B-1 contra los dientes grabados 12 y 22, realizada con guantes limpios.

16.- Se esculpe hasta lograr la forma deseada y se fotopolimeriza.

17.- Control de la oclusión.

 

El paciente se tomará dos semanas con estas restauraciones provisorias para decidir si le placen o sugerir cambios, para elaborar según eso las definitivas.

 

18.- Suavemente, con cucharilla o tartréctomo, se retiran los prototipos.

19.- Vista la no necesidad de preparación, se pasa levemente un diamante

de terminar (No. 8863-012, Brasseler) y se retrae la encía por el método

preferido.

 

Figs 19 y 20. Hidrocoloide reversible e impresiones en PVS (FlexiTime) de 12 y 22 para las carillas sin preparación

20.- Impresión definitiva con polivinil siloxano (PVS) (Heraeus) y antagonista de hidrocoloide reversible, Dux Dental

 

  

Figs 21 y 22. La comunicación al ceramista incluye fotos poco y bien expuestas que incluyen la muestra de color. Mediante la subexposición  se facilita el color, valor y colores irregulares internos.

 

Fig 23. Otra muestra de color puesta en el  mismo plano de los dientes

 

 

Figs 24 y 25. Los prototipos unidos por bis-acrílico (Integrity, A1), serán guía para las veneers

 

21.- Para la técnica “shrink wrap” [se refiere a los envoltorios con plástico de alimentos etc, que se envuelven con plástico que se contrae con calor], o “envoltura contraída” que crea provisorios de bis-acrílico (ProTemp Garant III, 3M), se debe tomar una impresión de alginato de los prototipos aprobados.

22.-  Se hace un punto de grabado en los dientes 12 y 22 y se aplica (OptiBond Solo Plus)

23.- Se pone el bis-acrílico en la impresión, en los espacios de 12 y 22, y se lleva a la boca dos  minutos. Esto permite que el material se contraiga y se adapte muy bien a los dientes.

24.-  Las fotos de los dientes (figures 21 a 23), una detallada indicación y un modelo de los prototipos irán al taller (figs 24 y 25).

 

Las carillas serán fabricadas con porcelana Creation en troquel refractario.

 

Sesión siguiente

1.- Remoción de provisorios.

2.- Limpieza de los dientes y prueba (figs 26 a 30).

 

  

Fig 26. Dientes 12 y 22 con Expasyl para retracción atraumática gingival. Se ve la encía blanqueada.

Fig 27. Veneers previas al cementado. Se usó lámina de platino.

Fig 28. Prueba de carilla de 12 con dique.

 

 

Figure 29. Vista del 12 con dique.

Fig 30. Pómez para limpiar la superficie antes de cementar. Note la protección de los vecinos contra el cemento (Teflon).

 

 

Fig 31. Grabado de 12 y 22 con ácido fosfórico al 37 por ciento.

Fig 32. Esmalte grabado

 

 

Fig 33. Acondicionador (All-Bond 3 A &B Primer) aplicado. se agita 30 segs.

Fig 34. Fotocurado despuésremover por secado el solvente

 

 

Fig 35. Aplicación muy fina de resina adhesiva (All-Bond 3).

Fig 36. Cinta de composite (Herculite, A-1 dentina), calentada para

aumentar la viscosidad, aplicada a carillas y dientes antes de

asentar, 2 a 5 min.

 

3.- Prueba de las carillas, con tiempo para que el paciente opine.

4.- Dique de goma, de preferencia

5.- Grabado con fosfórico al 37%, 30 segs.

6.- Lavado y secado (figs 31 y 32).

7.- Acondicionador (All-Bond 3), agitado por 30 segs (fig 33).

8.- Secado con aire y fotocurado (fig 34).

9.- Grabado de la porcelana feldespática con ácido fluorhídrico 9%, 2 min, lavado y secado.

10.- Silanado (Silane A & B, Bisco), evaporar al aire, 2 min y completo secado con aire.

11.-Aplicación de agente adhesivo (All-Bond 3) (fig 35). a las carillas

12.- Composite (Herculite) del color de las  veneers, calentado para permitir una capa fina (fig 36). Se aplican al diente, para después asentar las carillas con cuidado.

13.- Se elimina el exceso de cemento de los  márgenes, hasta que no quede nada (fig 37).

14.- Fotocurado puntual y nueva eliminación de excesos (fig 38).

15.- Fotcurado definitivo y terminación (fig 39).

 

 

  Fig

37. Cemento extruido

Fig 38. Limpieza marginal con explorador

Fig 39.Fotocurado 

 

 

 

Fig 40. El 12 cementado

Fig 41. Paciente sonriente

 

 

  

Figs 42–44. A los 12 días

 

 

Se confeccionó un protector para deportes.

 

Consideraciones previas (al final).-  Por suerte, el público entendió que lo importante es la  preservación de los dientes naturales y de sus estructuras. En esa línea, las veneers, o carillas, o frentes, son una buena solución estética frente a las coronas enteras. Las primeras tenían unos 0.5 mm de espesor, que se adelgazaban hasta prácticamente  nada en los márgenes. Las nuevas dicen tener menos de0.5 mm y que pueden ser fabricadas de apenas un mínimo de 0.3 mm.

Las veneers, sin ninguna preparación, generaban problemas periodontales por su grosor adicional. Los pacientes debían exagerar los cuidados para compensar la menos autoclisis. Ahora, no se necesitan preparaciones agresivas y pueden mantenerse en esmalte. La novedad fue determinar que eran más resistentes cuando cubrían el borde incisal hacia lingual.

Se debe efectuar un examen clínico minucioso, evaluación estética, fotos y relación céntrica (RC) en modelos de estudio montados y muchos factores más en la planificación  Por ejemplo, que al alargar un diente, pese a la minima preparación, podría interferir en la oclusión. De modo que montar los modelos en RC es preferible para minimizar los efectos de trauma oclusal y aumentar la longevidad.

El análisis oclusal comienza con el examen y palpacion de la ATM y todo el sistema estomatognático. Se  obtienen buenos  modelos y se los monta en RC en articulador semiajustable para que el clínico  identifique cualquier signo de patología oclusal, como dientes móviles, o esmalte gastado.

En la zona estética, aun con  las nuevas ceramicas (i.e., zirconio) se requiere tanta o más remoción de tejido dentario. La adhesión es más previsible en esmalte que en dentina.

Entre los nuevos materiales, primero fue la porcelana feldespática. Otros tipos de porcelanas (i.e., cerámicas a presión) desafiaron las aptitudes de los técnicos para crear restauraciones muy finas: tenían no menos de 0.75 mm a 1.5 mm, peor que los 0.5 mm de la feldespática.

Sólo con una total comprensión de la estética, función, estructura y biología se puede pensar en un enfoque mínimamente invasivo real.

Otros factores por considerar incluyen:

a) posición de la línea media y si hay que correrla o no, cómo y cuánto;

b) plenitud de los labios y la manera en que podría ser afectada por las modificaciones en la posición vestíbulolingual de los dientes y su alineación;

c) posición del borde incisal;

d) oclusión (topes estables en céntrica, desoclusión inmediata anterior y lateral);

e) color deseado y si el subyacente debe ser enmascarado;

f) remanente dentario, sobre todo de esmalte:

g) posición en el arco/boca;

h) posibilidad de aislamiento para una correcta adhesión.

                                                          VOLVER