febrero 2007

[Mientras disfruto del placer del sol agobiante y de las aguas heladas del sur de mi patria, para no lanzarme al ocio pleno y para no transpirar sobre las teclas, propongo a los lectores de U. O. que me perdonen si me limito a un par de notas y alguna esencia que considero impostergables pese a las furiosas caricias del tórrido Febo.]

Transición de dientes a implantes

Los implantes fueron originariamente diseñados para  edéntulos, con pobre soporte y retención mucosos. Sin carga inmediata, se requiere el uso de una removible de transición, que debiera ser aceptable social, funcional y estéticamente. Si se hizo necesario el uso de injertos, estas prótesis podrían perjudicar la cicatrización por una presión indebida.

La reposición funcional y estética es una tarea compleja que requiere planear bien las extracciones, las dentaduras interinas, la actitud ante los dientes remanentes, etc. En lo posible, los pacientes prefieren restauraciones fijas. Eliminan la desventaja de una prótesis que presione la encía y perjudique la integración. Al dentista le significa menos tiempo de sillón, menos visitas y menos mantenimiento de la dentadura interina. Su desventaja es el costo.

Describiremos varios métodos para la transición.

1. Dentaduras parciales fijas adheridas

Las dentaduras parciales fijas adheridas son una herramienta útil para la transición, que hasta pueden ser unidas a un solo diente (Fig. 1), porque no importa la carga ejercida, no hay que gastar diente y es cómoda. También se puede recurrir a las prótesis adheridas cuando se desea extruir una raíz mediante imanes, por ejemplo, lo que evita los brackets indeseables Fig. 3 a 15). No hay en ningún momento carga transmucosa de los implantes.

2. Uso de pilares estratégicos

Las reconstrucciones complejas requieren largos tiempos de  tratamiento y puede ser conveniente retener interinamente algunos dientes. Éstos pueden servir para sostener una prótesis fija de transición. Tiene las ventajas de las adhesivas y no importa su mal pronóstico pues serán finalmente extraídos los pilares.

 Se suelen utilizar en situaciones de arco total cuando la falla de la dentición consiste en enfermedad periodontal avanzada irreparable. Se seleccionan los puntos donde irán implantes y el resto de los dientes sirve para pilares. Psicológica y fisiológicamente, esto es mejor que el uso de una prótesis completa provisoria. Peor aun si se requieren injertos óseos, sobre los cuales presionaría la dentadura (Figs 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).

Verificada la integración de los implantes, se extraen los pilares  estratégicos. Desventaja: costo adicional, y quizá el daño a los implantes si se infectaran los dientes retenidos (ver la Figura 23). En el caso de esta joven universitaria era impensable una prótesis completa. Sus extracciones fueron planificadas en dos etapas los caninos de cada arco recibirían dos prótesis fijas de 10 unidades. al serle extraídos los anteriores y premolares. Una vez habituada la paciente, se le extrajeron los primeros y segundos molares; los terceros se dejaron para soporte de las fuerzas de oclusión y estabilización de las guías quirúrgicas. (Figs 24, 25, 26, 27, 28).

La paciente de la Figura 29 requería remplazar su  removible parcial con implantes. Por inadecuado espacio  bucolingual, se hicieron injertos de hueso  autógeno en 11 y 21. previos (Figs 30 a 37).

3. Implantes de transición

Antes de la llegada de los conceptos de carga inmediata, los implantes transitorios permitieron que no se interrumpiera la función y la estética inmediatas. Los pacientes inmediatamente salen de la cirugía con los beneficios de la  implantología. Pueden aplicarse también a la protección de injertos y en situaciones en que la calidad del hueso no respalda el uso de carga inmediata. Puede convenir el uso de uno o dos demás, por si alguno fallara (Figs 38 a 41)..

Entre sus desventajas se cuentan la posibilidad de que una ubicación estratégica sea destruida por formaciones fibrosas o reabsorción ósea y de que esa zona no esté disponible si se la requiriera para la restauración definitiva.

4. Carga inmediata

Hoy, la carga inmediata en el maxilar inferior no es tema en cuestionamiento, ni en casos de buen hueso superior. Es importante la estabilidad inicial, que depende de la técnica quirúrgica y del tipo de hueso.

Recomendaciones para tener éxito:

1.   Asegurarse la calidad y cantidad adecuadas de hueso, con altura mínima de 10 mm y hueso Tipo I o II.

2.   Los implantes deben medir no menos de 10 mm.

3.   Deben tener un número suficiente que asegure la estabilización cruzada del arco.

4.   Se logrará la estabilidad inicial adecuada con torques de inserción mínimos de 36-30 cm.

5.   La restauración provisoria tendrá calce pasivo.

6.   Habrá espacio interoclusal suficiente para que la restauración provisoria tenga suficiente rigidez.

7.  Los contactos oclusales serán parejos, Se evitarán los pónticos a extensión o no serán de más de un premolar (Figs 42, 43) . No se retirará la prótesis provisoria durante la integración.

8.  No son candidatos ideales los pacientes con parafunción (ver figs. 44 a 58).

9.  ¿Vale la pena la carga inmediata de un solo implante en el área estética, frente al riesgo que implica?

10.                    ¿Es realmente una desventaja para el paciente la demora de la carga?

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Figure 1


Transitioning patients from teeth to implants


El
diente ausente será repuesto con un implante y el paciente no desea usar removible interina.

Figure 2


Transitioning patients from teeth to implants


Se
utilizó una prótesis adherida

Figure 3


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Fracaso de una prótesis

Figure 4


Transitioning patients from teeth to implants

Vista oclusal

Figure 5


Transitioning patients from teeth to implants


Encerado para puente Maryland de 4 unidades

Figure 6


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Encerado sobre la estructura metálica

Figure 7


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Vista del encerado

Figure 8


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Raíces de 11 y 22

Figure 9


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Prueba de la prótesis de transición

Figure 10


Transitioning patients from teeth to implants

Huecos para los imanes por incorporar

Figure 11


Transitioning patients from teeth to implants


Imanes incorporados
 

Figure 12


Transitioning patients from teeth to implants

.
Las
raíces con los imanes

Figure 13


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Imanes adheridos con acrílico

Figure 14


Transitioning patients from teeth to implants

Vista vestibular

Figure 15


Transitioning patients from teeth to implants


Vista
sonriente

Figure 16


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Sonrisa con baja línea labial

Figure 17


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Enfermedad periodontal avanzada irreparable

Figure 18


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Conservación de caninos y molares

Figure 19


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Restauración provisoria, a la que se pueden añadir marcas para las radiografías de guía.

Figure 20


Transitioning patients from teeth to implants

Restauración provisoria

Figure 21


Transitioning patients from teeth to implants

Vista labial

Figure 22


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Vista labial, a la semana

Figure 23


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Vista lateral del problema periodontal

Figure 24


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Vista frontal

Figure 25


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Algunas extracciones hechas y dientes preparados para la restauración interina

Figure 26


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Ya han sido extraídos los molares, con los terceros conservados.

Figure 27


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Día de colocación de los implantes

Figure 28


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Colocación de los implantes inferiores

Figure 29


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Vista frontal de parcial removible insatisfactoria. El paciente desea implantes y no le agrada el largo e los dientes

Figure 30


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Se aprecia la discrepancia en el largo

Figure 31


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Vista oclusal; falta espesor

Figure 32


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Encerado de diagnóstico

Figure 33


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Restauración transitoria

Figure 34


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Vista vestibular de la transitoria

Figure 35


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Vista lateral

Figure 36


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Se colocaron injertos óseos

Figure 37


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Transitoria reubicada para que no presione los injertos

Figure 38


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Férula
ahuecada a ser rebasada sobre los implantes transitorios

Figure 39


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La extensión platina facilita la ubicación para el rebasado. El alambre permite mantener la flexible forma mientras se rebasa

Figure 40


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Ya rebasado, en boca

Figure 41


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Sonrisa después de la cirugía

Figure 42


Transitioning patients from teeth to implants

Es común la fractura de la extensión en la carga inmediata; las extensiones debieran reducirse al mínimo.
 

Figure 43


Transitioning patients from teeth to implants

No se puede hacer la reparación; hay que alisar la superficie irregular.

Figure 44


Transitioning patients from teeth to implants

Completa superior y parcial inferior inadecuadas

Figure 45


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Se observa el daño palatino

Figure 46


Transitioning patients from teeth to implants


 Vista oclusal inferior

Figure 47


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Guía radiográfica

Figure 48


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Guía quirúrgica estabilizadas por los dientes que serán extraídos tras colocar los implantes

Figure 49


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Incisiones iniciales

Figure 50


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Implantes colocados izquierdos

Figure 51


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Dientes extraídos; se colocan los implantes restantes

Figure 52


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Cilindros unidos a los implantes transmucosos

Figure 53


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Se ve el hueco en la prótesis para liberar los implantes

Figure 54


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Prueba

Figure 55


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Unión de la prótesis a los implantes con duralay

Figure 56


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Dentadura enviada al laboratorio para rellenar los espacios con acrílico autocurado

Figure 57


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Vista vestibular

Figure 58


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Vista lateral; oclusión corregida

  

¿Probamos con animales? ¿O con personas?

Mejor será que no preguntemos a los animales con quién se debe experimentar, ni tampoco a los activistas por los derechos de nuestros sujetos experimentales. Todos dirán que los fármacos probados en ratas, por ejemplo, son de pobre aplicación en el hombre (y la mujer). Claro que los investigadores no concuerdan y dicen que la farmacología estaría en pañales y no serviría (salvo para bebés).

Un equipo médico publicó en el British Medical Journal su indagación en este tema, para producir una respuesta científica y cuantitativa. Sólo la mitad de la pequeña muestra de tests que analizaron produjo los mismos resultados en los bichitos que en los bichotes. Pero no lo consideran argumento válido contra las pruebas en animales comparados con nosotros, los cernícalos.

Comenzaron por tomar seis grupos de ensayos clínicos que dieron respuestas definidas acerca de si determinados tratamientos (para ACV o traumatismos craneanos, p ej) eran útiles o no. Después acudieron a los ensayos previos en animales que habían dado resultados similares. Coincidieron en 3 de los 6 casos.

Estudiaron las razones posibles y expusieron una serie de problemas con los datos de los animales (parece que no se expresaban claramente), como ser que no eran aleatorios al distribuir los grupos de control y los experimentales. Además, al tratar los ACV era más probable que los resultados negativos no fueran publicados y se perdiera la imparcialidad.

En los traumatismos craneanos, las ratas traumatizadas eran atendidas a los 5 minutos, según Ian Roberts, mientras que los seres humanos quizá recibían atención a las 3 horas (¡peor que animales!).

La conclusión de los AA, resume Jim Giles, para Nature, es que se deben diseñar mejor las experiencias en animales, pensarlas mejor y así asegurarse de que se pueda traducir la experimentación efectuada de una esfera a otra.

En una palabra, ratoncitos míos, a arremangarse y a salir corriendo cuando vea acercarse al científico loco.

 


Los antiácidos comunes en la gingivitis 

Las sustancias químicas (no los “químicos”, mal traducidos) que se utilizan para calmar la acidez estomacal podrían servir para luchar contra las bacterias que enferman las encías, dicen en Rochester y Gotenburgo. [N de la R. Es curioso que los anglófonos llamen a este padecimiento heartburn, es decir, quemadura de corazón.]

Un estudio de noviembre de Archives of Oral Biology indagó en los ingredientes activos de los antiácidos populares, como el compuesto denominado lansoprazol (LZ), parte de la familia de los bencimidazoles, destinados a reprimir la acidez estomacal y a eliminar los Helicobacter pylori (las bacterias responsables de las úlceras estomacales). Pero se concentraron en el Fusobacterium nucleatum, la bacteria que más complica la situación gingival con su papel crucial en generar las enfermedades periodontales. Cuando el medio bucal se acidifica, el LZ químicamente modificado entra en acción, incapacitando al Fusobacterium nucleatum e impidiendo que produzca sus toxinas o que sirva de lugar de asentamiento. Cuando el medio bucal vuelve a la normalidad, el LZ simplemente “se apaga.”

El Dr. Robert Marquis, de Rochester, afirma que “los bencimidazoles ya no son apenas un medio para el reflujo ácido,” como ya “esenciamos” en U. O. No sólo son una promesa en la prevención de caries, como ya demostramos, sino que tienen efectos protectores para mantener controlada la gingivitis. No es loco pensar que algún día serán promovidos más universalmente para la salud dental en dentífricos y colutorios.”

Agregó que en una sociedad dedicada a chupar barras de caramelo y deglutir gaseosas azucaradas hay un ciclo de erosión ácida y reparación que no da tiempo a ésta y es preciso intervenir contra los gérmenes responsables y el medio que los favorece. British Dental Journal (2006); 201, 620

G.F.

“Salvo que uno sea un cretino, se muere siempre en la incertidumbre de su propio valor y del valor de la obra que ha escrito.”

Y entonces sale fresquita del horno, o del JAMA, que tomar antiácidos durante más de un año en forma continuada puede elevar el riesgo de producir fracturas de cadera en personas de más de 50 años.(Dic 27 2006)

 

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