enero-febrero  2002

BARATA Y BONITA                                            

Una corona inmediata de composite sobre un perno prefabricado constituye una manera barata, bonita, rápida e incruenta de resolver el problema estético de algún paciente. Por contraposición, se entienden las desventajas de las técnicas establecidas para circunstancias favorables y pacientes dispuestos.

La técnica descrita permite, en un futuro distinto del paciente, tallar un muñón y colocar sobre ese núcleo, p. ej., una corona de porcelana.. Los pasos serían:

  1. Con anestesia, si la comodidad del paciente la reclama, se eliminan todos los restos de restauraciones y se despejan los mm más cervicales de gutapercha.
  2. Con los instrumentos ad hoc para cada perno prefabricado, se prepara el conducto según las indicaciones del fabricante.
  3. Se cementa el perno elegido con ionómero o composite, según preferencias.
  4. Retracción gingival.
  5. Grabado ácido del remanente dentario visible.
  6. Imprimador y adhesivo correspondientes al composite por emplear, siguiendo indicaciones.
  7. Llenado por incrementos de los surcos del perno.
  8. Elección de una corona transparente apropiada para el caso, a la que se efectúa una perforación en palatino u oclusal.
  9. Relleno de la corona con composite y asentamiento sobre la reconstrucción realizada del muñón.
  10. Polimerización.
  11. Corte y retiro de la corona transparente.
  12. Modelado final detallado de la corona.

JACKETS ADHERIDAS

Las coronas cerámicas adheridas son restauraciones de recubrimiento total adheridas a la dentina subyacente y al esmalte disponible mediante un material cementante de resina compuesta; la adhesión se logra con un sistema adhesivo a dentina y una cerámica micromecánicamente retentiva adaptada a su superficie. El diente actúa como núcleo de la corona cerámica –comparable con la alúmina o con el metal de una corona cerámica sobre esos materiales. La resistencia de la restauración final provendrá del sinergismo entre el diente y el material cementante y entre éste y la cerámica grabada.

Las cerámicas apropiadas son: (a) las de baja fusión, feldespática, como Mirage Porcelain; (b) las reforzadas, alumínicas, como Hi-Ceram, o reforzadas con leucita, como Fortress (cuyo procesamiento es similar al de la porcelana sobre metal); (c) las presionadas, como Empress, y (d) las coladas, como Dicor.

Loas sistemas adhesivos a dentina apropiados son los que generen el mínimo espesor de película, como All-Bond 2, Mirage o Tenure y el más reciente Scotchbond Multipurpose Plus, todos de técnica muy sensible y que requieren atenerse exactamente a las indicaciones de fábrica.

Los sistemas cementantes apropiados son los de tipo dual, que deberán ser objeto de una polimerización inicial más prolongada que la de carillas.

Técnica

  1. El tallado ha de ser el mínimo indispensable, conservando algún esmalte.
  2. Se realizará un hombro o chanfle mínimos, no subgingival (por el mecánico y por el aislamiento imperioso), con permanencia de algo de esmalte. Excepción: dientes muy oscuros.
  3. Se redondearán todos los ángulos diedros y se bloquearán todas las retenciones con ionómero o composite.
  4. Deberá ser mayor la convergencia oclusal de las paredes, porque no requieren tanta fricción y por riesgo de fractura de la cerámica fina.
  5. Se dejará un espacio interoclusal menor, de 1 mm como mínimo.
  6. Impresiones y provisorias como para las coronas convencionales. Se usará cemento sin eugenol o se limpiará bien con pómez. No son fáciles las provisorias.
  7. Terminadas las coronas, se las probará, pero no se corregirá la oclusión antes de cementarlas; se verifican la adaptación marginal y el color, que no acepta grandes modificaciones valiéndose del color del cemento.
  8. Se aplica ácido fosfórico al 35% al interior de la corona para limpiarla (30 segs) y se silaniza.
  9. El tratamiento de la dentina seguirá fielmente las indicaciones del fabricante, siempre con dique.
  10. Se mezcla el composite cementante y se pinta el interior de la corona, que será asentada delicadamente.
  11. De inmediato, se quitarán todos los excedentes, se pasará hilo dental y se cubrirán los márgenes con gel inhibidor del aire.
  12. Se verifica y corrige la oclusión en todas las posiciones mandibulares.

Ventajas

Menos riesgo pulpar

Mejor estética sin metal o alúmina subyacentes

Menor dependencia del paralelismo de las paredes

Resistencia a la fractura al actuar el diente como núcleo

Inconvenientes

El ajuste oclusal se debe hacer después de cementar y puede haber irritación gingival si no se terminan muy bien los bordes. No se las debe hacer si no se puede aplicar aislamiento total o no hay diente suficiente para la adhesión o la higiene del paciente es mala.

 

PARA IMPLANTARTE MEJOR

La técnica convencional para realizar implantes de un solo diente puede generar discrepancias, pues la técnica es muy delicada. Barry F. McArdle y Louis F. Clarizio proponen un método práctico que, además, incluye no tallar el emergente en boca para no generar recalentamientos.

 Se toman las impresiones del implante osteointegrado como de costumbre.

 Se conecta el análogo del implante al pin de transferencia en la impresión.

 Se cubre el pin con material de impresión, con cuidado de no cubrir también el análogo ni los dientes vecinos. La pasta de impresiones actuará en el modelo como encía.

 Se hace el vaciado en yeso piedra, y cuando se retira el modelo y se quita el pin, queda reproducido el tejido periimplantar en pasta elástica.

 Se conecta el emergente en el modelo y se lo talla para darle la forma deseada, como si fuera un diente natural.

 Sobre ese “muñón” se prepara una corona provisoria de policarbonato. Se la realizará con los cuidados mayores posibles para mantener la arquitectura gingival.

     7. Se coloca el emergente tallado con la llave de torque correspondiente.

     8. Se toma la impresión definitiva para el laboratorio, el que trabaja como si se tratara de un diente natural. Para esto, los autores prefieren cubeta triple

               Implantes provisorios

Una vez colocados los implantes definitivos,  se preparan los puntos intermedios donde serán insertados los provisorios. Para esto, se emplea un trépano de 1,5 mm en cada punto elegido y se colocan los pernitos paralelizantes. Con la llave indicada por el fabricante, se inserta cada tornillo hasta que la cabeza quede pareja con la cresta alveolar.

Colocados todos, se invierten los pins marcadores y el otro extremo, hueco, se ubica sobre las cabezas de los provisorios. Si el paralelismo no fuera el adecuado, con la herramienta para doblar se corrige el alineamiento.

Se reubican los colgajos y se sutura.

Para realizar la prótesis, se puede emplear una completa (previa o no) con espacio para las cabezas de los provisorios y terminada con acrílico de autocurado que la retenga.

O se puede tener un molde acrílico realizado al vacío sobre un modelo de estudio o sobre una prótesis anterior y terminarlo con acrílico autopolimerizado.

Cuando los implantes estén osteointegrados, se retiran los provisorios, se aplican las cabezas de cicatrización sobre los definitivos y se readaptan las prótesis a ellas. Oportunamente, se completa el caso según el sistema elegido.

Charles A. Babbusch: Implant Dent 2001;10(2):113

 

 

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