enero 2011

Una decisión, todos los días: Implantes o Pónticos

Por Frank Spear (J Am Dent Assoc 2009, 140, (9) 1160)

 

Para reemplazar el diente ausente, los profesionales competentes pueden en general producir un resultado aceptable, ya con un implante, ya con prótesis parcial fija (PPF) que tenga un póntico aovado. Cuando son varios dientes, sobre todo adyacentes, el desafío estético es mucho más complejo.

Hoy, el profesional puede tender al uso de implantes y considerar un anacronismo a la PPF. En la poco frecuente  situación en que fueran imposibles un injerto óseo o un implante o ambos, a veces, por estética ante ausencias múltiples puede requerirse la combinación de implantes y pónticos aovados.

La altura papilar media sobre el hueso entre dientes naturales es de 4.5millimeters Cuando se coloca un implante para un solo diente, los niveles papilares están determinados por la altura del huesoi en los dientes adyacentes naturales, no por la del hueso que rodea el implante Por tanto, la altura  papilar entre un diente y un implante será similar a la previa a la extracción. El margen gingival vestibular del implante corresponde al nivel óseo en torno de éste. Así como al espesor y posición del margen gingival vestibular previo.

   Un solo diente anterior ausente

Si el nuevo espacio edéntulo recibe una PPF con póntico aovado, el nivel óseo de los dientes adyacentes al espacio determinará la altura papilar. La diferencia más definida entre un póntico y un implante puede ser una significativa alteración del tejido que rodea al postizo y crear una papila por medio de injertos de tejidos blandos. Se puede llegar a un promedio de 6.5 mm de tejido después del injerto, y hasta 9.0 mm

Cuando los dientes naturales adyacentes al espacio tienen pérdida ósea, el aumento del tejido blando más un póntico otorgará más altura coronaria papilar que un implante. Entonces, en una situación en que la papila, deba por estética, tener más de 4.5 mm, la PPF con póntico aovado es la mejor decisión.

   Múltiple ausencia de anteriores

En un caso de dos centrales ausentes, la altura ósea  interproximal de los laterales determinará la altura papilar entre esos laterales y lo que sea que se coloque en ese espacio. El tejido blando por mesial del lateral actuará exactamente como en el reemplazo de un solo diente; así como pasará con el margen gingival vestibular de cada central (ausente uno solo) . El nivel óseo vestibular y el espesor de los tejidos determinarán la altura en la que el margen facial se estabilice.

En ausencia de enfermedad periodontal, la cresta ósea alrededor de ambos centrales seguirá la forma festoneada del límite cementoadamantino. La gíngiva vestibular se posiciona como para que, en promedio, el margen gingival libre esté 3.0 mm hacia coronario de la cresta ósea. Al ir el límite cementoadamantino de facial hacia interproximal, el hueso sigua la línea y se crea, promedio, un festón óseo de 3.0 mm. Que suele ser copiado por el tejido blando, para generar un festoneado gingival de 3.0 mm. La papila está 1.5 mm más alta, lo que, sumado a esos 3 mm, hace que la punta de la papila alcance los 4.5-mm mencionados (Fig 1). El desafío es repetir, tras las extracciones, el festoneado previo entre los incisivos.


Figure 1

Fig 1. El festoneado óseo mide 3.0 mm del margen vestibular al proximal, unos 4.5 mm entre dientes  naturales

Las opciones son: a) reeplazar los centrales con implantes adyacentes. Al insertarlos, dr lo introduce hasta que la plataforma estpa a nivel con la cresta ósea vestibular. Como los  implantes no suelen ser festoneados, la plataforma interproximal puede quedar hasta 3 mm  hacia pical de la cresta interproximal.

Aunque un implante genera menos pérdida ósea que cuando el espacio queda intacto, una cierta cantidad de hueso adyacente al implante puede reabsorberse con el tiempo, habitualmente hasta el nivel de la primera estría del implante.

La reabsorción de la cresta interproximal resulta en un  aplanamiento. Para reducirlo en alguna medida, se recomienda mantener un mínimo de 3.0 mm entre implantes, pero los investigadores concuerdan en que, cualquiera que sea la  distancia entre implantes, igual se producirá algo de aplanamiento.

La consecuencia es el correspondiente aplanamiento de la arquitectura gingival.

Se da una altura papilar de 4.5 mm sobre el hueso entre 2 dientes adyacentes y de 4.5 mm entre un diente natural y un implante adyacente. Colocando implantes adyacentes, la altura papilar entre ellos se reduce de 4.5 mm a entre 3.0 y 3.5 mm sobre el hueso. Con un desafío estético devastador. Aun si se pudiera mantener perfecta la cresta ósea interproximal entre 2  implantes, la papila se estabilizará 1.0 a 1.5 mm apical a donde estaba a causa  del cambio en los niveles de tejido blando por sobre el hueso (Fig 2). Si se suma ese mm-a 1.5 mm a los cambios óseos interproximales en altura queda claro por qué resulta difícil mantener una altura papilar estéticamente correcta en esta  situación.

Figure 2 Fig 2. Cuando se colocan implantes adyacentes a 3.0 o más milímetros entre sí y se retienen las crestas óseas interproximales (líneas rojas), la papila entre implantes puede quedar a 1.0 a 1.5 mm de la altura original  papilar (línea amarilla).

 
El uso de pónticos para reemplazar los 2 centrales plantea otro reto: la papila entre los pónticos adyacentes, como ocurre entre  implantes adyacentes; la cresta entre los dos centrales extraídos se reabsorberá, creando un reborde óseo plano Con la consiguiente pérdida de altura papilar potencial. Difiere en la posibilidad de aumentar la altura de-tejido blando hasta un promedio de 6.5 mm.

 

   La decision apropiada

La falta múltiple de dientes crea los siguientes 4 dilemas estéticos

1.- Los dientes están, sin enfermedad periodontal, pero deben ser removidos.

2.- Los dientes están, con enfermedad periodontal, por la que deben ser removidos.

3.- Los dientes no están y las crestas ósea y gingival están aplanadas; el margen gingival libre está localizado aceptablemente en cuanto a posición de la papila.

4.- Los dientes no están y las crestas ósea y gingival están aplanadas; el margen gingival libre está localizado bien hacia apical de lo aceptable para posición de la papila.

 

1.-   Extracciones sin enfermedad periodontal

La extracción múltiple es predecible en ausencia de enfermedad periodontal. Dos cuestiones se plantean: a) la elección entre implantes y PPF; b)  si son implante, cuántos y dónde se ubican. Depende de los dientes extraídos. Por ejemplo, si son los dos centrals superiors y el hueso es sano, se puede confiar en el resultado estético de 2 implantes adyacentes. (Fig 3). Si en vez de los 2 implantes separados 3 mm, se optara por PPF sostenida en los laterales el resultaría sería igualmente predecible. El problema de recesión se resuelve con aumento del tejido blando.


Figure 3gFi 3. A. Al paciente se le deben  extraer ambos centrales. Véase el excelente nivel óseo y papilart. B. Como se mantuvo la cresta interproximal y el tejido blando tenía soporte, es excelente la papila interina. C. Las  restauraciones finales exhiben cambios mínimos en altura papilar, comparando con la altura pre-extracción.

 

Cuando hay que extraer un central y un lateral, o un lateral y un canino, las opciones de tratamiento se hacen mucho menos claras, ante una doble dificultad.

Primero, es difícil emplazar implantes adyacentes en central y lateral, o lateral y canino, pues el cirujano debe maintener un mínimo de 3.0 mm entre las plataformas de los implantes. Así es grande el riesgo de que con el tiempo se pierda la cresta proximal entre los implantes, con pérdida de altura papilar (Fig 4).

Segundo, es mucho más notable la discrepancia cuando se pierde altura papilar entre el central y el lateral de un lado mientras existen dientes naturales del otro. Mucho más  notable que una leve pérdida de altura papilar en el medio de la cara entre implantes adyacentes para los dos centrales.

Resulta mejor que 2 implantes adyacentes para lateral y central, o lateral y canino, en cambio poner un solo impolante en el lugar del central o del canino y un póntico ovoide para el otro diente ausente.


Figure 4
Fig 4. A. Implantes adyacentes para central y lateral. Note el excelente hueso proximal, pero con mínima distancia entre implantes. B. A los 6 meses, se hace presente el tri´ángulo negro, por pérdida de hueso y recesión. C. A los 12 meses de los implantes, el tejido blando hs migrado a apical por la continua reabsorción ósea.

 

Para reemplazar central y lateral o lateral y canino se puede recurrir al aumento quirúrgico del volumen de tejido blando y poner PPF. Se puede crea así un buen resultado estético, aunque mucho más complejo, en particular, cuando se reponen con pónticos el lateral o el canino.

Cuando se remueven 3 o 4 anteriores adyacentes con buen periodonto, prefiero colocar implantes separados por uno o dos pónticos.

Si faltaran ambos centrales y un lateral, colocaría un implante en el lugar del central proximal, para el otro central un póntico aovado y otro implante en el lugar del lateral  (Fig 5).


Figure 5
 
Fig 5. A. Paciente con tres dientes  anquilosados y con excelente nivel óseo. B. Tres extracciones e implantes inmediatos en C y L. C. Injerto de tejido conectivo.  D. Final: tres unidades de zirconio


Para la extracción de los 4 incisivos, con buen soporte periodontal, hay dos opciones para prótesis sobre implantes.

Una, es poner implantes en las ubicaciones de ambos laterales, y el reemplazo de los centrales como pónticos aovados.

Dos, es poner implantes en las ubicaciones de ambos centrales con un espacio intermedio de al menos 3.0 mm; y el reemplazo de los laterales como pónticos aovados, a extensión de los centrales.

Ambas opciones producen resultados aceptables estéticos, estructurales y funcionales.

Reposición en presencia de enfermedad periodontal

La presencia de pérdida ósea preexistente genera nuevos desafíos. Ante todo, la pérdida de predecibilidad de la altura papilar después de extracciones en áreas de enfermedad  periodontal. Ahí, el hueso no siempre responde como el sano, lo que a menudo lleva a mayor reabsorción ósea y mayor grado de recesión papilar. Por lo tanto, para evitar las troneras gingivales abiertas, el clínico debe ubicar los contactos más a apical de lo estéticamente deseable.

Opción: o restauraciones sobre implantes aceptable en lo  funcional y estructural, pero menos en lo estético. O uso de PPF con aumento del volumen de los tejidos blandos, en áreas donde los injertos y los pónticos producirían más tejido blando sobre el hueso interproximal. Una diferencia de alturas gingivales de 3.5 a 6.5 mm sobre el hueso puede ser la diferencia entre un éxito estético y un fracaso.

Decisión final: estará basada  sobre los requisitos estéticos originados en la línea labial y la movilidad y condición de los dientes remanentes.

Si los dientes adyacentes no están restaurados, sería  preferible conservar tejido dentario usando implantes en vez de tallar dientes intactos.

B Una lenta erupción ortodóncica antes de extraer es otra opción a considerar en una situación así. La erupción previa puede mover el hueso proximal hacia coronario. Este movimiento del hueso no es muy predecible, de modo que el paciente debe ser informado de la posibilidad de papilas cortas, contactos largos y más rectangulares las restauraciones definitivas (Fig 6).

Figure 6 Fig 6. A. Hay que extraer 11 y 21 a causa de extensa pérdida ósea. Nivel excelente de las papilas. B. Se perdió mucho hueso, lo que crea un dilema estético por la posición del tejido blando. C. Se recurrió a la erupción ortodóncica en un intento por mover el hueso hacia coronario. D. Tras la erupción, la mejora ha sido mínima, si la hubo. E. Implantes. F. Final. Note el festoneado gingival mínimo causado por las papilas desplazadas a apical y por los largos  contactos.
 

Prótesis en presencia de una cresta aplanada

 

Si el odontólogo no hacealgo para evitarlo, después de las extracciones el reborde óseo se aplana prontamente. Recrear la altura vertical ósea en situaciones en las que son múltiples los dientes removidos es difícil e impredecible. Implantes adyacentes resultan en altura inadecuada de las papilas. Con injerto de conectivo y pónticos, se puede crear y mantener   mucho más tejido blando que con implantes adyacentes. De lo cual se informará al paciente (Fig 7).

Figure 7 Fig 7. A. El paciente presenta una significativa reducción de reborde y dos implantes adyacentes en posición de lateral y canino. B. Se dejó el lateral cubierto por  tejido blando, sin usarlo, y el implante canino fue descubierto después del injerto de tejido blando. C. Restauración definitiva: el lateral está ahora a extensión desde el canino (implante).
 

 

                                                          VOLVER