diciembre  2003                                                  

                                                                                                     

Técnicas de implantes inmediatos

1.Técnica en dos visitas

2.Enjuagatorio antiséptico previo (clorhexidina, o,12%; aceites esenciales; b. Premedicación antibiótica.

3.Extracción, bajo anestesia local y asepsia quirúrgica. En caso de varias extracciones, se puede optimizar el ancho del reborde con osteotomía horizontal, con fresa redonda y mucha agua.

4.Cureteado del alveolo hasta que no queden tejidos blandos e inspección de defectos y aptitud para implantes.

5.Con trépano piloto (p ej, 2 mm) penetrar en apical unos mm (2 o más), con refrigeración acuosa; sería el momento para comenzar la realineación del futuro implante.

6.Remodelado del alveolo con diámetros crecientes de trépanos hasta asegurarse la estabilización del implante; con muy bajas revoluciones puede no usarse agua; corrección de dirección mediante la inclinación de las fresas, quizá trabajando más sobre una pared, si es necesario..

7.Inserción de los implantes (uno o más), con cuidado por la estética en el sector anterior de que la cabeza del implante quede 1 a 2 mm por debajo del borde del alveolo.

8.En la etapa restauradora, se mide qué altura deberá tener el pilar para que el hombro quede por debajo de la cresta gingival.

9.Calce de la vaina de acrílico en el pilar elegido e inserción del conjunto en el implante.

10.Recubrimiento de la vaina con composite y realización de un corona provisoria de composite por el método preferido (p ej, con impresión previa, con un patrón  previo al vacío, con refuerzo de cinta de fibra o no, etc).

11.Retiro de esto y colocación de pernos para impresión.

12.Impresión de ambos arcos; colocación de análogos en las impresiones. (Ver abajo algún procedimiento paramandíbula completa.)

13.Vaciado según técnica preferida, en piedra con reproducción de encía rosa y blanda.

14.Colocación de las coronas provisorias con estabilización a los dientes vecinos.

En la segunda sesión, unos 3 meses después, limpieza y aplicación de un sistema adhesivo a los pilares y otro a la corona cerámica, que se cementan fuera de boca y el conjunto va al implante con los cuidados habituales.

En casos de mandíbulas completas, con prótesis existente, se puede:

1.Quitarle el flanco lingual anterior (área de implantes) para que sirva de patrón, primero, y de cubeta después; esto permite acomodar las cofias en los implantes sin interferencias.

2.El registro de la posición de las cofias con exactitud se puede hacer con Duralay o con el material de impresión.

3.En 24 horas, el laboratorio puede devolver la prótesis para que actúe como fija híbrida.

 

  IMPLANTES INMEDIATOS

1 En la convicción de que las técnicas más prácticas deben estar basadas sobre la evidencia más sólida, y en vista de que sobre el tema de los últimos cinco años, el de los implantes inmediatos, no hay evidencia sustanciadas por investigaciones de laboratorio y que las clínicas no suelen presentar cantidad de casos y de tiempo suficientes para expresarse en porcentajes (salvo honrosas excepciones), presentamos brevísimos resúmenes de lo publicado en lo que va del año y comentarios de colegas con experiencia personal, mayor o menor, en este campo. Saque cada uno sus propias conclusiones y sea responsable de sus acciones.



2  Degidi M, et al  (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(2):89) analizaron histológicamente las reacciones del tejido periimplantar y la interfase hueso-titanio de 11 implantes que habían sido cargados inmediatamente y fueron recuperados clínicamente. Después de 10 meses, los 11 fueron recuperados con trépano especial. Hallaron hueso maduro en la interfase de todos. Observaron alguna pérdida de hueso vertical, más acentuada en los implantes cilíndricos.

Opinan que la osteointegración es factible con la carga inmediata.

3 Nuestro conocido y apreciado Raúl Caffesse y J. A.Vergara (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(2) aportan una corta experiencia (8 casos) en el remplazo de molares superiores únicos. En síntesis, realizan la extracción atrauática, consideran el alveolo, realizan la osteotomía pertinente que lo oriente en la dirección apropiada y, finalmente, utilizan sus paredes y el piso del seno para anclar el implante. Si queda espacio entre implante y alveolo, colocan un injerto. Afirman haber observado excelentes resultados a los 6 meses.

4 Misch CE y Wang HL. (Dent Today. 2003 Aug;22(8):50) realizaron 244 implantes en 31 arcos dentarios, en 30 pacientes, y les aplicaron carga inmediata. Fueron seguidos por un mínimo de 2 años y hasta 6 después de colocada la prótesis. Tuvieron 100% de supervivencias. Lo cual, dicen, no implica que no sea más necesario el abordaje sumergido. Aportan abundante información para la selección de casos.

5  El comportamiento de los osteoblastos en la superficie de los implantes, carga inmediata o postergada, fue analizado por Meyer U, et al  )Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 ag;18(4):489) en animales. Todos los implantes, menos uno, repararon sin problemas y mostraron una adhesión íntima de los osteoblastos a la superficie del implante, desde el primer día. Se demostró el contacto directo de los minerales osteoides sobre toda la superficie implantaria sin signos de alteración del tejido duro de la cresta. Hubo una leve liberación de titanio del implante. La carga inmediata, en conclusión, no altera la interfase titanio/hueso ni perturba la fisiología osteoblástica.

 

 

6   La colocación inmediata de implantes en los alveolos frescos de las extracciones parece ofrecer ventajas sobre la inserción postergada. Es un método seguro y predecible, dicen Simsek B y Simsek S. (Chin Med J (Engl). 2003 Aug;116(8):1216), tras considerar 310 implantes (76 inmediatos; 234 mediatos) en 80 pacientes. Encontraron mayor índice de fracasos en la región maxilar posterior y cuando la periodontitis había sido la causa de la extracción. El porcentaje de éxitos fue similar en inmediatos y mediatos, tras 2 años de seguimiento.

 

7  Leary JC y Hirayama M presentan una técnica en dos etapas (provisoria y definitiva) y afirman que, pese a la satisfacción del paciente, hacen falta más evidencias a más largo plazo para confirmar la utilidad y la seguridad del método.

8  El Dr. C. Aparicio (de la Clinica Aparicio, Barcelona, España) y sus colaboradores (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):57) hicieron un aporte a la reunión de consenso del Congreso Mundial de la Sociedad Española de Implantes (España, 23-5-2002) donde expresaron que los protocolos de carga inmediata y temprana están siendo adoptados con frecuencia en odontología implantológica, pero se desconocen aún los requisitos previos para alcanzar buenos resultados y las limitaciones de esos protocolos. Allí múltiples investigadores independientes demostraron que es posible la carga temprana en muchas situaciones clínicas, pero que se necesita documentación adicional.

9  Hatano N, Yamaguchi M, Suwa T, Watanabe K.  Odontology. 2003 Sep 19;91(1):37  Para evaluar la carga inmediata de implantes Brånemark que fueron diseñados para ser cargados mediatamente, a 43 pacientes se les colocaron tres de esos dispositivos en la región mandibular edéntula intermentoniana. La inserción se hizo como de costumbre y el esqueleto de la prótesis fue fabricado por adelantado, colado y separado en 3 partes. Fue adaptado en boca, retirado con impresión para ser soldado y para terminar la prótesis fija, con el fin de colocarla el mismo día. Tres de los 129 implantes no se integraron, lo que dio un 97,6% de éxitos, con un seguimiento de 3 a 49 meses.

 

10  El concepto de carga inmediata de los impantes en pacientes completamente desdentados brinda muchos beneficios, incluida la posibilidad de comer tras su inserción y la mayor comodidad durante la cicatrización. Se reducen las visitas postoperatorias en comparación con la inserción de los implantes y de la prótesis a los 3-4 meses de cicatrización. Dicen Chee W y Jivraj (S. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):52) que procuraron comparar el método tradicional con el de una carga inmediata previa a la prótesis definitiva. A un grupo de 7 pacientes lo trataron como de costumbre y usaron completas rebasadas inferiores. Otros 7 pacientes recibieron carga inmediata. Ambos grupos fueron exitosos.

11  M. Chiapasco y C. Gatti  (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):29) rehabilitaron a 82 pacientes (42-87 a), con mandíbulas edéntulas, mediante sobredentaduras soportadas por 328 implantes ubicados en el área intermentoniana (4 x pac). Inmediatamente después de la inserción de los implantes, se los conectó rígidamente con una barra de oro o de titanio y se les incorporó una sobredentadura. Hubo seguimiento anual, clínico y radiográfico, con observación de (1) ausencia de movilidad clínica de los implantes, sin la barra; (2) ausencia de radiolucidez periimplantaria en panorámicas; (3) ausencia de dolor y de signos clínicos o radiológicos de lesiones neurales, y (4) reabsorción ósea mesial y distal inferior a 0,2 mm al año. Tras 36-96 meses, 7 implantes de 6 pacientes fueron removidos por pérdida de oseointegración, y 18 implantes, aunque oseointegrados,  no llenaban los  criterios de éxito por reabsorción ósea > 0.2 mm/año. Pese a ello, los pacientes conservaron sus barras y sus sobredentaduras, aun cuando fueran 3 los implantes en vez de cuatro. El índice de éxitos y de supervivencia fue de 96,1% y de 88,2%. Estos resultados concuerdan con los presentados en la literatura por carga demorada, hasta los 3 años. Después, las cifras se redujeron a 88,8% y 90,4% tras 7-8 años.

 

12  El remodelado óseo en torno de un implante, dicen C. E.Misch y M. Degidi (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):17), puede iniciarse a partir del trauma quirúrgico de la inserción del implante o del medio de tensiones en la interfase. Ambos aspectos se ponen en marcha simultáneamente en la carga inmediata. El enfoque reside en coordinar la respuesta reparadora del hueso (hueso de reparación entretejido) con la respuesta a la carga mecánica (hueso entretejido reactivo), como para que la suma no genere tejido fibroso y movilidad. Los AA se aplicaron a revisar la literatura y utilizarla en un protocolo acorde. El mismo día de la cirugía o 2 semanas después colocaron las prótesis provisorias en 30 pacientes y 31 arcos (244 implantes), con un promedio de 7,8 implantes por prótesis. La definitiva fue realizada a los 4 a 7 meses. Al año, la pérdida de hueso fue de 0,07 mm. No fracasó ningún implante, en el período de observación de 2,6 años.


13  Testori T, et al  (Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jul-Aug;18(4):544) afirman que la rehabilitación de la mandibula con una prótesis híbrida cargada inmediatamente y sostenida por 5 a 6 implantes es una alternativa viable de tratamiento con respecto de las cargas postergadas. Usan prótesis de arco completo retenidas por tornillos, sobre 5 a 7 implantes. Realizaron prótesis provisorias a las 4 horas y definitivas a las 36 horas, con estructura de titanio y dientes acrílicos; algunas definitivas fueron colocadas a los 6 meses.
 

. 14  Dientes en un día  es el nombre claramente comercial que T. J. Balshi y G. J. Wolfinger (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):11), de un instituto de estética, dan a la aplicación inmediata de carga en implantes, dicen, si la calidad y cantidad de hueso son las adecuadas y si el paciente sigue cuidadosamente las instrucciones postoperatorias. Colocan sus implantes según un protocolo que usa prótesis de acrílico, retenidas por tornillos, en ambos maxilares, con cofias protéticas metálicas sumergidas.

 

15  Las reconstrucciones de arcos edéntulos totales, en un estudio de 2 años (Grunder U. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Dec;21(6):545), tuvieron éxito sin necesidad de sustitutos óseos ni de membranas en prótesis fijas provisorias  colocadas a las 24 horas de insertar los implantes (91). A los 6 meses, se colocaron las definitivas. Tuvieron 87,5% de éxito en el maxilar superior y 97,26% en el inferior. Parel SM. (Dent Today. 2002 Feb;21(2):106) afirma que un determinado sistema de implantes (Novus) le permite realizar los implantes en una sola etapa con éxito y que el sistema ya está afianzado en Europa con resultados similares a los logrados con técnicas en dos etapas, en la mandíbula.

16  Ganeles J, et al (Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 May-Jun;16(3):418) realizaron 186 implantes de los que 161 fueron cargados inmediatamente. Más del 99% delos cargados con diversas técnicas y elementos se integraron y se mostraron radiográficamente exitosos en lapsos de entre 13 y 41 meses. Hubo preferencia por las restauraciones cementadas para evitar la torsión. Conclusión, es una técnica predecible en la rehabilitación de la mandíbula edéntula.

 

17  Wolfinger GJ, Balshi TJ y Rangert B. (Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Mar-Apr;18(2):250), al término de 5 años, de evaluar prótesis inferiores completas sobre implantes, llegaron a la siguiente conclusión: el concepto predecible y sencillo de carga de inmediata de prótesis mandibulares quedó demostrado (80% de éxitos), aun frente al 96% en dos etapas. En todos los casos, con cualquier sistema, el uso de ferulización de los implantes por delante de los mentonianos, con período de cicatrización de 3 meses, dio soporte óptimo.
 

 

18  De Bruyn H, et al (Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(4):176) evaluaron el resultado a 1 y 3 años de implantes cargados dentro del primer mes de la cirugía de etapa única, con puentes de 10 a 12 unidades. En 19 pacientes colocaron 5 implantes mandibulares y cargaron 3 en posición tripodal (uno en la sínfisis y unop delante de cada agujero mentoniano. Los dos otros servían como control no cargado de una etapa o como control no cargado sumergido. La carga inmediata se realizó con una dentadura previa rebasada y el puente fijo fue colocado dentro del mes. En conclusión, los resultados del tratamiento fueron menos favorables que lo esperable con un trabajo estándar de 4 a 6 implantes con cirugía de una etapa..

19  Contra el protocolo Branemark, Lorenzoni M, et al (Clin Oral Implants Res. 2003 Jun;14(3):273) realizaron carga inmediata, en 43 casos (7 pacientes edéntulos mandibulares) con controles no cargados, en la misma boca: barra Dolder entre 33 y 43, más sobredentadura,  y sin cargar  32, 34, 42 y 44. A los 6 meses, segunda etapa quirúrgica. La reabsorción de los cargados había sido de 0,9 mm; de 0,33 en los no cargados. Ningún implante fracasó. La carga inmediata con la barra dio buena aposición ósea comparable con los sumergidos. No obstante, el nivel óseo y la estabilidad eran significativamente inferiores.

 

20 Habiendo recabado opiniones y experiencias personales de odontólogos generales con ejercicio de la implantología y la de algunos especialistas, lo que sigue es un apretado resumen de lo que manifestaron. Omitiremos sus nombres, porque no es apropiado juzgarlos por opiniones que no fueron emitidas dentro de un contexto académico formal. Una letra servirá para que contestemos y satisfagamos la curiosidad de quien manifieste el deseo de conocerlos.

 

 

A. Tuvo buena experiencia con sus pocos casos, que incluyeron RTG. Utilizó provisorias fuera de oclusión hasta después de 3 meses. Y una buena pregunta: con anoclusión, ¿se puede hablar de carga inmediata? Sólo al año realizó las definitivas.

B. Afirmó: “. Creo en saber elegir bien los casos, no suelo ver la necesidad de cargar los implantes inmediatamente con tanta frecuencia como otros colegas. Tuvo experiencia con casos de sobredentaduras del maxilar inferior con hueso denso y en algunos casos de incisivos superiores, todos con éxito.

C. Me permito dar crédito a quienes me han guiado en este aspecto, el Dr Kenneth Ingber, de Penn University, con más de 15 años de experiencia en el tema implantes, y la Dra Claudia P Guerrero, odontóloga colombiana. Estamos trabajando con el sistema ITI. Un caso de carga inmediata requiere características anatómicas especiales, además de ser colaborador, realista y consciente. Hasta hace 2 anos estábamos colocando prótesis provisorias el dia de la cirugía, con minimo contacto sobre los implantes para lo cual nos ayudábamos con el Coe Soft, con rebases semanales por 4 semanas hasta reducir la inflamación postoperatoria. Al cabo de 4 semanas, cargábamos los implantes con pilares sólidos para evitar las fuerzas de torsión ocasionadas por los pilares atornillados. Claro, el concepto de mínimo contacto es muy relativo, pero la evaluación constante nos dejaba ver y eliminar los posibles puntos de presión. En esa época realizábamos carga inmediata en limitados casos, sobre todo en coronas individuales.

Decidimos empezar a realizar la carga inmediata en pacientes con implantes múltiples ubicados hasta la zona de premolares, en maxilar superior sin previo levantamiento de seno ni relleno; y hasta primer molar en maxilar inferior. De 85 implantes colocados, sólo hemos perdido 3; 2 de los cuales se dieron en pacientes con previo levantamiento sinusal  y el tercero en un paciente fumador.
Se aconseja usar guía quirúrgica previamente probada en paciente con pernos guías, para tener casi con certeza la ubicación de los implantes y que al colocar el provisorio los ajustes fueran mínimos, encerado Lo más importante para poder realizar una carga inmediata con exito: estabilidad primaria.

D.
Si yo tuviese que tratar sólo los casos que respondieran a las muchas exigencias de algunos autores, trataría más o menos el 5% de mis pacientes. La carga inmediata es un apuesta y tienes que conocer los trucos del juego.

Yo he hecho carga inmediata en osteoporóticos, en trastornos electrolíticos y lipídicos, en diabéticos, en enfermedades como el lupus y la artritis reumatoidea; con linfoma, con trastornos endocrinos, con insuficiencia renal, con enfermedades autoinmunes varias, trastornos tiroideos, y otras y en los que simplemente no tenian hueso.

Tendríamos que ponernos de acuerdo sobre lo que es carga inmediata. ¿A las 12 horas? ¿A las 24? ¿Y si pasan dos días para realizar la prótesis provisional ya no es carga inmediata?

Es innegable que todo lo que pasa en el desarrollo esquelético ocurre bajo carga inmediata. Razonable, pero inmediata. Es lógico y es una verdad física: no estamos en el vacío, nunca, y entonces vivimos bajo carga.

Otra cosa innegable es que la carga produce la organización del tejido óseo para disiparla mejor. Un hueso que cicatriza fuera de carga no estará organizado para soportarla, lo cual es tonto, pues tendrá que remodelarse después.

Hay pacientes que tienen exigencias estéticas absurdas y pacientes que no las tienen de verdad.

Puesto que yo utilizo un implante de carga inmediata obligatoria, no es difícil responder acerca del cuándo: lo hago siempre, en todos los pacientes.

Tenemos que aclarar que la carga inmediata no tiene por qué costar más. Es el implante lo que cuesta. Un buen implante sumergido cuesta, todo incluido, 200/250 euros. No sé lo que cuesta un implante sumergido modificado para carga inmediata, pero me imagino que es mucho más caro. El implante que uso cuesta 72 euros. Y la prótesis es una tradicional que no requiere nada, y tiene un trabajo muy barato.

Este mismo autor completó más tarde con lo siguiente.

Primero, recordemos que todos los protocolos se han producido (y las investigaciones lo mismo) para inserciones de implantes en hueso compacto. En estos huesos, la fijación primaria es siempre muy fácil. Cuanto más empeora la calidad del hueso, tanto más difícil es lograr la fijación primaria, y esto es fácil de entender. Cuando digo que se puede realizar una buena interfase no obstante la falta de fijacion primaria, me estoy refiriendo a mis implantes. Su secreto es la espira muy ancha (6mm) Un alma muy estrecha (2,25 o 3.5 mmm) y un paso  muy amplio de rosca de 2,25 mm. Es decir que un implante de 6mm de diámetro de espira con alma de 3,5 tiene un promedio de 20 mm cuadrados de apoyo por cada cara de la espira y por una sola espira. Y un implante de 6mm de diámetro de espira con alma de 2,25 mm tiene casi 25mm cuadrados de apoyo por cada cara de una sola espira. Es decir 40 y 50 mm cuadrados de apoyo por cada espira. Es lo que yo llamo apoyo unitario.Una superficie tan extensa equivale a ponerse raquetas en los pies para caminar en la nieve. Si no hay fijacion primaria,: los implantes pueden girar, sea en el sentido de enroscarse, sea en el sentido de desenroscarse, y además pueden desplazarse bajo cargas laterales. Estamos hablando de hueso D5, un hueso que, por su propia naturaleza, al ser muy delgado, tiene una elasticidad totalmente diferente, y entonces los micromovimientos que puede absorber son diferentes en el sentido de una mayor amplitud. Los implantes son totalmente ferulizados por medio de una soldadora endobucal con barras de titanio, que da una rigidez notable y descarga todas las fuerzas ca un tiempo en todos los implantes. Una disoclusión canina hará perder los implantes en pocos días.  ... Con una soldadora endobucal puedes insertar en hueso muy malo dos implantes divergentes  por el ápice y convergente por los muñones, que quedarán en contacto y al soldarlos se realiza un bípode. Muy efectivo.

E. El primer tema por consensuar es el semántico respecto a los tiempos de carga; segundo, condiciones favorables para la carga; tercero, lugar, tipos y características de los implantes. cuarto, tipo de prótesis, y, quinto, oclusión. 

1. Cuando los pioneros de la Implantología, (Formiggini, Perrón, Cherchève, Tramonte, Salagaray, Esteve, Surós, Linkow, Borrell, Weiss, Muratori., etc) colocaban y cargaban sus implantes "inmediatamente" era a las 36-48 horas o incluso a la semana. Mis primeros implantes Tramonte los cargaba a la semana, tiempo que tardaba el laboratorio a tener la prótesis lista, y mis resultados no eran desalentadores, sino todo lo contrario. Lo que ha cambiado de entonces con ahora, es que tanto las condiciones de estudio, planificación y técnica han evolucionado, así como la calidad de los propios implantes en cuanto tratamientos de superficie que los hacen mas "osteofílicos". Y pienso que esto es fundamentalmente lo que ha hecho mejorar nuestros resultados con respecto a los de nuestros maestros. La tan traída y llevada axialidad, en mi opinión es una quimera cuando la referimos al aparato estomatognático..

2. Cuando ponemos un implante, la primera reacción cicatricial que ocurre ante la agresión quirúrgica es el Modelado Anabólico. Este es una actividad específica de superficie en cualquier tipo de hueso dando lugar a cambios de su forma, tamaño o desarrollo. Y éste es un proceso desacoplado, es decir, que después de un periodo de formación ósea, no forzosamente debe seguirle un proceso de reabsorción, como ocurre con la remodelación ósea. Esto sucede los primeros días. Durante las dos primeras semanas, la calidad y cantidad de hueso en contacto con el implante no cambia (quizás debido al fenómeno antes comentado) pero de la segunda a la cuarta semana, sí hay una perdida en la calidad y cantidad de hueso en contacto con el implante (Fase catabólica), que a partir de la cuarta hasta la sexta o séptima va recuperando (fase anabólica) hasta recuperar los niveles iniciales.

Si durante el periodo inicial, antes de dos semanas, cargamos nuestro implante con fuerzas fisiológicas, es decir, entre 200 y 2500 microestrains, quizás evitemos esta fase catabólica, pues el hueso ante la carga reaccionará con una remodelación según las Leyes de Wolf.. Por el contrario, si cargamos en plena fase catabólica ( 2 a 7 semanas) es posible que el implante tenga más problemas.

Cuando cargo inmediatamente lo hago el mismo día, porque de esta forma le evito molestias al paciente, pues al día siguiente el tejido está dolorido y algo inflamado, con lo que para tocarlo precisa anestesia y esto molesta mucho. Pero pienso que lo podría hacer tranquilamente durante los primeros 10 o 15 días sin que tuviera una diferencia significativa entre hacerlo entonces o el primer día.

Con la osteointegración", palabra comercial, estamos entrando en una cuestión semántica. ¿Nadie ha pensado que la carga inmediata, en el mismo día, no es por una cuestión más comercial que científica? ¿No será que la carga inmediata se quiere ahora revestir de un halo de ciencia, y se quieren hacer parámetros, a raíz de la aparición del sistema "Dientes en un día" de una famosa y "científica" casa comercial?


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