diciembre 2001 

 

                                Microcavidades para ionómeros

 

(Nota previa: El Dr. Graham Mount, australiano, es uno de los mayores especialistas en monómeros, autor de un Atlas del cemento de ionómero vítreo.. En ocasión de un curso en la Argentina contribuyó un trabajo para la revista sobre papel que yo dirigía y que hoy conocerán los visitadores de Universo Odontológico digital.)

 Los cementos de ionómeros vítreos han abierto un mundo nuevo en la restauración de las caries incipientes,1,2 en razón de las siguientes ventajas: (1) mínima destrucción dentaria para las formas de acceso y conveniencia;3 (2) mínima alteración de la anatomía oclusal y proximal; (3) facilidad de aplicación por su fluidez; (4) refuerza el esmalte y la dentina porque establece un intercambio iónico con esos tejidos; (5)inmunización a caries por liberación de flúor; (6) estética.

Se aplica esto a las lesiones tempranas de caries y, mejor, si se emplea flúor sistémico o tópico. En Clase I, sólo habrá dentina cariada apenas bajo un sector de las fisuras. En Clase II, habrá un área de desmineralización por debajo del esmalte justo por debajo del contacto, sin afectarlo. Radiográficamente, se verá caries en dentina sin cavidad en esmalte. Cuando esté socavado el reborde marginal, se hará una cavidad convencional.

Diseños cavitarios.- Las cavidades mínimas se clasifican así:

 Clase I: sellado de fisura;

 Túneles, que penetran en las fosas;

    (a) Clase II, abordaje oclusal;

     (b) Clase II, abordaje proximal;

     (c) Clase III, abordaje vestibular o lingual.

Es suficiente crear paredes limpias en la periferia de la lesión y dejar dentina relativamente libre de bacterias (“dentina infectada”) en la pared axial o pulpar (“dentina afectada”). Si el margen queba absolutamente sellado, la caries no progresará y la dentina blanda afectada se remineralizará.

Clase I: sellado de fisuras.- Antes de que una fisura quede parcialmente ocluida por placa microbiana, antes que la caries avance en la dentina, el ionómero sellará perfectamente por unión química con el esmalte. Pero sólo hasta donde exista un ancho de 200 micrones. Combinado a veces con un recorte cuidadoso del esmalte que pudiera parecer afectado y que se restaura con composite.

Procedimiento.-

1. Con diamante troncocónico fino, velocidad intermedia, aire y agua se abre la fisura.

2. Con el mismo, se exploran las demás fisuras.

3. Con cucharillas y/o fresas redondas mínimas se elimina la dentina infectada.

4. Con lupas binoculares, buena iluminación y soluciones reveladoras, para limitarse a la dentina infectada y dejar bien limpias las paredes

5. Acondicionamiento de la cavidad

6. Restaurar, preferentemente con cemento dual

7. La aplicación se hace con jeringa, jiffy, buscando penetración en las fisuras; en caso de autopolimerizante, se lo puede comprimir con hoja de estaño de los paquetes radiográficos

8. Si le parece necesaria una resistencia mayor, rebaja el ionómero para cubrirlo con composite.

Clase II: abordaje oclusal

Procedimiento.-

  1. Con diamante troncocónico fino, velocidad intermedia, aire y agua entre en la fosa contigua a la cresta marginal; la piedra estará angulada hacia la lesión y progresará hasta encontrarla
  2. Enderece la piedra hacia la cresta, vestibular y lingual, para lograr un abordaje infundibuliforme que dé buena visibilidad.
  3. Con fresas redondas pequeñas y baja velocidad elimine la dentina infectada, con los cuidados de la clase anterior
  4. Al llegar al esmalte examínelo para ver si hay cavidad; si la hubiera, proteja el diente adyacente con matriz metálica y elimine los prismas friables con instrumento de mano, con cuidado
  5. Acondicione la cavidad y restaure
  6. Puede recortar 2 o 3 mm de ionómero y recubrirlo con composite para mayor resistencia.

Clase II: abordaje proximal

Procedimiento.-

Cuando se tiene acceso directo a una cavidad proximal desde la vecina, no resulta difícil la limpieza merced a que el progreso de la caries y los túbulos dentinarios van en dirección cervical.

  1. Obtenga buen acceso con piedra troncocónica fina
  2. Use fresas redondas pequeñas para la dentina infectada
  3. Acondicione la cavidad
  4. Restaure con cemento radiopaco, autopolimerizable, con matriz de celuloide y cuña
  5. Modele y pula antes de restaurar el diente vecino.

Clase III: abordaje vestibular o lingual

Procedimiento.-

Está indicado en jóvenes o mayores, pero en éstos con más éxito por la recesión gingival que aleja la encía de los bordes cavitarios, siempre que se esté por debajo del punto de contacto. Como en un diente anterior, se realiza un túnel desde vestibular o lingual. Si se trata de una recidiva cervical en una amalgama por lo demás correcta o si se está ante un margen abierto en una corona, pero sin otros defectos, la indicación es clara también. En una caries radicular, permite una mejor precaución con respecto de la pulpa y no requiere protección.

  1. Con piedra troncocónica fina, velocidad intermedia, aire y agua, se entra por vestibular o lingual.
  2. Se comienza ligeramente hacia oclusal de la lesión y se penetra interproximalmente y gingivalmente hasta exponer bien la lesión, sin debilitar el reborde marginal
  3. Con fresas redondas pequeñas y baja velocidad, se elimina toda la dentina infectada y se limpian muy bien las paredes, sin tocar la pared axial desmineralizada.
  4. Se deja intacta en lo posible la pared opuesta a la de entrada, para contar con una línea de terminación positiva; con matriz metálica se protege el diente vecino
  5. Se restaura con cemento radiopaco y autopolimerizable o dual, según el acceso con la lámpara. cresta marginal; la piedra estará angulada hacia la lesión y progresará hasta encontrarla

De pernos, postes y espigas

Hay normas que surgen de la evidencia de sobrados estudios clínicos y también de laboratorio para conceder las expectativas de vida mayores a las restauraciones posendodóncicas por medio de pernos, postes o espigas. (En el mataburros surgen razones para preferir espigas.) Es practiquísimo saber cómo debería ser la espiga que insertemos en el conducto preparado.

El criterio conservador es válido para todos los puntos de este tema. Lo más adecuado, por lo tanto, es no hacer espigas cuando queda bastante estructura dentaria para limitarse a una reconstrucción. El cómo es otro tema. Las espigas deben ser la última alternativa.

Grosor de la espiga. Debe ser el menor posible acorde con la resistencia del material utilizado, para que no se fracture. Los diámetros mayores no aumentan la retención y debilitan las paredes radiculares.

Longitud de la espiga. Sorensen y Martinoff establecieron que con una longitud de la espiga igual o superior a la longitud de la corona se tienen éxitos hasta en un 97% de los casos. Hunter midió el estrés generado y afirmó que no hay que sobrepasar los dos tercios de la longitud del conducto, que no es beneficioso y que es mayor el potencial dañoso.

Diseño. Tanto en espigas prefabricadas como en coladas, el paralelismo de las paredes parece brindar una retención mayor, lo cual parece lógico. Se atribuye a las espigas prefabricadas menor retención que las confeccionadas. Para todas se recomienda que sus paredes no sean lisas. Parecían preferibles los materiales que pueden ser grabados y adheridos a las paredes del conducto. Por razones estéticas, serían aconsejables las espigas de composite, cuarzo o similares, que, además, al ser adheridas aumentarían la resistencia de la raíz y compensarían los desajustes con respecto del perfil del conducto. En resumen, adherible y estético sería lo mejor.

Preparación. El objetivo principal es que no se pierda el sellado del tercio apical, para lo cual se recomienda una preparación manual (o mixta hasta cierta profundidad) con la ayuda de condensadores calentados y técnica mesurada.

Cementación. Fundamentalmente, se debe usar un cemento de resina con aplicación previa de adhesión dentinaria. Es muy preferible colocar el cemento en el conducto mediante lentulo, no en la espiga o ambos. Con pernos prefabricados es preferible que tengan vías de escape. No es necesario con los colados. Los ionómeros vítreos podrían comprometer la raíz por su dilatación (así como rompen las coronas cerámicas).

Remanente dentario.  Lo ideal es la presencia de 1 a 2 mm de raíz emergentes, sobre los cuales se adheriría la restauración coronaria.

 

 

HAY QUE TRATARLOS CON GUANTES

Los guantes de goma tienen algunos aspectos negativos, dice Gordon J. Christensen (JADA, oct), cuando hace un recuento de la gran cantidad diaria de guantes que un dentistas norteamericano y sus dos higienistas básicas y dos asistentes podrían necesitar por día, más un 10% de rotos o desgarrados. La cuenta le da 17 dólares por día, 4000 por año. Pero no lo considera demasiado por la protección para él, su personal y los pacientes. Para los alérgicos, hay guantes sin látex un poco más caros.

Los guantes ambidextros pueden ocasionar molestias si se usan para algo más que para un examen. Hay personal que está siete y ocho horas con estos guantes de calce ajustado. En algunos años, se generan dolores en la zona de los pulgares y no desaparecen ni siquiera después de largo tiempo de haber interrumpido su empleo.

El problema de los guantes ambidextros desaparece usándolos más sueltos, pero se hace más difícil el trabajo. La verdadera solución es usar guantes para mano derecha y para mano izquierda, que no presionan los pulgares. Son algo más caros.

En cuanto a la alergia, la padecería un 12% del personal; graves, un 1%. En cuanto a los pacientes, se impone preguntarles si son alérgicos al látex. Otro problema es que tengan un gusto u olor desagradables o demasiado talco. Y es obvio que deben estar libres de perforaciones, aun mínimas.

 

 

 

 

                                 Material incorporado en octubre 2001

APLICADOR APICAL

Con agujas del calibre más grueso, dobladas al caso, y alambres que llenen su luz se pueden generar portamateriales destinados a la obturación retroapical. Son descartables. (Chai y Ngeow. Endod Prac  1999 Feb;2(1):20-1)

 

Material incorporado en setiembre/2001

 

 Después de 5 años de evaluación clínica, en la U. de Texas, para comparar el empleo de restauraciones grandes amalgama con pins o con adhesivos, se concluyó que el empleo de una resina de ashesión de tipo 4-META constituye un método satisfactorio para la retención aun con reconstrucciones cuspídeas. (J. B. Summitt et al. JADA 132, jul 2001, p. 923.)

 

SIN DESGASTES  En la práctica, sería útil contar con un estudio de la durabilidad de las prótesis parciales fijas (PPF) de invasión mínima. Goehring, Peters y Lutz. (J Prosthet Dent 2001 Jul;86(1):81-92 ) estudiaron in vitro la influencia del diseño cavitario sobre la adaptación marginal. Hicieron preparaciones en ranura (slot) en 18 caninos y 18 molares pilares, terminadas en esmalte.  Con ese diseño y con el empleo de la técnica de adhesión selectiva (aplicada al esmalte solo) lograron buenos resultados, mejores en la adaptación marginal que con la adhesión total.

Con objetivo similar, Emara R et al (J Prosthet Dent 2001 May;85(5):472-8), del Trinity College de Dublín, en lo referente a prótesis de retención adhesiva hallaron que la ubicación de surcos en los molares superiores era decisiva en la duración, más que en los molares inferiores.

 

 

 

LOS QUE QUIERAN CORONITA.  Tras una extensa revisión, que abarcó más de 250 años, Goodacre C et al. (J Prosthet Dent 2001 Apr;85(4):363-76) concluyeron que las preparaciones coronaries deben tener las siguientes características: convergencia oclusal de entre 10 y 20 grados, no menos de 4 mm de altura oclusocervical en molares y 3 mm en los demás dientes y una razón de las dimensiones oclusocervical a vestibulolingual de 0,4 o mayor, y en lo posible se deben preservar los diedros vestibuloproximales y linguoproximales, los que deberían ser redondeados, así como dar una discreta lisura a toda la superficie. En ausencia inevitable de los rasgos citados, deberán agregarse factores de resistencia como surcos o cajas axiales, preferentemente en proximal. La línea de terminación será determinada por el tipo de corona, los requisitos estéticos, la comodidad y la experiencia personal . Las últimas investigaciones no convalidan una mejora de la adaptación marginal con determinadas líneas de terminación; los requisitos estéticos las determinarán en su relación con la encía, sabiendo que lo más aceptable es una terminación supragingival.

 

 

UNA DESEABLE ESTABILIZACIÓN

Para tomar bien las relaciones máxilo-mandibulares conviene contar con una adecuada estabilización de las placas de registro utilizadas. Antonelli JR y Hottel TL [Quintessence Int 2001 May;32(5):361-4] proponen incorporar a esas placas flancos linguales que se metan bien en las retenciones mandibulares en vez de bloquearlas con cera para no lastimar. Para ello recurren a los acondicionadores de tejidos, bien adheridos a los flancos, e introducidos en los socavados de los rebordes. Con su flexibilidad, las placas podrán ser colocadas y retiradas sin trauma para el paciente.

PRACTIQ   La utilización de matrices y cuñas se complica en los dientes que presentan una concavidad por debajo de la convexidad proximal. Esto suele ocurrir en los premolares superiores, en las raíces mesiales de los molares inferiores y, algunas veces, en distal de los molares superiores. D.C.N. Chan menciona un nuevo producto, la cuña Flexi Wedge, que requiere una técnica especial mediante pinzas que fuerzan la penetración al mismo tiempo que se hace un suave movimiento de balanceo hacia arriba y abajo hasta llegar a la posición correcta. Él sugiere (J Op Den, 2001) el uso de una tira elástica, obtenible del dique de goma, más las cuñas convencionales de madera. No requiere instrumental especial.

 

¿FLUIDA SOLUCIÓN?

Sería muy práctico encontrar una solución al problema cotidiano de restaurar adecuadamente la caja proximal de una Clase II cuando usamos composite.  Chuang SF, Liu JK, Chao CC, Liao FP y Chen YH, colegas taiwaneses, buscaron la respuesta por el lado de la resina compuesta fluida e hicieron una investigación (Prosthet Dent 2001 Feb;85(2):148-155) de la cual dedujeron que quedan menos huecos en la interfase piso gingival-restauración cuando se recurre como ayuda práctica al empleo de la resina fluida. Pero no observaron ninguna mejora –creo que era de esperar- en la microfiltración en esa área.

 


ABREVIANDO EN IMPLANTES

 

Los implanteros no siempre se sienten muy seguros de realizar la colocación del implante inmediatamente después de la extracción por si fuera escasa la estabilidad o por si penetraran los tejidos blandos. Una solución sencilla es colocar como relleno un sustituto sintético de hueso, sin usar membrana, A los 7 a 10 años de realizar esta técnica, y tras haber realizado la prótesis a los 3 a 6 meses, W. Huys halló excelentes resultados con lo que llama una técnica simple, rápida y segura. Los mejores resultados los logró con los implantes sólidos, no los huecos. (Implant Dent 2001;10(2):93-1029)

Otro inconveniente es encontrarse con una atrofia alveolar. T. Shimoyama y cols lo resolvieron con la técnica de seccionamiento y división del reborde, aplicación de implante de implantes de ligera conicidad y sin membrana. Al ser encajados por golpeteo fueron considerados los más adecuados para la técnica del reborde dividido en dos. (Implant Dent 2001;10(2):108-12) El alemán R. Bocklage recurre a un complemento de implantes laterales en una técnica más complicada

También se ha procurado abreviar en implantes recurriendo a métodos que permiten colocar provisorias fijas, en vez de las removibles, en el período postquirúrgico inmediato. Los implantes temporarios, realizables de por lo menos 3 maneras, según C. A. Babbush, con lo que se evitan los daños posibles con las dentaduras mucosoportadas. (Implant Dent 2001;10(2):113-20)

Para unos colegas de la Florida (que prefieren ocuparse de los implantes y no de los tiburones que los rondan), la respuesta está en la carga inmediata. J. Ganeles et al presentan 27 casos de sus prácticas privadas, sobre 5 a 8 implantes cada uno. En una media de 25 meses tuvieron 100% de éxitos. Manifestaron los participantes preferencia por los sistemas cementados. En cambio, los israelís G. Chaushu et al , sobre 26 pacientes, tuvieron un índice de supervivencia de 82,4%. A los 3 a 6 meses, remplazaban la prótesis acríkica provisoria por la ceramometálica definitiva. (Int J Oral Maxillofac Implants 2001 Mar-Apr;16(2):267-72

 

EN LA PENDIENTE

S. Sari y cols obtuvieron buenos resultados prácticos con una correción sencilla para la mordida cruzada de un solo incisivo. Para esto construyen un bloque de composite en plano inclinado en 45 grados y de unos 3 a 4 mm, sobre los bordes incisales de los incisivos relacionados con el cruzado. Cuidaron que ése fuera el único contacto entre ambas arcadas. Al término de una semana, 33 de los 35 casos estaban corregidos. De los dos no exitosos, en uno había una sobremordida muy profunda y en el otro el incisivo estaba además rotado. (Int J Paediatr Dent 2001 mayo:11(3), 201)

 

SENCILLA REPOSICIÓN DE UN DIENTE

Un par de colegas turcos, Beli y Ozer, usaron el mismo diente natural extraído como póntico unido a ambos vecinos. Reforzaron la unión hecha con composite por medio de una cinta Ribbond, fuerte fibra de polietileno. Al año el resultado es aún excelente, con lo cual supera las expectativas de algo naturalmente provisorio. (J Adhes Dent 2000 Spring;2(1):67-70  

Después de 5 años de evaluación clínica, en la U. de Texas, para comparar el empleo de restauraciones grandes amalgama con pins o con adhesivos, se concluyó que el empleo de una resina de ashesión de tipo 4-META constituye un método satisfactorio para la retención aun con reconstrucciones cuspídeas. (J. B. Summitt et al. JADA 132, jul 2001, p. 923.)

                                                      

                                                     material incorp. durante julio/agosto de 2001                 

EL CUCURUCHO VACÍO 

                Cuando mira con cierta aprensión, colega, el cucurucho vacío que deberá extraer de la zona  maxilar anterior, probablemente porque falló un perno demasiado grueso, sin duda no lo hace muy feliz la necesidad de una alveolectomía que dejará una reabsorción ósea que no es fácil de rellenar con una prótesis. La misma dificultad tendrá en el caso de una perforación radicular endodóncica o por una reabsorción interna. La solución práctica podría ser limpiar lo mejor posible las paredes del conducto y luego seguir los pasos correspondientes para adherir un composite todo a lo largo de la raíz y de lo que quede de corona. Conviene emplear un composite denso que se vaya empaquetando y polimerizando hasta llegar a la superficie. Después se podrá proceder a la extracción con fórceps como es habitual, preferentemente con movimientos de rotación. Hay otros métodos, que son más complicados. (D. S. Jahaveri y J. A. Garibaldi. JADA 128[6]:751, 1997.)                                            

   UNIDOS SOMOS MUCHO MÁS 

                Cuando se planea una férula provisoria que deba permanecer un largo tiempo en la boca, conviene agregarle un refuerzo, para evitar las fracturas, las visitas intempestivas para reparaciones y demás inconvenientes para el paciente y para nosotros. Laurent R. Bluche, Pierre Francois Bluche y Steven M. Morgano proponen un método práctico de refuerzo realizable sobre el modelo de diagnóstico.

                Se tallan los dientes en el yeso, aproximadamente, y se realiza el encerado de acuerdo a lo que convenga en el caso. Se talla, entonces, un surco por la cara lingual, de 1-1,5 mm de ancho por 0,5 mm de profundidad, continuo, desde un lado al otro. Se lubrica esa canaleta trazada en la cera y se rellena con Duralay. Cuando éste polimeriza, se retira, se le ponen pernos de colado, pernitos de retención y se cuela en aleación de plata paladio o la preferida. Se coloca en posición y se procesa el acrílico de modo que el refuerzo quede incorporado.  Unidos y reforzados serán mejores.(J Pros Den 77[6]: 634, 1997.)                                             

  HACIÉNDOLO AL REVÉS 

                ¿Nunca le pasó que un muñón natural o reconstruido se fracturara bajo una hermosa corona o que se le quebrara el muñón al retirar la provisoria y teniendo la definitiva ya hecha?  ¿No? ¡Qué suerte! Para los menos afortunados, los doctores F. Michael Gardner y Fonda G. Robinson proponen una solución, siempre que los bordes coronarios no hayan sido afectados y que queden unos 2 mm de estructura coronaria. Proceda así:

1. Prepare el conducto para un perno prefabricado; asegúrese de que la porción externa deje asentar la              corona.

2. Cree retenciones en la cámara pulpar y alrededor del perno.

3. Elija un composite posterior fotopolimerizable, de color bien distinto al del diente.

4. Lubrique la corona con resina sin rellenar (bond).

5. Empaquete una pequeña cantidad del composite en la cámara y alrededor del perno. Asiente la corona.

6. Retire la corona, que no haya causado excedentes y polimerice con lámpara.

7. Añada un segundo incremento de composite y repita las últimas operaciones.

8, Repita la polimerización y los agregados hasta que sienta que la corona tiene adecuada fricción.

9. Si quitó cada vez los excedentes, la corona seguirá asentando bien. En caso contrario, retírela y desgaste el núcleo hasta que asiente.

10. Limpie el interior de la corona, abrasione con arena y cemente.

                El procedimiento es similar para obtener un perno muñón colado, pero se dificulta el asentamiento final de la corona. (J Pros Dent 77[6]:636, 1997.)

SE LA REPARAMOS PUESTA 

                Cuando a un paciente se le rompe un gancho o hay que extraerle un pilar que sostiene una prótesis parcial removible (PPR), la cuestión se complica si no tiene prótesis de repuesto y no se quiere quedar sin la dentadura. Hay una solución, la que Gus J. Livaditis propone para reponer el gancho colado por otro similar o para las otras modificaciones; es un método práctico de reparación para que el paciente pueda seguir con la prótesis puesta.

1. Corte un surco de 3 a 5 mm de ancho y 2 a 3 mm de profundidad por 10 a 15 mm de longitud en el flanco de la prótesis y por la cara que convenga. Deben quedar dos puntos elevados en el fondo, de 1-1,5 mm de altura.

2. Use para la impresión un elastómero de dos etapas; primero, coloque un poco del material inicial en el lado tisular de la prótesis en torno del área de la reparación y de los otros pilares; después, asiente la parcial y agregue material, si necesario, alrededor del pilar. Pida al paciente que ocluya. Retire los excedentes. Queda así la prótesis estabilizada y sin interferencias oclusales.

3. Tome impresión completa con el material de la segunda etapa, que registre todo.

4. Retire y haga el modelo de trabajo.

5. Rellene el surco con cera para que el paciente pueda llevarse su prótesis cuando la retire del modelo.

6. Haga el diseño que desea para el caso.

7. En el laboratorio, comenzarán como usualmente para el modelo refractario; sobre éste encerarán el gancho (o lo que corresponda), previo uso del paralelómetro, e incluirán una extensión para retención que se ubique dentro del surco;  y terminarán el gancho como habitualmente en las prótesis.

8. De vuelta en el consultorio, para que la prótesis no se mueva mientras se agrega el gancho, se la estabiliza con material de registro oclusal puesto en torno de los pilares y se pide al paciente que ocluya hasta su polimerización. Después, se podrá trabajar a boca abierta sin que se mueva la dentadura.

9. Tras probar el retenedor en boca, fíjelo en su retención de la prótesis con uno o dos puntos de acrílico de autopolimerización. Pruebe a retirar y reubicar la prótesis.

10. Verificada la propiedad del conjunto, retire y agregue el acrílico de autopolimerización hasta rellenar el surco que había trazado. Pula.

                Si el objetivo es hacer una corona bajo un retenedor, haga la corona y luego un nuevo retenedor con la técnica vista. No difiere mucho cuando se trata de una extracción, diente nuevo en la prótesis y aplicación del gancho por el método visto. (J Pros Den 77[6]:624. 1997.) 

CARETAS 

                Las carillas de porcelana son para pacientes estéticamente exigentes, que no van a aceptar nada que vaya en desmedro de su aspecto ni por una semana. La corona de policarbonato puede ser la solución. Se comienza por recortarle la parte lingual a la que se haya elegido. Después se procede a recortar la porción vestibular para ir logrando la adaptación. Se pone acrílico autopolimerizante o de fotocurado por lingual del frente y se lo presiona contra la cara vestibular del diente. Se eliminan los excesos laterales. Se retira y polimeriza. Se prueba y se hace la adaptación fina. En el centro de la cara vestibular del diente, se hace una marca con marcador transferible, se aplica la carilla y donde quedó la marca, en la cara interna del frente, se hace un hoyuelo con el torno. La adhesión de la carilla se hará con material aplicado exclusivamente en ese punto y se procede como de costumbre. En la sesión siguiente, será fácil quitar esa “careta”con una cucharilla. (Maya  Zalkind. J Pros Den 77[2]:109,1997)

 

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