diciembre 2010

 

Poniéndole margen a la estética

 

La parte puramente práctica aparece más abajo con el nombre Procedimientos para ubicar el margen. Pero conviene leer la parte teórica previa que aquí sigue.

En la zona estética, hay tres posibilidades en cuanto a ubicación del margen gingival del elemento restaurador (borde de corona, etc): supragingival (por sobre la encía), equigingival (a la misma altura) y subgingival (por bajo la encía).

Clásicamente, dice Frank Spear (J Am Dent Assoc, 2009 ag; 140, (7), 920-926), los dentistas realizaban márgenes supragingivales solo en áreas en que la estética no importaba. La diferencia era notoria e indeseable. Con las técnicas adhesivas y los materiales muy translúcidos fue posible ubicarlos aun en áreas  bien visibles (Fig 1).

Los márgenes equigingivales no eran preferidos, pues se suponía que retenían más placa que los  supragingivales o subgingivales. Hoy se consideran que ambos tipos son bien tolerados. El mayor riesgo biológico ocurre en los  subgingivales.

Figure 1 

Fig 1. Márgenes supragingivales en paciente con dientes de color  aceptable y bien alineados. A. Preparaciones. B. Restauraciones.


Determinación del margen

 

A) Márgenes supragingivales y equigingivales

 

Es primordial que el material en supragingival o equigingival posea un alto nivel de translucidez cervical, como las cerámicas. Si no, subgingival, por varias razones.

B) Márgenes subgingivales

Las razones para extender el margen hacia  subgingival son varias:

– caries o restauraciones bajo la encía;

– la necesidad de una longitud mayor por retención  resistencia;

– la necesidad de alterar significativamente la forma con las restauraciones;

– la necesidad de esconder el margen para tapar las negruras (Fig 2);

- la necesidad de esconder el margen porque el material restaurador requerido tiene propiedades ópticas diferentes  de los dientes naturales.

 

 

Figure 2Fig 2. Márgenes subgingivales para cubrir el color. A. Antes de la preparación y restauración. B. Restauraciones

 

Con el margen subgingival, se pueden dar dos respuestas periodontales negativas: inflamación (sobre todo si se violó el ancho biológico) y recesión.. No toda violación del ancho biológico genera recesión; no a menos que haya recesión ósea previa Más bien ocurre cuando se ubica el margen junto a tejido gingival inestable, que al sanar se retira a su posición correcta.

Inestabilidad periodontal.-  Para entender la inestabilidad, debemos considerar las pautas de  erupción  dentaria típicas. Es activa la erupción cuando el desarrollo de la raíz desplaza el diente hacia la boca y el límite cementoadamentino (LCA) está, en promedio a 2 mm de la cresta ósea, Con la recesión pasiva, la encía se mueve coronariamente  a su posición normal que crea un surco vestibular de 1 a 2 mm. Si no se produce la recesión normal, varios mm de encía pueden cubrir con su exceso buena parte de la corona dentaria, y queda un surco muy profundo.

Cuando existe un tejido fibrótico grueso, es mayor la resistencia a la recesión pasiva que cuando hay encía fina y frágil; asimismo el dibujo festoneado del margen gingival tiene más probabilidades de recesión.

Bases periodontales para ubicar el margen

Clasificación de las crestas

Puede ser promedio, alta o baja

Cresta promedio.- Con ésta, el sondaje por vestibular suele revelar 3 mm de tejido por sobre el hueso.Si estimamos que el periodonto de este paciente tiene un ancho de 2 mm biológico y que el dentista ubicará el margen a 2,5 mm del hueso, la prótesis no violará la adherencia epitelial y permanecerá cubierta por gíngiva.

Cresta alta.- El sondaje por facial generalmente revela menos de 3 mm de encía sobre el hueso. En esta situación, emplazar el margen restaurador debajo del gingival es muy probable que viole la adherencia y resulte en una respuesta  inflamatoria. Entonces está indicado un margen supragingival, a menos que modifiquemos el nivel óseo.

 

Cresta baja.- En un paciente con cresta baja, hay por lo general más de 3 mm de tejido sobre el hueso por vestibular. Al extender el margen dentro del surco 0,5 mm, se crea el potencial para un proceso recesivo para exponer el margen. Hay tres opciones: colocar supragingival el margen, así no traumatiza el inestable tejido; segunda, emplazar el margen a 2,5 mm del hueso; si el paciente tiene 2 mm de adherencia, quedcará oculto aun si el tejido se retrae para crear un surco de 1 mm. La tercera opción es una gingivectomía, para convertir la cresta baja en una promedio y después se procede de acuerdo.

Una falla de esta clasificación: si un paciente tiene 5 mm de gíngiva sobre el hueso, será considerado como de cresta baja con este sistema, y, por tanto, propenso a recesión. Pero si su adherencia fuera de 3 mm o 4 mm, el surco vestibular tendría sólo 1 mm a 2 mm y no sería necesariamente propenso a más recesión que otro de cresta promedio. Además, si el clínico ubica el margen a 2,5 mm del hueso en un paciente con una adherencia de 3 mm o 4 mm de ancho, la prótesis queda por dentro de la  adherencia. La misma violación de la adherencia se produciría si el cirujano ubica el margen gingival a 3 mm sobre el hueso por medio de una gingivectomía en un intento por modificar la  cresta baja dando una promedio. La gingivectomía no dejaría  surco y removería parte de la adherencia. A eso seguiría un rebrote del tejido para recrea la adherencia en altura y el surco en profundidad (Fig 3).

Figure 3 

Fig 3. Dos disposiciones gingivales

ambas de 5 milímetros, con diferentes estructuras.

 

Profundidad de surco: alternativa de clasificación periodontal. Es otro método para determinar el emplazamiento del margen restaurador en relación con la adherencia cuando se necesita un margen subgingival. Se puede considerar la base del surco como el tope de la adherencia. El profesional considera las variaciones en altura de la adherencia asegurándose que el margen quede en el surco y no en la adherencia. Las variaciones en la profundidad de sondaje permiten predecir cuánto por debajo del tejido gingival se puede ubicar el margen predeciblemente. Si el surco es superficial—1 mm a 1,5 mm— el emplazamiento del margen más de 0,5 mm a 0,7 mm debajo estaría en riesgo de violar la adherencia. Esto supone una penetración promedio de la sonda en encía sana de unos 05 mm. Este 1 mm a 1,5-mm de profundidad indica que es improbable una recesión, porque el  margen gingival libre está localizado cerca de la cima de la adherencia. Si el surco es de 2,5 mm o más, violar la adherencia  requeriría ubicar el margen 2 mm o más debajo del margen gingival. Este es mucho más propenso a la recesión que uno más superficial, porque el margen libre gingival no está ubicado tan cerca de la adherencia. Esto no significa que todo surco de 3mm tendrán recesión; pero, en la mayoría de las circunstancias, cuanto más profundo el surco, mayor el riesgo de recesión.

Reglas para la ubicación del margen restaurador según el tipo de surco.-

Ante todo, la salud gingival. Y no dañar la adherencia penetrándola con la sonda, que sólo debe ser usada en tejido sano. Después, estas tres reglas:

– Regla 1: surco superficial: 1,5 mm o menos; el clínico debe ubicar el margen protético 0,5 mm a 0,7 mm debajo del margen gingival vestibular. Esto minimiza el riesgo de violación del ancho biológico y consiguiente inflamación. Estos pacientes tienen escaso riesgo de recesión, pero grande de experimentar inflamación si se invade el periodonto.

– Regla 2: surco promedio: 1,5 mm, pero no más de 2,0 mm; el dentista debe ubicar el margen restaurador por la mitad del  surco bajo el tejido. Si se produce la recesión (de la que es mayor el riesgo), el margen es muy probable que permanezca lo bastante dentro del surco como para no quedar a la vista. Como sería de esperar, es bajo el riesgo de inflamación porque no hay violación del espacio biológico.

– Regla 3: surco profundo: más de 2.0 mm, habrá que decidir si estéticamente es adecuado realizar una gingivectomía y dejar un surco de 1.5-mm. Si la hace, el tratamiento sigue como para la Regla 1. Es más difícil ubicar un margen en la mitad de un surco profundo que a 0,5 mm a 0,7 mm por debajo. Además, la estabilidad margen gingival es menos predecible con un surco profundo que con uno superficial. Si puede hacer la gingivectomía y dejar 1.5 mm de surco, el odontólogo podrá ubicar un margen más predecible. Esto aunque a veces hay cierta recuperación en altura del tejido gingival.

Procedimientos para ubicar el margen

Los márgenes supragingival y equigingival son sencillos de ubicar, pues no requieren manipulación de los tejidos. Cuando se desea extender la preparación subgingivalmente, se debe comenzar por extender la preparación hasta el margen gingival libre por vestibular y proximal (Fig 4). Esto crea una  referencia para la ubicación definitiva subgingival una vez retrapidos los tejidos.

Figure 4 

Fig 4. Preparation Inicial para ubicar el margen para que airva como referencia para la ubicación definitiva.


Retracción gingival en surco profundo.-
Tres objetivos:

– extensión del margen a la correcta profundidad;

– protección del tejido para no lastimarlo, lo que puede causar sangrado;

– crear acceso para la impresión en un medio limpio, sin líquidos en el campo.

1.- Colocación de un trozo de hilo para retracción de tamaño adecuado: muy corto no sirve, muy largo estorba.

2.- Profundizar el hilo hasta donde se pretende ubicar el borde de la restauración. En un surco superficial, esto es a 0,5- 0.7 mm más allá del margen previo preparado (Fig 5). Una vez colocado el hilo retractor, su tope representa el punto del margen final. En proximal hay unos 2,5-3,0 mm, así que el  dentista debe empujar el hilo retractor 1-1.5 mm. (Fig 6).

Figure 5 

Fig 5. Hilo ubicado en el pretendido nivel subgingival

Figure 6 

Fig 6. Preparación del margen al nivel del hilo

Al término, el margen estará en el nivel correcto bajo la encía, y a la par del hilo retractor. Así, el profesional no podrá tomar la impresión sin usar hilo adicional.

3.- Hilo para la impresión.- Para crear espacio y accesso para la impresión final, habrá que insertar un segundo hilo. No hay que empujar con éste el anterior tanto que la encía se vuelque contra el diente; lo apropiado es que el adicional quede entre el margen y el tejido (Fig 7). Bien puesto, queda visible alrededor de la preparación mirada desde oclusal. Al tomar la impresión, se quita el segundo y queda el primero.

Figure 7

 Fig 7. Hilo para impresión colocado.

 

Retracción gingival en surco promedio o profundo.-

Difiere de lo antedicho en un punto: se usan dos hileras de hilo para preparar, para que el dentista pueda, desviar los tejidos  adecuadamente antes de extender el margen a apical (Figs 8 y 9). Extendido el margen al tope del segundo hilo, el dentista coloca un tercero, el de impresión que será removido antes de impresionar (Fig 10). A veces, en el surco profundo, con margen a 1,5- 2 mm bajo el borde la encía, algunos usan electrocirugía o láser para recortar un excedente. Abre el acceso al margen, no posiciona la gíngiva apicalmente. Es importante que el clínico sostenga la punta del electrobisturí o láser paralela a la preparación. Dirigida la punta hacia afuera de la preparación  alteraría la altura gingival (Fig 11).

Figure 8 

Fig 8. Hilo # 1 como va en

un surco promedio o profundo.


Figure 9

 Fig 9. Hilo # 2 como va

en un surco promedio o profundo.

Figure 10

Fig 10. Hilo para impresión

como va en un surco profundo o promedio.

 

Figure 11 Fig 11. El electrobisturí o el láser recortan el tejido que se vuelca sobre la  preparación en un surco profundo o promedio. A. Uso correcto (punta paralela). B. Uso incorrecto.

 

Retracción gingival en surco profundo

 

Cuando el surco profundo coincide con diente corto, la gingivectomía es apropiada, y se puede hacer de una de estas maneras. Primero, la gingivectomía, dejar cicatrizar y, después, proceder como en el caso de surcos superficiales. La segunda opción es combinar los procedimientos, realizar la gingivectomía para dejar 1-1.5-mm  de surco y proceder a preparar los dientes el mismo día. Cuando ocultar el margen es crítico, es preferible la primera opción.

Si no fuera apropiada la gingivectomía, se aplica la regla para el surco promedio.

Ubicación del margen con tejidos ultradelgados

Debido a la transparencia de la encía por delgadez, no tiene sentido esconder el borde de la restauración: la única alternativa es el margen supragingival o equiingival. Si no fuera transparente, aunque sea delgada, se deben usar hilos más finos y proceder con cuidado según la regla pertinente al caso.

 

         

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