diciembre 2009

 

                       

         Estética en removibles

 

Cualquiera que sea la razón de la elección (financiera, anatómica, psicológica o sistémica), el paciente que elige una dentadura parcial removible merece la mejor  estética posible; comenzando por el despliegue desagradable e innecesario de ganchos.

En opinión de los autores, Terry E. Donovan y George C. Cho (Journal of the California Dental Aassociation de julio de 2003), la meticulosa atención al detalle puesta en implantes y cerámica suele estar ausente en prótesis parciales removibles, ya por la reducción en la cantidad realizada, ya por la menor dedicación en el currículo de la facultad a este tema.

Por otra parte, un renombrado prostodoncista escribió: “Una prótesis parcial removible es un dispositivo para extraer dientes lenta, indolora y  costosa.” Esto es cierto cuando el diseño y la confección son pobres y abundan los artículos que claramente documentan el potencial deletéreo de las removibles  (PPR).

La mayor deficiencia estética es la exhibición evitable de ganchos, que suele ser evitada con un buen análisis de la sonrisa y de cuánto muestra y ubicando los ganchos fuera de la vista. El uso de abrazaderas de color de diente o de encía será una solución cuando esté bien documentada la seguridad de su uso, y a largo plazo.

Hay estrategias que incluyen el uso de ganchos sobre el ecuador y no por debajo, un muy selectivo uso de ataches de precisión y semiprecisión, y, donde esté  indicado, el uso del concepto de vía de entrada rotacional. Es obvio que existen factores que incluyen buena selección de dientes y su ubicación, largo de los  flancos y su grosor y buena forma de las papilas

Ganchos sobre el ecuador

El uso de ganchos sobre el ecuador constituye la más simple de las maneras de eliminar el despliegue de ganchos visibles. El brazo retentivo se aproxima al socavado dentario desde gingival y no de oclusal como con los que van debajo del ecuador (hablando, claro, de dientes superiores). Esto suele eliminar o minimizar la exhibición.

Lo más práctico para este diseño de PPR es utilizar  el concepto de sistema API (apoyo, placa, gancho en I, RPI de los anglófonos) originado por Kratochvil y modificado por Krol. ambos aceptables. Según esos autores, las ventajas del gancho sobre el Ecuador con este concepto incluyen simplicidad, limpieza y mínima interferencia con el perfil natural del pilar. Además, en  Clase I y II de Kennedy, este tipo de gancho alivia esfuerzos y puede ser usado en situaciones dentosoportadas y de extensión distal.

Aunque esto no oculta automáticamente los ganchos en todos los pacientes, con frecuencia es una manera simple y efectiva de proveer una PPR  estéticamente aceptable en muchos pacientes. Con las PPR de extensión distal, el uso de impresiones corregidas y de la técnica del modelo alterado o una readaptación funcional en la penúltima sesión está indicada para un calce óptimuo de la dentadura sobre el reborde residual. Esto minimiza el estrés sobre los pilares.

 

Ataches de precisión y semiprecisión

 

La segunda de ocultar los ganchos es usar ataches de precisión y semiprecisión. En opinión de los autores, la profesión en general los entiende mal y los utiliza de más.

Los ataches pueden clasificarse de precisión o semiprecisión, intracoronarios o extracoronarios, resilientes o no resilientes.

Los ataches de precisión son maquinados por el fabricante, mientras los de semiprecisión los fabrica el   laboratorio.

Los intracoronarios tienen como mayor desventaja la profundidad requerida dentro de la corona natural. Con esto se remueve una considerable cantidad de diente sano, lo que puede costar la vitalidad pulpar.

Los extracoronarios generan áreas muy abultadas  que complican la eliminación de la placa, con la consiguiente probable caries, destrucción periodontal o ambas. En general, es mejor evitarlos sobre dientes  naturales. Si fuera imposible, hay que seleccionar el más pequeño que sirva, para minimizar el efecto alterador del perfil fisiológico de la corona.

Los ataches resilientes, en la opinión de los autores deben ser evitados cuando quiera que sea posible. Rara vez funcionan de la manera pretendida, son extracoronarios y suelen ser complejos y de técnica sensible. Requieren mucho mantenimiento todo el tiempo.

Los ataches no resilientes pueden ser muy difíciles  de fabricar, utilizan retención por fricción y se deben  usar sólo en situaciones dentosoportadas. De aparente eficacia inicial, pierden la fricción y exigen una inmensurable cantidad de mantenimiento e infinidad de ajustes, sin mayor éxito.

Los ataches debe cumplir las mismas funciones que los tradicionales ganchos: retención, soporte, abrazo, reciprocación, envolvimiento y pasividad en reposo. En  situaciones de  Clase I y II de Kennedy, deben aliviar estreses y utilizan los tradicionales apoyos oclusales o gingivales para sostener el atache y la prótesis. Muy pocos de los comerciales cumplen todo esto.

 

Ataches de precisión (dos conceptos eficaces).

 

El primer concepto es el de la dentadura parcial removible con atache de precisión de base estable. Se basa en la mucoestática. La impresión maestra se hace usando una cubeta colada de aluminio y material de impresiones de óxido de zinc y eugenol de muy baja viscosidad para obtener una impresión de la cresta en reposo. Con esto se confecciona una base de parcial extremadamente exacta y se la une a las restauraciones fijas mediante ataches de precisión. La oclusión será muy precisa con caras oclusales de oro unidas a los dientes de resina. Se obtuvieron excelentes resultados con pasos de técnica muy exigentes, lo que toma mucho tiempo y no es para el OG.

El segundo concepto potencialmente útil usa  ataches con émbolo de resorte. Es relativamente simple y práctico, además de versátil. Los ataches pueden ser  ajustados para proveer cantidades variables de retención. Descansan en asientos preparados en el esqueleto colado y la retención se obtiene al calzar en el huequito emplazado en la cara proximal del diente pilar o corona (Figs). Sirven tanto para prótesis dentosoportadas como a extensión distal. En estos dos casos, el calce óptimo de la base se obtiene usando la técnica del modelo alterado o un rebasado funcional.

Para evitar que la presión constante del resorte contra el pilar lo movilice ortodóncicamente, el diseño cuidadoso debe incluir brazo lingual maquinado y apoyo proximal positivo, pero puede ser también un apoyo positivo en canino (Fig). Podría ser conveniente ferulizar los dientes pilares.

El tercer concepto utilizable es la dentadura parcial removible con vía de inserción rotacional, un concepto no bien entendido por muchos profesionales y poco utilizado. Se originó en los 30 y es ideal para el reemplazo de anteriores cuando también está indicado reponer tejido blando. Asimismo, cuando los dientes  remanentes están afectados periodontalmente y no convienen para pilares fijos. Además, puede ser  utilizada para restaurar espacios posteriores  edéntulos no a extensión y se lo aconseja para situaciones específicas de Clase II de Kennedy.

La prótesis es retenida por las porciones rígidas del esqueleto metálico que calza en los socavados proximales de los dientes pilares anteriores; de donde el íntimo contacto de la estructura metálica con el pilar es esencial para la retención.

La parcial sigue dos vías de inserción, primero ubica el esqueleto en las retenciones de los pilares y una vez allí se rota el resto para asentar los ganchos  posteriores. Bien diseñada y realizada, no puede ser desalojada por una fuerza perpendicular al plano de  oclusión. El resultado es una removible sin ganchos anteriores y con posteriores no visibles. No incluyen detalles.

 

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