CIRUGÍA

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septiembre 2013  Reparación de la mucosa perforada del seno con un colgajo conectivo palatino  subepitelial


abril 2012          El periostio es cosa seria y está subvalorado       


septiembre 2010    Alargamiento coronario hoy...      


noviembre 2008

Miguel Peñarrocha Diago, Sónnica Galán Gil y Maria Peñarrocha Diago (Med Oral Patol Oral Cir Bucal  2008 ag 1;13(8):E508) abren una ventana a la extracción de los terceros molares, dientes que con frecuencia son el origen oculto del mal aliento sin otra causa apreciable. Pretenden facilitar la extracción, minimizar la ostectomía, las complicaciones postoperatorias y el posible defecto periodontal por distal del segundo molar inferior.

Anestesia regional inferior e incisión estándar desde el borde anterior de la rama ascendente a distovestibular del segundo molar a lo largo del surco gingival vestibular del mismo segundo y elevación de colgajo mucoperióstico completo, para obtener un campo amplio. Eliminación del hueso que circunda el tercer molar con fresa redonda en pieza de mano (Fig 1).

Fig 1. Ventana en el hueso vestibular bone window: a) angulación distal; b) ostectomía en ventana en la cortical vestibular, para un abordaje desde mesial (cuidando no lesionar el segundo); c) raíces curvas

 

En la Fig 2 se aprecia cómo se desalojan las raíces desde la ventana ósea, cómo se secciona la corona, que se hace con fresa de tungsteno cilíndrica, y se procede a eliminar la raíz mesial primero y después la distal, bajo cantidades copiosas de solución fisiológica.

Fig 2. a) angulación distal; b:) colgajo; c) sección coronaria y ostectomía en ventana vestibular; d) desalojo de la raíz mesial por la ventana, con elevador recto; e) desalojo de la raíz distal

 

Al quedar un puente óseo por sobre la ventana, se previene el colapso de los tejidos blandos a posteriori (Fig.3). Así será más difícil crear un defecto distal del segundo molar (Fig.4). Se inspecciona el alveolo y se curetea la granulación, seguida por lavaje abundante y la sutura habitual.

 

 

Fig 3. a) retención profunda; b) colgajo y ostectomía; c) extracción  por la ventana

 

Fig 4. Se aprecian bien la ventana y el alvéolo libre

 

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                             junio 2007

Contra el fracaso de la regional inferior... 

 

...bastante frecuente aconsejan los 3 Dres Madan – Gautgam, Sonal y Arjun – ( J Am Dent Assoc, 2002: 133;7, 843) que se tomen en cuenta las posibles razones, que enumeran:

anatómicas – inervación accesoria (milohioideo, nervio  cutáneo cervical C1, C2, nervio auriculotemporal), variaciones en el curso del nervio, variaciones en la posición del agujero dentario, nervio o conducto dentario bífido

patológicas – trismo, infección, inflamación, cirugía previa;

farmacológicas – alcoholismo crónico, drogadicción

psicológicas – temor, ansiedad, aprensión

mala técnica, que es la causa más común, por:

a.                     Insuficiente apertura bucal – el blanco es el surco mandibular, que está a un nivel entre la escotadura coronoide y el agujero dentario inferior, y a apertura plena el nervio se pega contra la pared media de la rama y se ubica en el blanco. Pero si no está bien abierta la boca, como el nervio viene desde arriba, queda más flojo y se separa de la pared media. Por esta razón, la anestesia no actúa en los casos de trismo.

Ubicación errada de la aguja – es muy común dirigirla más allá o más acá del blanco (espina de Spix), cuando hay que insertar la aguja 20 a 25 mm justo por dentro del ligamento pterigomandibular al cual se apunta desde la región premolar del lado opuesto, pasando por la mitad de la uña del índice de la mano izquierda (o la menos hábil) ubicado en el fondo de la depresión postmolar.

Apresuramiento – Se recomienda esperar de 3 a 5 min antes de comenzar la tarea, tiempo que se puede aprovechar para establecer o restablecer la relación con el paciente y hacerlo sentirse cómodo, en lo posible. Se facilita el inicio de la anestesia si el paciente se sienta erguido.

 
¿Y cuando todo falla?

 

Repetir.- Aun cuando es lo que más comúnmente se hace y aun cuando no suele tener éxito (salvo que se corrija el error previo), las inyecciones repetidas puedan generar dolor en el área a posteriori y aun trismo. Puede ser útil pensar en las alternativas.

Regional de boca cerrada (Vazirani/Akinosi). Es muy útil cuando el paciente no puede abrir la boca, por ejemplo por trismo (Figura 1) y resulta cómoda al paciente. Con la boca cerrada (el paciente, claro, que a algunos dentistas es difícil cerrársela), se dirige la aguja de 35 mm paralela al plano oclusal pero en el nivel de los bordes cervicales de los molares superiores. Se la inserta justo por dentro del borde anterior de la rama, por vestibular de la tuberosidad, y hasta llegar a que la base de la aguja coincida con distal del segundo molar superior. Se aspira. Se inyecta. Como no suele anestesiar el área vestibular, se recomienda completar a la altura de los molares inferiores. Por falta de referencia ósea, la aguja podrá lesionar los vasos del plexo pterigoideo. Pero es tan segura que muchos odontólogos la utilizan rutinariamente.



 

Figura 1. Técnica de Vazirani/Akinosi

 
 

Bloqueo Gow-Gates.- (Figura 2)Es más difícil, pero más exitosa. El punto de inserción es más alto que en la regional convencional y genera un verdadero bloqueo mandibular, pues toma casi todas las ramas de la rama inferior del trigémino. Su objetivo es la cabeza del cóndilo. Con el paciente a boca bien abierta, para determinar el plano de abordaje, hay que imaginarse una línea que una la comisura labial de ese lado con la escotadura del trago.



 

Figura 2. Gow-Gates

 
 
El dentista introduce la aguja desde el canino inferior del lado opuesto y la dirige a través de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior del mismo lado, hasta hacer contacto con el hueso, que corresponde a la cabeza del cóndilo, justo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Ahí se retira un poco la aguja, se aspira y se inyecta. El paciente debe seguir un rato con la boca abierta, hasta sentir los primeros efectos anestésicos.

Inyección intraligamentaria. La intraligamentaria vale como inyección primaria o secundaria (Figura 3). Entre sus limitaciones está la breve duración, pero sirve para remediar la insuficiencia de la regional. Aunque existen jeringas especiales, también es efectiva con aguja estándar de calibre 27.


 

Figura 3. Intraligamentaria

 
Se introduce la aguja por mesiovestibular, bien pegada a la raíz, hasta alcanzar la máxima penetración. Aunque no penetra mucho en el ligamento periodontal, se acuña contra la cresta del reborde alveolar. Es mejor si el bisel apunta hacia la raíz. Se inyectan 0,2 ml. En pacientes con trastornos de sangría es mejor, pues evita espacios como el pterigomandibular, pero esto requiere inserciones múltiples en dientes multirradiculares Hay que inyectar muy lentamente.

Inyección intrapulpar. Esta técnica puede ser muy útil en endodoncia. La anestesia es el resultado de la presión, no de la solución, por eso sería lo mismo solución fisiológica. Requiere crear una mínima cavidad de acceso a la pulpa, en la que calce ajustadamente y entonces se inyecta, bajo presión, 0,1 ml. Inicialmente, brevemente, el paciente siente un dolor mayor o menor, pero la anestesia es muy rápida. Puede ocurrir que ya exista un acceso demasiado amplio y entonces lo que se hace es bañar el área con líquido anestésico por un minuto y después se introduce la aguja bien profundamente, lo mas apical posible.

Inyección intraósea. Como la intraligamentaria, se puede usar con equipo convencional o especializado. Se inyecta en el hueso interradicular, quizá con el auxilio de radiografías. Se comienza por infiltración gingival con un pequeño volumen de  anestésico. Mediante fresa estéril en torno lento, se perfora la región unos 2 mm por debajo del margen gingival de los dientes adyacentes en la bisectriz de la  papila interdental y hasta caer en un espacio del hueso alveolar. Hecho esto, se introduce la aguja calibre 30 unos 6 mm en el hueso y se administran 0.2 a 0.5 ml de solución, lentamente. Es preferible la lidocaína 2%, sin epinefrina, que podría causar palpitaciones. Si bien la  intraósea no debiera ser usada como técnica primaria (riesgo de malestar, dolor postoperatorio, e infección) es un auxiliar muy útil como complemento de la regional inferior.

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                                                                                                 febrero 2007

Transición de dientes a implantes

Los implantes fueron originariamente diseñados para  edéntulos, con pobre soporte y retención mucosos. Sin carga inmediata, se requiere el uso de una removible de transición, que debiera ser aceptable social, funcional y estéticamente. Si se hizo necesario el uso de injertos, estas prótesis podrían perjudicar la cicatrización por una presión indebida.

La reposición funcional y estética es una tarea compleja que requiere planear bien las extracciones, las dentaduras interinas, la actitud ante los dientes remanentes, etc. En lo posible, los pacientes prefieren restauraciones fijas. Eliminan la desventaja de una prótesis que presione la encía y perjudique la integración. Al dentista le significa menos tiempo de sillón, menos visitas y menos mantenimiento de la dentadura interina. Su desventaja es el costo.

Describiremos varios métodos para la transición.

1. Dentaduras parciales fijas adheridas

Las dentaduras parciales fijas adheridas son una herramienta útil para la transición, que hasta pueden ser unidas a un solo diente (Fig. 1), porque no importa la carga ejercida, no hay que gastar diente y es cómoda. También se puede recurrir a las prótesis adheridas cuando se desea extruir una raíz mediante imanes, por ejemplo, lo que evita los brackets indeseables Fig. 3 a 15). No hay en ningún momento carga transmucosa de los implantes.

2. Uso de pilares estratégicos

Las reconstrucciones complejas requieren largos tiempos de  tratamiento y puede ser conveniente retener interinamente algunos dientes. Éstos pueden servir para sostener una prótesis fija de transición. Tiene las ventajas de las adhesivas y no importa su mal pronóstico pues serán finalmente extraídos los pilares.

 Se suelen utilizar en situaciones de arco total cuando la falla de la dentición consiste en enfermedad periodontal avanzada irreparable. Se seleccionan los puntos donde irán implantes y el resto de los dientes sirve para pilares. Psicológica y fisiológicamente, esto es mejor que el uso de una prótesis completa provisoria. Peor aun si se requieren injertos óseos, sobre los cuales presionaría la dentadura (Figs 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).

Verificada la integración de los implantes, se extraen los pilares  estratégicos. Desventaja: costo adicional, y quizá el daño a los implantes si se infectaran los dientes retenidos (ver la Figura 23). En el caso de esta joven universitaria era impensable una prótesis completa. Sus extracciones fueron planificadas en dos etapas los caninos de cada arco recibirían dos prótesis fijas de 10 unidades. al serle extraídos los anteriores y premolares. Una vez habituada la paciente, se le extrajeron los primeros y segundos molares; los terceros se dejaron para soporte de las fuerzas de oclusión y estabilización de las guías quirúrgicas. (Figs 24, 25, 26, 27, 28).

La paciente de la Figura 29 requería remplazar su  removible parcial con implantes. Por inadecuado espacio  bucolingual, se hicieron injertos de hueso  autógeno en 11 y 21. previos (Figs 30 a 37).

3. Implantes de transición

Antes de la llegada de los conceptos de carga inmediata, los implantes transitorios permitieron que no se interrumpiera la función y la estética inmediatas. Los pacientes inmediatamente salen de la cirugía con los beneficios de la  implantología. Pueden aplicarse también a la protección de injertos y en situaciones en que la calidad del hueso no respalda el uso de carga inmediata. Puede convenir el uso de uno o dos demás, por si alguno fallara (Figs 38 a 41)..

Entre sus desventajas se cuentan la posibilidad de que una ubicación estratégica sea destruida por formaciones fibrosas o reabsorción ósea y de que esa zona no esté disponible si se la requiriera para la restauración definitiva.

4. Carga inmediata

Hoy, la carga inmediata en el maxilar inferior no es tema en cuestionamiento, ni en casos de buen hueso superior. Es importante la estabilidad inicial, que depende de la técnica quirúrgica y del tipo de hueso.

Recomendaciones para tener éxito:

1.   Asegurarse la calidad y cantidad adecuadas de hueso, con altura mínima de 10 mm y hueso Tipo I o II.

2.   Los implantes deben medir no menos de 10 mm.

3.   Deben tener un número suficiente que asegure la estabilización cruzada del arco.

4.   Se logrará la estabilidad inicial adecuada con torques de inserción mínimos de 36-30 cm.

5.   La restauración provisoria tendrá calce pasivo.

6.   Habrá espacio interoclusal suficiente para que la restauración provisoria tenga suficiente rigidez.

7.  Los contactos oclusales serán parejos, Se evitarán los pónticos a extensión o no serán de más de un premolar (Figs 42, 43) . No se retirará la prótesis provisoria durante la integración.

8.  No son candidatos ideales los pacientes con parafunción (ver figs. 44 a 58).

9.  ¿Vale la pena la carga inmediata de un solo implante en el área estética, frente al riesgo que implica?

10.                    ¿Es realmente una desventaja para el paciente la demora de la carga?

:

 

 

Figure 1


Transitioning patients from teeth to implants


El
diente ausente será repuesto con un implante y el paciente no desea usar removible interina.

Figure 2


Transitioning patients from teeth to implants


Se
utilizó una prótesis adherida

Figure 3


Transitioning patients from teeth to implants

Fracaso de una prótesis

Figure 4


Transitioning patients from teeth to implants

Vista oclusal

Figure 5


Transitioning patients from teeth to implants


Encerado para puente Maryland de 4 unidades

Figure 6


Transitioning patients from teeth to implants

Encerado sobre la estructura metálica

Figure 7


Transitioning patients from teeth to implants

Vista del encerado

Figure 8


Transitioning patients from teeth to implants

Raíces de 11 y 22

Figure 9


Transitioning patients from teeth to implants


Prueba de la prótesis de transición

Figure 10


Transitioning patients from teeth to implants

Huecos para los imanes por incorporar

Figure 11


Transitioning patients from teeth to implants


Imanes incorporados
 

Figure 12


Transitioning patients from teeth to implants

.
Las
raíces con los imanes

Figure 13


Transitioning patients from teeth to implants

Imanes adheridos con acrílico

Figure 14


Transitioning patients from teeth to implants

Vista vestibular

Figure 15


Transitioning patients from teeth to implants


Vista
sonriente

Figure 16


Transitioning patients from teeth to implants

Sonrisa con baja línea labial

Figure 17


Transitioning patients from teeth to implants


Enfermedad periodontal avanzada irreparable

Figure 18


Transitioning patients from teeth to implants

Conservación de caninos y molares

Figure 19


Transitioning patients from teeth to implants


Restauración provisoria, a la que se pueden añadir marcas para las radiografías de guía.

Figure 20


Transitioning patients from teeth to implants

Restauración provisoria

Figure 21


Transitioning patients from teeth to implants

Vista labial

Figure 22


Transitioning patients from teeth to implants


Vista labial, a la semana

Figure 23


Transitioning patients from teeth to implants

Vista lateral del problema periodontal

Figure 24


Transitioning patients from teeth to implants

Vista frontal

Figure 25


Transitioning patients from teeth to implants

Algunas extracciones hechas y dientes preparados para la restauración interina

Figure 26


Transitioning patients from teeth to implants

Ya han sido extraídos los molares, con los terceros conservados.

Figure 27


Transitioning patients from teeth to implants

Día de colocación de los implantes

Figure 28


Transitioning patients from teeth to implants

Colocación de los implantes inferiores

Figure 29


Transitioning patients from teeth to implants

Vista frontal de parcial removible insatisfactoria. El paciente desea implantes y no le agrada el largo e los dientes

Figure 30


Transitioning patients from teeth to implants


Se aprecia la discrepancia en el largo

Figure 31


Transitioning patients from teeth to implants

Vista oclusal; falta espesor

Figure 32


Transitioning patients from teeth to implants

Encerado de diagnóstico

Figure 33


Transitioning patients from teeth to implants


Restauración transitoria

Figure 34


Transitioning patients from teeth to implants

Vista vestibular de la transitoria

Figure 35


Transitioning patients from teeth to implants

Vista lateral

Figure 36


Transitioning patients from teeth to implants


Se colocaron injertos óseos

Figure 37


Transitioning patients from teeth to implants


Transitoria reubicada para que no presione los injertos

Figure 38


Transitioning patients from teeth to implants


Férula
ahuecada a ser rebasada sobre los implantes transitorios

Figure 39


Transitioning patients from teeth to implants

La extensión platina facilita la ubicación para el rebasado. El alambre permite mantener la flexible forma mientras se rebasa

Figure 40


Transitioning patients from teeth to implants

Ya rebasado, en boca

Figure 41


Transitioning patients from teeth to implants

Sonrisa después de la cirugía

Figure 42


Transitioning patients from teeth to implants

Es común la fractura de la extensión en la carga inmediata; las extensiones debieran reducirse al mínimo.
 

Figure 43


Transitioning patients from teeth to implants

No se puede hacer la reparación; hay que alisar la superficie irregular.

Figure 44


Transitioning patients from teeth to implants

Completa superior y parcial inferior inadecuadas

Figure 45


Transitioning patients from teeth to implants

Se observa el daño palatino

Figure 46


Transitioning patients from teeth to implants


 Vista oclusal inferior

Figure 47


Transitioning patients from teeth to implants

Guía radiográfica

Figure 48


Transitioning patients from teeth to implants

Guía quirúrgica estabilizadas por los dientes que serán extraídos tras colocar los implantes

Figure 49


Transitioning patients from teeth to implants

Incisiones iniciales

Figure 50


Transitioning patients from teeth to implants


Implantes colocados izquierdos

Figure 51


Transitioning patients from teeth to implants

Dientes extraídos; se colocan los implantes restantes

Figure 52


Transitioning patients from teeth to implants


Cilindros unidos a los implantes transmucosos

Figure 53


Transitioning patients from teeth to implants


Se ve el hueco en la prótesis para liberar los implantes

Figure 54


Transitioning patients from teeth to implants

Prueba

Figure 55


Transitioning patients from teeth to implants

Unión de la prótesis a los implantes con duralay

Figure 56


Transitioning patients from teeth to implants


Dentadura enviada al laboratorio para rellenar los espacios con acrílico autocurado

Figure 57


Transitioning patients from teeth to implants


Vista vestibular

Figure 58


Transitioning patients from teeth to implants  

 

 

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                                                                                         octubre 2005

 

¡Que no se nos pierda el molar!  

Un accidente en la extracción quirúrgica del tercer molar retenido puede disparar un fragmento de la raíz, la corona o el diente entero hacia el seno maxilar, que es un problema serio, pero no tanto como cuando se introduce en los espacios pterigomandibular o infratemporal. Un tercer molar impactado que se introduce en el seno maxilar precisa un procedimiento de Caldwell-Luc convencional para su resolución.

Los cirujanos en fase de aprendizaje, conscientes de esta eventualidad, sienten tensión por este motivo. El procedimiento quirúrgico para recuperar el molar desplazado puede ser complejo por la mala visibilidad y el espacio limitado. Véase en una panorámica el desplazamiento del molar al espacio pterigomandibular

       

Describiremos una técnica practiquísima para evitar este accidente exodóncico. Utilizamos, dicen F. Hernández Altemir, S. Hernández Montero, M. Moros Peña, E. Hernández Montero (Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2005; 27 (2)  mar.-abr. ), un dispositivo de anclaje que se ancla con un hilo de seguridad a la cara vestibular u oclusal del molar impactado expuesto quirúrgicamente. Hace falta un instrumento especializado, que consta de los elementos de anclaje habitualmente utilizados para fijar tendones, músculos y otros componentes en articulaciones pequeñas. En nuestro caso, se fijan al diente taladrando un orificio del diámetro y profundidad necesario para acomodar el dispositivo de anclaje).

Este orificio (Fig. 4A) actuará como una guía para la instalación exacta del anclaje (Fig. 4B). El anclaje está unido a un hilo quirúrgico (Fig. 4C) que sirve para localizar y extraer más fácilmente el molar si se desplaza hacia el seno o la fosa subtemporal.

 

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                                            Setiembre 2002

 

Para no dejar cicatrices visibles, P. Velvart (Int Endo J 2002;35,may [5]:453) 
propone la técnica siguiente.
 
1.              Dos incisiones verticales liberadoras, un diente por distal y un diente 
     por mesial del afectado.
2.              Incisión marginal, iniciada en la base de la papila, con dos incisiones 
         diferentes: (a) corte en la base de la papila, horizontal, con 1,5 mm de 
          profundidad, ligeramente convexo hacia apical, para terminar en ángulo 
          recto con el diente; (b) con el bisturí casi paralelo al eje longitudinal del 
          diente se hace el segundo corte, dirigido hacia la cresta ósea (dientes
          periodontalmente sanos), donde se convierte el colgajo dividido en 
          colgajo pleno.
3.           Se unen las incisiones verticales con un corte en el fondo del surco.
 
4.          Levantamiento del colgajo.
 
5.          Apicectomía según arte.
 
6.          Descenso del colgajo y sutura comenzando por las incisiones verticales, 
        con cuidado de lograr el perfecto enfrentamiento a nivel de las bases de 
        las papilas.
 
7.          Sutura de las papilas con tres puntos de polipropileno fino.

El resultado de su investigación clínica fue excelente.

         

 

                                                                  junio 2002

 

No tan práctica. Quizá no sea tan práctica la solución que describiremos de un caso de un incisivo superior derecho retenido y con raíz dilacerada, pero resuelve la ausencia en la misma sesión quirúrgica. Los pasos son:

1. Si el espacio es adecuado, nada; si no, ortodoncia previa para hacerlo.

2. Levantamiento de colgajo, con liberación vertical

3. Exposición del retenido mediante cuidadosa remoción ósea

4. Eliminación del folículo

5. Extracción sin dañar el periodonto; mejor si hay 2/3 o 3/4 de raíz formados

6. Ubicación del diente en posición de semierupción

7. Sutura de la herida y ligadura con el mismo hilo del diente por su bracket a     los dos  brackets vecinos

8. Cuidados posoperatorios, dieta blanda

9. A los 10 días, retirar sutura

10. Descenso ortodóncico del par de milímetros faltantes

11. Fijación

12. Seguimiento; no es imprescindible la endodoncia si el ápice está abierto

  Según Andreasen, el éxito de los autotrasplantes llega al 95%. Con dilaceración, el resultado depende del grado de desviación y de formación radicular y posición. A veces, se puede esperar unos meses por si el autotransplante completara solo la erupción; sólo entonces, ortodoncia(Tzong-Ping Tsai, JADA 2002).

 

              

 

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