agosto  2004                                                

  

Este mes, en esta sección no daremos la habitual sintética y práctica técnica. Pero incluiremos un aporte practiquísimo para quienes desean ejercer la profesión bien al día y sobre la base de evidencias.

 

    Lo último en adhesión…

 

Los sistemas adhesivos están siendo simplificados y modificados con la incorporación del acondicionador (grabado) a la aplicación inicial. Los ácidos poliméricos graban esmalte y dentina simultáneamente, lo que se llama “grabado total”, pendiente de estudios a largo plazo para comparar con los sistemas previos. Mientras tanto, se estiman duraciones de hasta 8 años (que es el promedio de duración que obtuve con sistemas de hace ese tiempo) y se ha de recordar que la adhesión es mejor (a) si la dentina no está hipermineralizada, (b) si la oclusión es tomada en cuenta.

Adhesión por grabado total y por autograbado. Los intentos de unir materiales a la dentina apuntan a entrar en una de dos categorías, o adhiriendo a la hidroxiapatita, o al componente orgánico. Los esfuerzos dirigidos a la parte inorgánica incluyeron formulaciones con ésteres fenilfosfáticos, fosfatos clorosustituidos, fenilglicina y 4-META. Para la unión a la parte orgánica se recurrió a grupos isociánicos, cloruros ácidos, aldehídas,  y anhidrido del ácido carboxílico.

El enfoque diferente llegó con N. Nakabayashi (1982), quien sugirió aprovechar la microrretención en vez de la química. Con un ácido se disuelven y remueven los componentes minerales en la dentina intertubular (hasta 5 a 10 micrones de profundidad, y en los túbulos dentinarios hasta 75 a 100, de donde hay cierta difusión del ácido hacia la dentina peritubular. Resultado, una estructura sumamente porosa, con algo de agua. Ésta será remplazada por el agente de adhesión dentinaria. El llenado de los túbulos evita la sensibilidad postoperatoria.

El tiempo reduce la adhesión cuando no se cumple estrictamente la técnica. Se produjo degradación, entonces, de las fibras colágenas que se dejaron sin recubrir, fuera de la zona híbrida, lo que deja una zona “con hambre de resina” por la falta de difusión del adhesivo. Se deben cumplir exactísimamente los pasos, altamente sensibles

1.                  tallado de la cavidad;

2.                  grabado con ácido fosfórico (10-37%), 15 segs, nunca más de 20;

3.                  lavado minucioso con rocío de aire y agua, 10 segs;

4.                  secado, hasta 2 segs nada más, que deje húmeda la dentina, nunca seca;

5.                  aplicación del adhesivo, con pincelado suave y continuo;

6.                  dispersión con aire;

7.                  segunda capa de adhesivo (hay AA que usan una sola);

8.                  fotocurado por 10 a 15 segs, ahora, no antes

9.                  aplicación del material.

En cuanto al autograbado, después del tallado, se desarrolla así:

1.    secado;

2.    aplicación del frasco 1;

3.    agitación en el lugar por unos 10 segs; no se seca ni cura;

4.    aplicación del frasco 2;

5.    secado y fotocurado.

En el autograbado, la desmineralización y la penetración de la resina se producen simultáneamente, no secuencialmente, lo que reduciría una posible deficiencia de difusión (Karl F. Leinfelder y Steven M. Kurdziolek, Texas D J dic 2003, v. 24, #6).

Veamos cómo se aplica el grabado total en distintos usos.

Sellados. En situaciones de caries mínima, se preparan cavidades poco invasoras con fresas pequeñas o aire abrasivo. Después, grabado, adhesivo, fotocurado, composite fluido en la fisura o sobre toda la cara oclusal.

Clases III, IV y V. El concepto actual en preparaciones dentarias, apunta a no biselar en Cl. III, salvo donde se deba fundir gradualmente el color por razones estéticas. O en la Cl. IV, donde se aplica bisel de 1 mm por lo menos. En el caso especial de la fractura y posesión del fragmento desprendido, con esta técnica se lo puede adherir, aplicándola al diente y al trozo por reponer. En la Cl. V se elimina sólo la caries. Un bisel amplio cumple funciones estéticas.

Acotemos aquí el uso de fresas inteligentes que eliminan nada más que tejido cariado, como las Smartprep, de SSW, que no pueden cortar dentina sana.

Cuando se reparan bordes incisales desgastados por bruxismo, se talla una cavidad de 1 mm solamente en dentina y se dejan las paredes de esmalte.

En las abfracciones, una fresa redonda ínfima, o cono invertido, puede crear una retención adicional útil.

Los pasos de la técnica adhesiva son similares, aunque se pondrá cuidado el secar el esmalte de no desecar la dentina. Puede ser rehumedecida con agua o con agente humectantes, como el AquaPrep.

Técnica para cementado. Utilizable en incrustaciones, frentes, coronas, puentes y pernos, todos de resina o cerámica.

I.       Grabado por 10 a 15 segs;

II       adhesivo compatible con el cemento, de autocurado o dual quizá mejor;

III.     reducción de la capa de adhesivo con aire, sobre todo con los de fotocurado;

IV.     colocación del cemento e inserción de la corona con fuerza, pues las resinas suelen ser más viscosas.

Cuando lo que se cementa es un perno de los mismos materiales,

·          las paredes del conducto deben estar bien limpias;

·          grabado;

·           lavado con jeringa endodóncica con agua;

·            uso de adhesivo dual;

·              también es aconsejable la inserción del cemento mediante jeringa ad hoc.

Un comentario interesante es que, comprobada con el tiempo la benignidad del grabado ácido, ya no son necesarios el colorante ni la viscosidad del elemento grabador, que puede ser líquido y así menos costoso.

 

Productos para autograbado

Los sistemas adhesivos de autograbado conocidos incluyen Adper Prompt-L-Pop y Clearfil SE Bond, a los que se agregaron de los que, por nuevos, daremos detalles.

iBond.-     

Frasco único, no requiere mezclado, séptima generación. Contiene dimetacrilatos de uretano; además de esta resina 4-META,acetona, agua y glutaraldehída. 

Técnica de uso:

I.                    Aplicación, 3 veces consecutivas

II.                No se toca durante 30 segs

III.             Dispersión con aire

IV.              Fotocurado, 15 segs

NanoBond.-    

Sistema de 2 frascos, con 2 componentes singulares: un grupo ácido sulfónico y nanopartículas (ya comentadas en U.O.), que permiten la microrretención y también la unión química a la hidroxiapatita.

Técnica:

1.Aplicación del grabador/impregnador

2.Agitación continua, varios segs

3.Sin tocar nada,30 segs

4.Aplicación de 2 capas del adhesivo

5.Sin tocar, 10 segs

6.Fotocurado, 10 segs

Xeno III.-

Sistema de 2 componentes, consistente en un adhesivos en 2 partes, líq A, blanco, con HEMA, etanol y agua, y líq B, amarillo, con UDMA, Canfoquinona, monómero piro-Ema y, para liberar fluoruros, PEM-F. El barro dentinario se conserva y ayuda a evitar la sensibilidad y sus remanentes se incorporan a la capa híbrida. Dentsply no lo presenta como sustituto de Prime & Bond, sino como auxiliar que no requiere grabado del esmalte. 

Técnica:

·   Aplicación

·   Dispersión con aire

·   Fotocurado

Simplicity.- Sistema de 2 frascos, grabador/impregnador y adhesivo. 

Técnica:

I.                    Aplicación

II.                 Agitación suave, 15 segs

III.               Secado con elemento secante, no aire

IV.              Dos a tres capas del frasco 2

V.                 Dispersión suave con aire 5-8 segs

VI.              Uso de composite fluido, si se lo desea (con resinas muy viscosas)

VII.            Fotocurado, 10 segs

 

Luces.

 De una encuesta clínica, se desprendería que:

Las fórmulas químicas y el color de los composites son un factor fundamental en la rapidez de polimerización; por ello, los colores oscuros y las resinas nano o microrrellenadas requieren curados más prolongados.

Las luces nuevas (LED, arco de plasma) pueden acelerar el proceso.

 

 

Addenda a PERNOS de julio

 

Si se prueba la resistencia de los pernos por sí solos, los de zirconio y los metálicos son los más fuertes, pero  son iguales a los de fibra de carbono y de vidrio cuando están instalados en las raíces y reconstruidos los muñones.

Por estética sobresalen los de vidrio y zirconio, siendo estos últimos mucho más caros.

Algunos de fibras de vidrio superan a otros y por radiopacidad, transmisión de la luz y facilidad de remoción aun entre ellos se destacan el D. T. Light Post, de Bisco, y, el mejor, el Snowlight, de Danville.

 

 

SUGERENCIA 

Ayuda clínica...   Me ha dado buen resultado – dentro de lo que es una experiencia clínica estrictamente personal- el ayudarme con composite para las incrustaciones. Si un molar con tratamiento endodóncico conserva  buena parte de sus paredes vestibular y lingual, a menudo realizo una incrustación que va en profundidad hasta la cámara pulpar, pues prefiero conservar estructuras dentarias. Sólo ocurre que, a veces, parte de las paredes conservadas pueden estar socavando el esmalte. La opción sería voltear paredes hasta dejar esmalte bien sostenido por dentina. Pero la opción que yo elijo es seguir los siguientes pasos:

a)                  Asegurarme de que no queda nada de caries y que, salvo por los     socavados, los demás detalles de una MOD, por ejemplo, están en condiciones.

b)                  Técnica adhesiva previa al composite

c)                  Aplicación de composite en las paredes no paralelizadas por culpa del socavado.

d)                  Tallado del material agregado hasta lograr una cavidad MOD correcta, con biseles gruesos cavosuperficiales para que protejan las paredes

e)                  Impresión que incluya bien la cámara

f)                    Realización y cementado

I. Mjor siguió caminos similares para colocar amalgamas Clase I y II Oper Dent. 2004 abr;29(2):234).

 

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