agosto 2010

 

Un maestro de los composites

 

Un maestro, el Dr. Gordon H. Christensen (JADA, 2010. 141 abril), creador del practiquísimo grupo de Clinical Research Associates, tiene mucho que decir sobre las dificultades técnicas y económicas de las restauraciones directas de Clase II realizadas en resina compuesta, o composite.

No sólo se están convirtiendo cada vez más en el material de preferencia, sino que hay consultorios de los cuales ha sido totalmente erradicada. Por otra parte, es corriente la queja de que el tiempo requerido para realizar esta tarea no está de acuerdo con el honorario habitual para estas restauraciones. Agréguense las dificultades manifestadas por los alumnos de sus cursos para lograr Buenos contactos con los vecinos, para evitar la sensibilidad postoperatoria y para sellar bien cervical.

Christensen dedicó grandes esfuerzos a lograr maneras rápidas, más sencillas  y predecibles de un resultado satisfactorio para pacientes y dentistas, y beneficiosas.

Es importante que todo el equipo profesional domne las cuestiones de fresas, matrices, cuñas, adhesivos. Forros, desensibilizantes, resinas fluidas, lámparas polimerizantes, e instrumentos para terminación y pulido. Incluye dominar todos los tipos de composites utilizables. Ésta es la base del éxito.

Si son varios los dientes que requieren ser restaurados, lo m,ejor financieramente para el consultorio es hacer unas cuantas a la vez, en una sesión.

 

Hay que restringirse

 

El problema de muchos odontólogos es que pretenden colocar composites directos en cavidades en las que no está indicado, por demasiado grandes. Sugiere no intentar reparar cavidades más anchas que un tercio de la distancia de cúspide a cúspide, punta a punta. Si no, el tiempo dedicado para rellenarlas y pulirlas puede ser excesivo y no conveniente (30 y hasta 45 minutos). En los EE.UU., en 2009, estaban cobrando por una MOD u$s226, y u$s264 en caso de tener 4 superficies. Lo consideran insuficiente para un trabajo que toma todo ese tiempo.

Por otra parte, cuanto más grande la Clase II, menos se podrá asegurar un buen servicio a largo plazo, así como más sensibilidad postoperatoria y fracturas. Si los pacientes quieren tener arreglos del mismo color del diente de esos tamaños mayores, lo indicado son incrustaciones de cerámica o plásticos.

Si el paciente no puede gastar en esto, hay que advertirle que el servicio prestado puede no ser tan prolongado.

 

Prevención de la sensibilidad

Un problema corriente es la sensibilidad que puede llegar a obligar a un tratamiento endodóncico. El resultado no es así impredecible si se usan bien las bases y forros. De una encuesta entre cerca de 5000 dentistas surgió que los adhesivos autoacondicinantes solían causar menos problemas que los de grabado y lavado. Es imprescindible seguir la técnica al pie de la letra, la que sea y con los adhesivos de preferencia.

Los cuidados serían:

1. Prevenir la contaminación. 

Hay que trabajar en campo seco, limpio y sin contaminar, con dique o como se puede.

2. Uso de sistemas adhesivos de autograbado 

 Si fuera habitual en un consultorio la aparición de esta sensibilidad, habrá que pensar en los adhesivos autograbadores: Adper Scotchbond SE Bond (3M ESPE, St. Paul, Minn.), ACE All-Bond SE (Bisco, Schaumburg, Ill.), Brush&Bond (Parkell, Edgewood, N.Y.) y Clearfil SE Bond or DC Bond (Kuraray, New York City) y muchos otros de sexta y séptima generación. [U. O.: véanse novedades sobre estos adhesivos en esencias.]

Si bien aducen algunos que se reduce la adhesión al esmalte, podría ser esto preferible – en baja proporción – antes que la molesta sensibilidad. O se puede apelar al  grabado aparte del esmalte solo con gel, y con rápido lavado para que el ácido no afecte la dentina.

 

3. Uso de desensibilizantes 

 

 

Es común el empleo de glutaraldehído/metacrilato de hidroxietilo (HEMA) en productos como G5 (Clinicians Choice, New Milford, Conn.), Gluma (Heraeus Kulzer, Armonk, N.Y.), Glu/Sense (Centrix, Shelton, Conn.) y MicroPrime (Danville Materials, San Ramon, Calif.). Se suelen aplicar después de enjuagar el ácido de la cavidad, para evitar lavar la acción ácida

 

Ionómero vítreo modificado 

 

 Ponga medio milímetro de IV con resina como forro en la parte más profunda de la dentina, antes de aplicar el sistema adhesivo, uno u otro tipo: Fuji Lining LC (GC America, Alsip, Ill.) y Vitrebond (3M ESPE).

 

Forro fluido

 

Alternativa desensibilizante en orden, a) aplicación de glutaraldehído/metacrilato de hidroxietilo (HEMA); b) un agente adhesivo autograbador y c) una fina capa de composite fluido, más (d) el composite final. Es electivo grabar aparte los márgenes adamantinos.

 

Perfecto uso de los sistemas de grabado y enjuague

 

 

Otra alternativa desensibilizante consiste en usar los sistemas de grabado y enjuague, siguiendo cada paso a la perfección, para asegurarse que los canalículos dentinarios abiertos por el grabado total se llenen del agente adhesivo. Algunos dentistas prefieren aplicar el IV, como dije,  antes del grabado.

 

Contactos adecuados

 

Cuando comenzaron las restauraciones de composite Clase IIm  los dentistas intentaron realizar los contactos con las matrices convencionales para amalgama. Solían quedar planos, abiertos y areas donde se encajaban los alimentos.

Los dentistas que se mantienen actualizados y conocen las muevas matrices para comnposite lo superaron.

El sistema Composi-Tight (Garrison, Spring Lake, Mich.), en sus varias generaciones y las variedades del sistema V-Ring (Triodent) permiten con relativa facilidad la formación  de excelentes contactos.

Otra técnica usa una banda matriz modificada que calza en el conocido portamatriz Tofflemire: la Greater Curve Tofflemire Band (Greater Curve Tofflemire Band), que aplicada con la Tofflemire convencional y ajustada, más bien se ensancha hacia el diente vecino en vez de cerrarse y dejar el espacio abierto (como ocurre con la matriz corriente)..

En mi opinión, la Greater Curve Tofflemire Band es  una manera relativamente poco costosa de crear adecuados contactos. Ganada experiencia con estos sistemas, un dentista no debiera tener más problemas para crear buenas áreas de contacto en las Clases II de composite. Recuérdese que se ha de limitar su uso a cavidades de pequeñas a medianas.

 

 

         

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