agosto 2007

Dodecálogo contra fracturas endodóncicas...   

 

Di Fiore PM (J Am Dent Assoc 2007 feb;138(2):196) publicaron el siguiente decálogo para prevenir la fractura de  instrumentos endodóncicos de NiTi durante la preparación de los conductos radiculares:

1.     evitar que los instrumentos rotatorios de NiTi se vean sometidos a esfuerzos excesivos

2.     usar los instrumentos menos propensos a la fractura

3.     seguir un protocolo preciso

4.     evaluar bien los conductos curvos y sus curvaturas radiográficamente para instrumentarlos cuidadosamente

5.     asegurarse la realización de un acceso endodóncico adecuado

6.     abrir bien los orificios antes de negociar los conductos

7.     comenzar a ensanchar los conductos con instrumentos finos de mano

8.     sintonizar una velocidad rotacional y torque a bajo nivel

9.      usar la técnica progresiva con retroceso a la corona

10. irrigar y lubricar los conductos durante la  preparación

11. manipular los instrumentos rotatorios con un movimiento de picoteo o bombeo

12. si careciera de experiencia, tome un curso preclínico.

Dicho esto, cabe extenderse en el tema para quienes quieran conocer detalles.

Sin duda, es preferible evitar las fracturas de los instrumentos endodóncicos, manuales o rotatorios, antes que aprender a retirarlos los fragmentos. Consideremos los diversos puntos.

Los instrumentos rotatorios. La aleación de níquel y titanio tiene memoria, de modo que al flexionar un instrumento experimenta una transformación martensítica (propia de metales con una estructura cristalina que se desplaza orgánicamente, descrita por el ingeniero alemán Adolf Martens) y recuperación siguiente si no se forzó más allá de su límite elástico. El esfuerzo excesivo de torsión y la fatiga son las causas principales de las fracturas. Sobre esto influyen el tamaño, la conicidad y las hojas cortantes del instrumento rotatorio.

Tamaño. Los instrumentos más grandes son más susceptibles a la fatiga, en una relación directa con el aumento del diámetro del corte. El torque generado en la rotación aumenta y el tiempo de fatiga se reduce.

Conicidad. Instrumentos de conicidad 0.06 tienen menos resistencia a la fractura que los de 0.04. Un alto porcentaje (21 por ciento) de los instru­mentos fracturados tenían conicidad  progresivamente mayor y muy menor el número (7 %) de los que tenían conicidad progresiva pareja. Los instrumentos que se deforman desenroscándose serían más seguros que los de fractura repentina. Los de conicidad progresiva tienden a fallar más pronto y con menor rotación.

Profundidad de corte de las hojas. Instrumentos de hojas profundas y conicidad progresivamente mayor tienen diámetros más variables a lo largo de su parte activa y niveles mayores de torque que los hacen más propensos a la fatiga y la fractura. Lo contrario ocurre con los de hoja menos profunda y de conicidad pareja, que tienen constancia en el diámetro transversal y son más resistentes, porque las fuerzas torsionales y de doblado generadas se distribuyen uniformemente, no están concentradas en puntos.

Instrumentos, su uso. Hay condiciones de fábrica que pueden influir para las fracturas, lo cual se agrava con el tiempo de uso. Se notan signos de deterioro, incluidas grietas que progresarán a fracturas con el uso. Hay que aplicar un protocolo de desecho de instrumentos para reducir la incidencia de fracturas. Es preferible establecer un sistema de desecho antes que esperar a que aparezcan deformaciones y otras señales. Los fabricantes recomiendan que se usen una sola vez.

Evaluación de la curvatura. Cuanto mayor es en un conducto el ángulo de la curvatura y menor el radio, más probable es la fractura de un instrumento. Todas las fracturas de una experiencia in vitro se produjeron con ángulos superiores a los 30 grados. Esto ha de verificarse con instrumentos manuales finos y radiografías.

Accesos. Al configurar la preparación de los accesos a los conductos no debe haber obstrucciones por saliencias dentinarias ni material restaurador. La entrada de los instrumentos debe ser todo lo directa posible, por lo menos hasta el inicio de la curva. Es más crucial aún este punto cuando hay dificultades para llegar a la zona por ubicación muy posterior o apertura bucal reducida.

Ensanchamiento de los orificios de entrada. Un buen ensanchamiento facilita el acceso al ápice por las curvas. Esto se logra mejor por el uso secuencial de fresas redondas # 4 y 2, con baja velocidad, seguidas por los instrumentos de Gates-Glidden  Actuando con precaución se puede crear un embudo de 2 a 4 mm, ovalado, que guía las limas sin doblarlas excesivamente.

Instrumentación manual. Los instrumentos digitales de acero inoxidable pueden abrir un camino suave para los rotatorios hacia el ápice. Usados con el paso atrás reducen significativamente la incidencia de fractura de los rotatorios consecutivos. Es decir que sólo se deben usar los rotatorios de NiTi después de haber abierto caminos con los instrumentos manuales.

Velocidad rotacional y torque. Los motores utilizados para endodoncia están hechos de modo que al llegar a un nivel predeterminado a velocidad constante, automáticamente se detienen e invierten el sentido de rotación si el instrumento se traba en el conducto. Es 4 veces más probable la fractura con velocidades mayores (333 rpm) que con las menores 167 rpm). Usados con motores de bajo torque (1 N x cm) la resistencia a la fractura era superior que con los motores de alto torque (> 3 N/cm).

Crown down. La técnica conocida por este nombre en inglés y pocas veces traducida como del paso atrás utiliza instrumentos más grandes para ensanchar el tercio coronario, seguidos por instrumentos menores hacia apical. Se elimina así el material infectado de la entrada y se procede por incrementos. Con este uso de los instrumentos rotatorios se ejerce menos fuerza vertical y menos torque. Esto es importante, pues está demostrado que las fracturas tienden a producirse hacia el ápice, con instrumentos 20 y 25 y a 1 a 3 mm de la punta.

Irrigación y lubricación.

 Irrigación y lubricación son esenciales para lograr la  adecuada limpieza de los conductos. Los residuos dentinarios gener­ados durante la instrumentación se condensan hacia el ápice y es necesaria la irrigación para removerlos. Es común usar un  preparado de peróxido de urea y ácido etilenediamintetraacético como lubricante. Disminuida la resistencia, decrecen los esfuerzos torsionales para los instrumentos rotatorios.

Manipulación de los instrumentos rotatorios. La manipulación es extremadamente importante. Se ha demostrado que un movimiento axial cíclico durante la operación resulta  significativo en la prevención de la fractura prematura. El movimiento de picoteo o bombeo reduce las fuerzas apicales durante la preparación.

Experiencia del operador. Es evidente su necesidad.

VOLVER