abril 2008

Conectores…   Nos parece muy práctico, en tiempos del implante, que recuperemos un poco de amor por las PPR,  prótesis parciales removibles, pues aun cuando parezca increíble ¡hay gente que no puede pagar los implantes! (O por no tener qué comer no necesitan dientes.)

J. C. Davenport, et al (Brit Dent J feb 24, 2001, 190; (4): 184) muestran en su figura 1 los conectores, que se clasifican en menores y mayores.

 

 

              Fig. 1 - Conectores

 

Los menores (en rojo) unen componentes pequeños, como  apoyos y ganchos, a las sillas o a los mayores. Además, pueden contribuir a las funciones de abrazamiento y reciprocación, como en el sistema RPI (Figura 6). La posición de los conectores menores de los apoyos a las sillas variará de acuerdo con que se use diseño abierto o cerrado (Figura 4). El número de conectores menores debe ser el mínimo para respetar el  principio clave en el diseño que es la simplicidad.

 

Los mayores (en negro) unen las sillas y dan unidad a la  estructura de la dentadura. Nos limitaremos a los conectores mayores aquí, por la multiplicidad de sus funciones. Además de lo básico de conectar, contribuyen al soporte y abrazamiento de una dentadura al distribuir ampliamente las cargas funcionales a los dientes y, en los casos superiores apropiados, a la mucosa. Pueden ayudar a retener la dentadura en forma indirecta, al  contactar superficies de guía y, en el maxilar superior, por recubrimiento de la mucosa palatina.

 

Diseños de conectores para el maxilar superior

 

La elección del conector depende de:  1. función (p ej, conexión de componentes, soporte, retención); 2. limitaciones anatómicas; 3. higiene; 4. rigidez; 5.  aceptación del paciente

 

 

           Fig. 2 - Placa palatina

 

El requisito básico funcional de un conector mayor (Fig. 2) es unir sillas y otros componentes de la PPR. En este caso dentosoportado se usó una sencilla placa palatina media, que es muy satisfactoria porque: deja descubiertos todos los márgenes gingivales; es rígido; es simple: es bien tolerada pues no presiona sobre la inervada mucosa anterior palatina.

 

           Fig. 3 - Placa palatina

 

En contraste, la mayor extensión de las sillas en la PPR mucosoportada (Fig. 3) presenta más un problema de soporte. Dientes y mucosa pueden compartir las fuerzas funcionales usando un conector grande como para que se extienda posteriormente el límite entre paladar blando y duro. Aun dejando descubiertos los márgenes gingivales.

 

          Fig. 4 - Placa palatina

 

Si dos o más dientes separan sillas adyacentes (como en la Fig. 5) es posible mantener el borde del conector lejos del vulnerable margen gingival. Cuando hay un solo diente  entre dos  sillas (ej: 1.4) quizá no se podría descubrir el margen gingival bastante como para evitar problemas de irritación gingival y tolerancia del paciente. Siendo inevitable cubrir el margen, es recomendable el mejor contacto posible. El “alivio gingival” sería muy pronto ocupado por la proliferación del tejido gingival, aumentaría la profundidad de la bolsa periodontal y se haría más difícil el control de la placa.

               Fig. 5 - Placa palatina

 

El recubrimiento total con cobalto cromo tiene dos desventajas: el gran peso puede contribuir a que se desplace la prótesis, y la ubicación del borde posterior no puede ser alterada si fuera mal tolerada por el paciente. La fig 6 ilustra un abordaje  alternativo: la parte posterior del colado tiene una red retenedora para una extensión de acrílico

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           Fig. 6 - Placa palatina

 

Conector circular

El conector circular, o en aro, puede ser usado en casos de varias sillas por todo el arco y con posibilidad de soporte dentario. Es útil en casos de torus palatino prominente. Aunque no cubre todo el paladar, presiona la parte anterior más inervada, y para que no interfiera con la lengua debe estar muy bien ubicado y continuarse con las rugas palatinas.

 

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              Fig. 8 - Conector circular

 

Proporciona rigidez con poco metal, porque al ser ubicadas las barras en distintos planos (ver fig) se crea un efecto de viga de soporte.

 

Conectores mandibulares

 

La principal complicación anatómica en el maxilar inferior es la escasa dimensión entre el margen gingival y el nivel funcional del piso de la boca (prominente frenillo lingual y torus mandibular). Peor si hay recesión gingival. El conector mandibular no contribuye al soporte por distribución de las cargas directamente a la mucosa. Conecta los componentes y puede proveer retención indirecta y superficies de guía.

 

Barra sublingual

                          Fig. 8 - Barra sublingual

 

 

La barra sublingual, a diferencia de la lingual, requiere una impresión funcional especializada que registre muy bien la profundidad y ancho del surco lingual. Sobre un modelo así, el mecánico encerará el conector como para que ocupe el espacio disponible al máximo.

El mayor ancho de la barra sublingual asegura que se cumpla el importante requisito de rigidez. No es el caso con la barra lingual conventional.

 

Como la altura vertical de  una barra sublingual es inferior a la de la barra lingual sirve para surcos linguales poco profundos y puede quedar alejada del margen gingival.

 

 

Barra lingual

 

                                      

                              Fig. 9 - Barra lingual

Se puede incorporar a la barra cuanto gancho, apoyo y retención indirecta se desee.

 

         Fig. 10 - Barra lingual

 

 

 

Barra dentaria

 

 

                         Fig. 11 - Barra dentaria

 

Para evitar consecuencias desfavorables para la salud gingival, si no hay bastante espacio para barra sublingual o lingual, la alternativa es, cuando las coronas clínicas son bastante largas, una barra dentaria. Podría ser necesario, para mayor tolerancia, una disminución del espesor y la consiguiente rigidez reducida.

Otra posibilidad es la “barra de Kennedy” o gancho continuo, combinación en dimensiones reducidas, de la barra dentaria y la lingual, que no compromete tanto la rigidez.

 

Fig. 12 - Barra de Kennedy

 

Si hubiera diastemas, queda excluida la posibilidad de barra dentaria o gancho continuo, por razones estéticas. O se recurre a la barra lingual o sublingual o se hace la placa o barra dentaria con una escotadura por detrás de los diastemas. Con un diastema pequeño, se lo puede cerrar con composite.

 

         Fig. 13 - Barra dentaria

 

 

 

Placa lingual

Una placa lingual recubre la mayor parte lingual de diientes, encías y reborde, y termina en el fondo funcional del surco. Su rigidez dependerá de engrosar el borde inferior, como una barra. La tendencia a favorecer la formación de placa bacteriana ha de ser compensada con gran énfasis sobre la higiene de este conector.

                              Fig. 14 - Placa lingual

 

 

 

Barra labial o vestibular

 

Los conectores vistos son imposibles en los casos de dientes anteroinferiores sumamente lingualizados, pues impiden la inserción. Correspondería una barra vestibular, si se cuenta con la aceptación y tolerancia del paciente.

 

Fig. 15 - Barra labial o vestibular en tramo corto

no hay tanto problema de reducción de la rigidez

 

 

Rompefuerzas o conectores no rígidos

 

Una silla a extensión distal obtiene su soporte mixto de dientes y mucosa. Cuando se carga esa extensión, se hunde inclinada y causa una presión despareja sobre el reborde. Y una carga en dirección desfavorable sobre el diente de sostén (Fig. 16). Se puede disminuir el problema con una impresión que mejore la superficie de contacto de la silla, por la técnica del modelo dividido. Es un buen detalle que el apoyo esté en mesial del diente sostén y no en distal.

 

 

Fig. 16 - Rompefuerzas o conectores no rígidos

 

 

 

Fig. 17 - Rompefuerzas o conectores no rígidos

 

Otro abordaje es crear un diseño donde  la suspensión posterior sea independiente (Fig. 17), con la silla separada de la porción mesial. De ese modo, una proporción mayor de la carga será transmitida a los tejidos mucosos y su distribución será más pareja. No siempre se cumple el buen deseo. La construcción es más compleja y costosa, y exige mejor control de la placa y el paciente no la tolera tan bien.

En las PPR de extensión distal libre, es preferable contra con un conector rígido y redistribuir las cargas mediante reducción de la tabla oclusal, recubrimiento máximo de las áreas edéntulas, uso del modelo dividido, sistemas de ganchos flexibles y control periódico programado.,

 

Dentaduras de acrílico

 

Las dentaduras de acrílico tienen ventaja en su bajo costo y su facilidad para ser modificadas; por ello, están indicadas por su mayor fragilidad cuando se espera que la vida de la prótesis sea breve, porque es interina posterior inmediata a extracciones, o cuando se esperen retoques, agregados por nuevas extracciones, o la totalidad,  o rebasados. Pueden servir para probar cómo funciona para el paciente un aumento de la dimensión vertical, antes de decidir si se hará o no. En menores en crecimiento permite superar esa etapa de cambios.

La fragilidad y la flexibilidad se compensan con mayor espesor, lo que las hace menos tolerables y a veces no permite dejar descubiertos los márgenes gingivales. Los inconvenientes son mayores en las inferiores, con más daño tisular.

 

 

    Fig. 18 – Dentaduras de acrílico

 

Por último, pueden ser una solución más prolongada si quedan unos pocos dientes aislados Es particularmente importante que su potencial de daño de los tejidos se minimice con un cuidadoso diseño. Esto es más fácil en el maxilar superior, donde el paladar permite un recubrimiento amplio de la mucosa para soporte y retención, sin tener que cubrir los márgenes gingivales (Fig. 18). Una forma popular de diseño para reemplazar uno o dientes frontales en jóvenes es la dentadura llamada “en cuchara,” que reduce el recubrimiento gingival marginal al mínimo. Tiene el riesgo de inhalación o ingestión, y la localización se dificulta por la radiolucidez del acrílico.

 

    Fig. 19 – Dentaduras de acrílico

 

Una forma más estable y más frecuentemente aplicable es la dentadura “en cuchara” modificada (Fig. 19). En ésta se busca un contacto  friccional entre el conector y la cara palatina de algunos de los dientes posteriores o se añaden ganchos de alambre forjado.

 

   

        Fig. 20 – Dentaduras de acrílico

 

Otro diseño aceptable (Fig. 20) es la dentadura 'Every,' útil para restaurar múltiples ausencias en el maxilar superior. Ha de tener: 1. todos los bordes de los conectores a por lo menos 3 mm del margen gingival; 2. diseño “abierto” de la unión silla – diente; 3.  los puntos de contacto entre postizos y pilares deben generar un mínimo de estrés lateral; 4. se incluyen “topes” posteriores de alambre para prevenir el desplazamiento distal de los dientes finales y la consiguiente apertura de los espacios interdentarios; pueden contribuir a la retención de la PPR; 5. los flancos ayudarán al abrazamiento de la dentadura, y 6, se reducen los esfuerzos laterales con una oclusión balanceada o confiando en la guía de los dientes naturales remanentes para desocluir los postizos en las excursiones.

 

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