abril 2009

Implante de un solo diente

 

Introducción  

La sustitución de un solo diente faltante mediante implantes dentarios es ya un hecho corriente y bien aceptado, con tasas de éxito elevadas predecibles en cuanto a los criterios funcionales (90% en ambos maxilares y más en el sector anterior). Pero no es particularmente sencillo lograr algo más que la “conexión directa estructural y funcional entre el hueso organizado, vivo y la superficie de un implante cargado.”

Nuestros pacientes con frecuencia definen “fracaso” así: “cuando quiera que mis expectativas  funcionales y estéticas del tratamiento no quedan satisfechas.”

Una primera guía práctica

Incluimos una primera guía práctica para los OG indecisos en cuanto a “meter mano” en esto de los implantes, básicamente los de un solo elemento, con la posibilidad de restauraciones cementadas como sobre dientes, con situaciones clínicas que se pueden resolver en 2 o 3 sesiones de una hora, sin complicaciones como los tornillos que se aflojan. El paciente se retira con una restauración fija, no ya con una plaquita removible.

Las restauraciones posteriores pueden efectuarse en una sola sesión colocado ya el implante. Se logra obteniendo una guía, o índice, de orientación en el momento de colocar el implante (Figura 1). Varios componentes sirven para orientar o indexar el implante en ocasión de la cirugía:  cofias para impresiones, cilindros de oro o elementos especiales para indexar, dependiendo del implante que se use.

 Figura 1. Guía de orientación en posición, unida a los dientes adyacentes (material cementante).

En la sesión quirúrgica,

a)                     el índice de  orientación se confecciona con composite o resina sobre el componente orientador y en varios de los dientes adyacentes.

b)                    cuando fragua el material, se retira la guía de orientación y se pone a un lado.

c)                      se termina de colocar el implante.

d)                    se deja integrar el implante

e)                     el paciente vuelve para las impresiones para la restauración 6 a 8semanas después. Si la impresión se toma en el momento de colocar el implante, no se obtiene un registro apropiado de los tejidos blandos.

f)                      se hace el modelo, y sobre éste y con la guía de orientación se efectúa un modelo con un análogo del implante. Mientras, prosigue la integración (Figura 2).

 Figura 2. Modelo fabricado con la guía de orientación que representa la posición del implante en relación con los tejidos duros y blandos

g)                    el laboratorio confecciona un emergente y una restauración cementable. Se puede hacer un emergente con tornillo. Para un posterior, se deja integrar. Se puede colocar (Figuras 3 y 4) en la situación quirúrgica dos.

 Figura 3. Exposición de los implantes.

 Figura 4. Restauración colocada en la etapa dos quirúrgica.

En las zonas estéticas, la guía de orientación (índice) se hace en el momento de la cirugía (Figura 1) y se envía al laboratorio. A las 6 a 8 semanas, el paciente vuelve para la impresión del área edéntula. Con este modelo y la guía de orientación se fabrica el modelo sobre el cual se hará el emergente de medida, la cofia final metálica y la provisoria (De titanio, oro o cerámica sobre cilindros de  plástico u oro o titanio generados por computadora  (Procera, Nobel Biocare) (Figura 5). Se hace la provisoria por los cambios que se pueden producir.

 Figura 5. Emergente de medida y provisoria hecho antes de la etapa dos.

Cuando el paciente vuelve para la etapa dos, (Figura 6), se colocan el emergente confeccionado y la provisoria. Es un buen momento para apreciar si se requiere alguna modificación de los tejidos blandos circundantes. Se dejan pasar 4 a 6 semanas. Se conserva la cofia para un paso siguiente.

 Figura 6. Colocación del emergente en la etapa dos.

 Figura 7. Cofias en posición, madurados los tejidos blandos listos para la impresión de los tejidos.

a) Madurados los tejidos, se retira el provisorio y se coloca la cofia (restauración cementable menos el material estético) (Figura 7).

b) Se registra la relación céntrica

c) Se toma una impresión que recoja la cofia. Se envía al laboratorio. El clínico se asegura así de que la impresión recoja bien el aspecto subgingival, sin usar hilos retractores.

d) El laboratorio trabaja con esto sin necesidad de análogos y la parte estética la confecciona con los procedimientos convencionales y precios que no son los de implantes. 

d) La restauración final está lista para colocar  (Figura 8).

e) se introduce algodón o material restaurador sobre el tornillo dentro del emergente.

f) se cementa con material temporario o definitivo.

 Figura 8. Final .

Otra posibilidad es que no se haya hecho la guía de orientación o que haya más de un implante. En tal caso, se tomará una impresión durante la primera sesión, con el implante osteointegrado. Siempre habrá tornillo de cicatrización cubriendo los implantes, Bastarán una cubeta plástica, material de impresión y vástagos de impresión para implantes. (Figuras 9 y 10).

 Figura 9. Tornillos de cicatrización.

 Figure 10. Vástagos para impresión

a)    Se retiran los tornillos y se colocan los vástagos. Uno por vez, comenzando desde distal. Con ligera presión digital y rotación para sentir el asentamiento correcto.

b)    Verificación radiográfica de la inserción correcta.

c)    Prueba de la cubeta y perforación para que pasen los vástagos.

d)    En caso de varios implantes es conveniente unirlos con material de cierta rigidez (Blue moose, Parkel, Figura 11). También composite o acrílico autocurado.

e)    Se toma la impresión (los vástagos son recogidos por esta).

f)     Se vuelven a colocar los tornillos de cicatrización.

g)    Se registra la céntrica o maxima intercuspidación.

 Figura 11. Vástagos unidos con Blue Mousse

En el laboratorio fabrican emergentes de medida, los que a todo fin pueden ser considerados “dientes tallados.” (Figura 12). Hecho esto, los procedimientos retornan a la odontología convencional con tarifas convencionales. Si se trata de un caso en el que importa la estética, se puede hacer primero una infraestrucrura (en vez de terminar directamente) (Figura 13) y se fabrican provisorios junto con los emergentes. Se colocan éstos, después de probar la infraestructura, ´pr ejemplo, cuando se desea ferulizar varios components.

 Figura 12. Emergentes en el laboratorio.

 Figure 13. Infraestructura sobre emergentes

En una segunda sesión, se retiran los tornillos de cicatrización y se colocan los emergentes. Un implante por vez, comenzando desde distal. Rápidamente, para que en el reemplazo no colapsen los tejidos blandos sobre el implante. Sigue la verificación radiográfica. Si está todo bien asentado, se prueba la infraestructura o, si fuera el caso, la restauración terminada. El tiempo asignado a esta session es aproximadamente el mismo que cuando se trabaja sobre dientes tallados. Si se toman 30 minutos para probar y cementar un puente fijo de tres piezas sobre dos pilares, quien haga esto por primera vez sobre implantes con muñones de medida podrá tomarse 15 minutos más. La colocación de los pilares en los implantes no debiera tomar más de 5 a 10 minutos.

Si se piensa que falta maduración de los tejidos, se colocan los pilares con los provisorios y se termina en una sesión posterior cuando todo esté bien. Ahí se prueba el esqueleto, se toman las relaciones intermaxilares y se recoge esa infraestructura con una impresión de los tejidos, según lo ya descrito (Figura 14 y 15). El margen puede ubicarse 1 mm más subgingival, sin necesidad de retracción. En el laboratorio, el esqueleto calzará perfectamente sobre el pilar.

 Figure 14. Izq., Corte de la impression de los tejidos junto con el esqueleto. Der, troquel de acrílico ubicado previo al vaciado del modelo.

No se necesitan análogos de implantes o emergentes. Se hacen troqueles de acrílico y se monta el modelo. Se completa la restauración y se la coloca (Figura 16). No require más tiempo sobre varios implantes que sobre varios muñones naturales.

 Figura 15. Modelo con tejidos blandos reproducidos

 Figura 16. Restauración completada

En restauraciones únicas, el cemento queda a elección. En  múltiples, es recomendable cemento blando como el Optow Trial Cement (Teledyne Getz, Elk Grove Village, Ill.), Improv (Steri-Oss, Yorba Linda, Calif.). o Provolink (Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y.). Los cementos de OZE sirven, pero pueden ser más difíciles de quitar. Las restauraciones multiples debieran ser retiradas anualmente para verificar el estado de los implantes. 

Una contraindicación para los cementados únicos y múltiples es la existencia de poco espacio intermaxilar: Así como sobre dientes, el profesional elegiría el cemento más potente, acá debiera optar por el tornillo, para máxima retención. Un nuevo instrumento de Kavo, el Coronoflex (Kavo America, Lake Zurich, Ill.), facilita la remoción.

El mejor comienzo, paso por paso

 

Primer paso. Crucial. Averiguar qué prefiere y qué espera el paciente.

a)  si es un implante, debe aceptar los procedimientos quirúrgicos y costos, y tener las condiciones requeridas

b)  puente fijo de 3 piezas

c)   prótesis parcial removible, que suele ser la más objetada salvo por lo económica

d)  puente fijo adherido

 

Segundo paso. Es el examen clínico estético y el análisis de la sonrisa, con todos los recursos necesarios y nuevamente la consideración de las expectativas del paciente. Por ejemplo, con lo que está fuera de lo visible, pues la zona estética es todo lo que el paciente piensa que es. Esto debe quedar documentado, incluyendo:

a) conformación de las encías y papilas, y su color y textura

b) eminencias radiculares

c) forma deseada de los dientes

d) color de los dientes

Se deben plantear todos los factores biológicos que dificultano impiden satisfacer todos los deseos.

Tercer paso. Los registros fotográficos permiten una observación y medición más cómoda y precisa

Las fotografías incluirán: 1) cara, frente y perfiles; 2) labios relajados; 3) sonrisa natural; 4) la más extendida posición de los labios (como al pronunciar la letra “E”); 5) vistas de los dientes, oclusal (con espejo), frontal y lateral, con las comisuras  retraídas; 7) los dientes en protrusión y  lateralidad; 8) registro del área edéntula con vistas de los rebordes residuales.

Fotoshop o lápiz y regla permitirán señalar las asimetrías con el diente contralateral, de encías, de prominencias (déficit de reborde o no). Por computadora o a mano se deja constancia de triángulos negros, discrepancias de largos dentarios y otras asimetrías.

Cuarto paso. Los modelos de estudio son esenciales para el planeamiento. En ellos se puede marcar la línea de la sonrisa y visibilidad dentaria. Se puede marcar la distancia de incisal a fondo de bolsa.

Se anotará forma (ovoideos, triangulares o cuadrados), tamaño y color dentarios y se verificará si se asemeja el espacio al presente del otro lado (figura 1). Los dientes cuadrados permiten disimular mejor problemas de papilas. Los triangulares, con contacto alejado de la cresta aumentan el riesgo de triángulo negro.

Se anotará la condición del cíngulo contralateral para reproducirla y que la lengua curiosa no lo objete. Es muy importante el espacio remanente lingual para orientar el implante.

Las anomalías de formas o posición de los vecinos o su inclinación deben constar y, si fueran problema, planear su corrección. Incluida la ortodoncia.

Quinto paso. Dejar constancia escrita de las condiciones de los tejidos blandos:

a)   espesor del tejido conectivo fibroso; el biotipo fibroso y grueso sería más resistente a la recesión y daría resultados más predecibles

b)   cantidad de tejido queratinizado

c)    cantidad de mucosa adherida y laxa

d)   grado de festoneado y asimetrías gingivales; importante porque el más acentuado es más dificultoso de lograr. Suele darse en dientes triangulares.

Sexto paso. Las radiografías periapicales y panorámicas aportan adecuada información sobre: espacios entre raíces (al medirlos informan posible diámetro de los implantes) y sus angulaciones (las convergentes complican la implantación);  nivel de las crestas óseas, nivel de los contactos (que se ha de mantener);

Pero siendo bidimensionales, no proveen indicaciones, p ej, del espesor bucolingual desdentado. Sólo se logra con 3-D, con TC o con la tomografía volumétrica de haz cónico TVHC (CBVT). [El escáner de haz cónico digital escanea ambos maxilares con 2 a 8 veces menos radiación que una panorámica. Y da mayor precisión que la TC, pues llega a 0,01 mm, mientras el escáner TC da 0,5 o más. En un solo giro proporciona múltiples imágenes y reconstrucciones tridimensionales (3D) precisas de cualquier área anatómica de interés. La imagen es igual en las tres dimensiones, y así da como resultado imágenes sin distorsión ni variación dimensional (escala 1:1). Mejora la resolución espacial de la imagen al trabajar con voxeles más pequeños.]

Tecnología de haz cónico


Escáner corriente

 


Escáner de haz cónico

 

Sexto paso bis.

a)  Sin 3-D, se anestesia y se marca el área con la sonda periodontal o explorador con tope endodóncico; se toma nota de los espesores en varios puntos.

b)  Es más exacto y da además la densidad del hueso. Hay programas que permite planificar la cirugía y tener una guía de precisión. Conviene en las R-x usar una guía radiográfica.

Séptimo paso .

A) Estimación de los requisitos de espacio, para no obstaculizar el flujo sanguíneo en el hueso interproximal. Para un implante de 4 mm de plataforma regular, se requieren 7 mm mesiodistales, como mínimo. Esto permite 1.5 mm de cresta ósea interproximalmente. En apical, se recomiendan 6 mm entre raíces adyacentes.

b) Estimación de los requisitos en sentido vertical, oclusogingival. Lo determina el nivel del límite cementoadamantino de la restauración propuesta, no de los dientes adyacentes. Debe quedar bastante profundo para permitir un buen perfil emergente, pero no tanto para ser un problema periodontal. La longitud ideal es de 10 to 13 mm. Menos complica la carga; más no es necesario.

En sentido vertical, se ha de medir el espacio interoclusal, pues es muy importante el largo que tendrá la corona.

c) Estimación de los requisitos en sentido vestibulolingual: 1 mm de hueso por cada lado, con mayor precaución por vestibular por la cuestión estética de ubicación del margen gingival; casi con preferencia por 0,5 mm palatinos y 1,5 mm vestibulares. Contribuye a un mejor acceso lingual al tornillo.

Noveno paso. La angulación debe ser determinada por la posición y contorno final previstos. De acuerdo con la dirección de las fuerzas oclusales convenientes:

a)                     Los implantes anterosuperiores tendrían una ligera preinclinación.

b)                     Los posterosuperiorespueden estar apenas inclinados hacia vestibular.

c)                     Los anteroinferiores, apenas hacia lingual o derechos

d)                     Los posteroinferiores, apenas hacia lingual

 

Décimo paso. Guía quirúrgica/radiográfica. Conviene efectuar un encerado idealizado de diagnóstico y visualización del final, sin tomar en cuenta las circunstancias adversas. Sobre esto, el mecánico elabora la guía:

a) confecciona un molde rígido al vacío, que incluye mezclado sulfato de bario

b) usa la mezcla radioopaca para hacer un diente como de dentadura, que orienta con un índice oclusal de ac rílico transparente autopolimerizante.

En ambos casos, se perfora un conducto a través del centro del diente radioopaco para guiar hacia la posición y angulación ideal del diente (figure 6).

Un método alternativo para fabricar la guía quirúrgica es llenar el molde acrílico/composite corrientes. La preparación del conducto es similar pero se llena con gutapercha como marcador radioopaco. Y por vestibular se aplica bien adosada hoja de estaño, que aparece como delineando la cara vestibular y marca la relación con el reborde.

Undécimo paso. La guía radiográfica se transforma en quirúrgica limpiándola de toda partícula y esterilizándola. Hay tecnologías muy sofisticadas que ofrecen un gran potencial de precisión para esto mismo, pero son un costo adicional innecesario en implantes únicos.

Duodécimo paso. Diseño de la oclusión.

Es preferible la carga axial, no lateral, que es inevitable en los sectores anteriores por superposición.

Debe quedar constancia del tipo de esquema oclusal  del  paciente, Lo más favorable es una buena e inmediata guía  anterior. Evita las cargas laterales excesivas sobre los posteriores.

Para mejor distribución de las cargas oclusales y resistencia a la sobrecarga, algunos profesionales prefieren en molars colocar dos implantes finos.

 

Los pasos en la organización del tratamiento

 

Una apropiada secuencia de los procedimientos coadyuvantes (ortodoncia, cirugías, injertos, aumentos de tejidos blandos y duros) ha de ser encarada con anticipación y en un orden bien estudiado.

I. Ortodoncia

Cuando el espacio es excesivo, se pueden modificar los dientes adyacentes con agregados de composite o de porcelana, lo que no siempre es lo mejor. Pero si, por ejemplo, un molar primario deja demasiado espacio, se púede corregir ortodóncicamente, antes del implante.

En la zona estética, ese excedente de espacio se puede disimular mejor si se lo deja hacia distal de la restauración y ésta va en la posición ideal del diente ausente.

La extrusión de un diente condenado favorece una mejor ubicación final del reborde residual, antes de la extracción.

La intrusión de un diente sobreerupcionado, que reduce perjudicialmente el espacio interoclusal, constituye una buena indicación para la ortodoncia previa. Se evitan las cargas indebidas sobre la restauración.

 

Secuencia del tratamiento ortodóncico

 

El implante puede ser colocado antes, durante o después del tratamiento ortodóncico, Es preferible antes cuando ello facilita el anclaje anclaje ortodóncico adicional, y puede ser retirado y reemplazado después, o no.

Se puede hacer un modelo de diagnóstico para realizar un encerado sobre él que prefigure el objetivo deseado y ayude a planeas la ortodoncia. Los dientes que no serán modificados sirven para guiar la realización del propuesto implante. Con las guías listas, se púede colocar el implante antes de iniciar la ortodoncia.

Lo más común es colocar el implante después de terminados el tratamiento ortodóncico y la estabilización; pero es más el tiempo requerido, con la sola ventaja de que no hay aparatología que interfiera en la cirugía. Se requiere, además, que la retención o fijación no obstaculice en los procedimientos quirúrgicos para evitar las recaídas mientras se espera la integración.

Pero si no se obstruyen recíprocamente, puede ser colocado el implantes durante la ortodoncia. Antes de la fijación, retirados los aparatos, se tomará una impresión para fabricar las guías. Sobre el mismo modelo se puede realizar un mantenedor de espacio removible, quizá hecho al vacío, para que no se modifique nada en el intervalo. Después se reponen los brackets para la retención. Se evita la presión ejercida sobre el implantes por las removibles.

 

Tratamiento quirúrgico

 

Selección del implante.-  Se optará por paralelo o con conicidad, de conexión interna o externa, de superficie tratada o no, además de prever cierto largo y grosor.

Como los implantes a nivel de los tejidos blandos corren el riesgo de mostrar el cuello metálico en los biotipos de encía delgada, hay una tendencia a emplear implantes sin el cuello metálico a nivel de hueso.

Los implantes trococónicos se usan cuando el ancho de hueso es ajustado o hay proximidad estrecha con las raíces vecinas. Estos implantes, sin embargo, requieren una técnica más precisa, porque deben ser colocados en la profanidad tallada con exactitud para que tomen todas las espiras.

 

Los paralelos  permiten variaciones verticales o en el ángulo más fácilmente. En lugares de extracciones facilitan la estabilidad primaria..

El tipo de conexión desempeña un papel significativo en la estabilidad del emergente. Evita problemas potenciales, como tornillos que se aflojan (hasta un 40%) o quiebran.

Conexión interna y externa. La conicidad interna del implante con la externa del emergente provee una unión por deslizamiento y encaje íntimo. Se crea un sello ajustado que impide filtraciones y aflojamiento de tornillos. El diseño cónico interno aumenta la resistencia a los esfuerzos para doblar la piea en la interfaz implante-emergente, comparado con el hexágono externo. Así se observó en el sistema original ITI (Institut Straumann AG) con 8 grados en la interfaz cónica así como en  Astra’s Conical Seal (Astra Tech AB) con 11 grados de conicidad. Ambos diseños permiten que las fuerzas sean absorbidas por la conexión y transferidas a la interfaz implante-hueso. Es lo preferible para implantes únicos. Si la conexión fuera externa, es preferible el hexágono, aunque también serviría bien para la interna. Contra la rotación resulta muy útil una amplia superficie de contacto proximal.

 

Dimensiones

 

Es más conveniente un largo mínimo de 10 mm; por debajo de eso, el éxito se reduce. El diámetro elegido debiera corresponder al perfil de emergencia del diente por reponer. Un lateral superior requiere una plataforma angosta (3 mm a 3.5 mm), mientras un molar se beneficiaría con una plataforma amplia (por lo general, 5 mm). En premolares, 4 mm.

 

Implante inmediato

 

La decision de colocar un implante inmediato tras la extracción depende de que el sitio esté libre de infección y de que el diámetro se corresponda entre herida e implante para obtener estabilidad primaria. A corto plazo, no se observaron diferencias de éxitos con los postergados; a largo plazo, es tema de controversias. En el momento de implantar, el cirujano debiera tomar un registro como para que quede clara la ubicación del implante para la segunda etapa (figura 2). La ventaja de la inmediatez está en la reducción del tiempo insumido y la satisfacción del paciente.

El injerto óseo simultáneo depende del volumen de éste y del grado de estabilidad primaria del implante. Riesgos y beneficios deben ser discutidos con el paciente.

La ventaja de postergar la colocación de injertos de tejidos blandos en la segunda etapa quirúrgica es que ya hubo tiempo de osteointegración y de remodelado óseo. Para la segunda etapa, dentista y laboratorista pudieron fabricar un tornillo de cicatrización o un provisorio que guiara la cicatrización y maduración, como ahora se verá.

 

Provisionalización inmediata

 

Para el paciente, la restauración provisoria inmediata le da solución similar a la final y elimina los factores negativos de una removible.

Para el cirujano o el protesista, el provisorio actúa como andamio, su perfil de emergencia ayuda a mantener o crar la arquitectura ideal de los tejidos blandos.

Es crítico que los pacientes sean advertidos de comer dietas blandas y de no funcionar directamente sobre el implante. Esto, lamentablemente, podría no bastar. Las fuerzas oclusales no son tan serias en el sector anterior, si bien pueden actuar las fuerzas laterales. Por tanto, el provisorio no debiera hacer contactos laterales ni oclusales. Los contactos sobre los dientes vecinos sirven de protección al provisorio. Es prudente tener una removible apropiada a mano, por si no se lograra la estabilidad primaria necesaria para el provisorio.

Desde el punto de vista del protesista, los dos puntos cruciales a consensuar con el cirujano son; (1) el nivel deseado para el límite A-C, que marca la profundidad del implante, 2-3 mm hacia apical; (2) la angulación, como para mejor recibir las cargas y en lo posible para un buen acceso al tornillo.

 

Restauraciones

 

Llegado el momento de encarar las restauraciones, si todo marchó satisfactoriamente se puede tomar una impresión para facilitar la tarea del laboratorio. El vaciado require un tipo IV de yeso de baja expansión y con silicona se reproduce el tejido circundante a los análogos para  fabricar restauraciones ligeramente sobremodeladas para cuidar la encía (figura 3).

Como debió haber sido previsto, la plataforma del emergente debe tener un diámetro apenas menor que el del implante, lo que se conoce como “platform switching” (3i), “conical seal” (ASTRA) o “platform shifting” (Nobel Biocare), concept expresado de estas maneras que supone mantener alejada la unión implante-emergente de la interfaz con hueso. Así se mantendría el hueso de la cresta en su posición inicial en vez de 1 o 2 espiras más abajo.

Esto debe ser comunicado al cirujano para elegir juntos el sistema que mejor responda a esa filosofía.

De la rica variedad de emergentes en plaza, , el directo UCLA “para colar” simplifica el número de componentes requeridos para implantes múltiples. Si hubiera problemas de angulación los emergentes prefabricados angulados y los tallables proveen un cierto grado de corrección. Los colables UCLA tienen mayor flexibilidad al hacerse de medida  Por la cofia extra, significan un costo adicional.

Por sus cualidades superiores estéticas, el uso de zirconio evita la translucidez grisácea a través de encías finas, propia de los metálicos. En los posteriores no existe ese problema.

 

Tipo de restauración

 

Originariamente, todas las restauraciones se fijaban con tornillos; eran fáciles de recuperar y de ajustar o reparar. Si se aflojaban podían ser reatornilladas.

Las restauraciones cementadas permiten un mejor control oclusal, dirigiendo las fuerzas verticalmente, y donde la estética esté comprometida por el conducto del tornillo. No quita esto que el tornillo del emergente se afloje, por lo cual ebn todos los casos el tornillo debe ser ajustado usando un destornillador de torque. Su empleo ha permitido una coherencia en el atornillamiento, además de aumentar las fuerzas de contacto entre el implante y los componentes del emergente. Con mejor conexión interna están ganando popularidad.

En el caso de hábitos parafuncionales y la visión de posibles problemas, conviene recurrir a los tornillos. Que permiten una remoción predecible para modificar o reparar.

 

Oclusión

 

Es importante analizar la oclusión existente y la guía antes de restaurar. La guía en las excursiones preferentemente se tendrá sobre dientes naturales por la biorretroalimentación. Si se reemplaza un canino por un implante y se desea que sirva de guía, los contactos excursivos deberán ser distribuidos en los dientes adyacentes. El concepto de función en grupo permitirá que recaigan fuerzas más favorables sobre el implante.  

En un caso donde la longitud de una restauración llena la necesidad estética, pero es desfavorable en cuanto carga del  implante, se aplicaría un concepto observado en la dentición natural y se ajustaría la guía como para que sólo el crítico último 1 mm del cierre contacte en los movimientos excursivos.

Si la oclusión  no queda bien ajustada, la sobrecarga del  implante, puede conducir a una pérdida de hueso de la cresta y posible fracaso. Una manera de manejar la diferencia de  viscoelasticidad entre la dentición y los implantes es  generar un contacto céntrico leve en máximuma intercuspidación y nada de contactos excéntricos en los movimientos laterales. La occlusion leve es cuando está ajustada como para que una hojita de 12 micrones pueda pasar bajo el implante  restaurado  sin desgarrarse.. En un cierre con fuerza, esto permite mejorar la mecanorrecepción en los dientes naturales.

La tabla oclusal deberá ser mantenida en el mínimo  posible, en sentido vestibulolingual – el único factible de reducir – con un riesgo menor de generar una interferencia y sobrecarga.

 

Comunicación con el paciente

 

Es un punto crítico que en el planteo inicial, se bosquejen todos los procedimientos previstos, junto con la sequencia, y seas presentados, discustidos a fondoy entendidos por el paciente antes de iniciar el  tratamiento.Es básico predecir el resultado estético, en particular con respecto de la encía, la prominencia gingival y las papilas.

Particularmente en la zona estética el no satisfacer las expectativas del paciente puede conducir al “fracaso” del tratamiento y la insatisfacción del interesado, aun con resultados generales favorables.

 

 

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En MAYO concluiremos con los varios aspectos de la reconstrucción ósea

 

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