septiembre 2009

 

Tenemos por costumbre suponer que práctico es solamente un tema de operatoria, de prótesis o, actualmente, de implantes; pero se me hace que estamos olvidando que nuestra profesión se ocupa de la boca no de los dientes solamente. Por eso hoy en la sección práctica incluimos el tema del diagnóstico de las lesiones premalignas, que es muy importante por lo menos para nuestros pacientes… y debiera serlo para todos. Al menos, lo suficiente para saber derivar el caso.

 

Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Premalignas Bucales Hoy…  Joel B. Epstein, Meir Gorsky,  Dena Fischer, Anurag Gupta, Matthew Epstein, y Sharon Elad (J Am Dent Assoc 2007, 138, (12), 1555) nos recuerdan que el cancer bucofaríngeo más común es el espinocelular (CECB) con una supervivencia de 5 años del 57%. Mejor pronóstico a más precoz diagnóstico y tratamiento menos agresivo. Los  factores de riesgo son multifactoriales e incluyen tabaco; alcohol; vejez, papilomavirus, inmunosupresión o deficiencias nutricionales y genética. Todo marcha mejor cuando las lesiones bucales premalignas (LBP) son detectadas y tratadas. A pesar de la visibilidad, comparada con otras ubicaciones, se las diagnostica ya avanzadas.

 

Hay que estar atento a los cambios de color, textura, tamaño o forma, ulceración y movilidad limitada dentro de la boca y junto a ella, que sería un signo de PLB o CECB. Importan los cambios mucosos anormales, no las variaciones dentro de lo normal.

Muchos de los carcinomas bucales son precedidos por alteraciones mucosas premalignas evidentes. Asociadas a gran riesgo están la leucoplasia y, menos frecuente, la eritroplasia, pero de mayor riesgo.

Enviaron cuestionarios a 176 patólogos bucales y respondieron 65 (36,9%). Para 39, la leucoplasia es una lesión blanca que no se puede definir clínicamente, pero la consideraron en un 13,8% como riesgosa de cáncer.

El abordaje inicial clínico, según 53 encuestados, fue el examen visual, la eliminación de las posibles causas locales o irritaciones y una visita a las dos semanas. Si la lesión persiste, biopsan.

Un 57,6% primero hacen la prueba con azul de toluidina. Recordemos: a. enjuague bucal; b. varios tragos de agua; c. aspirar el exceso de saliva; d. aplicar ácido acético 1%, con un algodón, como agente mucolítico; e. ayudar con succión a eliminar toda la fibrina o mucus que hubiera en la lesión; f. aplicador de algodón para llevar azul de toluidina al 1% a toda la lesión y mucosa circundante; g. enjuague bucal. Si la lesión se pinta de azul, se procede a una biopsia inmediata.

Un 45,5 % emplea la biopsia con pincel (OralCDx, CDx Laboratories, Suffern, N.Y.). Recordemos esta sencilla técnica, indolora: con pincel circular duro se aplica presión a la zona sospechosa y se lo rota 5 a 10 veces, lo que causa un mínimo sangrado puntiforme; se transfiere el material recogido a un portaobjetos y se lo preserva para enviarlo al laboratorio. Se considera positivo cuando aparecen alteraciones de las células epiteliales atípicas.

Un 21,2% usa citología exfoliativa. Una mínima proporción indicó solución de Lugol  o luminiscencia.

Tras las dos semanas de seguimiento de la leucoplasia sospechada, 47 de los que contestaron afirmaron en un 88,7% que harían una biopsia de no haber habido cambios. Algunos (14,9%) se ayudarían con una tinción con azul de toluidina.

La decisión de una biopsia se acelera por pasadas  malignidades (90,8%), tabaco (89,2%) y alcohol (86,2%). Afectan la decisión  el aspecto de la LPB, sobre todo,. Induración y un componente rojo, seguidos por superficie no homogénea (89,2%), lesión ulcerada (86,2%) y superficie verrucosa (83,1%).  Las lesiones unilaterales y las de más de  15 milímetros fueron causa de mayor preocupación en el 67,7% y en el 66,2%, respectivamente. Las lesiones blancas pedunculadas (30,8%) preocuparon menos y lo mismo una superficie lisa homogénea (18,5%). Sintieron una mayor preocupación ante insensibilidad (86,2%), alteraciones sensoriales regionales (78,5%) y dolor (61,5%). Las tres zonas más preocupantes fueron: piso de boca (89,2%), superficie lateral o ventral de la lengua (89,2%) y fosa tonsilar (70,8%).

Seguimiento de las lesiones LPB

 

Por el aspecto clínico, un 40% recomendó seguimiento  bianual y mayor frecuencia (53,9%9 ante lesiones rojas. Similar recomendación en caso de lesiones estriadas blancas (probable liquen plano), incrementada la frecuencia en caso de color rojo. Tres visitas al año, recomendaron 38 (58,5%) para las lesiones mixtas con parches.

 

Manejo de las lesiones LPB

 

El  diagnóstico histopatológico de displasia moderada o severa es lo que más influyó para un incremento en la frecuencia del seguimiento. Y más aún en fumadores y alcohólicos, seguidos por cambios en la textura clínica (89,2%) y para lesiones sintomáticas 66,2%. En ese tiempo, algunos recomendaron biopsias ante cambios y, otros, biopsias periódicas.

 

Manejo de las lesiones premalignas

 

Un 69,2% recomendó cirugía para extirparlas, láser  un 20% y criocirugía u otras modalidades, el 3,1%. Ante recidivas, recomendaron otra biopsia el 92,3% y otra excisión un 84,4%. Ocho recomendaron el uso tópico de vitamina A y derivados para las lesiones blancas uniformes. El uso de esteroides tópicos fue la opinión de 34 si había un componente rojo. Si recomendaban tratamiento sistémico, 27 dieron esteroides en las lesiones estriadas y 17 se inclinaron por ellos tanto en las lesiones blancas como en las rojas.

No incluimos los últimos métodos de visualización, aún pendientes de aprobación de la FDA, aunque parecen ser una buena ayuda para el diagnóstico precoz.

Cuando hay lesiones estriadas bilaterales lo más probable es que representen un liquen plano bucal o liquenoide. Si la lesión es unilateral, puede tratarse de liquenoide en vías de displasia y manejo acorde. Requiere confirmación histológica o buena respuesta a la terapia local y general.

 

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