junio  2013

¿Sabe usted qué es un puente sin puente?¿Conoce usted esta solución del mundo real  para un problema común?

 

A Marvin A. Fier, DDS (Dentistry Today 10 de enero de 2013 14:26), se le pasó por la cabeza que la cuestión es cómo actuar en un adulto ante la ausencia de un primer molar con desplazamiento o volcamiento del segundo o tercer molar, cuando el paciente rechaza ortodoncia para enderezar el diente, así como puentes convencionales e implantes. La solución que él  propone es el “puente sin puente” (PSP).                                             

Fig 1. Ilustra el ideal en vez de la mala posición real del molar y su efecto sobre el plano oclusal.

 



Cuando se pierde un primer molar a edad temprana y no se repone pueden ocurrir varias cosas, además del corrimiento o volcamiento como desplazamiento, volcamiento y rotación de los premolares (Figs 1 y 2), con extrusión de los dientes superiores y ruptura del plano oclusal ideal.

 

Fig 2.  

 

Fig 3

 En algunos casos, los tejidos periodontales de los dientes mal puestos inferiores por la hipofunción  oclusal y las fuerzas masticatorias mal dirigidas por fuera del eje vertical. Además podría apreciarse una asimetría del tercio inferior de la cara.

Una de las opciones es no recuperar el espacio perdido y colocar un puente convencional de 3 piezas con “mini-póntico.” Podrá hacerse una corona telescópica si hubiera dudas sobre la vía de inserción. Y hay más, pero…

¿Qué es y cuáles son las ventajas del “puente sin puente”?

 

En verdad, el PSP está constituido por 2 onlays individuales sobredimensionadas en los dientes  adyacentes al espacio.

Las ventajas son muchas: menos agresiva para el paciente, restaura la oclusión, es mínimamente invasivo y puede completarse en una sola visita (o en 2, si indirecto). T no cancela las otras opciones, que quedan abiertas por si algún día el paciente cambia de idea.

 

Primer caso

Ver las Figs 1 a 3.

Pasos clínicos

1.      Anestesia

2.      Eliminación de las viejas amalgamas oclusales

3.      Colocación de una base de ionómero  vítreo

4.      Grabando con ácido fosfórico, lavado y secado (Fig 4). El grabado del esmalte se extendió por sobre los diedros proximofacial y proximolingual, además de a toda la cara oclusal y paredes cavitarias.



Fig 4. Amalgamas eliminadasm IV, grabado, lavado, secado. 

 

5. Aplicación de bonding y fotocurado

Comienzo por mesial del segundo molar, por incrementos de composite (Herculite [Kerr])  añadidos en dirección gingivo-occlusal sobrecargando hacia facial y lingual. Esto permitirá la ligera reducción durante el modelado y pulido (Figs 5 y 6).

     

Figs 5 y 6. Vistas vestibular y oclusal del agregado proximal

6. Se modela por proximal con un tallador IPC  (Premier Dental Products); el resultado final debe ocupar la mitad de la brecha entre el segundo molar y el premolar.

7. Habiendo llegado a la cresta marginal, se llenan las cavidad con su base y se agrega composite por oclusal hasta que quede con un ligero excedente.

8. Se cubre el agregado final sin polimerizas con fina hoja plástica (Saran Wrap) y se pide al paciente que ocluya y abra varias veces y que frote los dientes en todas las direccione, con lo cual se crea una anatomía oclusal funcional.

9. Mientras el paciente mantiene cerrado, se fotocura la resina primero desde facial, y cuando abre la boca desde lingual y oclusal (Fig 7).

Fig. 7

 

10. Se refina y pule la anatomía oclusal.

11. Se controlan los agregados proximales con hilo  dental para asegurarse que van  en lisa pendiente de gingival a oclusal (Figs 8 y 9 lo ilustran.

12. Se repiten los mismos pasos en distal del premolar (Fig 10).

 

Figs. 8, 9 y 10. Vistas oclusal y vestibular de los agregados en el molar, más el premolar.

12. No se usa matriz  entre molar y premolar para poder formar un contacto bien apretado. No se pegan porque mesial del molar fue muy bien pulido y no habrá adhesión química con el premolar. Con una espatulita entre las superficies proximales y con una ligera torsión se las separa sin problemas. Se avisa al paciente de lo que se estará haciendo.

13. Se controla la oclusión y el PSP final se ve en las Figs 11 y 12.

 

14. Se enseña al paciente la importancia del cuidado y cómo limpiar con hilo y Proxabrush (Butler) el espacio interproximal.

A los 26 años se ven así los PSP (Figs 13 a 15).

    

Figs 13, 14 y 15 Postoperatorias a los 26 años 

 

En ese lapso sólo hubo que retocar donde se manchó el composite y agregar lo desgastado por el uso  (Fig 16).

 Fig 16.

 

Segundo caso

 

Dijo un autor acerca de los polímeros para uso indirecto (en el laboratorio), como belleGlass (Kerr Lab), Concept (Ivoclar Vivadent), Cristobal+ (DENTSPLY Ceramco), Sculpture (Pentron Clinical), y Sinfony (3M ESPE), Concept HP (Ivoclar Vivadent), Tescera ATL (BISCO), belleGlass NG (Kerr Lab), Gradia Lab (GC America), y Sculpture Plus (Pentron Clinical):

“Este material pretende ser igual o mejor (si está indicado) que la porcelana en odontología  estética. La resistencia, la translucidez y la vitalidad del color permiten que sea mínima la destrucción del esmalte con fines estéticos. Con ellos, oclusal es menos abrasivo que la porcelana, aproximándose al oro.”

Confié entonces en la técnica indirecta para casos similares al primero.

 

Figs 17 y 18. Vistas del segundo caso a los 16 años postoperatorios

 

Figure 19. Agosto, 2012.

 

Pasos Clínicos y de Laboratorio

 

1. Envío (1996) de modelos de diagnóstico a laboratorio.

2. Preparación mínima.

3. Impresiones con vinilpolisiloxano (Imprint II [3M ESPE])

4. Registro oclusal y envío al laboratorio con instrucciones detalladas. Incluían un color algo distinto que permitiera seguir los márgenes con el tiempo.

5. Adhesión de las restauraciones.

A los años, los márgenes se vieron más que en el método directo (Figs 17 y 18). Pero, las caras oclusales mantuvieron mejor la anatomía. Se acorta el trabajo en el sillón, pero exige una visita más.

 

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