julio  2012

 

Un abordaje bioadhesivo conservador para la readhesión de una fractura coronaria complicada en un primer molar permanente…  Pragati Mirikar  (Case Report Med. 2012)

 

En casos de dientes fracturados, la posibilidad de readherir los fragmentos desprendidos ha representado un gran paso de la ciencia y arte odontológicos.

Si la fractura invade el ancho biológico y el paciente recuperó el fragmento, se requieren osteotomía y osteoplastia para determinar la extensión de la fractura, para restaurar el ancho biológico, para ganar acceso a los márgenes remanentes y para permitir un adecuado aislamiento del campo.

Los AA presentan un caso singular y muy práctico de múltiples fracturas dentarias posteriores, con varias cúspides afectadas.

 

Caso

La paciente se fracturó varios dientes superiores e inferiores en accidente de bicicleta.

Se le diagnosticaron fracturas oblicuas en 16 (Fig 1), 26, 25 (Fig 2) y vertical en 24 extendida subcrestalmente (Fig 3)).  En los molares inferiores, oblicua de 46 incluida la cúspide mesiolingual (Fig 4) y vertical de 36 e incluida la cúspide mesiodistal.

Los AA investigaron posibles pulpas expuestas y vitalidad de todos los dientes.

Confirmación radiográfica (Figs 5, 6, 7 y 8), más presencia de fractura transversa  en tercio coronario y medio de 24 (Fig 6).

 

Figure 1

Fig 1

Fractura oblicua de cúspide distofacial en 16 con pérdida de la mesiopalatina.

 

Figure 2 

Fig 2. Fractura oblicua de cúspide distofacial en 26 con pérdida de la vstibular de 24

 

Figure 3

Fig 3. Fractura mesiodistal vertical en 24 extendida subcrestalmente.

 

Figure 4

 Fig 4 Vista oclusal de fractura vertical mesiodistal en 36 y oblicua de cúspide mesiolingual en 46.

 

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Fig 5.  Preoperatoria de fractura oblicua en distal de 16.

 

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 Fig 6. Preoperatoria de fractura oblicua radicular en 24, pérdida de cúspide bucal en 25 y fractura oblicua en cúspide distobucal en 26.

 

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 Fig 7. Preoperatoria en 36; muestra la línea de fractura radiolúcida en corona que pasa por la cámara pulpar.

 

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 Fig 8. Preoperatoria  de 46; revela la línea de fractura radiolúcida en la corona.

 

 

 Cirugía.- Para acceder a la extensión de la fractura y evaluar la viabilidad de readherir los fragmentos.

1. Antisepsia y anestesia para probar la adaptación de los fragmentos. Se comenzó por el 36.

 

Figure 9 

Fig 9. Imagen preoperatoria  de 36, previa al colgajo mucoperióstico en lingual.

 

2. Colgajo mucoperióstico  de espesor completo como acceso a cervical para evaluar la relación con la cresta ósea, mediante hoja no. 15; corte lingual intrasulcular e incisiones verticales liberadoras. Fractura mesiodistal, con exposición pulpar mínima (Fig 10) y dos fragmentos, mesial y distal.

 

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Fig 10. Vista lingual de 36; revela una franca exposición pulpar tras remover los fragmentos parcialmente adheridos previa  desinfección superficial con clorhexidina al  0.12%. Se ve la relación de la fractura con la cresta.

 

3. Los 2 fragmentos fueron desinsertados de las fibras gingivales y mantenidos en sol fisiol (Fig 11)

Figure 11Fig 11

 

 Resultó evidente la invasión del espacio biológico y la  necesidad de una osteotomía de 1 mm por lingual.

4, Desinfección de diente y fragmentos con.12% CHX, un adhesivo (Clearfill SE) en dentina y esmalte e hibridización de las superficies acondicionadas de diente y fragmentos. Se mantuvo el campo seco con succión de alta potencia y rollos. Antes habían unido entre sí los fragmentos.

5.  Aire para remover exceso de adhesivo. No se polimerizó para no obstaculizar una adecuada reposición del fragmento sobre el remanente.

6. Se usó composite fluido con microrrelleno (A3, Flowable, 3 M ESPE), tras haber aplicado una leve capa de resina; se reubica el fragmento y se lo mantiene en posición hasta que la polimerización esté completa.

7. Cierre del área quirúrgica con sutura interrumpida (Fig 12)

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Fig 12. Completada la reparación inmediata en 36 y suturada.

 

Se siguió el mismo procedimiento con el 46 y su fragmento mesiolingual, aunque la invasión del espacio biológico fue poca. (Figs 13 y 14)

 

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  Fig 13. Lingual y colgajo mucoperióstico para la corrección del espacio biológico del 46.

 

 

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Fig. 14. Vista del fragmento readherido y del colgajo suturado

 

 

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Fig. 15. Fractura oblicua de 26 y 25, después de retraer el colgajo mucoperióstico, vista facial.

 

En el cuadrante izquierdo superrior, colgajo mucoperióstico en 24, 25 y 26 (Fig 15) y con el procedimiento ya descrito para readherir la cúspide de fractura oblicua distofacial en 26 (Fig 16 – no incluida – y 17). La restauración de la perdida cúspide bucal del 25 se hizo con composite microhíbrido (Fig 17). Los márgenes de la fractura estaban en esmalte y eran supragingivales. El 24 fue extraído, considerando que los múltiples fragmentos, era imposibles de yuxtaponer y readherir..

 

 

 

 

 

 

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Fig 17. Restauración y readhesión de fragmentos fracturados de 25 y 26. El 24 no restaurable será extraído.

 

En el caso del 16, el procedimiiento fue similar para  readherir la cúspide fracturada distofacial (Fig 18)

 

 

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Fig 18. De oclusal la cirugía del 16 tras la desinfección y aplicación del adhesivo.

 

 

Por la pérdida de la cúspide mesiopalatina se decidió  restaurarla con composite. El primer incremento fue de microhíbrido, a recubrir con microrrelleno para mejor lisura y terminación (Fig 19). Lo sucesivos incrementos fueron  fotopolimerizados, y se terminó con el pulido (Fig 20).

 

 

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Fig 19. Vista oclusal del 16 con la banda blanda para una buena posición de la cúspide distofacial cusp y restauración en mesiopalatina con resina.

 

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Fig 20. Vista del fragmento distofacial reubicado en 16 y recibstrucción con composite del mesiopalatino.

 

Sutura (Fig 21).

 

Figure 21 

Fig 21 Sutura

 

A los 7 días, sutura removida, con resultado inmediato de una reinserción estable (Figs 22, 23 y 24).

 

Figure 22Fig 22 Lingual def 46

 

Figure 23Fig 23 Lingual de 36.

 

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Fig 24 Oclusal superior

 

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Fig 25. Puente de porcelana sobre metal para 24, cementado.

 

Con criterio conservador para el 24, corona entera de PFM con carilla en 25 y aletas palatinas en canino. (Fig 25) Se efectuaron controles periódicos cada 6 meses (Fig. 26 y 27)

 

 

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Fig. 28. Vista lateral derecha a los 2 años postop.

 

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  Fig. 29. Vista lateral izquierda a los 2 años postop

 

 

No se observaron alteraciones. Los dientes continúan  funcionales e estéticos (Figs 28 y 29).

 

El tratamiento por seguir depende de la relación de la  fractura con la cresta alveolar, grado de lesión pulpar, ápice completo o no y requisitos estéticos del paciente

Alternativas: alargamiento de la corona, cirugía con colgajo y ostectomía/osteoplastia para restaurar el espacio biológico, más readhesión del fragmento y rápida extrusión ortodóncica con posible fibrotomía.

Hay estudios que hablan de un buen pronósico cuando a las exposiciones pulpares mínimas se las trata con sistemas adhesivos.

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