febrero  2012

Tramos voladizos sobre implantes

Gary Greenstein y John Cavallaro Jr (JADA oct 1; 141 (10) : 1173 – 1266)

Introducción.- Los tramos de puentes fijos a extensión, o, más propiamente, voladizos (inglés: cantilever) han generado, históricamente, más complicaciones que las PPF sin ellos, Ls propuesta de los AA es que con un uso más prudente se pueden lograr resultados más predecibles con las PPF sobre implantes con voladizo (PPFIV).

Se pueden dar situaciones desfavorables para implantes cuando escasea el hueso o por estructuras anatómicas (tales como el foramen mentoniano). En esas circumstancias, si se pudiera recurrir a una PPFV, proveería una rehabilitación más simple.

Ha sido cuestionada la conveniencia de una PPFV, por los porsibles problemas biológicos y técnicos atribuibles al tramo a extensión o voladizo (cantilever, en inglés), a causa de que esas prótesis serían más vulnerables a los efectos de los momentos de fuerza torsionales (torque). Con los progresos habidos, mejoraron las opiniones sobre los puentes cortos con voladizo.. Los AA revisaron la  biomecánica de estos PPFV cortos, unilaterales en cuanto a su duración clínica.

 

Biomecánica

Un PPF con voladizo constituye una álanca de Clase I: Un PPFV de 3 unidades está compuesto por un póntico en voladizo en un extremo donde un implante adyacente actúa como fulcro y un implante remoto provee resistencia al  desplazamiento del piente (Fig 1).

Figure 1.

PPFV (13 a 15), donde un antagonista del premolar a extensión ejerce fuerzas (flecha blanca), el centro aproximado del implante más alejado actúa como fulcro y el centro aproximado del otro implante actúa como resistencia. El brazo de fuerza está marcado con la flecha negra horizontal. Los implanmtes son de 4,1 mm, con hexágono externo, y los emergentes son prefabricados de aleación de titanio, retenidos por tornillos de aleación de oro. La prótesis, cementada, es de porcelana fundida sobre aleación de paladio-oro.

La fuerza ejercida sobre la prótesis se calcula  multiplicando la fuerza por la longitud mesiodistal del voladizo. Éste genera torque sobre la prótesis, momentos que pueden ser ejercidos en tres  ejes clínicos (oclusoapical, mesiodistal y bucolingual). Varios estudios indican que esos momentos inducidos por las cargas son dos a tres veces superiores a los provocados normalmente sobre un solo implante.

En la Fig. 1, los dos implantes sostienen un voladizo de manera que una fuerza ejercida sobre éste genera una fuerza compresiva (empuje hacia adentro) sobre el emergente próximo y, sobre el distante, una fuerza tensil (tracción hacia fuera, con tendencia a separar los componentes). Peor cuanto más largo el voladizo, Elñ incremento de la distancia entre implantes, el acortamiento de la extensión mesiodistal de la extensión o el agregado de más implantes proveen un margen de seguridad.

 Cargas y tensiones

    Todo voladizo sometido a una carga produce estreses (fuerza actuante sobre un objeto) y tensiones (deformación o elongación en respuesta al estrés). La correlación entre carga y tensión establece el módulo de elasticidad (rigidez) de un material. En biomecánica, la tensión se expresa en microstrains: 1,000 microstrains en compresión acortan el hueso 0,1%. La resistencia a la fractura del hueso lamelar es de 25,000 microstrains o 2,5% de deformación. Se necesita cierta cantidad de estrés para mantener la homeostasis ósea. Muy poca estimulación resulta en atrofia y demasiada  causa microfracturas y pérdida de hueso.

Por lo tanto, las fuerzas sobre un implante que excedan la respuesta fisiológica resultan en reabsorción ósea en la interfaz hueso-implante. Cuando esas fuerzas superan la tolerancia del biomaterial pueden causar problemas técnicos, como tornillos aflojados, fracaso del cemento y fractura de la estructura metálica.

Ventajas.

Las mayores ventajas de usar un PPFV es que amplía las opciones de tratamiento y puede simplificar la rehabilitación. El póntico en voladizo sobre un área con pobreza de hueso obvia la necesidad de regeneración ósea (por la cercanía del seno) para soporte de un implante, con costo y tiempo y morbilidad adicionales (Fig 2).

 Figure 2.

Fig 2.- Periapical de un puente con voladizo (16-14) con dos implantes de 4,1-mm de diámetro (en 14 y 15). En la zona de 16, bajo el seno, había muy poco hueso para un implante. A los 3 años de colocado.

Desventajas

El hueso adyacente a la PPFV experimenta más estreses. Las cargas mayores se dan en la cresta ósea junto al implante donde mira hacia el voladizo. La dimensión de esa fuerzas está relacionada con el largo del tramo a extensión. El incremento de las fuerzas de torque puede resultar en la destrucción del hueso en la interfaz con el implante, o alrededor de la prótesis,  aflojarse el tornillo o el implante y fractura de la prótesis.

Complicaciones biológicas

Algunos estudios concluyeron que no hay estadísticas significativas de una diferencia en la cantidad de hueso perdido en torno a una prótesis con voladizo o no. Otros dicen que un voladizo distal no afectó desfavorablemente la  estabilidad peri-implantaria.

Complicaciones técnicas

Las complicaciones deben ser separadas en 3 categorías: mayores (fractura del implante o las superestructuras), medias (fractura de emergente, veneer o infraestructura) y  menores (emergente o tornillo aflojados, pérdida de retencón, veneer fracturado o saltado).

No amenazan todas la duración de la PPFV; pero, indican la necesidad del mantenimiento. Quienes hallaron un 18.5 % de problemas técnicos con las PPFV señalaron sólo problemas menores.

La fractura de un implante es seria ; se da con implantes de 3.3 mm y con los huecos. Los fabricantes indican que no se deben usar los de 3,3 mm para PPFV. Como tampoco los cilíndricos huecos. En revisiones de la literatura se suelen señalar algunos problemas menores, aunque no demasiado comunes. Son generalmente manejables y no afectan el resultado de la prótesis. Pero son más frecuentes con las PPFV que con las PPF.

Recomendaciones para prótesis con voladizo

El número, diámetro, longitud y posición de los implantes afecta la transmisión de las cargas al hueso. Estos 4 factores proveen resistencia incrementada a los momentos flexionantes. Su ideal para un óptimo soporte es desconocido. Pero, el  uso de 2 a 3 implantes resulta altamente exitoso y predecible.

Los espacios entre implantes son apropiados cuando de 8 mm entre los centros de los implantes. Debe anotarse que loa estreses sobre las prótesis crece rápidamente con la reducción del espacio o con el aumento de la longitud del voladizo.

En cuanto al diámetro del implante, con su aumento también aumenta la superficie de contacto con el hueso, así como previene la fractura del implante observable con los de  3,3 mm.

Longitud mesiodistal del voladizo

La longitud mesiodistal del voladizo se computa sobre la base de la anteroposterior de los implantes de soporte — la distancia entre líneas paralelas que pasen por los centros de los implantes más distakl y más mesial. Esta distancia se ve  afectada por varios factores: número y longitud de los implants, presencia de estabilización de arco cruzado y fuerzas masticatorias y otras generadas por el paciente (como las parafuncionales). No hay consenso sobre el largo  óptimo del voladizo en función de la distancia MD entre implantes.

Lo aconsejable “a ojo” es que el largo del voladizo equivalga a la dimensión mesiodistal de un premolar.

El calce de la prótesis debe ser pasivo, para no crear complicaciones a la vez biológicas y técnicas.

Dimensiones del conector

Duplicar el ancho bucolingual (A) de la conexión metálica duplica la resistencia, pero duplicar la altura oclusogingival (H) incre,emta la resistencia 8 veces. (Fig 3).

Figure 3.

Fig 3.- Los conectores inter-proximales  lson más grandes que lo habitual, para dar resistencia adicional a la prótesis (6 mm H y 4 mm A). El tamaño de la tronera dependerá de la técnica de higiene recomewndada en interproximal(como ser un cepillo  interdental o un enhebrador de hilo).

 

Precargado

Precargado se refiere al ajuste del tornillo, que lo deforma ligeramente y lo pone bajo una fuerza tensil. Si la fuerza atrapante entre un implante y el emergente es excedida por las fuerzas aplicadas a la próyesis por el esfuerzo oclusal, el torniñllo se afloja. Para eludir este dilema, se sugiere:

·       Como rutina, reajustar los tornillos de los emergentes varios minutos después de las aplicaciones iniciales de  torque;

·        Usar el valor de torque para los tornllos de los emergentes de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes.

Mejoras tecnológicas en los componentes y diseño

El diseño de un implante afecta cómo responde y se previenen  aflojamientos con un sistema de componentes de calce de mucha precisión, un tornillo de emergente capaz de aceptar precargas y una conexión implante-emergente más larga (como ser, conexión interna).

Las superficies irregulares brindan mejor retención al hueso y más superficie para transmitir estreses al hueso.

Los diámetros mayores también aportan más superficie de contacto con el hueso y reducen la incidencia de fractura de implantes.

La eliminación de componentes “apilados” (como tornillos múltiples para asegurar el pilar y la corona), cuando factible; el uso de diseños protéticos tipo UCLA (retención con tornillos sin emergentes), y el cementado de las  prótesis a los pilares puede reducir problemas como fracturas o aflojamientos asociados a restauraciones que incluyan tornillos de emergentes y pequeños tornillos oclusales (prótesis).

 

Oclusión y material oclusal de las prótesis

Se puede modificar la oclusión para reducir el estrés occlusal: poniendo el voladizo en infraoclusión (0.1–0.2 mm), usando planos cuspídeos menos inclinados, generando una tabla oclusal angosta y proveyendo a la prótesis de contactos céntricos verticalmente dirigidos. Además, el  paciente puede usar un protector nocturno para amortiguar las fuerzas aplicadas durante el sueño. Los estudios de las fuerzas transmitidas con acrílico, porcelana o metal del voladizo al hueso no dejaron  respuestas concluyentes sobre qué material es mejor. Por tanto, lo típico es usar metal y cerámica en oclusal, pues dan mejor resistencia y estética.

Retención de las coronas

Para reforzar la forma de retención y resistencia al  crear un voladizo con dientes o implantes, hay quien asegurarse de que las preparaciones tengan la mayor altura axial con mínima conicidad. Esto reduce la exigencia al cemento, el eslabón biomecánico más débil, en especial en los pilares más adyacentes al voladizo: un aumento de la altura de 2 mm puede amplificar la retención hasta un 40%.. Si no se puede aumentar bastante la altura del pilar, unos surcos verticales en él, paralelos a la vía de inserción  reducirán el riesgo de falla del cemento.

Razón corona-raíz

Por cada mm extra de altura de la corona (pilar + restauración, la fuerza de palanca ejercida puede aumentar hasta un 20%. Si la proporción entre corona e implante o raíz fuera considerada excesiva, se considerará colocar  implantes más gruesos o aumentar su número. Es mejor un diámetro mayor que aumentar la longitud.

Precauciones en bruxismos

Las fuerzas parafuncionales son destructivas y llevan a  una fatiga del metal; lo prudente es evitar las PPFV en bruxómanos. Si no, hay que extremar medidas como mayor uso de la ingeniería y uso de implantes adicionales. Se puede  considerar el uso de metal en los contactos oclusales para reducir la incidencia de porcelana saltada. Asimismo, es sensato recomendar el uso de protector nocturno y evitar los implantes angostos.

Se considera elevada la tasa de duración (mal llamada  “sobrevida”, puede ser supervivencia) de las PPFV a los 5 años fue del 94.3%, y a los 10 años de 88.9%. Algunos estudios no tan bien controlados dan hasta 100 por ciento.

Las comparaciones de PPF con voladizo y sin él,  en general no dan tasas de supervivencia muy diferentes, al contrario.

Precisión de la técnica de impresión de un paso frente a la de dos pasos Ver este tema de utilidad cotidiana en  ESENCIAS >prótesis


 

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