diciembre  2013

 

Incrustaciones cerámicas en posteriores…   Christa D Hopp y Martin F Land (Clin Cosmet Investig Dent 2013; 5: 21–32)

 

 

Las incrustaciones cerámicas tienen un uso primaro en dientes posteriores con las paredes  bucal y lingual intactas. Ofrecen la oportunidad de conservar diente y de aprovechar los beneficios mecánicos modernos de la tecnología adhesiva, que puede reforzar un diente comprometido.

Las incrustaciones cerámicas casi no se  distinguen del diente restaurado. Tienen mejores  propiedades físicas comparadas con los composites directos, y el potencial de reducir la microfilración, aunque no lo hagan aún por completo.

 

Indicaciones

Incluyen la mayoría de las típicas para incrustaciones metálicas, con la yapa del color.

Comparadas con las coronas son conservadoras de tejido dentario. Y valen cuando un istmo demasiado ancho excluye el uso directo de composite. Y son más resistentes que éste.

 

Desventajas

La posible necesidad de una sesión adicional, la mayor habilidad y el mayor costo asociado.

 

Contraindicaciones

En pacientes con mal control de placa o con actividad de caries.

Han de evitarse los casos en que no se pueda eliminar la sobrecarga oclusal en la incrustación, y así ser prudentes con bruxómanos.

Preparaciones con caja cervical subgingival y toda situación en que sea problemática una excelente aislación.

 

Desgaste

El desgaste de la restauración no es un problema clínico, sí el de los dientes antagonistas.

Exige desarrollar un preciso contacto oclusal. Hasta sería a veces mejor hacer la mínima corrección necesaria después de cementar. Aunque la superficie resulte más irregular.

In vitro, el esmalte no parece ser afectado por la aspereza de la porcelana, quizá porque pronto se“pule” con el uso.

El posible desgaste del esmalte podría ser reducido con cerámica de bajo punto de fusión.

Muchos clínicos se han interesado en pulir la cerámica en vez de glasear. La cerámica a bien pulida iguala o sobrepasa resistencia de la glaseada.

 

Incrustaciones cerámicas como retenedores de PPF

Los bajos valores en retención   limitan su  aplicación como retenedores para parciales fijas (PPF). Los estudios de estrés en PPF sugieren que se alcanzan picos aproximadamente un 20% mayores que cuando el soporte es por coronas enteras.  Con zirconio más porcelana es peor.

Preparaciones para PPF de zirconio

 

Preparación

 

Se tomará nota de ventajas de una u otra adhesión, esmalte versus dentina, y las distintas variantes de dentinas y las limitaciones retentivas. La fragilidad de la cerámica puede ser minimizada con una apropiada preparación, que difiere en lineamientos de la realizada para el oro. Aunque no es tan crítica por ser adheridas las incrustaciones.

No requieren biseles. Se prefieren ángulos cavosuperficiales de 90°, con márgenes bien lisos.

Redondeando los diedros internos y terminando borde con borde los márgenes se  facilitan muchos aspectos de fabricación.

 

Lineamientos generales

 

Evitar las retenciones; pero no siempre es preciso eliminarlas, pues puede bastar con rellenarlas.

La convergencia de las paredes axiales cérvico-oclusales tendrá un mínimo de 10°–12° hacia cervical. Con esa divergencia hacia oclusal, se reduce el riesgo de una excesiva fricción durante el asentamiento inicial.

Tendrá un mínimo de 1.5–2 mm la profundidad del piso pulpar, 1–1.5 mm de reducción axial y 2 mm de ancho de istmo.

La retención mecánica no es crítica gracias a la adhesión.

Procure crear una preparación que permita uniformidad de espesor.  En cerámica conviene evitar  la alternancia gruesa-fina.

La preparación acepta ser modificada para cubrir cúspides debilitadas. Se recomienda un espesor mínimo de 2 mm.

             

                 Inlay/onlay

En dirección pulpar, la reducción axial en la caja proximal debe tener un mínimo de 1–1.5 mm de profundidad. Hay que remover las paredes que midan menos de 2mm de espesor.

Se aplica una matriz seccional para una completa visibilidad del margen, al tiempo que esté actuando una previa solución acuosa de clorhexidina al 5%, 5 minutos.

Las dimensiones mínimas citadas son sugeridas  para cerámica común; para zirconio, quizá se puedan reducir, por lo menos teóricamente.

 

                             

 

Métodos de fabricación.

 

En el laboratorio (cocción de la porcelana con hoja metálica o con troquel refractario) o en el consultorio con CAD/CAM. También se usa a presión la cerámica vítrea con la técnica de la cera perdida y la cerámica colada.

Generalmente, la adhesión a esmalte es más predecible y mejor que a dentina. Y en el tallado se apreciará una diferencia con el convencional, pues no requiere cuidar tanto la retención.

Trazado el contorno oclusal, la restauración depende para su retención solo de la adhesión.

 

Selección del material.

Opciones: porcelanas feldespáticas (con su inherente debilidad), reforzadas con leucita, disilicatos de litio, e infiltradas con vidrio.

 

La cerámica infiltrada (como In-Ceram) consiste de núcleos aluminosos fabricados de un suspensión acueosa de partículas cerámicas con  agentes dispersantes, que se aplica a un troquel refractario. El troquel poroso absorbe la humedad, lo que lleva a la condensación de la porcelana. La infiltración se alcanza cuando el vidrio fundido penetra en los poros por acción capilar.

La porcelana para recubrir puede entonces ser aplicada para lograr el deseado aspecto y grado de translucidez. Resulta menos porosa, con resistencia que llega a 3–4 veces la de los tradicionales núcleos de alúmina. Con base de magnesio o de zirconio, hay In-Ceram disponible.

La cerámica bajo presión y calor puede ser con base de silicato de leucita o litio. Aquélla para incrustaciones, esta primordialmente para fabricar coronas y PPF cortas.

 

Refuerzo de la cerámica

Toda cerámica contiene defectos de fábrica y  grietas, donde una fractura podría iniciarse. La leucita (aluminosilicato de potasio) eleva el coeficiente de expansión térmica de la porcelana y aumenta la dureza.

Los procedimientos son varios, pero los saltearemos, pues no están dentro de la órbita del O.G.

 

Consideraciones estéticas

Las incrustacioes cerámicas dan mejor adaptación a dentina, adaptación marginal y estabilización de las cúspides. In vivo, son superiores en integridad y anatomía.

Consideraciones de cementado

 

Los cementos tradicionales (fosfato y IV) resultan en incrustaciones más propensas a la fractura en comparación con las adheridas. La porcelana ha sido preparada con ácido fluorhídrico (AF). Además, se incorpora silano como acoplante, que refuerza la adhesión, mejora la humectabilidad y se suman uniones químicas.

 

Todas las porcelanas se benefician del uso del AF, menos las fabricadas de ZrO sinterizado (eg, Lava) o sinterizado AlO (eg, ProCera), que pueden ser cementadas con los cementos  tradicionales. Como alternativa, se puede usar cemento de resina modificado por fosfato.

 

Está indicado el uso de cementos duales por los distintos espesores y colores con la dificultad para ser atravesados por la luz. Los típicos 40 segundos son insuficientes para compensar la atenuación de la luz a través de 4 mm de porcelana. Aun con los duales, para evitar oscurecimientos, se aplicará la luz largamente, con lo que también se beneficia la durabilidad de la incrustación.

 

Procedimientos recomendados

 

Aislación apropiada imperativa. Dique de goma siempre que sea práctico.

La preparación es limpiada con pómez, lavada y secada.

Grabado interno de la restauración con AF, y nuevo enjuague y secado.

Aplicación de silano a la superficie grabada y secado al aire, con recomendaciones de entre 30 segundos y 2 minutos. Conviene seguir las instrucciones del fabricante.

Con cinta de Teflon interproximal se protege los dientes adyacentes; si no, tira de metal blando.

Se prepara la cavidad según lo recomendado por el fabricante.

Se aplica el cemento de resina al diente o a la cavidad. Se asienta la incrustación.

Se eliminan los excesos. Mientras se cura hay que mantener la presión. Un punto de luz sirve lo facilita. Después, se completa, según las  recomendaciones del fabricante.

Cualquier residuo podrá ser removido con bisturí o cureta

Se evalúa y ajusta la oclusión. Las superficies podrán ser pulidas con, p ej, pasta de diamante y/o puntas de goma.

En condiciones funcionales medias, las incrustaciones de porcelana adheridas, con márgenes localizados en esmalte tendrán una  razonable expectativa de vida de aproximadamente 10 años. Y más en condiciones favorables.

 

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