agosto  2013

El espacio biológico y su importancia en periodontología y prostodoncia…  

Babitha Nugala et al (J Conserv Dent 2012 mar; 15(1): 12–17)

 

Se denomina ancho biológico al sello natural en torno de los dientes que protege al hueso alveolar de infecciones y enfermedades; es la dimensión de tejidos blandos, adherida a la porción del diente hacia coronario de la cresta del hueso alveolar.

Mediciones efectuadas en 287 dientes de 30 individuos en su autopsia establecieron que existe una relación  proporcional definida entre la cresta alveolar - CA, la adherencia conectiva - AC y la profundidad del surco - PS; a saber: PS - 0,69 mm: AC – 1,o7 mm y adherencia epitelial, 0,97 mm (Fig 1). La suma de las adherencias epitelial y conectiva da 2,04 mm, el ancho biológico.

Figure 1

Fig 1. (a) Surco gingival (0.69 mm), (b) adherencia epitelial (0.97 mm), (c) adherencia conectiva (1.07 mm), (d) ancho biológico (b+c)

Si con anestesia local se llega con la sonda hasta el hueso (“sondar el hueso#) y a esa medida se le resta la profundidad del surco gingival, se obtiene el ancho biológico; si fuera menor de 2 mm se diagnostica violación del AB. Con 3 mm entre el margen de la preparación y el hueso alveolar se mantiene la salud periodontal: 1 mm conectivo supracrestal, 1 mm epitelio de unión y 1 mm de surco gingival como promedio. Así se conserva un adecuado ancho biológico aun con los márgenes a 0,5 mm dentro del surco gingival. No más de 1 mm, pues es imposible para el profesional detectar el fin del epitelio sulcular y el comienzo del adherido.

El contorno de los dientes puede ser clasificado en triangular, ovoide y cuadrado.

La forma es larga angosta o corta ancha.

Los dientes cuadrados son más favorables estéticamente, a causa de que los contactos proximales son largos y con menos papila; mientras que los triangulares tienen el contacto proximal localizado más a incisal y necesitan más altura de tejido para llenar el espacio, que por ello quedan los “agujeros negros.”

El margen restaurador puede ser:

1. Supragingival,

2. Equigingival, y

3. Subgingival

Supragingival

Ejerce menos impacto sobre el  periodonto y se aplica en áreas no estéticas. Esta ubicación se facilita hoy por los nuevos materiales y técnicas estéticos.

Ventajas

1. Simplifica la preparación del diente y la terminación del margen

2. Simplifica las impresiones de los márgenes sin desgarros del material.

3. Simplifica el calce y la terminación y la  remoción deñ exceso de material

4. Simplifica la verificación de la integridad marginal de la restauración.

5. Es menos irritante para los tejidos periodontales.

Equigingival

Se pensaba que favorece la acumulación de placa y se temía que una mínima recesión gingival pudiera crear un despliegue desagradable del margen.

Hoy los márgenes de la restauración pueden ser integrados estéticamente con el diente y terminarlos con facilidad en una superficie pulida lisa. Periodontalmente hablando, ambos márgenes son bien tolerados.

Subgingival

Si se coloca el margen de una restauración mucho más allá de la cresta gingival, presionará la adherencia epitelial y creará una constante inflamación. Sobre todo, donde el hueso alveolar circundante es muy fino y la encía forma arcos marcados, más propensos a la recesión que un periodonto plano con tejido fibroso grueso.

Violación del ancho biológico

Si al paciente le molesta demasiado cuando con una sonda se están evaluando los  niveles marginales, se está ante un buen indicio de violación [ver “sondando el hueso”], con estos signos: inflamación gingival progresiva crónica alrededor de la restauración, sangra al sondar, hiperplasia gingival localizada con pérdida ósea mínima, recesión gingival,  formación de bolsas, pérdida clínica de  adherencia y de hueso alveolar. Es más frecuente ver hiperplasia gingival en la alteración de la erupción pasiva y márgenes subgingivales en la restauración.

Se han propuesto tres categorías de ancho biológico basadas en la dimensión total de la adherencia y la profundidad del surco:

Cresta normal,

Cresta alta y

Cresta baja [Fig 2]

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Fig 2.- (a) Cresta normal con el ancho  biológico en labial e interproximal, (b) Cresta alta, (c) Cresta baja, (d) Paciente A, cresta baja, inestable

Paciente de cresta normal

Su medida en mitad de facial es 3 mm y en  proximal de 3 mm a 4.5 mm. [Fig 2a]. Se presentan así alrededor del 85% El tejido gingival tiende a ser estable por largo tiempo. El margen de la corona debe en  general ser emplazado a no menos de 2,5 mm del hueso alveolar. La corona a 0,5 mm subgingival tiende a ser bien tolerada.

Paciente de cresta alta

Cresta alta es algo inusual en la naturañeza y se da en aproximadamente el 2% de las veces.  Donde más se la suele observar es en proximal adyacente a un espacio edéntulo. [Fig 2b]. Por lo común, no es posible ubicar un margen intracrevicular, porque estaría demasiado próximo al hueso alveolar, presión sobre el espacio biológico e inflamación crónica.

Paciente de cresta  baja

Presente el 13% de las veces, en facial media supera los 3 mm y en proximal supera  los 4,5 mm. [Fig 2c] Se ha dicho que son pacientes más susceptibles a recesión secundaria a un margen intracrevicular. Con el hilo de retracción suele quedar una lesión del aparato de inserción, que al curar tiende a ir a la posición de Cresta Normal, de lo que resulta recesión.

Cresta estable o inestable.- La cuestión es más compleja si se toma en cuenta que no todos los pacientes reaccionan de igual manera: algunos con recesión, otros bastante estables. La diferencia depende de la profundidad del surco. Se puede dar que un paciente A tenga 5 mm de distancia facial media, mientras otro con ese mismo valor no es lo mismo: aunque los dos sean cresta baja, uno puede medir 3 mm de surco y 2 mm de inserción (epitelio + conectivo) y el otro puede tener 1 mm de surco y 4 mm de inserción [Fig 2d] El paciente A tiene 3 mm de encía libre desde la base del surco a la cresta de la encía. Tanto tejido sin soporte no tiende a ser estable, ergo, este paciente es susceptible a recesión gingival. El paciente B tiene una inserción más sustancial (4 mm) y un surco gingival significativamente menos profundo (1.0 mm); ergo, es mucho menos susceptible a recesión. Se clasifica Cresta baja estable, de reacción parecida a la cresta normal, y no es susceptible a recesión.

Importancia de determinar la categoría de cresta

Según la profundidad del surco, se aplican estas tres reglas para ubicar los márgenes intracreviculares:

1) Si en el surco se sondean 1,5 mm o menos, el margen de la restauración puede ubicarse 0,5 mm por debajo de la cresta gingival.

2) Si en el surco se sondean más de 1,5 mm el margen puede ubicarse por la mitad de la hendedura gingival..

3) Si en el surco se sondean más de 2 mm, se realiza una gingivectomía para alargar el diente y crear un surco de 1,5, y se procede según regla N° 1.

Métodos para corregir la violación del ancho biológico

Hay dos maneras

A – Alargamiento coronario quirúrgico

Indicaciones

1.          Inadecuada corona clínica para la retención, por caries extensa, caries subgingival o fractura dentaria, perforación radicular, o reabsorción de la raíz dentro del tercio cervical de ésta, en dientes con adecuado periodonto.

2.          Coronas clínicas cortas.

3.          Ubicación subgingival de los márgenes.

4.          Niveles desiguales, excesivos o antiestéticos de los arcos gingivales.

5.          Plan de veneers o coronas en dientes de margen gingival hacia coronario del límite cementoadamantino (erupción demorada pasiva).

6.          Dientes con excesivo desgaste oclusal o incisal.

7.          Dientes con espacio interoclusal inadecuado para apropiados procedimientos restauradores por supraerupción.

8.          Restauraciones que violan el espacio  biológico.

9.          Conjuntamente con hemisección o  resección radicular necesaria.

10.     Mayor precisión de la impresión emplazando los márgenes más supragingivalmente.

Contraindicaciones

1.          Caries profunda o fractura que exijan una excesiva remoción de hueso.

2.          Si la postcirugía creara resultados  antiestéticos.

3.          Dientes con una inadecuada proporción  raíz-corona (ideal, 2:1)

4.          Dientes no restaurables.

5.          Dientes con un incrementado riesgo de  involucración de la furcación.

6.          Un compromiso no razonable de la  estética.

7.          Un compromiso no razonable del hueso  alveolar adyacente.

Gingivectomía de bisel externo

La gingivectomía es un muy exitoso y predecible procedimiento quirúrgico para la  reconstrucción del espacio biológico; pero, ha de ser usada solo en situaciones de hiperplasia o pseudobolsas (> 3 mm de ancho  biológico) y presencia de una adecuada cantidad de tejido queratinizado.

Gingivectomía de bisel interno

La gingivectomía de bisel externo se hace necesaria para la reducción de una excesiva profundidad de bolsa y exposición de corona adicional en ausencia de una zona suficiente de gíngiva adherida haya o no necesidad de corrección de anomalías óseas.

Cirugía de colgajo reposicionado apical

Indicación

Alargamiento coronario de varios dientes en un cuadrante o sextante de la dentición, por caries o fracturas radiculares.

Contraindicación

No debe ser usado durante el alargamiento  coronario de un solo diente en la zona estética.

Cirugía de colgajo reposicionado apical sin resección ósea

Se realiza cuando no hay adecuado ancho de encía adherida, y el ancho biológico es de  más de 3 mm en varios dientes.

Cirugía de colgajo reposicionado apical con resección ósea

Se usa esta técnica cuando no es adecuada  la zona de encía adherida y el ancho biológico es inferior a 3 mm. El hueso alveolar se reduce mediante  ostectomía y osteoplastia, hasta exponer el largo de diente requerido y festoneado, y siguiendo el contorno de la encía suprayacente. Por regla general, deben quedar por lo menos 4 mm de diente  sano expuestos, de modo que el tejido blando prolifere hacia la corona hasta cubrir 2-3 mm de raíz, y queden 1-2 mm de tejido dentario sano supragingival.

Ortodoncia

Habría dos conceptos de erupción forzada: 1. con mínima resección ósea, y 2. combinada con fibrotomía.

Será considerada en casos donde el tradicional alargamiento vía ostectomía no sea factible, que en la zona anterior una ostectomía daría una arquitectura negativa y removería hueso de los dientes adyacentes.

Contraindicaciones:  proporción inadecuada entre corona y raíz,falta de espacio interoclusal para la cantidad de erupción buscada y posibles complicaciones periodontales.

Cicatrización

Las restauraciones serán demoradas hasta que se forme nueva hendedura gingival. En áreas no estéticas, se reevaluará tras por lo menos 6 semanas; en estéticas, se  recomienda 21 semanas. Es decir que el tratamiento se iniciará a los 4-6 meses. Las restauraciones provisorias no deberán perjudicar la cicatrización.

Complicaciones

Posible problema estético por ‘triángulos negros’, hipersensibilidad, reabsorción radicular y transitoria movilidad dentaria.

Cuando el margen  deba ser subgingival, se tomará en cuenta: forma correcta en el tercio gingival de la corona; correcto pulido y redondeo del margen; suficiente zona de encía adherida, no violar el ancho biológico.

 

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