agosto  2012

 

Factibilidad del puente a extensión…  

Ashu Sharma et al (ISRN Dentistry 2012), ID 259891, 7 págs)

Los dentistas vienen usando restauraciones parciales fijas (PPF) desde hace años con un más que moderado éxito. Pero con una buena cantidad de fracasos, atribuidos a accidentes. Demasiadas raíces y coronas fracturadas en los pilares adyacentes al póntico a extensión. También podía ocurrir que algunas coronas de los dientes terminales se aflojaran sin despegarse los demás de la PPF, sin detectar siempre hasta que  causen dolor agudo, involucración pulpar y destrucción coronaria en el pilar adjunto a la extensión.

Definen la PPF a extensión o en voladizo (PPFV) como la restauración que tiene uno o más pilares en un extremo y uno o dos pónticos sin diente pilar en el otro extremo. Pese a toda la experiencia propia o ajena, hay gran escasez de información concerniente a la PPFV posterior (Figs 1 y 2).

259891.fig.001

Fig 1: Puente posterior a extensión.259891.fig.002

Fig 2: Palanca de clase I, desventaja primaria de la PPFV

Requisitos para una PPFV exitosa

Factores fisiológicos a considerar para una PPFV:

(1) buena inserción periodontal (máxima superficie),

[Ver artículo a continuación de éste.]

(2) buen soporte alveolar,

(3) longitud y forma radiculares favorables, así como  el largo de la corona,   

(4) relación favorable entre arcos dentarios, (5) relación favorable entre dientes.

Ante propuso, para decidir el número de pilares que “el total de la superficie periodontal de los dientes pilares fuera igual o mayor que la de los dientes por reemplazar.” Con esta regla general, el área total periodontal de los premolares inferiores de un lado es 265 mm2; por lo cual, estos dos dientes pueden adecuadamente soportar un póntico canino, pero no de un primer molar. Por otra parte, el área total periodontal del segundo premolar más el primer molar es de 487mm2 y debe soportar un segundo molar a extensión. Sin embargo, la experiencia clínica al interpretar fenómenos biológicos debe moderar las estimaciones matemáticas. (Figs 3 y 4).

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Tabla 1: Superficie periodontal media normal


 

Maxilla

Periodonto (mm2)

Mandibular

Periodontal  membrane attachment (mm2)


 

Central

139

Central

103

Lateral

112

Lateral

124

Canino

204

Canino

159

Primer premolar

149

Primer premolar

130

Segundo premolar

140

Segundo premolar

135

Primer molar

333

Primer molar

352

Segundo molar

272

Segundo molar

282

Tercero molar

197

Tercero molar

190


 

 

 

259891.fig.003

Fig 3: Fracasada PPFV por fractura del premolar pilar

 

259891.fig.004

Fig 4: Fracturado el segundo premolar (pilar junto al póntico).

 

Prótesis parciales fijas a extensión anteriores

 

Las PPFV anteriores pueden tener más éxito que las posteriores porque las fuerzas son menores allí. Se requieren por lo menos dos dientes pilares, con la sola excepción del canino para sostener el lateral faltante, casi una indicación ideal para la PPFV. Estas prótesis están indicadas en mordidas abiertas o en relaciones normales de overbite y overjet.

En cambio, las PPFV anteriores no están indicadas en  un excesivo overbite, por la intensidad en demasía en las fuerzas durante las excursiones protrusivas y laterales. Tampoco en pacientes con Clase III de Angle.

Distribución de estreses, fuerzas masticatorias y cómo influyen

Las fuerzas aplicadas al póntico a extensión son resistidas por movimientos de rotación y de inclinación de los pilares, no según su eje longitudinal. Se recomienda un solo póntico con al menos dos pilares, según las condiciones clínicas y la localización del póntico en el arco. Se requieren más pilares en la zona posterior, para soportar las fuerzas mayores por los poderosos músculos masticatorios .

Más del 50% de la fuerza aplicada al póntico es absorbida por el pilar más próximo, pero con la adición de pilares se reduce la carga sobre el distal. En una PPFV se reduce  materialmente la carga “combinada total resultante” sobre el  vecino con el empleo de dos pilares

PPFV de arco cruzado con pilares terminales bilaterales, unilaterales, voladizo bilateral o sin cruce de arco.

La PPFV de dos unidades unilateral, examinada por Lundgren y Laurell, con registro de fuerzas oclusales al golpetear, masticar, deglutir y mordida máxima, mostró que pese a la actividad, la extensión distal estaba sujeta a estrés  comparativamente menor que el pilar contralateral posterior con iguales o menores fuerzas que las locales anteriores. Las fuerzas disminuidas sobre las unidades a extensión serían  atribuibles a la deflexión de esas unidades y no a intrusión de los pilares adyacentes.

En un estudio comparativo de pacientes restaurados con PPFV con pilares bilaterales terminales, un promedio del 26% de la capacidad muscular voluntaria activada durante la masticación se comparó con el 37% en el grupo pilar bilateral terminal. Las diferencias se explicaron por la falta unilateral de pilares terminales causantes de fuerzas laterales de flexión que activaran una retroalimentación de reacciones de los  mecanorreceptores periodontales y/o ATM

Papel de la oclusión

Estudios longitudinales confirmaron que la dentadura puede ser rehabilitada por el uso PPFV sobre pilares específicos, aislados periodontalmente comprometidos. Las PPFV tuvieron éxito pese a pilares individuales hipermóviles, logrado con tratamiento periodontal y con una oclusión estable no traumatizante. Dada una probabilidad de movilidad de la PPFV durante los movimientos mandibulares, se establecen contactos balanceados para prevenir la migración, vuelco y movilidad incrementada. Las fuerzas masticatorias decrecen en denticiones con  cross-arch unilateral posterior two-unit cantilever FPDs.

Antagonistas de la PPFV

Se dijo que las PPFV estaban más frecuentemente  indicadas frente  a un reducido estrás inherente a p ej una completa antagonista. Pero, Randow et al no hallaron una  mayor significación clínica a la dentición antagonista. Una completa estable puede generar una gran carga funcional.

El diseño apropiado de la PPFV

Para reducir la carga por los pónticos a extensión, se propuso evitar las superficies oclusales completas y dejar sólo frentes. Esto reduce las presiones verticales y horizontales sobre los pónticos. Hay que cuidar que esto no conduzca a una sobreerupción de los antagonistas, que sería perjudicial.

Estéticos pueden ser los resultados obtenidos con PPFV en  espacios reducidos mesiodistales. El póntico no debe ejercer presión sobre el tejido gingival. Están contraindicados los   soportes accesorios por apoyos en los dientes adyacentes por la posibilidad de caries bajo ella y la dificultad para  mantener una higiene correcta.

Características mecánicas y biológicas de las PPFV

Las mayores fuerzas para despegar los pilares se dan en los más alejados del  póntico.. Si las fuerzas que tienden a rotar la  prótesis se dan sobre el fulcro en el pilar vecino al póntico o cerca, no es difícil entender que tiendan a levantar la corona del pilar distante.

Cuanto menor la superficie de periodonto, menor la fuerza oclusal ejercida, lo que sugiere que la masticación con PPFV  unilaterales posteriores de dos unidades está modulada más por los mecanorreceptores del periodonto que por la dentición con retenedores bilaterales, terminales. Fuerzas flexionantes excesivas de la extensión pueden alterar el mecanismo de control retroalimentador de los mecanorreceptores periodontales, con magnificación de la sensitivibilidad neuromuscular. Pero, sin afectar las fuerza locales sobre la unidad distal del voladizo a causa de la deflexión ´de éste.

Los dientes vitales con óptimo soporte óseo tienen una forma más eficiente de mecanorrecepción con grados menores de flexión que los dientes no vitales. Esta respuesta elevada puede explicar el mayor fracaso mecánico asociado a los dierntes tratados por endodoncia. La extensión en diente terminal con endodoncia predispone al fracaso.

En la literatura, hay 12 estudios con un total de 279 complicaciones halladas en 2784 pernos muñones (incidencia de 10%): perno despegado (5%), fractura radicular  (3%), caries (2%),  y enfermedad periodontal (2%),. Causas biológicas (82%) y técnicas (18%). La pérdida de retención fue la más frecuente de las complicaciones biológicas. Las técnicas incluyeron fractura del pilar y de la prótesis y del voladizo.

La resolución protética con PPFV o con removibles inferiores dio resultados similares, pero la removible puede  causar dificultades de adaptación.

 

Mayor distancia entre pilares

Se sugirió que incrementando la distancia entre pilares se podía reducir las fuerzas y estreses. La Fig 5 simula una PPFV soportada por 2 pilares con distancia entre ellos alargada respecto de la Fig 6. Teóricamente se reducirían las fuerzas reactivas  entre 25% y 50%.

Los pacientes geriátricos prefieren el comfort de una PPFV antes que una PPR a extensión distal

 

 

259891.fig.009 Fig 5: PPFV con distancia alargada entre pilares.

 

259891.fig.008

Figure 6: PPFV retenida por 2 pilares adyacentes. F: fuerza aplicada; R1 y R2: fuerzas reactivas; a: longitud del voladizo; l: distancia interpilares.

 

 

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