HISTÓRICAS     

 Del ayer al hoy en Operatoria: un gran trecho

Por Graham J Mount (publicado por este gran pionero de nuestra profesión en J Conserv Dent 2008 en-mar; 11(1): 3)

Introducción.- Han pasado más de 100 años desde que G V Black reunió la mayor parte del conocimiento de ese entonces sobre el proceso de caries y asentó claros parámetros para la disciplina llamada operatoria dental.

Pero, en los últimos 50 años, ha habido grandes progresos en el método científico y en el conocimiento de las enfermedades comunes de la cavidad bucal, incluido el proceso de caries, así que quizá sea tiempo de cambiar.

La palabra “paradigma” describe una filosofía de la ciencia, un modelo aceptado generalmente de cómo las ideas se relacionan entre sí, y forman un marco conceptual dentro del cual se lleva a cabo la investigación científica.

La odontología a esta altura puede reconocer nuevos paradigmas, pues no se puede esperar que los parámetros de una profesión permanezcan inalterados un largo período. Las normas de Black deben ingresar en la historia.

 

Black y colegas, incluido fuera de cuadro un Director de U. O.

¡Éramos tan jóvenes!

 

La profesión debe, ante todo, reconocer que la caries dental es una enfermedad bacteriana y sus esfuerzos primarios deben estar dirigidos a la identificación y eliminación de esa enfermedad antes de iniciar una reparación de los daños causados por ella.

Luego, la responsabilidad siguiente debe ser la preservación de los tejidos naturales del diente. Se usarán al máximo las estrategias preventivas, incluyendo remineralización, seguida por diseños cavitarios mínimos con el uso  de materiales bioactivos para restaurar las lesiones.

Antes de Black, la caries era mirada como una “gangrena”  del diente y no estaba claro si comenzaba en el exterior o en el interior del diente. Se ignoraba o se discutía el papel de las bacterias y los restos alimentarios y los materiales restauradores eran en general primitivos. Predominaban las extracciones.

El paradigma de GV Black.- Estuvo encapsulado en la primera edición de su texto “Operative Dentistry”, cuatro volúmenes publicados en 1908. Menos de 40 años antes, WD Miller, había identificado el lactobacillus como organismo responsable por la generación de ácido en la boca.

Black defendió con vigor que la caries siempre comienza desde afuera: consiste en la disolución de las sales de calcio por el ácido láctico seguida por la descomposición de la matriz orgánica.

Aunque la microscopía, la microbiología y la química estaban en pañales, Black las usó a pleno para demostrar que las bacterias estaban  relacionadas con caries y periodontitis. Identificó las tres áreas del diente donde era más probable que se iniciaran las caries: oclusal, proximal y cervical, con lo cual hizo su clasificación aún hoy en uso general.

Reconoció que la caries cumple la definición de dictionario de “enfermedad”, “condición que resulta en síntomas médicamente significativos.” Pero dada la insuficiencia de conocimientos se limitó a un tratamiento mecánico, donde la lesión simplemente se limpia y restaura. Así,, sin tratar la enfermedad, al día de hoy aún el 75 por ciento del tiempo de los odontólogos generales se dedica a “reparaciones”.

Asomaba el flúor.- Poco antes de su muerte en 1917, Black estuvo al borde de descubrimientos, pues conjuntamente con Robert Blackwell, escribió sobre el “esmalte veteado”. Que fue relacionado 15 años después por McKay y por Smith por su contenido de flúor con una reducción de la tasa de caries. Una vez más,, Black había dado los primeros pasos hacia las ventajas de la incorporación de ion fluoruro a los tejidos dentarios. La profesión siguió en lo que restaba del s XX el paradigma de Black para la operatoria dental.

En la primera mitad de ese siglo, todavía se discutía la causa de caries, unos culpando al medio, los otros a la dieta y nutrición. Se seguía  controlando la enfermedad con la remoción quirúrgica y con la “extensión por prevención”. Poco  tiempo era dedicado a enseñar a los pacientes el valor de la prevención.

En la segunda mitad de ese siglo, la profesión estaba preparada dedicar tiempo a la educación del paciente, se fluoraban las aguas corrientes y los dentífricos, la enfermedad se hizo manejable y el público comenzó a comprender que no es inevitable que las personas pierdan todos sus dientes antes de los 40 años.

Los materiales, la anestesia y la tecnología progresaron  de 1940 a 1970 En 1955, Buonocore incorporó la adhesión. Hacia mediados de 1960 apareció la resina compuesta y surgió un optimismo de lograr material restaurador universal. Hasta el presente, no se demostró una adhesión a largo plazo a la dentina, ni se resolvió la contracción del composite. Diez años más tarde, aparecieron los ionómeros vítreos, con una razonable estética y adhesión a dentina y esmalte.

Revolución en el tratamiento y comprensión  de la caries.- Phillips revisó (1989) el cambio habido en  las tres últimas décadas en las tendencias. Ya no abrumaban las caries rampantes y cambió la actitud del público ante el tratamiento. El flúor se universalizó y la  remineralización viene ganando terreno.

Pero una buena parte de la profesión sigue aplicando tal cual los conceptos de Black  No tiene sentido la “extensión por prevención”. Es una destrucción impropia de los tejidos naturales del diente.

[¿Y el juramento hipocrático de ver antes el bienestar del paciente y de actualizarse? ¿Sólo implantes y estética? Ver el editorial.]

Pese a todos los progresos científicos, creció un considerable interés por otros temas. La operatoria dental pasó a un plano posterior. Como ser, puentes, cerámica e implantes.

En otro plano, habría un lento reconocimiento creciente de la importancia de retener el diente y los tejidos dentarios. Pese a cierta renuencia a abandonar los principios de GV Black.

Historia y actualidad en cariología.- Es esencial la historia y el desarrollo de la investigación en cariología. Ya en 1967, Massler señaló los conceptos cambiantes en el tratamiento de la caries. Kidd y Fejerskov, Featherstone, ten Cate y muchos otros, continuaron dilucidando esto. En 1980, Fusayama pudo resumir su concepto de gran modificación del diseño cavitario y el uso del grabado con composite. Subsiguiente, se vio que la caries podía ser detenida y aun revertida. Reynolds ha desarrollado una técnica que asegura la remineralización del esmalte al punto de  eliminar por completo la mancha blanca. En 2006, Ngo publicó que los IV son bioactivos y  ayudan a remineralizar la dentina en el piso de la caries.

Estas investigaciones comenzaron hace más de 30 años y quienes practican la profesión aún no han aceptado por completo las ventajas que debieran haber emergido de esta acumulación de conocimientos. La magnitud de éstos generó un cambio de paradigma en la filosofía de esta profesión.

El nuevo paradigma.- Tras captar la evolución histórica de los nuevos conceptos, se concluye que hoy el desarrollo de la lesión de caries es un desequilibrio en el ciclo de desmineralización /  remineralización, que es un fenómeno natural  bajo el biofilme adosado a la superficie del diente. Los profesionales de hoy, por tanto, deben aprender a evaluar la estabilidad del ambiente bucal entero, notar los cambios patológicos y saber llevarlos a la curación, en vez de simplemente estirar la mano hacia el torno para la reparación quirúrgica de la lesión.

La lesión puede haber progresado más allá de la remineralización antes de la consulta, pero la simple reparación del daño no elimina la enfermedad. No es suficiente. Investigar la causa y la extensión en ese individuo será esencial como corolario del tratamiento, esencial para comenzar la erradicación. La parte irreversiblemente dañada debe ser remplazada de modo que lo no cavitado, pero desmineralizado pueda aún ser remineralizado. Esto significa que el mantra de GV Black de la  “extensión por prevención” deberá ser sustituido por el concepto de “prevención de la  extensión”.

 

 

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