mayo 2015

¿Deben los profesionales de la salud decir la verdad?

Dr. James F. Drane (Profesor Emérito, Universidad de Edinboro Pennsyvania)

"Si puedo pagar no me hace falta pensar" Immanuel Kant: Obra siempre de modo que tu conducta pueda servir siempre de ejemplo como ley universal

Ocultar la verdad puede tomar muchas formas diferentes, tener muchos propósitos y llevar a diversas consecuencias diferentes. Las preguntas acerca de la verdad y la mentira, en efecto, saturan toda comunicación humana. Surgen, por cierto, en la relación profesional - paciente.

Ocultando la verdad no sólo se socava la autonomía del paciente, sino que, además se genera una pérdida total de la confianza fundamental para  la curación.

Para los profesionales de la salud, la honestidad es importante también  porque marca el límite entre profesión y comercio.

Todos los profesionales se encuentran públicamente comprometidos a hacer lo que sea mejor para los otros y, así y todo, con frecuencia, no conocen la verdad real, su hubiera una sola.

La pérdida que experimenta la medicina al mentir en la relación profesional - paciente no es comparable con las consecuencias de  la mentira en otros contextos.

Desatender la verdad y violar la honestidad son un problema serio. Es  mucho lo que ponen en juego los profesionales de la salud; aun cuando, en algunos casos, el daño resultante de la mentira, la deshonestidad o el silencio puede ser menor.

Algún grado de falta a la verdad  puede ser incluso perdonable en algunas ocasiones cuando el fin es evitar al paciente un daño más serio.

Que la honestidad o la verdad sean  el simple hecho de decirle a otra persona lo que uno cree es simplificar demasiado.

La pregunta de cuánto debería revelar un profesional a sus pacientes se complica cuando existen obligaciones de algún tipo hacia personas o grupos ajenos al paciente.

Existen muchos beneficios respecto a decir la verdad y muchas razones para no mentir. La mentira y el engaño son tan negativos como las intervenciones más agresivas, que son una tortura.

Mentir en un contexto clínico resulta incorrecto por muchas razones, pero recortar la revelación total puede ser justificable moralmente.

Decir la verdad y la autonomía del paciente

La obligación de ser veraz no requiere justificarla con la autonomía del paciente, pero, en los hechos, por lo general eso es lo que ocurre. Los autonomistas exigen la revelación total: no es suficiente decir la verdad, se la debe revelar en su totalidad.

Sin entrar en detalles, hay que suministrar la información que una persona razonable necesita conocer con el propósito de tomar la decisión para ella correcta para su salud.

Decir la verdad en un contexto clínico constituye una obligación de tipo ético, pero el hecho de determinar lo que es cierto sigue formando parte de un juicio clínico. La autonomía no puede ser el único principio involucrado. El concepto de contexto clínico se puede extender incluso a dimensiones financieras.

Moral de la verdad y la mentira

A finales del siglo XVIII, Kant abogó por la verdad y el rechazo estricto de toda mentira. En la doctrina del imperativo categórico de Kant, decir la verdad es un deber (imperativo) que obliga incondicionalmente (categórico). Una mentira es siempre un mal, de acuerdo a la perspectiva de Kant, ya que daña la revelación humana y la dignidad de cualquier individuo. Kant negó las circunstancias de mitigación, las intenciones y las consecuencias.

Podemos reconocer y admitir la complejidad del conocimiento de "la verdad absoluta" y la insuficiencia humana para alcanzarla. Este reconocimiento no hace del hecho de decir la verdad un acto imposible y no anula o incluso reduce la obligación moral de ser veraz.

La verdad abstracta versus la verdad contextual.

La verdad clínica/moral es contextual, circunstancial, personal, comprometida y relacionada tanto con la verdad objetiva/abstracta como con los valores clínicos de beneficencia y no-maleficencia.

Necesitamos analizar las consecuencias que provienen del rechazo de esta distinción entre las dos verdades y el posible colapso que representaría.

Si, en la práctica clínica, los doctores operaran bajo la suposición de que la verdad es imposible, a los pacientes se les mentirá descaradamente por cualquier razón. Las mentiras se utilizarían para beneficio del profesional, el hospital, las compañías de seguros, los especialistas amigos, los laboratorios farmacéuticos en los que el profesional “confía”, etc. No existiría ninguna diferencia entre la comunicación con un doctor competente y uno incompetente. Muchas partes obtendrían beneficios si se considera a la verdad como un hecho imposible. Los únicos que no resultarían beneficiados son los pacientes.

La importancia del hecho de decir la verdad en el contexto clínico se deriva de tomar con mayor seriedad la perspectiva del paciente en la ética médica. Las justificaciones históricas en cuanto a mentirle a los pacientes enuncia el punto de vista del mentiroso, no de la persona que está siendo excluida de la verdad. En la mayoría de los casos la gente resulta dañada cuando es engañada deliberadamente.

La existencia de una verdad paradojal, con dos o más opciones contrapuestas simultáneas, queda aquí subrayada.

 

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   Las caries que ha abierto la crisis

                          Por Coco Vignolo (España)

La crisis ha profundizado sus raíces por todos los sectores, y allá donde no se espera aparece una caries. O desaparece una muela. La sanidad pública protege la salud en tiempos precarios... pero los dentistas cuestan, y la principal diferencia entre una sociedad rica y una pobre está en las sonrisas. ¿Qué ha pasado en las bocas españolas durante los años de crisis? A Juan Pérez los dentistas de la sanidad pública ya le han sacado tres muelas, porque en estos años de atrás, la mala vida creció

 

pareja a la pérdida de ingresos y abandonó su salud dental. Todo lo que puede hacer, por ahora, son extracciones gratuitas para ir saneando el desaguisado. Los empastes e implantes tendrán que esperar.

Los últimos datos que maneja la Sociedad Española de Periodoncia, que analizan la situación que ha dejado la crisis, indican que un 90% de los mayores de 65 años solo conserva una media de seis a 12 piezas dentales. Más de la mitad de la población no fue al dentista entre 2011 y 2012. La fragilidad de la economía, sostienen, ha originado un descenso de las revisiones de un 35%. La mayoría de los padres no lleva a sus hijos a las revisiones periódicas y entre un 37% y un 55% de los críos en edad escolar tiene caries. La crisis no ha hecho más que agravar una asignatura que España jamás aprobó con nota.

El sector odontológico ha visto desaparecer en estos años buena parte de su clientela por falta de dinero para costear un servicio que tiene precios libres. Pero también han aflorado iniciativas solidarias para rebajar estos costes entre los más necesitados: dentistas sin fronteras, odontología solidaria, fundaciones y las clínicas universitarias donde se forman los futuros dentistas. Pero todo el mundo no puede acceder a estos descuentos: a veces hay que ser un menesteroso estricto.

Más de la mitad de la población no fue al dentista entre 2011 y 2012

Juan Pérez ha elegido este nombre falso para contar su itinerario de los últimos meses hasta acabar sin tres muelas. Acudió dolorido al médico de cabecera, en Madrid, le recomendaron una extracción urgente y le remitieron a la trabajadora social para que le orientara sobre ayudas para quien no tiene un duro: dentistas sin fronteras, odontología solidaria... El pliego incluía casi una decena de posibilidades, pero en alguna ya avisaba de que conseguir cita no era cuestión de días, sino de meses. “Llamé a la facultad de Odontología de la Complutense y me han dicho

 

que para hacerme un primer diagnóstico me llamarán en un año más o menos. También fui a la clínica de la Universidad Europea y me hicieron su presupuesto, pero no me alcanza. Es mucho el deterioro y poco el dinero que tengo”, sonríe, aún sin grandes mellas.

Otros modelos

GABRIELA CAÑAS / PABLO GUIMÓN, París / Londres

En Francia la sanidad pública se hace cargo del 70% de la tarifa que el sistema fija, por tanto, si una limpieza está tasada en 28,92 euros el Estado se hace cargo de unos 20 euros. Pero los dentistas no suelen aplicar las tarifas fijadas, sino que las sobrepasan. Y el coste adicional lo pagará el paciente. Para las prótesis dentales también se cubre el 70% y Francia paga el 100% de la ortodoncia si el dentista respeta las tarifas oficiales y previa supervisión del presupuesto.

 

El sistema de salud británico también ofrece un tratamiento dental completo, que evite el dolor y garantice una correcta higiene dental, pero lo limita a determinados colectivos, como las embarazadas o que hayan dado a luz en los 12 últimos meses, los menores de 18, estudiantes a tiempo completo menores de 19, ingresados en los hospitales o personas con ayudas sociales. De no ser así se impone una horquilla de precios en función del tratamiento.

En España, sin embargo, la asistencia dental en el sistema público es escasa y muy desigual por comunidades autónomas. La crisis no ha ayudado a que esto vaya a mejor. Y la publicidad engañosa, que el Consejo de Odontólogos tiene denunciada en algunos casos, se extiende.

 Los cuidados dentales no han sido nunca plato fuerte en España, país, junto a Rumanía, donde menos se visitan las clínicas. Y la asistencia pública no cubre apenas nada, parecido a otros países, como Portugal o Italia, pero los modelos francés, belga, austriaco, alemán son mucho más proteccionistas. “Se pagan impuestos, sí, pero el Estado presta más ayuda”, zanja el presidente del Consejo de Odontólogos de España, Óscar Castro. En España la protección dental alcanza solo a los menores entre seis y 14 años y a unas cuantas operaciones que no incluyen la ortodoncia. Para los adultos, solo las extracciones y alguna intervención de urgencia. Castro advierte de que las ventajas para niños son muy desiguales por comunidades.

Los precios en las alternativas solidarias son variadísimos y dependen de la renta que acredite el paciente. Por poner unos ejemplos: un empaste en la clínica Reto puede costar unos 27 euros, que en centros ordinarios alcanza entre 40 y 60. Unos 10 euros cuesta en dentistas sin fronteras, algo que no cubre los costes de la intervención, dicen. Pero en este caso solo aceptan a personas derivadas de Cáritas.

En la facultad de Odontología de la Complutense, las batas blancas y azules se cruzan entre aparatos y pacientes de esta clínica universitaria donde los alumnos de 4º y 5º curso de carrera atienden a personas de toda edad bajo la supervisión de los profesores. La fama de este servicio les ha reportado una cartera de clientes que para sí quisieran muchos profesionales. Pueden tardar un año en dar cita. Tienen unos precios económicos y aun revisados a la baja por las exigencias del guion. Para los que llegan derivados de servicios sociales es gratis. En función de la necesidad de aprendizaje del alumnado rebajan el precio de cada servicio. “La atención es barata y de calidad, pero algunos esperan meses. Apenas se pagan los costes del material”, dice la gerente de la clínica, Pepa Fontecilla. La clínica Complutense lleva funcionando no menos de 60 años, cumpliendo así la exigencia de prácticas de la titulación. Y Fontecilla dice con orgullo que los profesionales que salen de esas aulas son de los mejores preparados de Europa.

En la red solidaria los precios son más económicos, pero en tiempos de crisis mucha gente no puede ni abonar el resto. En Dentistas sin Fronteras les hacen un presupuesto y se van con él a Cáritas, por ejemplo, pero el papeleo se alarga y las bocas se van deteriorando y a veces cuando vuelven, el diagnóstico se ha agravado, dice Isabel Bascones, voluntaria en esta ONG.

 Un dentista en la parroquia

A las puertas de la precaria consulta del dentista, el gitano va y viene para sacudirse el frío. Está harto de esperar en la furgoneta y patea el suelo con ritmo militar: “Ya está bien, toda la mañana esperando por el dentista… les sale cualquier cosina en la boca y hale, al médico, estilo payo”, se enfada. La mujer sale a pedirle paciencia, que qué culpa tiene ella de que el médico tarde con la criatura.

La clínica tiene una sala de espera de dos metros cuadrados donde también se mueren de frío unas pocas mujeres, de origen gitano o magrebí, con sus hijos. Dentro no hay mucho más espacio pero se respira la calidez de las atenciones médicas. Y de la calefacción. La modesta parroquia de la Cañada Real, un poblado chabolista madrileño, ha cedido este espacio al Consejo de Odontólogos de España para que ejerza allí su solidaridad lunes, martes y sábados por la mañana. Quince dentistas voluntarios turnan su tiempo en esos menesteres. Esta mañana, el pequeño Andy chilla temeroso en manos de uno de ellos. Son tres euros por consulta y un máximo de 20 por familia al año. Todos llegan derivados por los servicios sociales.

En esta clínica la prioridad es frenar lo que está mal para que no vaya a peor y enseñar normas de higiene: más formación que terapia. A los seis años, Jony, un rubiejo peligroso, se ha caído y se ha roto los dientes. “Ellos me hacen daño”, se queja señalando la puerta cerrada dentista.

Pero dice que sí, que se cepilla cada noche. La madre asegura con resignación que perdió toda la dentadura “con los embarazos”.

 

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Publicó el Dr. Juan Carlos Jaitt

Y lo comentamos en rojo vivo:

Pareciera que cuando nos ocupamos y preocupamos por los problemas de salud bucodental de la población, y señalamos lo que consideramos errores de enfoque y falta de planificación en las áreas estatales, lo único que deseamos es el fracaso de la gestión pública y el descrédito de los funcionarios.

En efecto, es así. No entiendo cómo hemos llegado a la situación de que se le desee mal a un gobierno sin entender que le va mal al país. Extrema izquierda y extrema derecha piensan así porque en democracia (cualquier gobierno de cualquier partido) sólo pueden triunfar en medio del caos.


A mediados de Diciembre de 2014, se lanzó el plan " Argentina Sonríe " desde el Ministerio de Salud de la Nación.  En una publicación de éste blog, hicimos notar que dicho programa no figuraba entre la multiplicidad de planes que integran la portada del ministerio.

 Vale reconocer, que tarde pero al fin, se ha corregido el error y ya se encuentra el logo correspondiente en dicha página.
Sin embargo, cuando hurgamos en la intimidad del programa, no es mucho más lo que se puede consultar, que aquellos párrafos a los que hicimos referencia en la entrada anterior.
No se puede acceder a ningún tipo de justificación, encuadres epidemiológicos, ni nada que se parezca al planeamiento.  

Algunos hacen, otros critican. Cuando U. O. dio la bienvenida a este plan, lo hizo sujeto a ver qué pasaba. A lo largo de muchos gobiernos y muchos planes hemos visto demasiados fracasos y estafas. De este nuevo plan no nos sumaremos a los agoreros de siempre. Esperaremos a ver qué sucede. Y les deseamos suerte a los argentinos que se beneficiarían.

Puede discutirse la filosofía del planeamiento, jamás su necesidad, y lo único que podemos entrever en el lanzamiento del programa, es la exaltación de un proyecto individual, sin un marco referencial ni un modelo proyectivo.
Tampoco se puede acceder  a ningún tipo de presupuesto, estructura, dotación del personal de planta, costos directos e indirectos y muchas otras formalidades que ayudarían a transparentar la gestión.
No obstante, de lo poco a lo que hemos logrado acceder, se pueden extractar conclusiones apriorísticas, que en alguna medida permitan contrastarlas con programas y planes que ya funcionan en otros paises, que bien pudieran haber sido consultados antes de poner en vigencia " Argentina Sonríe ".  Tampoco se ha dado participación a las instituciones odontologicas, las facultades ni la academia, no para ser ejecutores del programa, pero al menos para emitir opinión científica valedera.

¿Por qué siempre lo apriorístico? ¿Por qué siempre el “yo lo hubiera hecho mejor” ¿Por qué tanta negatividad en vez de esperar? Por qué pájaros de mal agüero?


El tema que nos preocupó desde el principio, no es la voluntad de montar un programa destinado a brindar atención odontológica a los sectores más vulnerables ( entre 15 y 20 millones de personas
*VER NOTA AL FINAL ), lo que resulta loable, mas lo que llama la atención son las previsiones de rendimiento del programa, que según sus mentores y hasta el propio ministro de salud en ese momento, llegarían a 2 millones  de prestaciones por año, número que a todas luces resulta una cifra excesiva y hasta ilusoria.  (cifra no tan ilusoria como los 15 o 20 millones de personas*VER NOTA AL FINAL)  

Y siguen más párrafos de crítica a lo que aún no empezó. Me recuerda dos cosas:

1. Los negros anuncios del inefable ex director del FMI (Rato) que anunció hace años desgracias argentinas y la única desgracia fue él, detenido hoy por lavado de dinero y defraudación.

2. La frase clásica: “Quien no puede hacer música (pintar, escribir, etc) se hace crítico"

Supongo que estos críticos extrañan la magnífica organización del Proceso para “desaparecer” culpables e inocentes. O la destreza germana para gasear y aprovechar el oro de los dientes de los judíos masacrados. O la de esos zares déspotas y genocidas tan minuciosos que la Argentina se llenó de “rusos”. 

Sigue el elogio de los planes de otros países, porque siempre los extranjeros lo hacen todo mejor, ¿no, che?

Como colofón, y a los efectos de que la población en general y la odontología en particular, dispongan de la información imprescindible para hacer un análisis de la viabilidad (tal como es presentado) del programa, debieran explicitarse los siguientes datos: 
         * Cantidad de odontólogos del programa y mecanismo de
            selección.
         * Cantidad de asistentes dentales del programa.
         * Cantidad de laboratoristas del programa.
         * Cantidad de personal administrativo y de mantenimiento.
         * Financiamiento del programa, con aclaración de los
            sueldos, materiales a emplear y costo estimativo de
            cada prestación.
         * Mecanismo de fijación de prioridades para la elección
            de las localidades y la elaboración de las listas de
            beneficiarios en cada caso.
         * Como se planifican y ejecutan los controles posoperatorios una vez concluidos los tratamientos y retirados los módulos de la localidad.
Creo que la odontología argentina, a través de sus entidades, que todavía no se han pronunciado sobre el programa,
¡¡¡ni en la p… vida hicieron un c…!!! las facultades y cátedras específicas y los propios odontólogos, merecen que se les informe sobre el plan en marcha, del que nadie duda sobre su necesidad y honestidad, pero que según nuestro análisis no se corresponde con la promoción que se le ha dado, que tiende a crear falsas expectativas en la población, y que se infiltra sin consenso previo en estructuras públicas locales, de la seguridad social y en el propio ejercicio privado de la profesión, la que todavía no alcanza a comprender el lanzamiento de un programa tan amplio, que puede llegar a traicionar sus mejores intenciones, y hasta fracasar, si no se ajustan los detalles de planificación mínimamente exigibles a  cualquier proyecto público que se financia con los aportes de la comunidad.
Si algo queremos los odontólogos, es promover la salud bucodental y reparar los daños provocados por la enfermedad, rehabilitando las bocas de nuestros pacientes para restaurar su funcionalidad plena.
Para eso hemos sido formados.  Pero también debemos preocuparnos para que las políticas públicas del área, a veces desacertadas, no empañen a la profesión y a los profesionales, quienes somos los soldados de un ejército de la salud que no siempre tiene los generales que se merecen. ¡Yo adivino qué generales prefieren los eternos críticos!

 *ACLARACIÓN  SOBRE DATOS Y ESTADÍSTICAS

¿De dónde salió esa cifra sobre la cantidad de personas en situación de vulnerabilidad en el país? ¿15 a 20 millones de personas? Sobre una población  total que apenas supera los 40 millones?

Creo que es mas que absurdo, de una irresponsabilidad tremenda, hablar de esa cifra. Creo que esa mención está teñida de un sesgo político con espíritu destructivo que solo sirve para restar y que no aporta absolutamente nada y va mucho mas allá de la aparente crítica a un plan de salud bucodental que seguramente puede ser perfectible. No creo que sea simplemente desinformación, ¿quien  carece de datos fehacientes puede dar esos valores como reales?, ¿por qué motivos? ¿Qué entiende cuando se dice “personas en situación de vulnerabilidad”? Y aún así, si se piensa en personas en estado de “indigencia” tampoco se aplicarían esas cifras, ni siquiera si hablamos de personas en el país en estado de “pobreza”, tampoco. Sería suficiente para saberlo con leer los informes estadísticos de las instituciones y organismos, hasta los menos benévolos no publicarían jamás cifras como esa.

Sugiero a quién quiera saber un poco mas de verdaderos valores o cifras al respecto informarse por el medio que prefiera,  podrá realmente saber a qué nos referimos.

Si considera a la CEPAL, la FAO, y el Banco Mundial, que estudian periódicamente las causas y consecuencias de estos problemas mundiales como organismos relativamente confiables les sugiero este hipervínculo:   

                    INFORME SOBRE ARGENTINA

Tengamos presente hoy más que nunca, las palabras de ¨Martín Fierro¨ Los hermanos sean unidos porque esa es la ley primera.. porque si así no lo hicieran los devoran los de ajuera

                                                  

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