julio 2013

 

Estadísticas clínicas: ladridos con sentido 

Stuart Pocock, estadístico, experto en el análisis estadístico de los  ensayos clínicos, trabaja actualmente en la London School of Hygiene & Tropical Medicine. Se dedica a evitar que los trabajos científicos sean ladridos sin sentido, aunque para muchos esa información sea puro nonsense, o un galimatías, y nosotros pensamos que en las revistas para el odontólogo general debiera aparecer “traducida” junto a los datos originales – como si fuera Jabberwocky (en el inglés cotidiano actual al que ya pasó).

La estadística es esencial para la ciencia abstracta y para la investigación clínica. Comienza con la planificación de los estudios y analiza e interpreta los resultados. Sin estadística sería muy difícil hacer ningún progreso en investigación odontológica.

Considerando el papel que desempeñan los estudios clínicos como más cercanos a la práctica que las investigaciones de laboratorio, se comprende la importancia de sentar reglas que garanticen la utilidad de los resultados declarados.

Desde hace siete años Candice Sedighan –de 20 años- ha fotografiado a su perro Champ, que gracias al talento de la joven fotógrafa, luce como el perro más feliz del mundo. (© Cortesía: Candice Sedighan)Primero, hay que tener un nuevo tratamiento, y después se lo debe comparar con el tratamiento estándar. Cuando no existe un estándar reconocido se podrá usar un placebo, para una comparación justa, sin sesgos. La mitad de los pacientes toman el nuevo tratamiento y la otra mitad el estándar o el placebo, y se necesita aleatorizar la muestra y mejor si se puede hacer con doble ceguera, que ni el paciente ni el profesional sepan qué se está usando con cada uno. Elegido el tratamiento a investigar, más los términos de comparación, se tiene que determinar en qué tipo de pacientes se aplicarán. Y cuál es el resultado que se desea estudiar en ellos, y cuál la medida del éxito.                                     

En cuanto al uso, algo  controversial, de sustancias placebo, no hacen falta si se tiene un tratamiento existente que se sabe que es efectivo;  no sería ético ni necesario un placebo. Habiendo tratamientos estándar, se puede hacer un ensayo en el que los pacientes se aleatorizan para recibir o el nuevo tratamiento o el placebo, pero todos deben recibir además los tratamientos ya probados.

Aun con consentimiento, dar un placebo, sabiendo que existe un tratamiento eficaz, no sería justo. Un paciente tiene el derecho de saber si está recibiendo el mejor tratamiento disponible.

En todo estudio puede haber errores estadísticos, incorrectos en el análisis, y puede haber estudios donde el diseño fue incorrecto, por ejemplo si no se toma en cuenta el incumplimiento de los pacientes. O se pierden durante el seguimiento y hay que tenerlos presentes para confiar en la estadística.

Todo influye. Un error común es que la muestra sea demasiado pequeña; otro, que los pacientes o los investigadores no hagan lo que se supone que harán, y no se siga correctamente el tratamiento. Otro punto clave, la condición sine qua non de la doble ceguera. Si los dentistas saben qué paciente está siguiendo cada tratamiento, eso podría influir en la manera de evaluar al paciente.

Otros problemas aparecen a la hora de presentar los resultados. En un artículo, si miramos el apartado de resultados puede que todo sea estadísticamente correcto, que no haya mentiras, pero el investigador selecciona lo que aparece. Así, si por ejemplo hay diez medidas de un resultado, puede haber escogido solo las cinco mejores.

No es habitual, pero ocurre. Se selecciona qué enfatizar a la hora de presentar resultados. Cuando alguien oculta información relevante, suele apelar a un eufemismo: “No mentí, fui económico con la verdad”. Ahí aparecen los estadísticos como guardianes de la verdad en la investigación médico-odontológica.

Hay compañías que quieren mostrar que un tratamiento funciona, hay investigadores que quieren que el tratamiento que idearon funcione, y los estadísticos deben frenar un posible exceso de entusiasmo. Ese es el objetivo de un estadístico científico: lograr que las conclusiones no sean ladridos sin ningún sentido.

 

Lineamientos para leer un trabajo científico

Véase en Misceláneas un útil y detallado artículo sobre este difícil arte de leer ciencia

 

Lineamientos para  presentar investigación clínica en conferencias en congresos  Faggion CM Jr considera (Br Dent J. 2013 mar 22;214(6):281-3) que los trabajos presentados en los congresos odontológicos – de gran importancia en la difusión de progresos – deben ser lo menos sesgados posible.

Conferencia clínica

durante el Chicago

Mid.winter Dental Meeting

El autor indagó si los máximos congresos dentales planteaban lineamientos para las presentaciones de evidencia científica en las conferencias. En la  homepage de siete congresos (EUROPERIO, AAP, EAO, AO, IADR, ADA, y FDI) chequeó si se exigían normas para la presentación de datos científicos de acuerdo con los criterios definidos – como los vistos más atrás con Pococj – y halló que sólo  tres de ellos daban ese tipo de información en su página inicial y que los lineamientos se referían más bien a cuestiones técnicas que a recomendaciones para la exposición de datos científicos. Debiera elevarse el estándar para esas conferencias, como se hace para los trabajos escritos, para asegurarse de que no haya un sesgo en la información, muy necesario para que el odontólogo pueda llegar a una captación atinada de la  eficacia/efectividad de la propuesta.

La metáfora como herramienta de las ciencias médicas… 

Dr. Carlos D. Tajer, Revista Argentina de Cardiología 2012;80:496)

[El conocimiento de las investigaciones que han demostrado que las metáforas son herramientas básicas del pensamiento y que el lenguaje se construye sobre nuestra experiencia corporal en el mundo aporta conceptos que no pueden menos que enriquecer la mirada médico-odontológica. La capacidad mental de nuestros lectores sabrá encontrar correlaciones apropiadas para volcar estos conceptos en el pensamiento de su profesión. Espero que el autor quiera disculpar los cortes y adaptaciones efectuados. Su sesudo trabajo vale la pena de ser conocido ad integrum.]

Para dientes blancos y brillantes”, una metáfora visual, a la que se aplica la definición de la RAE: Aplicación de una palabra o de una expresión a un objeto o a un concepto, al cual no denota literalmente, con el fin de sugerir una comparación (con otro objeto o concepto) y facilitar su comprensión; p. ej., el átomo es un sistema solar en miniatura.

La medicina actual no ha desarrollado la relación médico-paciente tanto como los aspectos técnicos, y una de las mayores críticas a la práctica actual es un pobre “humanismo”.

 La estructura de la atención sanitaria, aun en sistemas igualitarios y con médicos de cabecera, genera consultas breves y una práctica atomizada en miríadas de minisubespecialidades.

Las metáforas eran tradicionalmente consideradas un recurso retórico-poético, elemento ornamental del lenguaje, no la esencia de los conceptos o el pensamiento,

Lakoff y Johnson) y Reidd proponen que las metáforas, por el contrario, son elementos esenciales del lenguaje y del pensamiento.

¿Qué es una metáfora?

[
Metágora es, según Aristóteles, “la transferencia del nombre de una cosa a otra, del genero a la especie, de la especie al género, o según analogía.” “Literalmente es transportar, llevar más allá, y por eso los transportes en Grecia actual se llaman “metáforas” igual que las transferencias bancarias.] Al hablar de nuestra experiencia de vida, por ejemplo, son frecuentes las frases como “el rumbo que tomamos... los senderos recorridos... marchamos hoy hacia...”. La metáfora así explica la vida: la vida es un viaje (metáfora estructural).
Si comprendemos esa metáfora estructural, podemos interpretar metáforas que refieren a ese dominio aunque nunca las hayamos escuchado con anterioridad: llegó a una encrucijada... se perdió en ese atajo... la tormenta lo llevó a mal puerto...

Estas referencias no son decorativas o poéticas, sino que resultan esenciales para comprender aspectos de la vida. No tenemos forma de pensar los elementos complejos de nuestra realidad sin metáforas, sobre la salud, la medicina, las enfermedades.

Metáforas estructurales
En la metáfora estructural hay una raíz conceptual común que permite su comprensión. Cuando hablamos del tiempo es frecuente afirmar que: el tiempo es oro…, desperdició su tiempo…, invirtió muchas horas…, capitalizó esa mañana…, derrochó sus mejores años…, ni un centavo de mi tiempo... En una metáfora estructural algo nos resulta familiar: el tiempo es una mercancía. El cerebro es una máquina: le crujían los engranajes, se le saltó un tornillo...

Camper.jpgCamper.jpgMetáfora visual: la imaginación

Las metáforas son materia de pensamiento y no meramente de lenguaje. Son herramientas conceptuales

Metáforas contrapuestas para pensar temas complejos

En un tema conflictivo como el aborto, plantear un debate con el título “los derechos del niño por nacer” resulta contrapuesto a “los derechos de la mujer sobre su cuerpo”, y adelanta la ideología del que la enuncia y las conclusiones posibles.

Las metáforas conceptuales que nos permiten pensar la medicina

¿Qué es una enfermedad?.-  Existen por lo menos dos visiones contrapuestas.

Una que podríamos llamar naturalista, que afirma que una enfermedad es un tipo de estado interno con impedimento de una capacidad funcional normal, es decir, la reducción de las capacidades por debajo de su funcionalidad típica. Enunciada así, se propone como objetiva y estadística.

La otra visión, que podríamos llamar funcionalista o valorativa, define a la enfermedad como la incapacidad-ineptitud de lograr los objetivos que son necesarios y en conjunto suficientes para una mínima felicidad. Cada mirada implica una forma diferente de interrogar a los pacientes, y condiciona los estudios que solicitamos y las recomendaciones terapéuticas en muchas circunstancias clínicas.

En el caso de las enfermedades, es cierto que no existe la enfermedad como fenómeno objetivo, sino sólo personas que padecen sufrimientos similares que podemos agrupar por sus características. Utilizamos con frecuencia metáforas ontológicas, es decir, le damos a ese comportamiento las características de una entidad con vida propia e incluso con características humanizadas. Así, las enfermedades adquieren intencionalidad, agresividad, temperamento y otras correspondencias múltiples con los caracteres humanos.

A la pregunta de qué es la medicina las respuestas metafóricas son: una guerra; un arte; relación médico-paciente / mecánico-auto; un sacerdocio; un espacio para el encuentro entre un ser sufriente y otro que pretende ayudarlo

 

La medicina como guerra
 LAS TRAICIONES DE LA MEDICINA

Una crítica contundente que golpea los cimientos de la práctica y la investigación médica y la industria farmacéutica. Negocios sucios y corrupción en el sistema sanitario

La metáfora de la medicina como guerra es esencial al modelo biomédico: combatimos el cáncer, derrotamos el SIDA, etc. Las correspondencias con la guerra tienen efectos virtuosos en algunos planos: los médicos/odontólogos compartimos un mismo ejército y enfrentamos enemigos poderosos, lo que genera motivación, optimismo, camaradería y objetivos trascendentes. El enemigo difícil de vencer es el traidor en esta guerra: la mafia de los mercaderes de los laboratorios.

Los pacientes no son el real foco de la medicina, sólo el campo de batalla entre los médicos y la enfermedad.

La medicina como arte

La medicina tiene algunas correspondencias con el arte: largo entrenamiento técnico,  intuición y creatividad. Correspondencias negativas: no produce obras perdurables, sino necesariamente efímeras. Implica un ejecutor activo sobre un sustrato pasivo.

Médico-paciente como mecánico-automóvil (reparaciones técnico-artesanales)

Es quizá la menos humanística, con el cuerpo considerado como una máquina que requiere servicios y reparaciones.

La medicina como sacerdocio

Es frecuente y las analogías son notables: los pacientes se confían de cuerpo y alma, se desnudan, comparten sus angustias, secretos y “pecados”. Los médicos deben comprender e intentar consolarlos.

Abraham Verghese afirma que una enfermedad puede verse como un déficit físico y una violación espiritual. Tras un robo a mano armada, aunque detengan a los ladrones y se recupere todo, el robo está curado, pero los que lo han padecido no están sanados

La medicina coo espacio para el encuentro entre un ser sufriente y otro que pretende ayudarlo.

Esta propuesta refiere a una reunión de pares, que no implica, no obstante, una paridad real: el médico tiene obviamente un conocimiento más profundo de las problemáticas de la salud, y en ocasiones toma la totalidad del control del caso (resucitación - cirugía bajo anestesia).

¿Cuál es la mejor metáfora de la medicina?
 

Lo que resulta clave es que frente a cada circunstancia clínica y cada nuevo paciente comprendamos cuál de estas metáforas “habitamos” predominantemente, lo que condiciona nuestro diagnóstico y conductas presumiblemente racionales. Para decirlo con un poco de humor, si nos despertamos en un día sacerdotal haremos diagnósticos y recomendaremos conductas diferentes que en un día artístico, mecánico o bélico.

 Metáforas y enfermedades psicosomáticas

 

Nuestra biología corporal tiene también una relación directa con las metáforas conceptuales. Se da menor reactividad frente al estrés en quienes habitan un estado de bienestar y optimismo. Existe una profusa literatura sobre estados emocionales negativos y modificación de diversos umbrales corporales hacia la inmunodepresión, alteraciones en la agregación plaquetaria, niveles de cortisol, y otras numerosas modificaciones.

Los estados emocionales son esencialmente biológicos y altamente específicos. Esto está bien investigado para emociones básicas (enojo, miedo, disgusto), pero mucho menos para emociones sociales (culpa, vergüenza) y complejas (difíciles de definir con palabras)

  

                      Tengamos presente hoy más que nunca, las palabras de ¨Martín Fierro¨ Los hermanos sean unidos porque esa es la ley primera.. porque si así no lo hicieran los devoran los de ajuera

                                                  

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