septiembre 2010

 

CARIES

 

Biofilme de estreptococos y caries…    Giacaman RA, Araneda E y Padilla C (Arch Oral Biol 2010 jun 8) aceptan que aún es cuestión de controversia que los estreptococos mutans (MS) sean el agente etiológico primario de la caries. dental Además de acidógenos y acidúricos, su síntesis extracellular de polisacáridos que forma biofilme a partir del azúcar constituye uno de los factores clave de la virulencia de los SM.

¿Se asocia esto a la experiencia de caries en adultos jóvenes?

De entre 15 y 27 años se eligieron aleatoriamente pacientes. Se determinó el índice de caries; se cultivó su saliva estimulada saliva y se identificaron los microorganismos con formación de biofilme. En los recuentos totales de SM, sus niveles no se  asociaron a mayor experiencia de caries. El 50% de los pacientes dieron por lo menos una colonia formadora de biofilme. Los pacientes con colonias formadoras de biofilme dieron índices significativamente mayores.

 

Incidencia y prevención de carties infantile temprana en familias de un padre o ambos…   Plutzer K y Keirse MJ (Child Care Health Dev 2010 jun 1) afirman que en Australia ha habido, desde mediados de los 1990, un incremento de caries infantil temprana (ECC) en niños que viven con familias de un solo padre. La presencia de solo la madre afectó la eficacia de un programa de promoción de la salud bucal para prevenir la ECC en sus hijos.  De 649 madres enroladas, 87 (19.7%) eran solas. Los hijos de familias así tenían una incidencia 2.3 veces mayor de ECC que los niños de familias de dos padres. La intervención redujo la frecuencia de ECC de 8.1% a 1.1% en familias de ambos padres y de 16.3% a 4.5% en familias monoparentales. Se previno un caso de  ECC cada nueve madres solas con asesoramiento anticipado comparado con un caso por 15 madres con compañero. Pese a esa mayor reducción en el riesgo absoluto de ECC en niños de madre sola, se redujo su experiencia de ECC sólo 3.5 veces, comparando con las 7 veces en familias biparentales. Conclusiones: 1) The intervención produjo mayor reducción en la frequencia de ECC en niños monoparentales. 2) Estos niños tenían 4 veces más riesgo de caries que los biparentaies.

 

CIRUGÍA

 

El Torus Palatinus como injerto…   Moraes EF Junior, Damante CA y Araujo SR (Int J Periodontics Restorative Dent 2010 jun;30(3):283-289) reconstruyeron hueso alveolar con hueso particulado recolectado del torus palatino. Rehabilitaron así el reborde óseo del incisivo central permanente maxilar derecho para un implante que soportaría una prótesis fija. Es decir que el torus palatino y el mandibular, hallados en aproximadamente el 20% y 27% de la población, son una  factible opción para la regeneración ósea, con varias ventajas, como menor morbilidad.

 

Colgajo semilunar o avanzado a coronario para mayor recubrimiento gingival…   Santana RB, Mattos CM y Dibart S (J Clin Periodontol. 2010 jun 1) dicen que la incision semilunar (CS)fue introducida en cirugía bucal hace más de un siglo. El colgajo semilunar bajado coronariamente (CSBC) es una de sus variantes; pero no hay estudios que comparen ésta con el original, que es el objetivo presente, para la clase de recesión maxilar de Miller I (RG). A 22 pacientes con 22 RG clase I de Miller contralaterales aleatoriamente les realizaron CS o CSBC. Por sus observaciones a los 6 meses, concluyeron que ambos tipos de colgajo son efectivos para obtener y  mantener un desplazamiento coronario del margen gingival, con el CS significativamente mejor en cantidad de recubrimiento, frecuencia de RG completo y ganancia de adherencia clínica.

 

CLÍNICAS

 

Neuralgia trigeminal…   Carlos Marín (Headache, 2003 nov. 43(10); 1060) La odontalgia atípica (OA) es probablemente una de las condiciones más frustrantes a la que se enfrentan los cirujanos dentistas. Se supo de ella por primera vez en 1947, gracias a Mcelin y Horton, y desde entonces se han realizado muchos informes clínicos.

Se presenta como dolor en el diente o en el lugar donde fue extraído, en ausencia clínica y radiográfica de patología del diente. Desgraciadamente, la ocurrencia de la OA es común; se manifiesta en 3 a 6% de pacientes que fueron sometidos a un tratamiento de endodoncia.

Existe una preponderancia en el sexo femenino, con una frecuencia de casos en mujeres con edad promedio de 40 años. Salvo los niños (no se han reportado casos), todas las edades pueden ser susceptibles. Se involucran con más frecuencia los molares y premolares, y se ve más afectado el maxilar superior que la mandíbula. Es un diagnóstico de exclusión, basado en dejar fuera todas las otras patologías que se originan en los dientes y las estructuras adyacentes.

La lista de diagnóstico diferencial es larga e incluye varias condiciones patológicas que afectan los senos, dientes, articulación temporomandibular, ojos, nariz y cuello. Otras neuralgias craneales (neuralgia del glosofaríngeo, neuralgia del nervio intermedio, neuralgia del nervio laríngeo superior y neuralgia occipital) representan una dificultad para establecer el diagnóstico. Estas neuralgias son raras y pueden producir un dolor idéntico a NT.

 

Criterios diagnósticos de odontología atípica

 

A. Se presenta cotidianamente y persiste por más o menos todo el día

B. El ataque está confinado a un lado de la cara. Puede extenderse al maxilar superior o inferior; o a un área amplia de la cara o cuello. Es profundo y pobremente localizado

C. No se asocia con pérdida sensorial u otros signos físicos

D. En los exámenes de laboratorio, incluyendo Rx de cara y mandíbula, no se observa anormalidad relevante.

 

ENDODONCIA

 

Agudización postoperatoria…   Miguel Angel Flores y Alejandro Camacho (Revista Mexicana de Odontología Clínica Año 3/ Num. 1/ 2009)

Al cuadro de agudización postoperatoria  -  que se denomina de diferentes maneras (exacerbación aguda, agudización endodóntica, flare-ups) --, a través de los años lo han definido de distinta forma. Por ejemplo, Bartels, en 1968, menciona que es “una condición de dolor o inflamación que resulta en una consulta de emergencia”; más recientemente, Torabinejad y Walton (1991) la describen como “fenómenos reactivos a los mediadores químicos y a la presión, creados como resultado de las reacciones inflamatorias en los tejidos perirradiculares”.

Los factores desencadenantes han sido divididos en  tres grupos:

1. Irritantes del conducto radicular.

2. Factores terapéuticos iatrogénicos.

3. Factores del huésped.

Irritantes.- Dentro del conducto podemos mencionar bacterias, subproductos bacterianos y tejido pulpar necrótico, así como antígenos y sustancias nocivas que penetran hacia los tejidos perirradiculares.

Factores terapéuticos iatrogénicos.-  Sobre o subinstrumentación, sobre o subobturación, las soluciones irrigadoras, los medicamentos colocados dentro del conducto, la hiperoclusión y la debridación incompleta.

Factores del huésped.- Edad, sexo, existencia de dolor preoperatorio, tamaño de la lesión apical, tratamiento por segunda intención y presencia de fístula.

Aquí analizaremos únicamente por comparación cómo inciden dos irrigadores antisépticos.

Se han usado varios irrigantes endodónticos; sin embargo, el hipoclorito de sodio (NaClO) es la alternativa más recomendada. Aun cuando los reportes sobre complicaciones con él son escasos, en la práctica endodóntica se presentan con bastante frecuencia.

Las dos principales acciones buscadas en el hipoclorito de sodio son su eficacia desinfectante (actividad afectada por la presencia de materia orgánica) y la disolución de residuos tisulares dentro del conducto. Reflexionemos sobre el riesgo-beneficio del NaClO.

Buscando alternativas encontramos una tecnología japonesa de “soluciones súper oxidadas” (SSO), conocidas por su eficiencia en la descontaminación y esterilización de productos y por ser auxiliares en el tratamiento de infecciones en tejidos. Las SSO fueron descritas en 1996 por Tanaka. Llamaron mucho la atención por su efectividad en contra de bacterias, virus, hongos, esporas y micobacterias, así como por su baja toxicidad para los tejidos y fácil manejo en el almacenamiento, uso y desecho.

Actualmente ha surgido una evolución de estas soluciones, las denominadas “soluciones electrolizadas por selectividad iónica” (SESI), cuyas propiedades (estabilidad , p ej) han sido mejoradas. En las SSO se planteaba una estabilidad de 24 a 48 horas y, por lo tanto, se requería la compra del equipo para poder generarlas en fresco. Las SESI, por el contrario, ofrecen una estabilidad de 18 meses en condiciones ambientales normales, y su pH, de 6.4 a 7.5, las acerca muchísimo a la neutralidad y las hace sumamente compatibles con los tejidos. La SESI, a diferencia del NaClO, no es; además, mostraron una ventaja superior al no representar un riesgo ante una posible infiltración de irrigante.

Metodología y materiales

El grupo de estudio (A) estuvo aleatoriamente constituido por 109 personas, 42 del sexo masculino y 67 del femenino, en edades de entre 13 y 67 años de edad; todos estos pacientes fueron irrigados con SESI entre cada cambio de instrumento. Todos estuvieron integrados al estudio de manera informada y bajo los siguientes criterios:

Inclusión: 1. Pacientes masculinos o femeninos que tuvieran en boca únicamente dentición permanente. 2. Personas que presentaran signos clínicos de muerte pulpar y radiográficos de lesión periapical en al menos una pieza dental.

Exclusión: 1. Pacientes con una historia clínica inapropiada. 2. Individuos que conservaran menos de 24 dientes en boca. 3. Personas que se hubieran sometido a tratamiento antibiótico y/o de corticosteroides hasta tres meses antes del inicio del tratamiento.

Eliminación posterior: 1. Personas que no se adhirieran al régimen de tratamiento. 2. Individuos que no asistieran a las visitas planeadas. 3. Pacientes que presentaran síntomas adversos locales o sistémicos.

El grupo control (B) fue tomado de nuestro archivo histórico correspondiente a 18 meses antes del inicio del presente estudio, del 26 de abril del 2002 al 26 de octubre del 2003. El total de estos individuos fue irrigado con NaClO en una concentración del 2.5%; todos los integrantes del grupo control o grupo B fueron seleccionados aplicando los criterios anteriormente descritos. En este grupo se atendieron 129 pacientes en edades de 17 a 68 años de edad, 57 de ellos masculinos y 72 femeninos.

Resultados

• Grupo de estudio A. Se les practicaron 183 tratamientos de endodoncia; en 53, uno solo; en 42, dos ; en 10,  tres y, finalmente, en 4, cuatro tratamientos de endodoncia. Dieron dos agudizaciones postoperatorias en dos pacientes, las cuales después de un re-tratamiento desaparecieron.

• Grupo control B. Se les practicaron 197 tratamientos de endodoncia: en 65, un solo tratamiento de endodoncia, en 60 dos, en 4, tres y ninguno recibió cuatro tratamientos. En total, se detectaron 23 piezas agudizadas en 16 individuos

Discusión

Debido a que el grupo B fue tomado de un archivo histórico es imposible determinar la causa directa de las agudizaciones en los pacientes que las presentaron, ya que la causa no es totalmente inherente a la utilización de NaClO al 2.5%. Pudo existir una sobreinstrumentación o una sobreobturación, sin embargo, podemos decir que en el grupo de estudio A se utilizó la misma técnica de instrumentación y de obturación; asimismo, fueron realizadas por el mismo operador que estuvo a cargo de los procedimientos en el grupo control.

Creemos que la SESI pudiera ser una alternativa segura y efectiva en la eliminación de microorganismos y de materia orgánica intraconducto, como el NaClO, sin embargo, pensamos también que es necesario realizar más estudios que indiquen de manera determinante la disminución de incidencia de agudización postoperatoria con el uso de esta nueva tecnología. [Correcto, dado que la diferencia no fue significativa. U. O.]

 

ESTÉTICA

 

Eficacia del hipoclorito de sodio al 5% para blanqueamiento en dientes permanentes jóvenes con fluorosis dental…   Aurora Cárdenas, Gabriela Torre y Amaury Pozos (Revista Mexicana de Odontología Clínica Año 3/ Número I/ 2009)

 

Introducción

 

La fluorosis dental implica una serie de cambios graduales a nivel del esmalte: manchas blancas, líneas blancas muy finas, esmalte muy débil y opaco de color amarillo a marrón que se desprende poco después de la erupción, manchas y desprendimiento de fragmentos del esmalte exterior. Las áreas manchadas suelen caracterizarse por límites irregulares y formas variadas. La pigmentación asociada a defectos puede aparecer después de la erupción, de ahí que cuando no está presente la mancha marrón se produce debido a pigmentos que entran en el esmalte hipoplásico extrínsecamente.

 

El uso del hipoclorito de sodio (NaOCl) en diferentes concentraciones para blanqueamiento dental es una técnica simple y conservadora que puede ser utilizada para la remoción de las pigmentaciones internas en incisivos permanentes jóvenes. Se usa para la remoción de pigmentaciones intrínsecas del esmalte amarillo-marrón, con o sin pérdida de estructura Actúa por oxidación y reduce las moléculas que contienen la pigmentación. Esta técnica ha tenido grandes avances sobre el protocolo de aplicación del peróxido de hidrógeno, específicamente en la remoción de manchas localizadas en dientes permanentes jóvenes.

 

Pacientes y métodos

 

Se incluyeron 33 pacientes de ambos géneros, con una edad de entre 8 y 12 años, con los cuatro incisivos superiores permanentes totalmente erupcionados. Se excluyeron pacientes con incisivos con caries o con algún tipo de restauración, dientes no vitales o con antecedentes de traumatismo, infantes con sensibilidad de los órganos dentarios previa al tratamiento y pacientes con antecedentes de alergia e hipersensibilidad al NaOCl. Para realizar los tratamientos se usó una solución de NaOCl al 5% y se evaluó el cambio de coloración de los órganos dentarios de acuerdo al índice TSIF de los cuatro incisivos superiores de manera individual y se sumaron. Se evaluó y registró la sensibilidad dental de cada paciente antes y después del tratamiento.

 

Resultados

 

Antes del blanqueamiento, la suma se encontraba en un rango entre 10 y 19 y existían incluso tres pacientes en el rango de 20 a 24. Al finalizar el tratamiento, la mayoría de los pacientes se ubicó en un rango de 0 a 14; además, no hubo infantes en el rango de 20 a 24. Desde el punto de vista clínico, se demostró una diferencia importante (Fotos 1 y 2).

 

Foto 1. Aspecto inicial de los incisivos

centrales superiores. Manchas irregulares

color café localizadas en el tercio incisal

 

 

Foto 2.  Aspecto final de los incisivos

centrales superiores después del

tratamiento con NaOCl

 

Discusión

 

 Entre los tratamientos utilizados para la remoción de manchas producidas por la fluorosis dental se encuentran la microabrasión, la terapia ambulatoria con peróxido de carbamida en diferentes porcentajes, el peróxido de hidrógeno para uso en el consultorio activado con luz o láser o la combinación de los anteriores.

 

El tratamiento ambulatorio con peróxido de carbamida es muy popular debido a su fácil manejo, bajo costo, seguridad y gracias al éxito obtenido luego de su utilización, aunque una de sus principales desventajas es que se requiere de la total cooperación del paciente para obtener resultados satisfactorios, y el empleo excesivo de las soluciones produce una alta frecuencia de sensibilidad dental a los cambios térmicos.

Se llevó a cabo un estudio clínico controlado para evaluar los resultados del método propuesto por Timothy Wright (2002)  para blanqueamiento dental en pacientes con incisivos permanentes jóvenes y que no presenten aún la erupción de los caninos permanentes. Se hizo una modificación de la técnica, para lo cual se grabó la superficie del esmalte sólo por 15 segundos antes de la aplicación del NaOCl y no por 60 segundos como se menciona en la técnica original. Belkhir y Douki (1991) manifiestan que el ácido fosfórico previo al blanqueamiento con hipoclorito ayuda a descubrir las microcavidades del esmalte cubiertas por una ligera capa calcificada poserupción. De esta manera se permite que el NaOCl remueva los elementos orgánicos causantes de la pigmentación.

 

No en todos los casos se eliminan las manchas café oscuro en su totalidad, pues son éstas las más difíciles de eliminar y solamente disminuyen su tonalidad a café claro o amarillo. En estas situaciones podría probarse la combinación de la técnica con una previa microabrasión. Se puede considerar el incremento del número de sesiones de tratamiento, ya que en este estudio se efectuaron sólo dos sesiones por paciente.

 

Entre las ventajas del uso del NaOCl al 5% están el cambio notorio a partir de la primera sesión de tratamiento y su costo muy bajo en comparación con cualquier sistema de blanqueamiento actual. Este método puede ser accesible para toda la población, es una técnica que muestra un alto nivel de seguridad y puede ser usada en dientes permanentes jóvenes. De los 33 pacientes incluidos, sólo uno presentó sensibilidad durante la realización del tratamiento, la cual desapareció rápidamente. Es muy fácil aplicar este tratamiento: se requiere de un aislamiento absoluto muy bien adaptado para evitar la filtración de la solución así como el contacto con la piel del rostro y la mucosa bucal, que de otra manera podría producir quemaduras de los tejidos. El paciente debe estar protegido para evitar el contacto de la solución con ojos, piel y ropa.

 

Cambios en el criterio estético desde 1940…   Berneburg M, Dietz K, Niederle C y Göz G (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010 abr;137(4):450) investigaron las diferencias entre las caras más populares femeninas y masculinas, pasadas y presentes, para determinar si habían cambiado los criterios y en qué medida. Revisaron las fotos en Internet de hombres y mujeres que eran considerados atrayentes entre 1940 y 2008. Compararon imágenes que cumplieran criterios de inclusión definidos. Midieron un mínimuo de 20 imágenes por sexo por década. Las diferencias faciales fueron agrupadas por décadas, y se examinó si se mantenían estables o si cambiaban con el tiempo. Las mujeres tenían labios más llenos y protrusivos que los hombres, particularmente durante la primera década del siglo 21. Se notó una significativa evolución por sexo con  respecto del largo del mentón, el ángulo frontonasal y el total de los ángulos faciales. Reducción en los hombres del tamaño del mentón, con una ligera tendencia contraria en las mujeres. Es decir, un acercamiento en términos de posición y tamaño del mentón.

 

GERODONTOLOGÍA

 

Vibraciones de la ATM en pacientes asintomáticos con dentaduras viejas y nuevas…   Goiato MC, Rosalino Garcia A, Dos Santos DM y Pesqueira AA (Gerodontology. 2010 jun 2) evaluaron 20 personas asintomáticas antes y después a los 5 meses de cambiarles las dentaduras viejas (usadas más de 10 años seguidos) por nuevas. Estimaron las vibraciones que ocurrían durante la apertura y el cierre de la boca. Las vibraciones fueron de baja intensidad (</=9.96 Hz). Después de la rehabilitación, hubo una reducción (</=5.2 Hz) estadísticamente significativa solo al témino de la apertura. En conclusión, la intensidad y el número de vibraciones articulares se redujeron después de 5 meses de usar las prótesis nuevas.

 

 Regeneraciòn de tejidos dentarios…    Yen AH y Yelick PC (Gerontology. 2010 mayo 6) revisaron la literatura sobre los màs recientes progresos en ingeniería de tejidos dentarios, porque han dado significativa credibilidad al concepto de  reemplazo biològico de los dientes ahora màs posible. La manera actual de encarar esto descansa en el cultivo de cèlulas madre (CM) capaces de transmitir señales de inducciòn odontogènica mediante interacciones celulares epitelio-mesenquimàticas. La expansiòn y diferenciaciòn de las CM pueden lograrse mediante programación de las células madre progenitoras para que adopten linajes dentarios, por el uso instructivo de materiales de andamiaje bioingenierizados. Ha habido un reciente y significativo progreso en la regeneración del periodonto, pese a los algo impredecibles resultados clínicos, con respecto de su capacidad de mejorar el  convencional implante dental metálico y como un importante componente de la ingeniería de tejidos. Tras los recientes adelantos en la investigación del uso de CM e ingeniería de tejidos, varios grupos están entregados a realizar la “prueba del principio” para lograr la regeneración total de un diente, con los tejidos periodontales funcionales asociados.

 

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Implantes con lesión periapical ...   Para Romanos G, Froum S, Costa-Martins S, Meitner y S, Tarnow D (J Oral Implantol. 2010 Jun 14) no se ha prestado bastante atención a los fracasos de los implantes por patología apical. La lesión periapical implantaria (LIP) muestra diferentes síntomas y diversas etiologías, según lo publicado. El análisis de los datos  recolectados fue basado en el diagnóstico, causa de extracción de los dientes naturales, ubicación, periodo de emplazamiento del implante, tipo de superficie y enfoque del tratamiento. Aun los datos presentes están basados sobre reportes donde la etiología de estas lesiones sería multifactorial o origen desconocido. Han sido considerados: contaminación de la superficie del implante, recalentamiento del hueso en la cirugía, exceso de torque sobre el implante, mala calidad del hueso, perforación o adelgazamiento de la cortical, carga prematura o excesiva, fractura del hueso dentro de la porción  hueca del implante y colocación del implante en un área  infectada. En general, Las áreas alrededor de dientes con posible infecciòn apical deben ser cuidadosamente analizadas previamente para prevenir fracasos con los implantes

 

Tratamiento de la perimplantitis....   Según Esposito M, Grusovin MG, Tzanetea E, Piattelli A y Worthington HV (Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;6:CD004970), uno de los factores clave para el éxito a largo plazo de los implantes bucales es el mantenimiento de la salud de los tejidos circundantes. La acumulación de placa bacteriana es uno de los factores que inducen alteraciones inflamatorias en los tejidos blandos que rodean los implantes y conducen a la  destrucción progresiva (perimplantitis) y por último al fracaso del implante. De las estrategias terapéuticas propuestas ninguna asegura la efectividad. Los AA buscaron en la literatura registrada, electrónica o manual, con trabajos  randomizados controlados (RCT) y otras fuentes. Sin restricciones idiomáticas y aun con cartas a investigadores y fabricantes y grupos de discusión en Internet. Todos los RCT que comparaban agentes o intervenciones para tratar la perimplantitis fueron incluidos. Toda la exigencia condujo a elegir 12 trabajos y a excluir 5. Procedimientos testeados: (1) uso local de antibióticos versus ultrasonido detartrante; (2) beneficios de los antibióticos sobre el detartraje; (3) diferentes  técnicas de detartraje subgingival; (4) láser versus detartraje manual e irrigación con clorhexidina soluciòn o gel; (5) antibióticos sistémicos más cirugía resectiva más dos diferentes antibióticos locales con alisamiento de la superficie del implante o no, y (6) hidroxiapatita nanocristalina versus Bio-Oss y barreras reabsorbibles. Los seguimientos fueron de 3 meses a 4 años. Después de 4 meses, el uso local de antibióticos en apoyo del detrtraje manual en pacientes que habían perdido por lo menos el 50% del hueso alrededor de los implantes mostrò niveles mejorados medios al sondeo de la adherencia de 0.61 mm y profundidad de bolsa reducida en 0.59 mm. Después de 4 años, los pacientes con defectos perimplantarios infraòseos > 3 mm tratados con Bio-Oss y barreras reabsorbibles ganaron 1.4 mm más que los tratados con ccristalina. La escasa evidencia disponible sobre el mejor tratamiento no significa que no sean eficaces los tratamiento en uso. El uso local de antibióticos ademàs del detartraje manual subgingival se vio asociado a 0.6 mm adicionales de mejoría de los parámetros en un período de 4 meses en pacientes afectados por formas severas de perimplantitis. En 4 años, esas mejoras fueron de alrededor de 1.4 mm con Bio-Oss con barreras  reabsorbibles comparando con la hidroxiapatita nanocristalina. En 4 estudios, el control bçasicamente consistió en un simple detartraje subgingival mecánico al parecer suficiente para alcanzar resultados similares a las terapias más complejas y costosas.

 

 

MATERIALES

 

Duración del  sellado de las resinas obturadoras…   Santos J, Tjäderhane L, Ferraz C, Zaia A, Alves M, De Goes M y Carrilho M (Int Endod J. 2010 jun;43(6):455-60) instrumentaron 82 conductos dentarios y los obturaron con AH Plus/gutapercha o Epiphany/Resilon. Sellaron sus coronas  con Coltosol o Clearfil SE Bond/Filtek Z250 o no los sellaron. Probaron la filtración de inmediato y cada 180 días Los especímenes con Epiphany/Resilon mostraron mayor filtración que los de AH Plus/gutta-percha (P < 0.05), con cualquier sellado coronario y cualquier período de evaluación.

 

MISCELÁNEAS

 

Los chicos crecen más rápido hoy

 

A veces dan ganas de mandarlos al carajo, teniendo en cuenta que el carajo, en navegación, es un mástil muy alto que existe en ciertos veleros, y en cuyo extremo estaba un incómodo receptáculo adonde se mandaba al marinero a otear el horizonte, ¡Nada muy grato! Eso pretende decir quien manda al carajo. (Tiene otras acepciones, que no vienen al caso, por más castizas que sean.)

Volviendo a los niños y sus dientes fósiles de hace 160.000 años, uno de 8 años, todo un Homo sapiens desde chico, llamado el niño de Jebel Irhoud, dejò para nosotros una mandíbula con varios  dientes, que analizó la experta antropóloga Tanya M. Smith, del Instituto Max Planck de  Antropología Evolutiva (Leipzig), valiéndose de una nueva tècnica radiológica que permite penetrar y contar las capas de esmalte

Estudios de la degradación del uranio radiactivo en ese  fósil, hallado en Jebel Irhoud, Marruecos, en 1968, per,itieron estimar la época. En los Proceedings de la National Academy of Sciences de USA (PNAS), Tanya Smith y colaboradores escriben: "El estudio retrotrae con clara evidencia la presencia humanoide a 160.000 años atrás," subraya la antropóloga B. Holly Smith, de la Universidad de Michigan. 

Usando un método de rayos X similar, otro equipo, en 2006, informó que los molares de los Neandertales de hace unos 127.000 años evolucionaron de forma muy parecida al ser humano actual.

Tanya Smith examinó un molar erupcionado, un incisivo  en erupción y un canino aún dentro del maxilar. Las capas de esmalte que típicamente se forman cada 7 a 9 días, entre otras mediciones, permitieron a los científicos estimar que ese niño  murió a los 7 años, 10 meses.  Ese grado de erupción  y el ritmo de formación del diente fósil se asemejaron a los actuales

Lo bueno de todo este progreso, dijo Holly Smith, es que el  nuevo método, no invasivo permitirá a los investigadores ir más allá en el examen de las especies humanas ancestrales.

 

“LA” píldora para ellos

 

Les contamos algo de lo que nos prometen los futurólogos, comenzando por lo que esperaban todas las mujeres, naturalmente incluidas las colegas, naturalmente tanto casadas como solteras, naturalmente ¿obviamente? ¿O en mente tenían otra cosa?

Esos millones de pececillos del esperma que se esfuerza por nadar hasta el óvulo podrían ser bloqueados por algún método reversible, o también impedirles temporalmente que siquiera fueran producidos.  Esta última opción para alcanzar “LA” píldora para los varones parece ser la que está llevando la delantera. Estudios recientes plantean la posibilidad de una combinación de testosterona y progesterona para inhibir la producción de esperma y algún psicólogo inventará la manera de convencer a los “machos” que pueden seguir siéndolo sin los homúnculos nadando para crear problemas.

Podríamos llegar a verlo en 5 a 10 años. La OMS patrocina las pruebas clínicas de una inyección de hormona, y en EE.UU. están probando un gel con hormonas absorbido a través de la piel.

 

Y con fechas inciertas:

Neurolongevidad.- Veremos curas o vacunas contra el envejecimiento del cerebro, consecuencias de una perfeccionada comprensión de la función cerebral.

Y cuanto más se entienda, mejor se podrá aprovechar, por ejemplo, para la educación. Se podrá "esculpir" el método educativo a medida de cada uno, de las propiedades individuales. Como mejorar en determinadas materias. Y dicen que se podrá estimular el cerebro para que aumente nuestra performance y movilidad y beneficiar tanto a olímpicos como a parapléjicos.

[Más en salud.]

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

“Cambio central avulsionado por premolar sanito”…   Mendoza Mendoza A, Solano Reina E y Segura-Egea JJ (Int Endod J 2010 jun 8) siguieron 14 años un caso de incisivo central permanente maxilar avulsionado que fue remplazado por autotransplante de un premolar mandibular en etapa 3 de Moorrees tras una demora de 3 meses. Reveló poseer arquitectura normal periodontal sin infección, anquilosis o reabsorción progresiva.

 

El helado de palito postoperatorio…   Ram D, Berson T, Moskovitz M, Efrat J (Int J Paediatr Dent 2010 jun 2), tras aplicar el método a 31 niños, opinaron que lamer un helado de palito no azucarado reduce la sensación de malestar y la tendencia a morderse los tejidos blandos y mutilarse inadvertidamente.

 

OPERATORIA

 

Tratamiento previo de los pernos de fibra…   Jongsma LA, Kleverlaan CJ y Feilzer AJ (Dent Mater 2010 jun 7) opinan que especialmente con cementos no autoadhesivos, la silanización de los pernos de fibra tiene un beneficioso efecto contra la deslaminación del cemento. Probaron 3 cementos (RelyX Unicem, DC Core Automix, y Panavia F2.0) en, 40 pernos de fibra (D.T. Light Post Illusion size 3) divididos en 4 grupos; sin previo tratamiento (control), arenados, silanizados y arenados más silanización. El cemento fue aplicado de manera  estandarizada, Tras aplicar la carga inicial de falla, todos los especimenes mostraron deslaminación del cemento, por lo cual esa carga inicial de falla fue definida como resistencia a la  deslaminación. Con RelyX Unicem, ningún tratamiento previo  mostró mayores diferencias. Con Panavia F2.0, la silanización (735+/-51MPa) resultó en mayores valores iniciales de falla que el arenado (600+/-118MPa). Con DC Core Automix, la silanización (732+/-144MPa) produjo significativos valores iniciales de falla más altos que los controles (518+/-115MPa) y que el grupo combinado (560+/-223MPa). Se observaron 2 tipos de fracaso: cohesivo y adhesivo. Con silanización, hubo más fallas cohesivas con todos los cementos.

 

Filtración y técnica en Clase II…   Pollington S, Fabianelli A, Sgarra A, Goracci C, Cantoro A y Ferrari M (Oper Dent. 2010 jun;35(3):308-13) intentaron determiner si en una Class II hay que usar composite fluido antes (técnica de sándwich abierto) o después(técnica de sándwich cerrado) de la construcción de la pared interproximal en la técnica centrípeta de agregados para reducir la microfiltración. Usaron 30 molares sin caries divididos en 2 grupos que prepararon según técnica estandarizada para Clase H con el margen cervical 1 mm debajo del límite cemento-adamantino. En el Grupo 1, aplicaron el composite fluido como 1 mm de base, que quedó expuesto en el margen cervical. En el Grupo 2, aplicaron composite híbrido en la pared proximal, seguido por una capa de composite fluido sobre el piso pulpar, lejos de los márgenes. La técnica de sándwich abierto centrípeta generó filtración significativamente menor que la técnica de sándwich cerrado (p < 0.001). Concluyeron que el composite fluido empleado bajo el híbrido proveyó mejor adaptación marginal y menos vacíos. Pero ninguno de los dos grupos impidió por completo la filtración.

 

ORTODONCIA

 

Eficacia del cepillado eléctrico de los brackets…   Schätzle M et al (Eur J Orthod 2010 jun 15) probaron el efecto sobre los brackets Standard y Mini Diamond de 12 diferentes cabezas de cepillos eléctricos (barrido, oscilación-rotación), que actuaron sobre dientes pintados de negro y cubiertos con óxido de titanio blanco, ubicados en una máquina dos veces de 1 min cada untaron y midieron las superficies negras y blancas remanentes, considerando que éstas indicaban “nichos de retención de placa”. La mayor eficacia estadísticamente señalada la dieron el mango de Sonicare con la cabeza cepilladora 'Compact ProResults' (81.7 %) y la cabeza cepilladora 'Standard ProResults' (80.8 %), así como el Waterpik(R) sónico SR 800E con cabeza estándar (78.2 %). Se observó un pobre resultado con el oscilante-rotante Braun Oral-B Professional Care y cepillo 'Ortho' (menos de 50 %).

 

PATOLOGÍA

 

Papilomavirus en niños, hoy...   Syrjänen S (APMIS. 2010 Jun;118(6-7):494-509)) afirma que hay sólidas evidencias de que el papilomavirus (HPV) puede ser transmitido sexualmente y no sexualmente. En niños, el debate sobre infecciones de HPV continúa, pero más centrado en su  prevalencia que en su modo de transmisión. El ADN del HPV fue detectado en líquido amniótico, membranas fetales, cordón y células placentarias trofoblásticas todo sugerente de HPV in utero, i.e. transmisión prenatal. Según recientes meta-análisis, se produce transmisión vertical en aproximadamente el 20% de los casos. Las infecciones mucosas de HPV en infantes son incidentes y persistente en boca y genitales (menos de 10% y 2% respectivamente). Las infecciones más adelante son adquiridas horizontalmente vía saliva u otros contactos.

 

Trastornos temporomandibulares…    Steven J. Scrivani, David A. Keith y Leonard B. Kaban (N Engl J Med 2008;359:2693-705) escribieron, tal como consta en la traducción y resumen de la Dra. Marta Papponetti, lo siguiente: 

La articulación temporomaxilar (ATM) puede estar afectada por procesos inflamatorios, traumáticos, infecciosos, congénitos, del desarrollo y neoplásicos. Sin embargo, la ATM y el aparato masticatorio padecen un grupo de trastornos funcionales dolorosos que ocurren sobre todo en las mujeres. Previamente eran conocidos como síndrome de disfunción dolorosa de la ATM, ahora denominados trastornos temporomaxilares (TTM).

Se definen como un subgrupo de problemas dolorosos craneofaciales que comprenden la ATM, los músculos masticatorios y las estructuras músculo esqueléticas de la cabeza y el cuello (un subtipo de las cefaleas secundarias). Los pacientes con TTM suelen sufrir dolor, limitación o asimetría del movimiento mandibular y ruidos en la ATM. El dolor o la molestia se localizan en la mandíbula, la ATM o los músculos de la masticación. Los síntomas más comunes son el dolor, la rigidez, el tinnitus, los mareos, el dolor del cuello y la cefalea. En algunos casos, el comienzo es agudo y los síntomas son leves y autolimitados. En otros, la molestia puede pasar a la cronicidad, con dolor persistente y síntomas físicos, de actitud, psicológicos y psicosociales como los que acompañan a cualquier dolor crónico, lo que requiere un diagnóstico y tratamiento interdisciplinario.

 

 

Trastornos temporomaxilares

 

Trastornos articulares

 

Congénitos o del desarrollo

-Trastornos del primero y segundo arco branquial:

microsomía hemifacial, Síndrome de Treacher Collins, microsomía facial bilateral

-Hiperplasia condílea

-Reabsorción condílea idiomática (condílisis)

 

Trastornos de desorganización discal

-Desplazamiento y reducción  

-Desplazamiento sin reducción   

-Perforación

 

Trastornos articulares degenerativos

Trastornos articulares inflamatorios: capsulitis, sinovitis, artritides (artritis reumatoidea, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, Síndrome de Reiter, gota)

-No inflamatorios: artrosis

 

Trauma

-Contusión  

-Hemorragia intracapsular  

-Fractura

 

Hipermotilidad de la ATM

-Laxitud articular

-Subluxación

-Dislocación

 

Hipomotilidad de la ATM 

-Trismus  

-Fibrosis por radioterapia  

-Anquilosis: anquilosis verdadera (ósea o fibro-ósea), seudoanquilosis

Infección

Neoplasia

Trastorno de los músculos masticatorios

Trastorno doloroso miofascial

Mialgia local

Miositis

Espasmo muscular

Contractura miofibrótica

Neoplasia

 

La prevalencia de TTM en adultos de Estados Unidos es 40-75%; el 33% de ellos tiene al menos un síntoma. Casi el 50% de las personas asintomáticas siente ruidos en la ATM y desviación en la apertura de la mandíbula pero sin requerimiento de tratamiento. Otros signos, como la disminución de la abertura bucal y las alteraciones oclusivas ocurren en menos del 5% de la población general. Los TTM son más comunes en los 20-50 años (relación mujer-hombre 3:1 a 9:1). A pesar de su elevada prevalencia, los signos y síntomas que requieren tratamiento solo asciende al 5-10% (el 40% remite sus síntomas en forma espontánea). 

 

Etiología

 

En la actualidad se considera que existen múltiples factores de orden biológico, ambiental, social, emocional y cognitivo y, patrones de conducta, solos o combinados, que contribuyan al desarrollo de los signos y síntomas de los TTM.

 

Diversos traumaa en los ligamentos, cartílago, disco articular, hueso de la ATM pueden provocar alteraciones bioquímicas intraarticulares que derivan en un estrés oxidativo y la generación de radicales libres. La producción posterior de citocinas inflamatorias en el líquido sinovial altera el funcionamiento de los tejidos normales generando una enfermedad degenerativa en la ATM.

 

Cierto polimorfismo genético provoca alteraciones en la respuesta y el procesamiento del dolor en los pacientes con TTM crónicos. Se ha demostrado que las mujeres tienen un umbral más bajo para los estímulos nocivos que los hombres y más hiperalgesia, con componente afectivo del dolor que puede estar realzado durante la fase hipoestrogénica del ciclo menstrual. 

 

Los estudios por imágenes funcionales del cerebro muestran alteraciones en el circuito cortical lo que avala el concepto de que los TTM son muy similares a otros trastornos dolorosos crónicos y pueden estar relacionados con un procesamiento anormal del dolor en el sistema trigeminal. En particular, los trastornos dolorosos del músculo con escasas o nulas anomalías del músculo o los tejidos periféricos y pueden representar un proceso productor de dolor causado por sensibilización central. Por otra parte, muchos estudios sobre el biocomportamiento comprobaron una conexión entre los TTM crónicos y la psicopatología coexistente (ansiedad y depresión, estrés postraumático, abuso infantil físico, sexual o psicológico).

 

Evaluación clínica

 

Diagnóstico diferencial: se incluirán las causas odontológicas y no odontológicas del dolor facial, tumores primarios o metastásicos de la mandíbula, tumores intracraneanos y de la base del cráneo, enfermedades de otras estructuras faciales (incluyendo las glándulas salivales), cefaleas primarias y secundarias, neuralgia del trigémino y, enfermedades sistémicas (cardíacas, virales y, enfermedades autoinmunes, diabetes y arteritis temporal).

 

El síntoma más común es el dolor facial unilateral con irradiación a los oídos, regiones temporal y periorbitaria, gonion y región posterior del cuello. Es un dolor sordo, constante, que empeora en ciertas horas del día. Puede haber episodios de dolor agudo más intenso, desencadenado por los movimientos mandibulares. Puede ser diario o intermitente pero también hay intervalos sin dolor. El movimiento de la mandíbula suele estar limitado y la masticación, el habla o el bostezo aumentan el dolor. Puede haber “bloqueo” mandibular, siendo el más común el bloqueo con la boca cerrada (imposibilidad de abrir la boca. Estos síntomas empeoran a la mañana, cuando existe bruxismo nocturno.

 

Los pacientes asintomáticos pueden sentir ruidos en la ATM, lo que puede considerarse una disfunción leve más que una disfunción intraarticular. Suele haber dolor a la palpación intra y extra bucal de los músculos masticatorios. También puede haber dolor en los músculos anteriores del cuello (suprahioideo y esternocleidomastoideo), paraespinales cervicales posteriores, y superiores del hombro (trapecio y elevador de la escápula). Puede haber hipomotilidad mandibular y desviación durante la apertura.

 

Imágenes

 

Las radiografías panorámicas de la mandíbula siguen siendo las más útiles. Las radiografías simples han sido reemplazadas casi por completo por la tomografía computarizada (TC) maxilofacial de la cono-viga. Esta técnica brinda imágenes de cortes delgados de los planos axial, coronal y sagital y mediante un programa interactivo permite el examen pormenorizado del esqueleto maxilofacial. También hay un programa tridimensional que permite analizar los beneficios potenciales de los procedimientos quirúrgicos.

 

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) han reemplazado a otros métodos para evaluar el tejido blando articular y regiones vecinas, la irrigación del cóndilo y la presencia de líquido intra y periarticular. La cine IRM ayuda a evaluar la articulación en movimiento.

 

La centellografía esquelética no ayuda mucho al diagnóstico de TTM.

 

La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite visualizar la anatomía de la ATM. Está indicada en pacientes operados unos 3 a 6 meses atrás que no mejoran y tienen alteración del habla y la masticación; no solo es diagnóstica (sinovitis, adherencias, degeneración cartilaginosa, desgarro del cartílago)  sino también terapéutica (degeneración discal, perforaciones y desgarro en la inserción de la cápsula). 

 

Opciones terapéuticas

 

En la actualidad, el manejo de los TTM consiste en una combinación de cuidados hogareños, consejos, fisioterapia, farmacoterapia, dispositivos bucales, fisioterapia, conductismo y cirugía. Esta última se realiza solo para tratar patologías anatómicas estructurales causantes de dolor y disfunción: artrocentesis, artroscopia, artrotomía a cielo abierto, procedimientos combinados articulares y reconstructivos de la mandíbula. La gran mayoría de los TTM (85-90%), musculares o articulares, pueden ser tratados por métodos reversibles no invasivos. Para los pacientes con trastornos intraarticulares que no responden a un tratamiento no quirúrgico completo, de 3-6 meses de duración, debe considerarse la cirugía, siempre que el dolor y la limitación sean importantes

 

Tratamiento de los problemas clínicos más comunes

 

El trastorno doloroso miofascial de los músculos masticatorios es el más común de los TTM. La gran mayoría de los pacientes presenta dolor facial, limitación de los movimientos mandibulares, dolor y rigidez muscular, junto con otros síntomas asociados de la cabeza, la cara y el cuello. Las imágenes de la ATM no muestran patología anatómica. En general, estos pacientes responden a tratamientos no invasivos.

 

Reposo

 

Aunque no es prudente inmovilizar la mandíbula, el paciente debe evitar los movimientos extremos y eliminar los hábitos que afecten la articulación (usar goma de mascar, mordisquear lápices, etc). 

 

Calor

 

La aplicación de calor a ambos lados de la cara (paños calientes, bolsa de agua caliente) alivia las molestias y el dolor muscular. Se puede hacer un tratamiento más intenso con ultrasonido u onda corta. 

 

Fármacos

 

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) (administrados 10 a 14 días) y los relajantes musculares son útiles en los cuadros agudos, aunque estos últimos no son eficaces en las formas crónicas. En lo posible se evitará el uso prolongado de analgésicos opioides. 

 

Los antidepresivos son eficaces en el dolor crónico y son útiles cuando el dolor y la disfunción son parte de un complejo doloroso acompañado de depresión. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina) son muy usados, administrados de 10-50 mg al acostarse; el efecto aparece en 2-4 semanas. Si el tratamiento es efectivo, se continúa 2-4 meses y luego se va disminuyendo en forma escalonada hasta llegar a la dosis de mantenimiento. Los inhibidores de la recaptación de serotonina también son utilizados pero algunos, como la fluoxetina y la paroxetina, pueden aumentar la actividad muscular masticatoria (bruxismo), en especial durante el sueño; en general, no se recomiendan. Actualmente se recomiendan los antidepresivos tricíclicos y algunos de los nuevos inhibidores selectivos de la norepinefrina (por ej., duloxetina). También se puede recurrir a los ansiolíticos, como las benzodiazepinas, las que se administran a largo plazo en dosis bajas, por la noche (diazepam, 2.5-5.0 mg; clonazepam, 0.5 mg), cuidando la aparición de dependencia farmacológica.

 

Dispositivos mandibulares

 

Existen muchos tipos de dispositivos ortóticos oclusivos intraorales para el tratamiento de los TTM; se aplican como un inmovilizador o dentadura removible, de acrílico duro. Están diseñados para mejorar la función de la ATM modificando los mecanismos articulares y aumentando la movilidad potencial para mejorar la función del sistema motor masticatorio al mismo tiempo que reduce la función muscular anormal; también protege la dentadura de las presiones mandibulares y la fractura potencial de los dientes o la erosión. Se cree que estos aparatos pueden ayudar al paciente a darse cuenta de los hábitos parafuncionales que posee. Se hacen  con la intervención del odontólogo, quien será el encargado de su control. No existe evidencia suficiente para aprobar o rechazar su utilización pero acompañando a otros tratamientos pueden ser útiles en el 70-90% de los casos.

 

No hay datos suficientes para responsabilizar como causas primarias de los TTM a la mala oclusión, la falta de piezas dentarias o las interferencias de oclusión diente a diente. Sin embargo, es regla general solucionar las interferencias y discrepancias en la posición mandibular anteroposterior y reemplazar las piezas faltantes para lograr una oclusión y función masticatorias óptimas.  

 

Modificaciones conductuales

 

Son útiles todas las técnicas conocidas como el consejo, las técnicas de relajación, el manejo del estrés, la terapia cognitiva y otras. El factor más importante es la interacción terapéutica entre el paciente y su médico.

 

Fisioterapia

 

La manipulación manual, el masaje, el ultrasonido y la iontoforesis ayudan a reacondicionar y reentrenar los músculos masticatorios y craneocervicales que intervienen en los TTM. La movilización pasiva también ayuda a la rehabilitación de las articulaciones sinoviales lesionadas, los músculos y los tejidos periarticulares. En la actualidad existen dispositivos similares a los usados para la rodilla que se aplican en los TTM.

 

Anomalías del disco intraarticular

 

Se definen como TTM resultantes del desplazamiento del disco de la ATM de su posición normal o de su deformación, provocando sinovitis, dolor y limitación del movimiento. El diagnóstico se confirma por el interrogatorio, examen físico e IRM con la boca abierta y cerrada. La artroscopia diagnósticas o terapéutica también permite confirmar el diagnóstico y brindar una vía para la cirugía mínimamente invasiva si fuera necesario.

 

Las anomalías internas pueden incluir el desplazamiento del disco, con reducción o sin ella. El desplazamiento anterior con reducción se define como el desplazamiento del disco con la boca cerrada que reduce (con un chasquido) la relación normal, en algún momento durante la apertura. La reducción implica que hasta cierta extensión, el disco se desliza normalmente con los movimientos de apertura y traslación. En estas circunstancias, el paciente siente un chasquido con diversos grados de dolor al abrir la boca, pero, en general, el dolor es inexistente. En la apertura, la mandíbula se desvía hacia el lado afectado hasta que se produce el chasquido y luego retorna hasta la línea media. Esta situación puede empeorar y puede haber un bloqueo intermitente del disco, que, con el tiempo, puede evolucionar hasta un desplazamiento discal anterior sin reducción (bloqueo cerrado). Esto implica que el disco dislocado actúe como un mecanismo de obstrucción a la apertura y traslación del cóndilo. Estos pacientes tienen una disminución muy marcada de la abertura mandibular del lado afectado, con diversos grados de dolor. La abertura máxima puede llegar a los 20-25 mm, con restricción del movimiento contralateral. También puede haber antecedentes de chasquido con bloqueo intermitente. Las IRM muestran un desplazamiento del disco sin reducción de la abertura (bloqueo cerrado) y también pueden revelar alteraciones degenerativas del cóndilo. En estos casos puede haber signos y síntomas de enfermedad articular degenerativa.

 

El tratamiento inicial consiste en las terapias no invasivas utilizadas para el síndrome de disfunción dolorosa miofascial, el cual suele ser útil para pacientes con desplazamiento anterior del disco con reducción (bloqueo intermitente). Por el contrario, los pacientes con bloqueo cerrado suelen requerir intervenciones como la inyección intraarticular de esteroides, artrocentesis o artroscopia.

 

Artrosis

 

La artrosis de la ATM puede derivar de un traumatismo (agudo o crónico), infección, alteraciones metabólicas y cirugía articular previa. Hay dolor al mover la mandíbula, limitación del movimiento y desviación de la mandíbula hacia el lado afectado. Puede haber dolor agudo a la palpación. Los ruidos articulares son descritos como ralladura, raspado o crujido, pero no como chasquido o estallido. Las imágenes revelan alteraciones degenerativas, remodelación y pérdida del espacio articular.

 

La enfermedad degenerativa de la ATM es diferente a la de otras articulaciones. Son más frecuentes en las mujeres entre 30-50 años. Pocos pacientes tienen artrosis generalizada. La historia natural de la enfermedad indica que en algunos pacientes el dolor y la limitación pueden desaparecer espontáneamente luego de varios meses. La mayoría puede mejorar con técnicas no invasivas pero otros pueden requerir la inyección intraarticular de un corticoide de depósito (por ej, beclometasona) o ácido hialurónico. Debido a la poca evidencia existente, estas inyecciones se reservan para los ancianos, sin superar las 2-3 inyecciones, con intervalos de 4-6 semanas. Si estas técnicas no son efectivas, cabe la cirugía para extraer fragmentos óseos (“ratas articulares”) y remodelar el cóndilo.

 

Artritis reumatoidea

 

Esta artritis puede afectar la ATM. El 50% de los pacientes juveniles tienen dolor, tumefacción o limitación de la motilidad. La restricción del crecimiento mandibular provoca micrognatia y anquilosis. En los adultos, la ATM puede afectarse tardíamente, presentando solo malestar cuando tienen una limitación muy marcada de la movilización mandibular. Los signos en las imágenes dependen del estadio de la enfermedad, pero finalmente se observa reabsorción del cóndilo, con acortamiento de la unidad ramo-condílea mandibular y reducción potencial del espacio articular e hipomotilidad. En un comienzo, puede ser útil el manejo mediante los tratamientos antes mencionados, destinados a modificar la biomecánica de los TTM. Si esto fracasa, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

 

PERIODONCIA

 

 

Predicción de pérdidas de dientes en mantenimiento periodontal…   Chambrone L, Chambrone D, Lima LA y Chambrone LA (J Clin Periodontol 2010 mayo 26) efectuaron una extensa revisión bibliográfica, en busca de estudios de pacientes con periodontitis, tratados, y con un programa de mantenimiento periodontal que hubiera durado por lo menos 5 años. Los estudios considerados debían incluir datos sobre pérdida de dientes durante el manteniemiento periodontal (MP). Se quedaron con 13 casos retrospectivos. De los 41.404 dientes presentes al terminar el tratamiento activo, 3919 ost durante el MP. Los porcentajes de dientes perdidos por razones periodontales y de pacientes que no perdieron dientes varió de 1.5% a 9.8% y 36.0% a 88.5%, respectivamente. Asociados estuvieron diferentes factores (p ej, edad y cigarrillo) y los relacionados con los dientes (tipo y ubicación),  y el   pronóstico inicial). Es decir, es importante instruir a los pacientes sobre la necesidad de efectuar sus controles periódicos y de dejar de fumar.

 

Evaluación visual o directa del biotipo gingival …   Kan JY, Morimoto T, Rungcharassaeng K, Roe P y Smith DH (Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 jun;30(3):237-43) tomaron 48 pacientes (20 v, 28 m) con un solo diente anterosuperior comprometido. Evaluaron el biotipo gingival con 3 métodos: visual, sondeo periodontal y medición directa. Antes de la extracción, identificaron el biotipo gingival como grueso o fino a ojo y con sonda periodontal. Después de la extracción, hicieron una medición directa hasta una 0.1 mm usando  un calibre sin tensiones. Consideraron fino el biotipo =/< 1.0 mm y grueso el > 1.0 mm. El espesor medio obtenido medición directa fue 1.06 +/- 0.27 mm, con 50% de los sitios de grosor gingival =/< 1 mm o > 1 mm. No hubo mayor diferencia según el método utilizado. Pero es más confiable el uso de la sonda que el visual.

 

PRÒTESIS

 

Dispositivos antirrotacionales para pernos-muñones...   Raposo LH, Silva GR, Santos-Filho PC, Soares PV, Soares PB, Simamoto-Junior PC, Fernandes-Neto AJ y Soares CJ (Int Endod J 2010 jun 8)) probaron en 52 dientes incisivos bovinos, divididos en 4 grupos, la eficacia de dispositivos antirrotacionales vestibular (DV), lingual (DL), vestibular y lingual (VLD) y un cuarto de control.

No hallaro diferencias significativas en la resistencia a la  fractura entre los 4 grupos.

  

Dispositivos antirrotacionales para pernos-muñones... Jongsma LA, Kleverlaan CJ y Feilzer AJ  (Dent Mater 2010 jun 7) probaron tras tratamientos previos de los pernos (arenado, silanización, arenado más silanización, y un control sin nada), usando 3 cementos; RelyX Unicem, DC Core Automix, y Panavia F2.0. Para cada cemento, 40 pernos (D.T. Light Post Illusion size 3) . Sobre RelyX Unicem, ninguno de los pretratamientos mostró mayores diferencias. Con Panavia F2.0, la silanización (735+/-51MPa) dio mayores valores iniciales de fracaso que el arenado (600+/-118MPa). Con DC Core Automix, la silanización (732+/-144MPa) produjo mayores valores iniciales de fracaso que nada; (518+/-115MPa) y la combinación de arenado y silanización (560+/-223MPa). Se obervaron 2 tipos de fracasos; cohesivo y adhesive. En los silanizados, todos los cementos dieron fallas cohesivas. En resumen, especialmente con los no auto-adhesivos, la silanización de los pernos de fibra tiene efectos beneficiosos sobre la resistencia a la deslaminación y al fracaso.

 

SALUD

 

Cafeína contra Alzheimer…   Como decíamos en misceláneas, mucho bueno nos depara el futuro en cuanto a problemas neurológicos. Arendash GW y Cao C (J Alzheimers Dis 2010;20 Supl 1:S117-26) agregan que estudios epidemiológicos ha incrementado la sugerencia de que la cafeína/café constituyen un efectivo agente terapéutico contra la enfermedad de Alzheimer (AD). Utilizaron un ratón transgénico en estudios bien controlados para determinar si la cafeína o el café tienen acciones beneficiosas para proteger o revertir AD-. Los ratones mostraron tal protección de la memoria y menores niveles cerebrales de proteína anormal (amiloide-beta; Abeta) considerada con un papel  central en la patogenia de la AD. Más aún, los ratones "envejecidos" con las dificultades cognitivas de la AD exhibieron restauración de la memoria y menores niveles cerebrales de Abeta después de sólo 1-2 meses de cafeína. Consideraron que los beneficios cognitivos de la administración crónica de cafeína se debía a esta misma y no a sus metabolitos; porque la larga administración de teofilina no rindió los mismos  beneficios. En casos agudos de AD en ratones, el tratamiento bucal con cafeína redujo rápidamente los niveles cerebrales y plasmáticos de Abeta – Fue similar en adultos así afectados.  Además, el café "cafeinado" produjo en los ratones rápidamente reducción de los niveles plasmáticos de Abeta, pero no el "descafeinado". Estos resultados indican que una moderada ingesta de cafeína (el equivalente humano de 500 mg de cafeína o 5 tazas de café por día) sería protectora de la AD.

 

Tratamiento previo de la superficie de los pernos de fibra… Dispositivos antirrotacionales para pernos-muñones...  Cafeína contra Alzheimer…   Novedad en quemaduras

 

 Tratar las quemaduras con injertos de piel es lo usual, pero en el futuro serán tratadas con spray de cultivos de células madre, así trasplantadas al lugar al que pueden cubrir aun siendo superficies 80 veces mayores que la superficie donante. Bastará esperar unos  5 años. Ya está en uso en Europa Australia, Canadá y China.

 

  

TERAPÉUTICA

 

Tres diferentes tratamientos para la estomatitis por prótesis…Uludamar A, Gökhan Özyeşil A Y Ozkan YK (Gerodontology 2010 jun 2) evaluaron el efecto de colutorios y condicionadores de los tejidos sobre la  clínica y la flora de 60 pacientes con tipo II de Newton de estomatitis protética (N2DS), problema común en usuarios de completas. Divididos en tres grupos: dos con colutorios (DioxiDent o Corsodyl) dos veces por  día por 1 min y sumergir sus dentaduras por la noches en esas soluciones, 15 días. En el tercer grupo, aplicaron acondicionador en 20 dentaduras superiores. DioxiDent y Corsodyl dieron una gran mejoría en la inflamación palatina y reducción de Candida. Es decir, quedó demostrada la efectividad de dióxido de cloro y del gluconato de clorhexidina locales en el tratamiento de esta estomatitis, por sobre el acondicionador de tejidos. [Se me ocurre que de alguna manera tenían que ser mejores los antisépticos químicos que el puro hecho físico.]

 

 

Placebo: Evaluación de los conocimientos actuales sobre los mecanismos del efecto placebo…    Damien G Finniss, Ted J Kaptchuk, Franklin Miller y Fabrizio Benedett (Lancet 2010; 375: 686–95)

  

El uso de la palabra placebo, en un contexto médico para describir tratamientos inocuos para el paciente comenzó hacia fines del siglo XVIII. Pero la noción de "placebo" se inició con un error de traducción de San Jerónimo de la primera palabra de la novena línea del Salmo 116, donde escribió "Placebo Domino … "(" voy a agradar al Señor …"). En el siglo XIII, dolientes (“llorones”) contratados que esperaban la Víspera de los Muertos a menudo cantaban la novena línea, y su error fue designado con esa palabra "placebo".

En el siglo XVI un placebo implicó usar procedimientos o elementos falsos para distinguir lo imaginado de lo real: los católicos progresistas suministraban a los individuos "poseídos" por el diablo objetos sagrados falsos y éstos reaccionaban con violencia como ante reliquias auténticas de santos y hostias consagradas; se dedujo que el poder de tales objetos estaba en su imaginación.

Con la adopción generalizada de la asignación al azar del placebo en los estudios controlados (ECA: estudios controlados aleatorizados), después de la II Guerra Mundial, se notó que algunas veces, las personas del grupo control que reciben placebo mejoran en forma espectacular.

 

Henry Beecher afirmó que aproximadamente el 35% de los pacientes respondía positivamente a los placebos. Pero Beecher fue incapaz de distinguir la respuesta al placebo de otros factores de confusión (evolución natural de la enfermedad, las fluctuaciones de los síntomas,  el sesgo de respuesta con respecto a la información de los pacientes sobre sus síntomas subjetivos o de otros tratamientos simultáneos). Desde ese momento, se generó la investigación del efecto placebo utilizando métodos rigurosos.

Placebo es una sustancia inerte o un procedimiento simulado mientras que el efecto placebo (o respuesta) es algo que aparece luego de la administración de un placebo.

La evidencia acumulada indica que el efecto placebo es un hecho psicobiológico atribuible al contexto terapéutico. Puede consistir en factores de laboratorio y factores clínicos, y en la interacción entre el paciente, el médico y el entorno terapéutico (como la naturaleza del tratamiento específico y la forma en que se administra) y la relación médico- paciente.

 

Mecanismos del efecto placebo

 

I. Mecanismos psicológicos

 

Entre estos mecanismos se mencionan las expectativas, el condicionamiento, el aprendizaje, la memoria, la motivación, el enfoque somático, la recompensa, la reducción de la ansiedad, y el significado. Los dos primeros están bien avalados.

 

El primer mecanismo consiste en las expectativas puestas por los pacientes sobre las respuestas esperadas. La presencia de un protocolo condicionante para aumentar las expectativas da como resultado respuestas analgésicas al placebo más intensas, que demuestran que la expectativa tanto puede mediar como modular el efecto placebo, como interactuar con otras construcciones tales como el deseo y la emoción.

 

Un segundo mecanismo del efecto placebo implica el condicionamiento clásico. Las asociaciones repetidas entre un estímulo neutro y un fármaco activo (estímulo no condicionado) pueden hacer que el estímulo neutro alcance por sí mismo la capacidad para generar una respuesta característica del activo. Estos mecanismos han sido demostrados, aunque es difícil excluir cualquier componente cognitivo, como la expectativa.

 

Los mecanismos condicionados median en los cambios inducidos por el placebo en los procesos fisiológicos inconcientes, como la secreción de hormona y la respuesta inmunológica.

 

El condicionamiento clásico, o manifestación de  un mecanismo inconciente automático, también puede ser considerado como un proceso complejo integrado por componentes cognitivos y derivados de haber experimentado con anterioridad cualquier resultado terapéutico, positivo o negativo. En consecuencia, el condicionamiento y la expectativa están ciertamente involucrados en la producción de un efecto placebo en la práctica clínica. Cuanto mayor es la expectativa mayor es el efecto placebo y, potencialmente, mayor será el condicionamiento asociado al consumo de fármacos en el futuro.

 

Además median otros procesos como el  aprendizaje, las experiencias pasadas y la observación social. Por ejemplo, quienes observan en otros una respuesta al tratamiento producen respuestas analgésicas al placebo de una magnitud similar a la experimentada por los sujetos que recibieron un procedimiento de condicionamiento clásico.

 

II. Mecanismos neurobiológicos

 

La mayoría de las investigaciones sobre la neurobiología de la respuesta al placebo se han ocupado de la analgesia placebo; por consiguiente, generalmente se habla en términos de mecanismos opioides y no opioides.

Varios estudios han demostrado que el efecto placebo puede ser completa o parcialmente revertido por la naloxona, un antagonista opiáceo, lo que en apoyo de la participación de opioides endógenos en algunos efectos analgésicos placebo.

 

En un estudio de tomografía por emisión de positrones (TEP), se observaron cambios en el cerebro en respuesta a un placebo similares a los cambios que aparecen luego del tratamiento con opiáceos. Muchos efectos placebo están mediados por mecanismos no opioides, como la liberación de diferentes neutrotransmisores y neuromoduladores.

 

Efecto nocebo

 

Sobre el efecto nocebo, opuesto al placebo, hay menos investigaciones, principalmente por las limitaciones éticas, ya que la administración de un nocebo implica la inducción de expectativas negativas. Un estudio de neuroimágenes ha demostrado que la activación cerebral del efecto nocebo es diferente a la del placebo, incluso en el hipocampo y las regiones involucradas en la ansiedad de anticipación.

 

Varios meta-análisis han tratado de analizar la presencia y la magnitud de los efectos placebo en los ECA, incluyendo algunos estudios en los que no se utilizaron grupos de control. Concluyeron que los efectos placebo son pequeños y se limitan a resultados subjetivos cuando los placebos son utilizados como una condición de control en los ECA. Pero los efectos placebo son mucho más grandes en los estudios que investigan el mecanismo del placebo. Esto no es sorprendente, dado que las manipulaciones verbales controladas en los experimentos mecanicistas y el contexto podrían representar más la práctica clínica habitual que el contexto de un estudio clínico.

 

Se investigó si el efecto placebo puede desglosarse en dos componentes principales: intervención del placebo solo  o intervención del placebo más el apoyo de la relación médico-paciente.  Este apoyo clínico en un grupo fue guiado prospectivamente y consistió en atención, calidez, confianza, y silencio reflexivo.  El 62% de los participantes del grupo placebo más apoyo clínico mediante la relación médico-paciente, el 44% del grupo con solo intervención placebo y el 28% del grupo no tratado sintieron alivio, evidenciado por una medición válida.

 

Dependiendo del cumplimiento y la duración del tratamiento con placebo, diferentes placebos tuvieron diferentes efectos. No todas las indicaciones médicas son lo mismo: los comprimidos de placebo son mejores para el sueño y las agujas falsas de acupuntura son mejores para el dolor.

 

El efecto nocebo también fue diferente entre los grupos intervenidos. A los pacientes del grupo que recibió comprimidos placebo se les dijo que podrían sufrir los efectos adversos (por ej., somnolencia) de un medicamento y el grupo de acupuntura simulada fue informado sobre los efectos colaterales de la acupuntura. Aunque el 30% de las personas en ambos grupos informó efectos adversos, el tipo de estos efectos adversos imitó la información proporcionada durante el proceso de consentimiento informado.

 

Se ha sugerido que las terapias alternativas podrían tener importancia clínica como efecto placebo. Recientes ECA con acupuntura han dado resultados que apoyan esta hipótesis. Compararon la acupuntura tradicional china con acupuntura simulada (aplicación superficial de agujas en puntos que no son los de la acupuntura), ausencia de tratamiento o la atención clínica habitual. En general, los diferentes trabajos no hallaron resultados diferentes entre la acupuntura tradicional y la acupuntura simulada en los grupos en estudio.

Los resultados avalan la hipótesis de que la acupuntura funciona mediante un efecto placebo.

 

Con tratamiento oculto

 

Algunas de las evidencias más claras que respaldan la participación del efecto placebo en la atención clínica provienen de ensayos abiertos con un diseño de estudio oculto. En este enfoque experimental, el tratamiento es administrado de manera rutinaria (tratamiento abierto), y de manera oculta, es decir, sin el conocimiento del paciente. sin el aditamento del contexto psicosocial que rodea a la administración del tratamiento. En una intervención farmacológica, el tratamiento abierto imita la atención clínica habitual, el médico inyecta un medicamento a la vista de los pacientes con interacciones verbales y contextuales. Para el tratamiento oculto, el fármaco se administra mediante un equipo de bomba en ausencia del contexto clínico y terapéutico. Los pacientes que reciben el tratamiento oculto tienen conocimiento de que en algún momento van a recibir un medicamento, pero no experimentan la expectativa del componente o de otros factores contextuales que rodean al tratamiento.

El efecto placebo esta definido solo por los resultados del tratamiento abierto/oculto, aunque no se haya administrado un placebo. Con la utilización de una amplia gama de analgésicos (morfina, buprenorfina, tramadol, ketorolac, metamizol), se ha demostrado que es notablemente menos efectivo para reducir el dolor que el tratamiento abierto.

 

Principios éticos para mejorar los efectos placebo en la atención clínica

 

Se requieren más estudios sobre el efecto placebo en entornos clínicos específicos antes de ser aplicados terapéuticamente, con el objetivo principal de promover respuestas al placebo que puedan recomendarse para la práctica basada en evidencias.

 

Una segunda consideración ética importante se refiere a si se puede promover el efecto placebo sin engaño y cómo hacerlo. Dado que los efectos placebo son inherentes a la atención clínica habitual y el contexto psicosocial que rodea al paciente (incluyendo la relación médico-paciente, la interacción y el procedimiento terapéutico) pueden usarse para mejorar estos efectos placebo, es éticamente aceptable, por no decir clínicamente relevante, proporcionar una entrevista de apoyo clínico que alivie la ansiedad y promueva las expectativas positivas, junto con la divulgación honesta de los beneficios esperados del tratamiento indicado por el médico. Por lo tanto, los intentos concientes rutinarios para identificar y explotar las características de las consultas para aumentar los efectos placebo representan una manera ética (no engañosa) de aplicar lo que se sabe de los mecanismos del placebo, con el fin de mejorar los resultados clínicos.

 

La recomendación engañosa de una intervención placebo como un tratamiento con especificaciones de eficacia viola la condición del consentimiento informado que firma el paciente y pone en peligro la confianza que es fundamental para la práctica médica. Los datos recientes indican que las recetas de comprimidos de azúcar y las inyecciones de solución salina son raros, pero que a menudo los médicos prescriben diferentes tratamientos activos con la intención de promover una respuesta placebo, o cumplir con los deseos del paciente.

¿Se puede indicar un tratamiento para promover el efecto placebo sin engañar y sin menoscabar su potencial terapéutico?

Como ejemplo, el caso de un dentista que indica acupuntura a un paciente con dolor crónico que no ha obtenido beneficios mediante el tratamiento estándar. Este dentista piensa que la acupuntura podría promover una respuesta placebo.

Se podría decir: "Le recomiendo que pruebe la acupuntura. Varios estudios han mostrado que la acupuntura produce una mejoría de los síntomas que no se da con los pacientes que no recibieron ningún tratamiento o recibieron un tratamiento convencional.”

¿De qué modo la revelación podría afectar el efecto placebo?

La respuesta se desconoce. Por lo tanto, es importante que con el objetivo de un efecto placebo tengan en cuenta las implicancias éticas.

¿Es ético que los médicos prescriban comprimidos inertes diciendo que el tratamiento indicado "ha demostrado ser efectivo porque altera la transmisión del dolor de manera similar a otros tratamientos"?

Como sucede en la mayoría de los estudios sobre el efecto placebo, está en juego un elemento de engaño. La eliminación total del engaño exige la revelación adicional de que el placebo no contiene ningún fármaco activo y estaría trabajando a través de mecanismos psicológicos que promueven la autocuración.

El elemento de engaño se refiere a que la información sobre el contenido del placebo no es completa y que no se informa enteramente cuál es la razón de por qué se está dando, es decir, que no es solo para modular la transmisión del dolor sino también para hacerlo a través de un efecto placebo.

 

 

 

 

 

 

 

                                    VOLVER