¡ ODONTOLOGÍA SIGLO XXI !

             


 

ODONTOLOGIA DE INVASION MINIMA

                                                               Por Martín Edelberg

En realidad, los criterios de mínima invasión o intervención por parte del odontólogo en el tratamiento de las lesiones de la cavidad bucal, no son nada novedosos, particularmente los relacionados con el tratamiento de la caries dental. Ya a principios del siglo XX, G.V. Black preanunciaba la prevención como un arma fundamental del ejercicio profesional; especialmente, a partir del advenimiento y del auge de la aplicación  de las técnicas adhesivas en los últimos 25 o 30 años,  se ha tomado conciencia de la necesidad de preservar al máximo las estructuras dentarias en los procedimientos restauradores.      

El  conocimiento detallado de la estructura y la  biología de los tejidos dentarios, así como el impresionante avance tecnológico traducido en nuevos instrumentos, materiales y técnicas, permite en la actualidad desarrollar procedimientos mínimamente invasivos. Durante gran parte del siglo pasado, sólo se contaba con pocas técnicas de aplicación clínica para dos o tres materiales de inserción plástica,  era  (y en algunas partes del mundo sigue siendo) célebre el pensamiento de la “extensión de las cavidades por prevención”; hoy en día podemos pensar al revés, en la  “prevención de la extensión” en todos nuestros procedimientos.  Para ello, es necesario conocer los principios  básicos y los fundamentos de toda esta remozada odontología mínimamente invasiva., aceptando que, quizás, la odontología del siglo XXI sea la odontología de la remineralización de las estructuras dentarias afectadas por procesos desmineralizadores que ocurren permanentemente en la cavidad bucal.

La odontología mínimamente invasiva cuenta con tres campos básicos de aplicación: Diagnóstico, Prevención y Tratamiento. 

Diagnóstico: Llevar a cabo diagnósticos con criterio mínimamente invasivo, presupone el conocimiento exhaustivo de las estructuras dentarias, esmalte, dentina, cemento radicular y pulpa dental, en función no sólo de su composición química, sino también de su metabolismo y su interacción con el medio en el que están expuestos. Esto permite aplicar medios de diagnóstico técnicos: como el clásico método visual, el diagnóstico radiológico convencional y el digital (este último permite determinar desmineralizaciones por técnicas de sustracción), el diagnóstico por medio de fibras ópticas  y por medio de radiaciones láser;  el uso de microscopios, de cámaras intrabucales y de sofisticados dispositivos electrónicos.  Todos estos métodos permiten el diagnóstico de lesiones antes de que se produzcan cavidades por pérdida de tejidos dentarios desmineralizados. Hay otra categoría de diagnóstico que podríamos llamar clínico: el que proviene del conocimiento de los hábitos dietéticos del paciente, del análisis de su saliva (pH, cantidad) y del análisis bacteriológico de su flora microbiana bucal (estreptococos, lactobacilos, actinomices). Con todos estos elementos  podremos establecer una serie de medidas preventivas, lo que nos conduce automáticamente al segundo campo, el de la Prevención.  Aquí, además de las técnicas preventivas habituales (higiene bucal, cepillado, aplicación de fluoruros en todas sus formas y presentaciones), surge lo novedoso a partir de materiales remineralizantes, que aplicados sobre manchas blancas, o lesiones sin cavitación, como erosiones y abrasiones cervicales dolorosas, permitan su rápida remineralización. En tal sentido, algunos ionómeros de consistencia fluida  capaces de liberar grandes cantidades de flúor y otros elementos químicos (estroncio, zirconio), así como algunos sistemas adhesivos resinosos,  han sido utilizados con éxito clínico. Aparecen así, los denominados materiales “activos”, capaces de liberar elementos químicos, básicamente remineralizantes, y que adquieren relevancia en el tercer campo de aplicación de la odontología mínimamente invasiva, el del tratamiento.

Tratamientos. Podríamos clasificarlos en no invasivos y mínimamente invasivos. El sellado de fosas y fisuras constituye un ejemplo típico de  tratamiento no invasivo y., como es sabido, se realiza con resinas compuestas fluídas  o selladores, colocados sobre el esmalte grabado previamente con ácido fosfórico al 32-40%.- La remineralización descripta anteriormente, también se considera un procedimiento no invasivo.  Dentro de los tratamientos minimamente invasivos, podemos distinguir: I) Mecánicos, a) manuales como el tratatamiento restaurador atraumático (TRA), que emplea instrumental de mano (excavadores, cucharitas, cincel);  b) rotatorios clásicos, que emplean turbina y micromotor, pero con fresas diseñadas para la mínima intervención (fisurotomía de SSWhite, piccolo de Intensiv, microprep de Brasssler).- II) Químicos  a base de sustancias químicas que remueven la dentina cariada infectada (blanda), dejando la dentina cariada no infectada, como el Carisolv, constituído por tres aminoácidos en una solución de hipoclorito de sodio, o como nuevos desarrollos a base de enzimas, de próxima comercialización.   III) Cinéticos, empleando el aire abrasivo, de aplicación para la preparación de afecciones del tercio gingival o para diminutas cavidades oclusales. IV) Hidrocinéticos,  utilizando radiaciones láser, emitidas generalmente por láseres de Er/Yag (Erbio/Yag) o Nd/Yag (Neodemio/Yag) para la esterilización de la dentina y eliminación de caries en esmalte, o bien láseres más “blandos” para el sellado de fosas y fisuras por fusión y coalescencia del esmalte. V) Sónicos empleando aparatos de ultrasonido pero con puntas con forma de espátula y diamantadas de una sola cara, para la preparación de cajas proximales puras, sin peligro de tallar o desgastar el diente adyacente, permitiendo lo que se conoce como cavidad en forma de ranura vertical. Cualquiera sea el método de preparación cavitaria, que como se ve son totalmente atípicas y conservadoras, los materiales de elección son las resinas reforzadas o composites, con sistemas de adhesión tradicionales o autoacondicionantes,  y, para el TRA y algunos casos seleccionados, se indican los ionómeros vítreos convencionales o los modificados con resinas fotopolimerizables.

Con respecto a los ionómeros vítreos, es destacable la revalorización de los ionómeros convencionales o tradicionales, pero modernizados en lo que se conocen como ionómeros de alta densidad. Se trata de vidrios especialmente preparados, para una reacción rápida de endurecimiento (3 minutos) con elevada liberación de fluoruros y excelentes propiedades mecánicas (rigidez, resistencia y resistencia al desgaste). Es con ellos que se realiza el denominado TRA, con el que existen múltiples experiencias clínicas en todo el mundo, incluso en nuestro país. También es convencional el ionómero remineralizante mencionado anteriormente, aunque posee un pigmento de color que hace endurecer la masa cuando se la expone a la unidad de luz visible que se emplea para fotopolimerizar resinas. Ya existen adhesivos ionoméricos a base de dos líquidos que se mezclan ; uno de ellos consiste en un ionómero pre-activado mezclado con una resina, constituyendo un grupo de materiales denominados GIOMEROS. que se utilizan como adhesivos (en forma de dos líquidos) y como materiales restauradores (en forma de una pasta fotopolimerizable).* Por otra parte, siguen existiendo, muy mejorados, los ionómeros modificados con resinas fotopolimerizables para bases, rellenos y restauraciones, y los modificados con resinas autopolimerizables, indicados  para el cementado o fijación de restauraciones rígidas.

Entre los materiales remineralizantes o activos, además de los ionómeros mencionados, ya existen resinas reforzadas o composites para el sellado de fosas y fisuras y para restauraciones, con capacidad de liberar fluoruros y otros elementos químicos, así como nuevos grupos de cementos a base de aluminato de calcio y de fosfato de calcio dihidrogenado

Para todo este grupo de materiales mencionado, si bien no se cuenta hasta hoy con suficiente experiencia clínica, salvo los trabajos con aplicación del  TRA,   el futuro es más que promisorio. Quizás serán estas formulaciones o alguna de ellas modificada las que tendrán aplicación clínica en el futuro, pero, y ésta es una opinión personal,  este enfoque, con estas técnicas y estos materiales, harán realidad los postulados de la odontología de la remineralización y la de la mínima intervención.

                              Prof. Dr. Martín Edelberg

*N de la R. Más sobre giómeros en ESENCIAS de este mes

  

 

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