octubre 2004

 
                        CARIES

Consolador I…   El prestigioso Journal of Rheumatology, en agosto de este año, publicó un trabajo de N. Ahmed et al que a niños de con artritis idiopática juvenil les investigaron la presencia de caries, placa microbiana, inflamación gingival y disfunción de la ATM. Este último trastorno fue significativamente más frecuente en los niños afectados que en los sanos. Lo mismo en cuanto a la gingivitis. En cambio, es consolador que no hubiera diferencias en cuanto a caries, lo cual atribuyeron a que en los niños afectados es mucho mayor la atención preventiva dental y se utiliza medicación sin azúcar.

 

Consolador II…   Es consolador encontrarse con un trabajo de J. D. Featherstone , en nada menos que el Journal of Dental Research, de julio de este año, con una confirmación de las propias convicciones; por ejemplo, cuando afirma que el resultado final del proceso de caries está determinado por el equilibrio dinámico entre factores patológicos que conducen a la desmineralización y factores protectores que alientan la remineralización. El renombrado A incluye, entre los factores causales, las bacterias acidógenas, la inhibición de la función salival y la frecuencia de la ingestión de hidratos de carbono fermentables. Entre los favorables enumera el buen flujo salival, diversos componentes de la saliva, antimicrobianos (naturales e incorporados), flúor extrínseco y selección de los componentes de la dieta. En cualquier etapa del proceso puede intervenir algún factor, ya natural, ya un procedimiento o tratamiento efectuado. La caries dental abarca un continuo que va desde el primer nivel atómico de desmineralización, con la lesión inicial en esmalte o raíz, hasta la involucración dentinaria y, quizá, cavitación. El equilibrio dinámico entre desmineralización y remineralización determina el resultado; por ello, la enfermedad es reversible, siempre que sea desacubierta a tiempo. E. A. Kidd y O. Fejerskov, en la misma revista, se extienden sobre qué es la caries dental. Dicen que en la biopelícula (placa) de la superficie dentaria se producen fluctuaciones sustanciales del pH como fenómeno natural y ubicuo, en cualquier momento del día y de la noche. El efecto puede marcar los tejidos duros dentarios en un nivel químico y/o ultraestructural (subclínico). Si se produce una pérdida neta de minerales, con disolución de esos tejidos se puede llegar a una caries visible clínicamente. Es decir, el aspecto de la lesión puede variar desde la pérdida inicial de minerales, visible sólo en las capas más superficiales en un plano ultraestructural, hasta la destrucción dentaria total. La eliminación periódica de la placa, de preferencia dentífrico con flúor, demora y aun detiene el progreso de la lesión, en cualquier etapa, pues la placa es lo que conduce el proceso patológico. Las lesiones activas del esmalte incluyen la erosión de la superficie y la porosidad subsuperficial. Las lesiones inactivas o detenidas muestran la superficie afectada, sin recuperación de los minerales subsuperficiales; rara vez se alcanza una verdadera remineralización subsuperficial; la zona superficial actúa como una barrera para la difusión. Por su parte, la dentina reacciona con esclerosis tubular y dentina reactiva.

 

¿Capa de ozono?...   Holmes (J., no Sherlock) se propuso una investigación en un grupo de 89 ancianos para averiguar cuáles de sus dientes con caries radicular primaria, correosa, sin cavidad, (CRP) remineralizaban mejor, o los tratados con un sistema de entrega de ozono y remineralizantes, o con éstos y aire. Las CRP elegidas pueden ser remineralizadas mediante ozono y productos remineralizantes, en una buena alternativa frente a torno y restauración (Gerodontology 2003 dic;20(2):106), sin que se observen efectos adversos. A los 6 meses, un 8% ozonizado se mantenía correoso, mientras que un 82% se había endurecido (remineralizado), frente a resultados contrarios  y empeoramientos en los controles.


 

              CIRUGÍA

 

Cirugía preventiva…   El Schweizerische Monatsschrift für Zahnmedizin, en su número 4 de este año, trae un trabajo de Schmidlin PR, Jung RE, Schug J. Dedicado a la reabsorción ósea alveolar que suele seguir a la extracción dentaria. Como esto puede causar problemas quirúrgicos o estéticos en la labor protética, con necesidad de extensas intervenciones y costos elevados, mejor sería prevenir el defecto. La prevención de la reabsorción pasa por la inclusión de raíces naturales y análogas e implantes inmediatos en el alveolo, a veces en combinación con técnicas con injertos y/o membranas.

 

Cirugía loca…  Kunimatsu T, y unos cuantos tokiotas más afirmaron (J Oral Sci. 2004 Jun;46(2):71) que una cirugía bucal prolongada es un factor de riesgo para trastornos dentales postoperatorios, de lo cual antes no se había publicado nada. Estudiaron retrospectivamente los rasgos preoperatorios de 36 pacientes sometidos a cirugías bucales prolongadas (10 o más horas). Los categorizaron como predelirantes (PD) cuando manifestaban 1 o 2 síntomas y delirantes (D) cuando mostraban más de 2 síntomas, según la Clasificación Internacionales de Enfermedad modificada (10ª ed.)  Los que recuperaron un estado normal sin medicación fueron 13 D y 14 PD. Se produjeron hemorragias masivas durante la intervención en algunos pacientes PD y D. Las edades observadas fueron más elevadas en los D (62 a) que en los PD (56 a). La anestesia general usada en general fue la basada en propofol. El tiempo hasta el predelirio fue significativamente más breve en los D (30 H) que en los PD (55 h). En resumen, en general, los pacientes predispuestos a trastornos mentales postoperatorios tenían complicaciones preoperatorias moderadas, eran mayores de 50 a y habían recibido propofol y/o padecido hemorragia masiva durante la operación.

 

Así duele menos…   En la Universidad Nacional de Singapur, los Dres. K. S. Ong y J. M. Tan compararon en 64 pacientes la eficacia analgésica de una sola dosis preoperatoria intravenosa  de tramadol (50 mg) contra una de ketorolac (30 mg) para evitar el dolor postoperatorio en la cirugía del tercer molar. Las extracciones se hicieron con sedación intravenosa y anestesia local. El dolor postoperatorio en las primeras 12 h fue significativamente menor con ketorolac; además, tiempo mayor para recurrir a un analgésico posterior y mejor evaluación global. (Int J Oral Maxillofac Surg. 2004 Apr;33(3):274).

 

¿Y si no sangran?…   ¿Cómo se sentía al registrar que un paciente se encontraba bajo tratamiento anticoagulante? Blomgren J, Eriksson H y Sjoberg WA. (Lakartidningen. 2004 Jun 17;101(25):2168) concluyeron que es posible extraer dientes con éxito sin interrumpir ni reducir la dosis de anticoagulante (warfarina).

 

Cirugía para gordos…   La obesidad es una enfermedad que afecta a unos 5 millones de norteamericanos. Marciani RD, Raezer BF y Marciani HL se propusieron determinar las implicaciones clínicas y quirúrgicas en los procedimientos bucales y en la anestesia (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Jul;98(1):10). Sobre 520 pacientes, con promedio de 34,55 años, de unos 175 cm de altura, de los que 55% de varones tenían sobrepeso y 25% de obesos; las mujeres los superaban en porcentaje de sobrepeso. Del total, 65% tenía sobrepeso, frante al 61% nacional. El tratamiento quirúrgico de un número sustancial de obesos merece mayor estudio.


ENDODONCIA

 

Cuestión de ancho…   Sergio Kuttler et al observaron que la preparación de molares inferiores  para perno en conductos distales, mediante fresas de Gates-Glidden # 3, 4, 5 y 6, generaba dehiscencias ya con la 4 (7,3% de los casos) y en mayor proporción con números más altos. Téngase en cuenta que después del tratamiento, nada más, ya quedaba menos de 1 mm de pared en un 82% de los casos y menos de 0,5 en el 17,5%. Por lo tanto, sería recomendable no usar fresas mayores del # 3 en esas raíces; quizá habría que limitarse al espacio dejado por la preparación endodóncica.

     

No rompan tanto…   Cualesquiera que sean las razones, el hecho es que la mayor incidencia de fracturas radiculares verticales ocurre en dientes con tratamiento endodóncico. Hacia 1990, fue introducido el Ketac Endo (3M) como sellador, por su potencial para aumentar la resistencia a la fractura, como ocurrió. En vista del uso de la resina compuesta en operatoria, se pensó que la adhesión endodóncica podía mejorar la resistencia. Se creó, de acuerdo con esto, un material basado sobre la química de los poliésteres (Resilon), que se comporta, maneja y se ve como la gutapercha; es termoplástico y de doble polimerización. Usado con un sellador con adhesión dentinaria para composites, teóricamente debiera reforzar las paredes radiculares. Fabricio y Érica Teixeira, con J. V. Thompson y M. Thorpe compararon estas obturaciones con otras realizadas con guta y AH26, para lo cual procedieron así:

Técnica

1.       Instrumentación hasta lima maestra apical 40, con la técnica de fuerza balanceada (Roane et al J Endod 1985:11:203)

2.       Aumento de la conicidad mediante la técnica del paso atrás, por incrementos de 1 mm, hasta el 55.

3.       Recapitulación con lima 15 para asegurarse el despeje hasta el ápice

4.       Lavado final con 10 ml de EDTA, más 10 ml de NaOCl, para optimizar la adhesión; si bien hay AA que recomiendan ácido poliacrílico, o tánico, o dodicina

5.       Eliminación de las sustancias químicas con agua estéril

6.       Obturación con guta por condensación lateral y vertical o con Resilon

7.       Aplicación del adhesivo dentinario a las paredes del conducto y secado del excedente.

8.       Con Resilon, punta maestra mojada en el sellador resinoso (composite de doble curado)

9.       Aplicación del sellador (Epiphany) al conducto, con lentulo; es una mezcla de bis-GMA, simple y etoxilado, con dimetacrilato de uretano y otros metacrilatos bifuncionales hidrofílicos

10.   Introducción del cono maestro con sellador hasta la longitud de trabajo

11.   Uso de espaciador y de conos accesorios de Resilon, también con el sellador.

12.   Polimerización con luz visible por 30 segs.

En un grupo usaron la técnica vertical.

Así, in vitro, la resina resultó significativamente superior a la gutapercha en cuanto a incrementar la resistencia a la fractura vertical (JADA 135, may 2004, 646).

 

El mejor limpiador...   ¿Quién limpia mejor? ¿Este método (técnica no instrumental – TNI – inglés, NTI) o este otro (técnica de fuerza balanceada – FB- o rotatoria GT)? Por un lado, los conductos fueron irrigados con 40 ml de hipoclorito de sodio al 3%, tras usar los 2 métodos convencionales. Por el otro, otros conductos fueron solamente irrigados con TNI durante 2,5, 5 y 10 minutos. El efecto limpiador del TNI fue por lo menos igual o mejor que la instrumentación convencional, en significativamente menos tiempo. En apical, TNI y GT fueron superiores a la técnica de FB (Lussi A, Hotz M y Stich H. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2004;114(1):12).

El mismo A. Lussi, junto con Suter B, Fritzsche A, Gygax M y Portmann P. (Int Endod J. 2002 abr;35(4):352), compararon in vivo la calidad de la obturación radicular con el método TNI comparada con la lograda después de técnicas convencionales. Afirman que la calidad radiográfica de la obturación de los conductos es equivalente. Procedieron con limas K-Flexofiles hasta una lima maestra apical entre 25 y 60, seguida con paso atrás hasta el 70. Irrigaron profusamente con NaOOCl (3%). Tras ello, obturaron con condensación lateral, McSpadden (control) o con la nueva TNI, con guta y sin ella. Este método TNI consiste en crear una presión negativa dentro del diente y que el sellador AH26 sea aspirado dentro del sistema de conductos. Con la guta se lograron obturaciones más extendidas al ápice.

Con Imwinkelried S y Stich H, ya en 1999,  habían demostrado in vitro la validez de la obturación radicular con la limpieza hidrodinámica, o TNI (Int Endod J. en;32(1):17), cuando combinada con los selladores de conductos de uso común. En algunos conductos utilizaron la técnica de la fuerza balanceada (FB), en tanto que otros no instrumentados fueron conectados al dispositivo de reducción de presión (TNI) y perfundidos con NaOCl al 2,5% con campos de presión alternada. Esto disolvió los restos pulpares y removió los residuos del sistema canalicular. Los mismos cuatro selladores (AH26, AH Plus, Apexit y Pulp Canal Sealer EWT) fueron usados tras la instrumentación con condensación lateral de guta que para la obturación con el método de obturación por vacío. Los conductos limpiados y llenados con la TNI permitieron menos filtración. Fue mejor el Apexit entre los selladores.

 

Ca(OH)2...   El Vitapex es una pasta con base de hidróxido de calcio que combinada con un cono único de gutapercha brindó un sellado apical satisfactorio contra la penetración de colorante; mejor que con un sellador de óxido de zinc y eugenol y guta condensada lateralmente (Rajput JS, Jain RL, Pathak A. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2004 mar;22(1):1).

 

Calciado...   Sena M, y varios japoneses más (O S O M O P. 2004 Jun;97(6):749) probaron un cemento con base de fosfato octacálcico (FOC) como protector pulpar y hallaron que da lugar a procesos curativos favorables: dentina de reparación con túbulos regulares observada con más frecuencia que en las protecciones menos “calciadas” de Ca(OH)2, en ratas voluntarias.


ESTÉTICA  

 

Más tira la imagen..   En julio de este año, Dov Almog et al encararon en el JADA cuál sería el mejor formato de consulta que ayudara a los pacientes a entender mejor una propuesta de cierre de su diastema anterior. Hicieron 4 tipos de presentaciones: fotos de antes y después de casos similares; modelos encerados; imitaciones directas en composite; simulaciones mediante imágenes de computadora. Un 87,5% de los encuestados, para aceptar, prefirió la PC; un 50%, la imitación de resina; un 41,7%. Las fotos, y un 25% los modelos encerados. En cuanto a comprensión de la idea, los porcentajes fuero, respectivamente: 54,2; 33,3; 12,5 y 0 para los modelos.

 

“Limpiamiento”...   En personas con pigmentación dentaria extrínseca (A3 y más), que se cepillaron los dientes dos veces por día con 3 dentífricos blanqueadores del mercado alemán, Schneider F, et al (Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2004;114(5):438) no observaron diferencias en los resultados positivos (¿de limpiamiento?).

 

Pintate de blanco…   La novedad es que Colgate Simply White Clear Whitening Gel, con 18% de peróxido de carbamida, es un gel que el paciente se lo puede pintar en casa (pintar los dientes, no la casa). La técnica recomendada consistiría en 3 o 4 aplicaciones diarias, previo secado con aire por 30 secs y 15 o 30 minutos posteriores sin tomar ni comer nada. Para Li Y, y 7 colegas más (J Clin Dent. 2004;15(1):11), es un método simple, fácil de cumplir y eficaz.

 

Blanco confiable…   Mjor IA, y otros (Oper Dent. 2004 ag;29 (4):363) demostraron que los tratamientos blanqueadores durante dos semanas, con aplicadores nocturnos de productos constituidos por peróxido de carbamida al 10% podrían ocasionar algunas reacciones pulpares leves en un principio; pero las alteraciones histológicas menores observadas no afectan la salud general de la pulpa y resultan reversibles tras dos semanas del tratamiento. La prueba se hizo en vivo, en premolares sanos a extraer por razones ortodóncicas; se usó Opalescence.

 

Prismáticos...   Hace más de 10 años, unos autores valencianos afirmaron que se producían modificaciones en el esmalte con la técnica ambulatoria de blanqueamiento, más con el peróxido de hidrógeno que con la carbamida. En general, los trabajos viejos, y son muchos, coinciden, salvo el padre de la técnica que, hace unos 15 años, cuando la estaba promocionando no observó ninguna diferencia en la textura superficial del esmalte con carbamida al 10%.  En cambio, un poco más acá, en Quintessence, unos alemanes investigaron blanqueadores de consultorio (Opalescence, HiLite y casero) encontraron ligeras modificaciones morfológicas, no sustanciales. Y así fueron variando las opiniones, con una tendencia general a transmitir seguridad en el blanqueamiento. En 1999, Gultz no encontró diferencia alguna entre tratados y no tratados. Unos suizos, hace dos años no pudieron hallar alteraciones superficiales demostrables con SEM en el esmalte. Mientras que Cavalli ,Arrais , Giannini Ambrosano, del Brasil, no  hallaron diferencias entre blanqueadores de consultorio, que dejaban todos superficies decididamente ásperas (J Oral Rehabil. 2004 Feb;31(2):155). El año pasado, en el J of Esthetic and Restorative Dentistry, Spalding no hallo que el  peróxido de hidrógeno al 35% ni la carbamida al 10% produjeran ninguna modificación de los rasgos morfológicos de la superficie del esmalte y lo mismo dijo D. J. White quien usó el modernísimo microscopio de escaneo láser confocal, hace ya 4 años. En fin, que yo lo uso tranquilo, por ahora..



 

GERODONTOLOGÍA

 

Octogenarios bien nutridos…   Con una muestra de 160 suecos (74 hombres y 86 mujeres), de 80 años, Osterberg T, et al (Gerodontology 2002 Dec;19(2):95) concluyeron que, aun con grandes variaciones en el estado de las bocas (desde edéntulos totales, un 22%, hasta un 30% con más de 20 dientes), fuerza masticatoria (mayor en ellos) y capacidad masticatoria autoevaluada, no había sino una mínima influencia en la selección e ingestión de la dieta, que en promedio estaba por sobre los valores recomendados. (Digo yo, ¿qué pasaría con jubilados de 80 en la Argentina y algún otro país latinoamericano?) El mismo Osterberg T, y otros autores, en otra publicación (J Oral Rehabil. 1998 Feb;25(2):117 agregaron que, en general, al evaluar ellos mismos su capacidad masticatoria en un 70% no manifestaron problemas y un 6% declaró 3 o más problemas. Pero en general concluyeron que muchas personas con pocos o ningún diente remanente y prótesis removibles se quejaban poco de impedimento masticatorio y se adaptaban bien a la situación de disminución de estado dentario y fuerza masticatoria. (Digo yo, ¿qué dirían si usaran las prótesis que regala el ente benefactor argentino, el PAMI?)  Los japonesesYamashita S y Sakai S, con Hatch JP, Rugh JD. (J Oral Rehabil. 2000 oct;27(10):881) piensan que la existencia de dientes funcionales podría ser un factor clave en la preservación de la función masticatoria. Dicen que sus 118 pacientes con parciales removibles o completas no tienen la misma función masticatoria que los dotados de todos sus dientes. Tras darles maníes concluyeron que su fuerza y actuación masticatorias estaban significativamente disminuidas, sobre todo en los carentes de soporte oclusal. (Digo yo, ¿esto no pareció importarles mucho a los ochentones suecos, no?)


 

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Una cargada inmediata…   El momento idóneo para someter a carga los implantes dentarios depende del tiempo que tarde en producirse la osteointegración de las fijaciones. En este período de demora puede influir el tipo de implante, la superficie, la calidad del hueso, los injertos óseos usados y otros, como la salud general del paciente.

En 1977, para Bränemark y cols el fin de la colocación de implantes era la obtención de un buen soporte para la prótesis. Para conseguir la osteointegración había que dejar los implantes libres de carga durante un periodo de 3 a 6 meses. Y en 1979, Lederman fue pionero en introducir la carga inmediata mediante la utilización de la superficie TPS (superficie chorreada con plasma de titanio). Múltiples trabajos posteriores revisados por los AA, les permitieron sacar las siguientes  conclusiones:

* Los resultados obtenidos tienden a ser más favorables para los implantes que se cargan tras un periodo de osteointegración, si bien la diferencia de éxito entre los implantes sometidos a carga inmediata y retardada no es estadísticamente significativa.

* El único parámetro que parece influir en el éxito de la carga inmediata es la calidad de hueso, aconsejándose que esta sea de tipo II (Lekholm y Zarb, 1985). Ni la longitud, ni la localización, ni el antagonista de los implantes tienen una influencia significativa.

* Considerando la calidad del hueso, la superficie del implante, la bicorticalidad y la estabilidad primaria del implante, podemos optar en algunos casos por la carga inmediata. (Francisco J. Herrera Briones, MN Romero Olid, Manuel Vallecillo Capilla [Med. oral v.9 n.1, ene.-feb. 2004)])

Siguen las cargadas...   Las inmediatas fueron el objeto deAparicio Magallón C, Lundgren AK y Rangert en su trabajo de revisión (RCOE 2002;7(1):75). Señalarán la labor de varios autores desde 1990, cuando Schnitman y cols publicaron su primer trabajo de función inmediata, y que en 1999, lo hicieron Brånemark y col que dieron sus resultados preliminares dentro de ese concepto de la función inmediata: restauración protésica en horas. Conceptualmente, función inmediata por excelencia, «dientes en el día». Pero ellos comienzan por la terminología.

Distinguen (1) implantes en una fase de implantes en dos fases, sumergidos los segundos para después reabrir en otra fase y colocar el pilar transmucoso, con un total hasta la terminación de 4 a 8 meses. Varios autores han utilizado después implantes no sumergidos y períodos de curación ósea de 3 a 6 meses de duración, en lugares con una calidad de hueso tipo 2 de la clasificación de Leckholm y Zarb. Utilizan «implantes en una sola fase quirúrgica», roscados con un cuello liso a modo de pilar transmucoso o implantes y su pilar en la misma cirugía, «implantes no sumergidos». Se ha afirmado que con un solo tiempo quirúrgico se reduce la pérdida inicial de hueso marginal, pero la reabsorción periimplantaria intermentoniana una vez aplicada la carga, es igual a la obtenida con la técnica en dos tiempos. 

(2) Durante el tiempo de curación ósea, los implantes o implantes más pilares colocados en una fase pueden estar sujetos a diferentes grados de carga masticatoria. Aquellos implantes que se colocan entre dientes naturales y se proveen de un pilar corto, habitualmente no reciben carga masticatoria ­«no carga»­ durante el período de cicatrización. Lo mismo vala para aquellos implantes/pilares que se colocan en tramos desdentados de gran dimensión vertical, sin utilizar prótesis provisional o con la provisional dentosoportada sin contacto del implante/pilar subyacente con el diente antagonista. 

En otras situaciones, el implante/pilar, bien por su localización o por ser provisto de una prótesis transitoria en infraoclusión reciben una carga inferior a la que se considera normal, se habla de «carga no funcional». Dependiendo de factores tales como el patrón neuromuscular del paciente, la altura emergente sobre el nivel óseo del implante/pilar, el tipo de alimentación utilizado durante las primeras semanas, el correcto alivio de la prótesis transicional en la zona correspondiente a los implantes/pilares y la utilización de materiales resilientes entre la prótesis y los implantes/pilares, está generalmente aceptado clasificar como no funcional la carga que reciben los implantes en una sola fase. 

«Carga funcional» es la que recibe una prótesis en contacto oclusal completo y que transmite directamente sobre el implante/pilar. Dado que la mayoría de los implantes en una fase no tienen carga funcional, se considera que el término “implante en una fase” no es sinónimo de “función inmediata”.

(3) “Estabilidad primaria” señala la ausencia de movimiento de un implante tras su inserción quirúrgica. La estabilidad primaria está directamente relacionada con el éxito del implante y está determinada por la calidad y cantidad del hueso utilizado, la técnica quirúrgica y el diseño del implante. Es importante recordar que un exceso de compresión sobre el tejido óseo a la hora de colocar el implante mejora la estabilidad primaria, pero es posible que produzca necrosis del hueso denso, aunque probablemente no en huesos blandos y altamente vascularizados. 

”Estabilidad secundaria” es la que se produce después de la curación ósea. Es un factor crítico para asegurar aposición ósea periimplantaria predecible. Parece que micro-movimientos por encima de un cierto margen (100-150 nm) pueden impedir una íntima aposición ósea, estabilidad secundaria, y conducen a la fibro-encapsulación del implante. La literatura subraya la importancia de la técnica quirúrgica y del diseño del implante como factores clave en el logro de estabilidad primaria en huesos de calidad 4; una vez conseguida ésta, la curación y remodelación del hueso esponjoso es superior a la que se da en huesos muy corticalizados.
Carga funcional (función): clásica, inmediata, temprana y retrasada. 

En un sentido estricto, llamamos «función inmediata» a la que se produce dentro de las 48 horas siguientes a la inserción del implante. Llamaremos «función temprana» a aquella carga funcional que se produce durante las dos primeras semanas. Podemos considerar la osteointegración como la secuencia de reparación de la fractura ósea, A-R-F (activación, reabsorción y remodelado). La activación de A ocurre inmediatamente tras la implantación, la de R en días/semanas, diferentes en huesos con diferentes densidades. La redistribución de la carga que se produce en la función inmediata o temprana puede contrarrestar la fase integrante manteniendo de ese modo la estabilidad del implante durante el período de curación. Dado que la carga es funcional utilizaremos el término «función inmediata» para mayor precisión que con el común carga inmediata. 

Llamaremos «carga retrasada» o mejor «función retrasada», a la carga funcional que se aplica tras las dos primeras semanas de la colocación de los implantes, antes de completar la aposición ósea periimplantaria. La función retrasada es potencialmente peligrosa porque se ejerce en un momento donde el hueso periimplantado tiene una rigidez menor.

N de la R. Véase en practiquísimas la aplicación práctica en la clínica de estos conceptos.

 

"Sandwich" …   La técnica de incrementación ósea en emparedado (o bocadillo, o sandwich), para corregir deficiencias y defectos en torno de implantes dentales, que Wang HL, Misch C y Neiva RF. (Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 Jun;24(3):232) describen paso por paso en la combinación de autoinjerto, DFDBA, hidroxiapatita y membrana colágena, sumando sus respectivas cualidades, merece ser examinada en detalle en razón del éxito que tuvieron en el tratamiento de 5 dehiscencias de un promedio de 10,5 mm. A los 6 meses, el recubrimiento era total.


 

MATERIALES

 

¿Humedad que mata?…   Unos colegas de Santa Catarina, Brasil (Reis A, Loguercio AD, Carvalho RM, Grande RH. Dent Mater. 2004 sep;20(7):669) estaban decididos a averiguar algo que nos preocupa a quienes vivimos del pan y la manteca (y mermelada) de la operatoria, a saber, qué efecto tienen las distintas humedades superficiales sobre la resistencia adhesiva (RA) de Single Bond (SB), en vehículo de etanol/agua; One-Step (OS), con acetona; y Syntac Single Component (SC), con agua sola. Lo esencial que concluyeron es que la resistencia adhesiva de los sistemas con diferentes vehículos disminuye gradualmente con el tiempo, cualquiera que haya sido la humedad presente. SB y SC alcanzaron la mayor RA con 0 y 2,5 microl de agua; OS, con 4. Las reducciones mayores posteriores se observaron cuando la humedad era de 2,5 microl.

 

 

Es básico…   Si usted quiere saber si, en cuanto a alcalinidad, o pH, obtenido con 5 forros corrientes de hidróxido de calcio (Dycal, Life, Calic, Dycal VLC, and Calcident 450) hay diferencias, le contestan Gencay K, et al (Quintessence Int. 2004 Jul-ag;35(7):560) que el valor mayor en la primera hora lo da Dycal VLC y en cualquier otro tiempo los da Cacident 450. Si bien todos exhibieron diferencias estadísticamente significativas, todos desplazaron el pH del agua desionizada hacia la alcalinidad.

 


 

ODONTOPEDIATRÍA

 

Un caso erosionado…   Un adolescente, sin problemas de salud, cuentan Bassiouny MA y Zarrinnia K. (J Clin Pediatr Dent. 2004 primav;28(3):273) que mostraba claras pérdidas de esmalte dentario en las caras palatinas de sus dientes incisivos superiores, presuntamente erosiones. Realizados modelos de estudio, radiografías (no significativas) y examen clínico general minucioso, se confirmó el diagnóstico con facetas desgaste concurrentes por la superficie adamantina reblandecida. Determinada la causa (bulimia, etc), se procedió al tratamiento pertinente y la supresión del factor determinante.

 

Sellados + o -…   A seis años de sellados fosos y fisuras con una resina compuesta modificada con poliácido (Variglass V.L.C.), se comprobó que de 370 molares permanentes tratados, sólo el 42% conservaba tal cual el sellado, mientras que el 65,5% estaban sanos, 25% restaurados y 9% cariados. De esto,  Pardi V, et al (J Clin Pediatr Dent. 2004 primav;28(3):257), concluyeron que pese a la baja retención se habían prevenido las caries en 2/3 de los dientes evaluados.



OPERATORIA

Cuestión de volumen…   James D. Bader, Daniel A. Shugars y Jean A. Martin, en el JADA (jul, 2004), en 200 pacientes con fracturas y 252 sin ellas, indagaron los indicadores de riesgo de fracturas cuspídeas en restauraciones molares. Los indicadores constantes fueron dos, una grieta y el mayor tamaño de la restauración; como factores adicionales podrían mencionar la edad del sujeto o la pérdida de sostén dentinario. No fueron factores predictivos sustanciales el bruxismo, morder objetos duros, ni determinadas guías de oclusión o de desgaste ni la anatomía de las cúspides. El dentista deberá considerar el riesgo de fractura cuando hubiere línea de rajadura perceptible o una razón elevada en la relación restauración-volumen coronario.

 

¿Con saliva?…   ¿Es importante la contaminación salival del esmalte o la dentina, antes o después de aplicar un adhesivo autograbador? Richard D. Townsend y William J. Dunn contestan en el JADA (jul, 2002) que dicha intromisión no afectó la resistencia al corte ni la adhesiva; por tanto, las nuevas generaciones de adhesivos resultarían más tolerantes a la contaminación, sin que ellos signifique realizar una aislación menos apropiada hasta que investigaciones repetidas prueben lo contrario.

 

Pulseada…   Un ionómero vítreo reforzado con resina resistió significativamente mejor las fuerzas que pretendían separar un fragmento dentario fracturado del diente al que se lo había devuelto (Dean JA, et al. J Indiana Dent Assoc. 2004 primav;83(1):7).
 


 

 

ORTODONCIA

 

 Usar está bien…   …el asunto es cómo queda el esmalte después de quitar las bandas adheridas. Eliades T, et al (Eur J Orthod. 2004 jun;26(3):333) compararon dos métodos de remoción del material adherido con cemento de curado químico: (a) con fresa de carburo de ocho hojas, y (b) con diamante ultrafino, ambos con alta velocidad. Finalmente, discos Soflex. El diamante demoró la mitad del tiempo de la fresa y, si bien hubo diferencias apreciables entre ambos métodos, la superficie adamantina alterada no pudo ser mejorada o devuelta a su estado anterior; el efecto sobre el esmalte es irreversible.

 

  ¿En qué bracket se ubica?…   De la comparaciónde dos marcas de brackets de titanio (Orthos2 y Rematitan), Gioka C, et al. (Dent Mater. 2004 sept;20(7):693) concluyeron que existen diferencias estructurales y de dureza entre ambos que pueden influir sobre las características de la transferencia de torque al activar los alambres sobre los brackets. Las bases están soldadas con láser a las aletas y no tienen fórmulas similares ni la misma dureza, las bases que las aletas en cada uno y comparándolas.


 

PATOLOGÍA

¡Maldita aspirina!…   Edward G. Grace, Elena Sarlani y Sarita Kaplan presentaron 2 casos de erosión dentaria (JADA, jul 2004) con erosión dentaria hasta la dentina, causada por masticar aspirinas.

 

Existe una relación entre la xerostomía y el liquen plano...   Por lo menos, Colquhoun AN y Ferguson MM. (OSOMOP 2004 jul;98(1):60) hallaron en personas con el problema de boca seca un 20,4% de liquen bucal plano y en los controles sanos sólo un 14,7%.

 

Bastante cándida…   Candida albicans, bastante responsable por las estomatitis protéticas, confirmaron Ramage G, et al (OSOMOP 2004 jul;98(1):53) después de estudiar muestras de acrílico y de las biopelículas de los afectados. Las biopelículas de C. albicans vistas directamente con el SEM mostraron la propensión a adherirse a las grietas e imperfecciones del acrílico. Asimismo mostraron una mayor resistencia a los tratamientos antimicóticos.


 

 

PERIODONCIA

 

Loco, sí; piorreico, no…   …como que Solis AC, et al  (J Clin Periodontol. 2004 Aug;31(8):633) no encontraron en su muestra de 160 personas evidencias de que hubiera ninguna asociación entre la periodontitis y padecer depresión, ansiedad, desesperanza y otros síntomas psiquiátricos. Descontados los factores de riesgo, los “loquitos” (perdón por esta licencia) no mostraron un riesgo mayor de padecer periodontitis.

 

Vitamina Sí…   Ishikawa S, Iwasaki K, Komaki M, Ishikawa I. concluyen en su trabajo de investigación (J Periodontol. 2004 May;75(5):709) que el ácido ascórbico promueve la diferenciación osteoblástica de las células del ligamento periodontal (LP) al modular la interacción de colágeno tipo I, de producción aumentada,  y de la integrina alfa2beta1, receptor mayor de ese colágeno. Así surgió del cultivo de las células ligamentarias en presencia del ácido ascórbico. Tanto la actividad de fosfatasa alcalina como la producción del colágeno aumentaron.

 

Leyes constitutivas...    Bajo el modesto título de Formulación de leyes constitutivas no lineales para el ligamento periodontal. Un análisis numérico de la movilidad dentaria, Natali AN, Pavan PG y Scarpa C. (Dent Mater. 2004 sep;20(7):623) efectúan ese estudio bajo la acción de una carga fisiológica de breve duración, con el foco en una definición de un modelo constitutivo apropiado para este tejido blando. No pudiendo simplificar este sencillo estudio, U. O. Lo transcribe sin más. Se propone un modelo numérico del incisivo superior humano y de su periodoncio por medio del método del elemento finito. La respuesta mecánica del componente más deformable (el ligamento) es descrita mediante un modelo constitutivo hiperelástico. Así llegaron a demostrar una correspondencia con las pruebas experimentales en vivo de la literatura sobre movilidad dental provocadas por la aplicación de cargas intrusivas. El elenco de U. O. Se complace en simplificar así la tarea del OG y aportar algo al especialista. Obsérvese especialmente la significación que le atribuyen a esto los AA: El enfoque hiperelástico permite la descripción de la respuesta mecánica del periodoncio bajo cargas poco duraderas, de acuerdo con las características de comportamiento no lineal del ligamento. Esto supera la aproximación por adopción de modelos simplificados y conduce a una definición válida del movimiento dentario por medio de un procedimiento numérico efectivo. ¡EUREKA!

Nota: A “odonto” y demás especialistas lectores les rogamos una traducción para uso del OG de esto y de su utilidad práctica actual o futura.


 

 

PREVENCIÓN

Mejor que la crema…   Un dentífrico líquido con triclosan, copolímero y fluoruro ofrece en un porcentaje significativo más posibilidades de remineralización de caries proximales que un dentífrico convencional. Milton Fernando de A. Silva, et al lo midieron así in vitro y obtuvieron una incorporación de F que fue casi 100 ppm (13,1%) mayor que con el control

 

Esfuerzos titánicos…   Desde 1995 (Buyukyilmaz T, Ogaard B, Dahm S. Am J Orthod Dentofacial Orthop. sep;108(3):256) hasta la fecha se hicieron investigaciones sobre el tetrafluoruro de titanio, o TiF4, para que ese “esforzado titán” cumpliera una mejor labor preventiva de caries. Estudiaron su efecto sobre la estructura superficial y la resistencia adhesiva de brackets tras aplicarlo a superficies de esmalte grabadas: en proporción de 1% y de 4%, durante 60 segs y excelente lavado por 30 segs más. Ninguna de las concentraciones alteró la resistencia adhesiva a los 6 meses y el examen con el SEM no mostró efectos adversos. Un par de estos AA (B y O) y G. Rolla (Eur J Oral Sci. 1997 oct;105:473) quisieron ver si el TiF4 podía ser una modalidad de tratamiento para la erosión dental endógena (la originada por HCl proveniente del estómago en pacientes de vómitos frecuentes por reflujo gastroesofágico. Para ello, al esmalte “titanizado” le aplicaron ácido clorhídrico y hallaron tras observación con SEM que la presencia de sólidos depósitos en la superficie adamantina, que formaban una capa protectora, el esmalte parecía ser resistente a ataques ácidos severos. El mismo par de AA y B. H. Sen ( Acta Odontol Scand. 1997 Apr;55(2):73), recordando la capa glaseada protectora que forma el TiF4, quisieron ver cuánto duraba cuando aplicada a las caras oclusales de 4 molares primarios tratados con la solución acuosa al 4%. Al mes, se apreciaba con el SEM una extensa capa; a los 3 meses, aparecía desgastada en las cúspides y en algunas vertientes; a los 6, estaba parcialmente presente en las cúspides y recubría totalmente las fisuras y, al año, había sólo en las fisuras que estaban libres de caries. Este año, tres Chevitarese y P. B. Dutra PB. (Clin Pediatr Dent.28(3):253), considerando que el TiF4, produce esa capa protectora que reduce la solubilidad frente a un ataque cariogénico, quisieron saber hasta dónde penetra el Ti en el esmalte. Concluyeron que penetra más profundamente en esmalte sano que en el artificialmente cariado.

 

Gran comedia…   Leí ART y creí que era la exitosa comedia, pero es en serio y la risa es que conservamos diente, que es nuestra función. Según Frencken JE y Holmgren CJ. (Dent Update. 2004 Jun;31(5):295), cada vez se está estudiando con más interés el ART (o TRA, Tratamiento Restaurador Atraumático, que suena mejor con las siglas inglesas—es casi un arte) por ahorrar diente y ser más amable con el paciente. Hasta ahora, habría quedado demostrado que es eficaz en el manejo de las cavidades de una superficie en  primario y en permanentes. No se encontraron diferencias en duración con las restauraciones comparables de amalgama en 3 años. El desasgte superficial de las ART con ionómeros vítreos de alta viscosidad, después de 2 años es bajo. Con ellos, los sellados duran más que con los de baja viscosidad, a los 3 años. Concluyen que ART con IV de alta viscosidad son recomendables tanto en países de gran desarrollo como en los de menor desarrollo.

Buches y dentífricos…   La eficacia contra la placa microbiana de un colutorio de clorhexidina al 0,2% no se reduce por influencia del cepillado normal posterior con un dentífrico que contenga laurilsulfato sódico (LSS), o no. Esto concluyen Van Strydonck DA, et al (J Clin Periodontol. 2004 ag;31(8):691) después de probar en personas supervisadas ambas posibilidades con distintos dentífricos.


 

 

PRÓTESIS

 

Retracciones peligrosas…   Preocupados Lodetti G, et al (Minerva Stomatol. 2004 Jun;53(6):361) por la influencia de los astringentes sobre la salud periodontal por su empleo durante la labor protética en busca de retraer la encía para una mejor impresión, investigaron si el uso de los agentes hemostáticos que permiten la formación de un coágulo primario puede causar la retracción del conectivo gingival. La reacción inflamatoria ha sido señalada ya y la tarea de los AA consistió en evaluar la acción de ese tipo y citotóxica sobre las células primarias de la encía, o queratinocitos, en monocapas o como modelo reconstituido. Concluyeron que los agentes evaluados están en su acción citotóxica en relación con la dosis, dentro de los valores vistos, y que estudios como éste sólo proveen estimaciones que aún resta equiparar con estudios en vivo.

 

Alginatos, ¿sí o no?…   ¿Le alcanza, colega, con 20 años (sí, veinte) de seguimiento de prótesis fijas realizadas sobre impresiones de alginato? Tres Eriksson y Linden LA. (Swed Dent J. 2004;28(2):53) lo hicieron comparando con otros materiales, en 151 mujeres y 104 hombres, en la quinta década de vida, y con 1271 unidades colocadas (911 pilares y 360 pónticos). Las caries y las fracturas radiculares fueron la causa mayor de fracasos, en puentes de 5-14 piezas (469), de 2 a 5 (541) y coronas (261). Los trabajos efectuados a partir de impresiones con la técnica de jeringa-cubeta no difirieron estadísticamente en duración con respecto de los que se valieron de otros materiales. La supervivencia fue: a los 5 años, 99%; a los 10, 93-96%; a los 15, 74-96%, y después de los 20 años fue del 61 al 63%. Esto indicaría que las impresiones de alginato pueden ser tan válidas como las de otros materiales.

 

No tan iluminados…   Para Roberts HW, et al (Dent Mater. 2004 sep;20(7):617) el uso de pernos transmisores de la luz con el fin de fotopolimerizar mejor un composite incluido previamente en el conducto no logra más que un efecto de utilidad limitada si se lo mide por la dureza Knoop alcanzada en la región apical.

 

Tratémonos firmemente…   La manera de tratar la superficie de una cerámica dental inyectable determinada puede influir sobre su fuerza adhesiva, dicen Saracoglu A, Cura C y Cotert HS. (J Oral Rehabil. 2004 ag;31(8):790). Pegaron dos probetas cerámicas cilíndricas con un cemento de composite, tras haberlas tratado: 1. con ácido fluorhídrico al 4,9% por 10, 20 y 40 segs; y 2. al 9,5% los mismos tiempos; y 3. con ácido ortofosfórico al 40% por 40 segs; 4, con aire abrasivo con alúmina; y 5. con fresa de diamante con alta velocidad; todos (menos 2 de cada grupo) fueron silanados antes de cementarlos por un extremo.Se observaron diferencias significativas: a. La mejor acción química fue la del FH, influida por concentración y tiempo para el pronóstico de la resistencia adhesiva; b. El fosfórico fue el menos eficaz aun que la fresa y el aire abrasivo.

 

¿Qué cemento pega mejor?…   Los turcos Sahmali S, Demirel F y Saygili G. (Int J Periodontics Restorative Dent. 2004 jun;24(3):256) sostienen que Panavia F es el material cementante que resulta en las fuerzas adhesivas superiores a Vitremer y ProTec Cem con todos los materiales para pernos probados (cerámica [tratada con ácido fluorhídrico y silanada], fibra de carbono, titanio, acero inoxidable). Las adhesiones a fibra fueron inferiores a los otros materiales, pero superiores al óxido de circonio. Con mayor fuerza adhesiva, las fracturas resultantes eran cohesivas.

 

La cuestión es pegarla…   A 42 coronas de cerámica de baja fusión y otras maquinadas se les aplicaron dos técnicas acondicionadoras diferentes: a. Grabado con ác. fluorhídrico al 4,9% más silano; b. Aplicación de ácido fosfórico al 65% y de un imprimador (Porcelain Liner-M). Después, se las cementó con Superbond C&B. La fuerza de fractura fue superior para los dientes naturales de control y para las CAD-CAM con ambos métodos. Es decir, que la aplicación del imprimador es eficaz para ser usada antes del cementado (Attia A, Kern M. J Prosthet Dent. 2004 mar;91(3):247)

 


 

 

TERAPÉUTICA

 

¡¡Ay!!…   Nusstein J, et al (O S O M O P 2004 jul;98(1):124) afirman que la inyección anestésica computada provoca índices de dolor similares a los de la convencional, pero estadísticamente inferiores en la inserción del líquido. Ambas pueden ser dolorosas. Las secuelas de dolor u otras son bajas con ambas técnicas.

 

Anestesia para rato…   Ya hemos hablado de la articaína, de moda en USA, pero también está la ropivacaína entre las novedades anestésicas. En proporción de 7,5 mg/ml, Axelsson S e Isacsson G. (Swed Dent J. 2004;28(2):85) usaron 1 o 2 ml para infiltrativas y troncales. Obtuvieron anestesia pulpar a 2,1-1,6 min por infiltración de 1 y 2 ml, y a 2,9 y 4,5 min, regional, con 1 y 2 ml. La duración en pulpa fue desde 0,4 h hasta 5,1 h. En labio pudo llegara 8,4 h. En conclusión, podría ser adecuada para procedimiento prolongados.

 

¿Qué? ¡No te oigo!…   Canbek K y Willershausen B. (Quintessence Int. 2004 ag;35(7):563) enmascararon los ruidos odontológicos (torno, etc) con ruidos de frecuencias (de 0,02 a 20 kHz) y amplitudes específicas que enmascararan los profesionales. Lograron una reducción significativa de la conciencia del ruido nuestro, fue comentado como placentero y expresaron el deseo de que se volviera a usar el dispositivo, que a un casi 50% los relajó más. La comunicación no está impedida.

 

Astros y gente = astringente (¡!)…   Supongo que estamos todos de acuerdo en que el uso de un hilo impregnado es muy útil para lograr una retracción gingival para obtener una impresión exacta y bien amplia. Los hemostáticos incluidos permiten la formación de un coágulo primario que determina esa separación de la encía. Los diversos  astringentes causan una inflamación local, que Lodetti G, et al (Minerva Stomatol. 2004 jun;53(6):361) se propusieron evaluar en cada uno en cuanto a la citotoxicidad sobre las células primarias, in vitro. Concluyeron que todos los agentes testeados mostraron un incremento de la citotoxicidad sobre los queratinocitos dependiente de la dosis; en lo particular, el producto más tóxico fue el Astringedent X.
 

¿Profilaxis penicilínica?…   No hay evidencias acerca de que la profilaxis con penicilina sea eficaz o ineficaz en la prevención de endocarditis bacteriana en personas de riesgo que van a ser sometidas a un procedimiento odontológico invasor. Faltan evidencias que prueben los lineamientos publicados al respecto. No está claro si los daños potenciales y los costos de la administración de penicilina compensan cualquier efecto beneficioso. Es un tema por discutir con los pacientes, antes de tomar una decisión. Tal fue la conclusión tras comparar casos con penicilina y sin ella y la observación de los resultados de mortalidad o adversos graves con internación, tras intervenciones dentales en un determinado período, generación de EB por causas no dentarias; reacciones a los antibióticos y costos (Robin Seymour  Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicillins for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry (Cochrane Review). Evidence-Based Dentistry (2004) 5, 46)

  

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