octubre 2012

 

ESENCIAS

 

CARIES

 

La competencia entre las especies: Streptococcus mutans y Streptococcus oligofermentans…   Liu Y et al (Eur J Oral Sci 2012 jun;120(3):179-84)

El  Streptococcus oligofermentans es una nueva especie  estreptocóccica bucal que puede inhibir el desarrollo del  Streptococcus. mutans específicamente. Habrá de verse qué sucede en diferentes condiciones del medio bucal. Los AA  hallaron con varios H de C y oxígeno que: sin carbohidratos > sucrose > glucose: en aerobia > anaerobia. Concluyeron que la presencia de carbohidratos y oxígeno afecta significativamente la aptitud del S. oligofermentans de  inhibir el desarrollo del  Streptococcus. mutans. La  diferencia debe ser atribuida a los cambios en la capacidad del S. oligofermentans de producir H(2) O(2)

 

Nueva clasificación de caries y su manejo. Matriz de caries de la FDI …    Julian Fisher y Michael Glick (The Journal of the American Dental Association junio 1, 2012 vol. 143 no. 6 580-586)

La mayor parte del millón de dentistas del mundo usan la clasificación de G.V. Black de caries y su manejo, que tiene más de 100 años. La matriz de caries de la FDI es un paso importante para integrar la ciencia de hoy y establecer un consenso en ese marco.

Se procuraba “mejorar la salud bucal con la  implementación de un nuevo paradigma para el tratamiento de la caries y sus consecuencias, uno basado sobre los conocimientos presentes del proceso de la enfermedad y de su prevención, de modo de brindar salud bucal óptima y, así, general y también bienestar para toda la gente.”

La OMS, con su Programa de Salud Bucal Global ha reconocido la importancia de promover “un nuevo paradigma entre los odontólogos, un desplazamiento del modelo  restaurador al preventivo/promoción de la salud.”

El comité científico revisó 7 clasificaciones de caries, que satisfacían uno o todos los criterios siguientes: a) uso en la clínica; b) uso en encuestas a gran escala epidemiológicas  en más de una región geográfica; c) promoción del uso en  la clínica por parte de una o más asociaciones nacionales; d)  inclusión de elementos que podrían facilitar un desplazamiento hacia la prevención.

 

La propuesta de Matriz de Caries de la FDI consiste en tres capas, una sobre otra. La extensión de la caries y la patología están en el eje horizontal.

El piso superior (nivel 1) representa el sistema de la OMS Decayed, Missing, Filled Teeth [DMF] (Cariados, Ausentes, Obturados [CAO]. El piso inferior (nivel 3) pertenece al sistema International de Detección de Caries (ICDAS), que provee el nivel más detallado de información y permite un expansivo grado de detalle. El piso medio (nivel 2) procura describir el umbral de DMF, el sistema de la American Dental Association (ADA) (Caries Classification System), el de D.M. Meyer, comunicación por escrito, abril 2012), el colapsado ICDAS, así como otros sistemas. El piso medio (nivel 2) de la FDI (Caries Matrix) diferencia entre esmalte cavitado y no cavitado que corresponde al ICDAS, pero no corresponde a todos los sistemas nombrados.

Nótense las variaciones regionales en las líneas verticales que subdividen las extensiones de caries. Convendría armonizarlas. Los símbolos + and − indican la actividad de las lesiones de caries definidas en el glosario de Longbottom et al.

Los tres niveles de la matriz [en inglés, una de las definiciones de matrix dice: En matemáticas, matriz es la  disposición de números, símbolos, o letras en filas y columnas usada para resolver problemas] de la FDI permiten a los usuarios continuar con sus sistemas preferidos y aun de agregar detalles. No intenta establecer un nuevo sistema de clasificación de lesiones de caries, sino integrar las existentes en un marco o matriz útil en los distintos campos de la profesión- (Figura).

Muestra claramente el grado de urgencia y el efecto de las estrategias de  tratamiento de fácil evaluación. Los múltiples objetivos se uso de la matriz son:

 

–proveer un marco o matriz que faculte una evaluación de las caries en términos de salud;

 

– proveer un marco o matriz que oriente hacia un mayor desarrollo de una clasificación de las lesiones de caries y del manejo de la enfermedad por sistemas relevantes, factibles y apropiados en un sistema de atención  médica y cuidado de la salud basado en la prevención;

 

– proveer un marco o matriz que facilite la  comunicación entre prfesionales, investigadores, formadores de políticas y pacientes.

        

                     Figure

 

 

 

 

 

CIRUGÍA

 

Los drenajes para irrigación de infecciones odontogénicas severas no son mejores...   Bouloux GF, Wallace J, Xue W (J Oral Maxillofac Surg 2012 jun 20) a 46 pacientes consecutivos con infecciones odontogénicas severas que requerían  incisión y drenaje, aleatoriamente, les aplicaron drenajes irrigantes (catéteres de goma roja) o no irrigantes (de Penrose) para su uso postoperatorio. No observaron una diferencia estadísticamente significativa en permanencia después de la cirugía, temperatura o necesidad de procedimientos adicionales entre los 2 tratamientos.

 

Fracturas condíleas mandibulares: 549 pacientes seguidos  22 años…   Zhou HH, Liu Q, Cheng G y Li ZB (J Craniomaxillofac Surg 2012 jun 22) registraron fracturas condíleas de 1988 a 2009 (549 pacientes, 749 fracturas) con etiología,  tipo de fractura, tiempo, edad, sexo, lesiones asociadas, transferencias, demora en verlas y método de tratamiento. Fueron 404 v y 145 m, media en edades 30.12 ± 14.44 years. Accidentes de tránsito, la más común de las  causas (248, 45.2%). La fractura de la cabeza estuvo asociada significativamente a caídas a nivel del piso (p = .001). Las caídas desde alturas mostraron 3.19veces riesgo de fracturas bilaterales (razón, 3.19). La mayoría (693, 92.5%) fueron tratadas con cirugía. Los cóndilos fueron en su mayoría extirpados (95.0%, p < .001), las fracturas de cuello y de la base fueron con mayor frecuencia tratadas mediante reducción abierta y fijación interna con miniplacas (74.4%, p < .001). La mayor parte de los cóndilos  dislocados fueron tratados  con cirugía abierta (96.5%, p = .026).

 

Opciones quirúrgicas para fístulas bucoantrales…  

Borgonovo AE et al (Open Dent J  2012;6:94-8) La fístula bucoantral (FBA) es una comunicación patológica entre la cavidad bucal y el seno maxilar de origen iatrogénico o por infecciones dentarias, osteomielitis, radioterapia o trauma. Las FBA pueden ser cerradas con diferentes colgajos.Los más empleados son tres: vestibular, palatal y de la grasa bucal (Bichat). El bucal se aplica mejor en caso de una gran fístula localizada en la zona anterior, la palatal es apropiada para corregir defectos premolares y el colgajo de grasa bucal CGB para FBA posteriores amplias.

 

Colgajo Bucal

Lo aplicaron a una extracción traumática de segundo premolar superior.

Berger propuso un colgajo bucal deslizante, que aún está en uso, para cerrar FBA medianas (< 1cm) laterales o medioalveolares, localizadas lateralmente o en medio de la apófisis alveolar. Otros AA lograron el cierre inmediato de una FBA con un colgajo  rotante gingivovestibular. También puede ser empleado como modificación del vestibular flap para evitar el descenso del surco vestibular usual con vestibulares.

1.    Cortaron los bordes de la comunicación

2.    realizaron dos incisiones liberantes para proveer al colgajo dimensiones adecuadas para el cierre.

3.    También podría requerirse una incisión para remoción del epitelio palatino.

4.    El colgajo, de forma trapezoidal, de  epitelio y conectivo, es posicionado sobre el defecto y mantenido con suturas de colchonero del colgajo bucal al palatal.

La ventaja de este procedimiento es que sea posible utilizarlo cuando el reborde alveolar está muy reabsorbido y la fístula está localizada más a mesial. La pérdida de vestíbulo representa un serio problema que puede requerir una vestibuloplastia si se usarán dentaduras removibles.

 

 

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Object name is TODENTJ-6-94_F3.jpg Object name is TODENTJ-6-94_F3.jpg          Fístula con clara comunicación

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Sutura tras el cierre de la comunicación

Colgajo palatino

La ventaja del colgajo palatino de espesor pleno, que usa la mucosa del paladar duro es la posibilidad de emplearlo para fístulas de 1cm de diámetro. Yamazaki et al agregaron a la isla de conectivo un colgajo de mucosa para cubrir el área expuesta de hueso palatino. Éste queda cubierto y la isla del colgajo retiene una excelente movilidad. Este método permite el uso de la dentadura poco tiempo después de cerrar la herida.

El uso de colgajos de espesor parcial evita necrosis aun en el caso de FBA amplias causadas por la remoción de quistes o tumores grandes. Se escinde el epitelio de los bordes y al cortar la   fibromucosa palatina se crea un colgajo que tiene un pedículo axial con base posterior, vascularizado por la arteria palatina posterior.

El colgajo palatino, de espesor total, rotado lateralmente debe tener una base amplia que incluya la arteria palatina posterior donde emerge de su foramen.. Hacia adelante la extensión del colgajo debe exceder el diámetro del defecto óseo y ha de contar con largo suficiente para permitir su rotación lateral y la reposición y la sutura sin ejercer tensión sobre la mucosa vestibular.

Este tipo de colgajo está indicado sólo para cerrar  fístulas en zona premolar, pues una excesiva rotación requerida mientras se opera en la zona molar podría  causar isquemia del colgajo debida a la oclusión de  arteria palatina y necrosis.

Ventajas: buena vascularización, adecuado espesor y óptima calidad de tejido. Pero, como deja hueso expuesto, el dolor y las irregularidades de la  superficie por epitelización secundaria a los 2 o 3  meses, son frecuentes.

La más importante de las desventajas esla necrosis que puede producirse del colgajo causada por la excesiva  rotación.

Bola bucal para el colgajo llano

En un caso de extracción traumática del primer molar superior, se aprovechó la masa bucal de grasa o Bola de Bichat  [una simple masa lobulada cubierta por una fina capa o cápsula localizada profundamente a lo largo de la parte posterior del maxilar y las fibras superiores del buccinador. Las posible funciones del CGB incluyen la  prevención de la presión negativa del lactante, la separación de los músculos masticatorios entre sí  así como del hueso, incentivación de  la motilidad intermuscular y la protección de los haces neuromusculares. La rápida epitelización de la grasa no cubierta es un rasgo peculiar del CGB y ha sido  confirmado por estudios histopatológicos.

Para alcanzar la Bola, se debe efectuar una incisión en la mucosa posterior en el área del ílar zigomático, seguida por una leve incisión del periósteo y la fascia que envuelve la bola bucal.

El uso de este tipo de colgajo tiene limitado empleo en la  clínica y ha sido considerado riesgoso por la posibilidad de traumatizar el  espacio ptérigo-maxilar. Hoy ya no es así y tiene utilización clara. El colgajo con la grasa bucal, preferiblemente pediculado, ha sido usado muy comúnmente para el cierre de las FBA.

Una delicada disección con el sostén de un fino fórceps curvado para arterias expone la grasa bucal amarillenta, que tiene una ubicación anatómicamente favorable para la   mínima disectón requerida para cosecharla y movilizarla. Epiteliza bien y con pocos fracasos.

Es una desventaja la leve reducción en la altura del  vestíbulo y una baja tasa de recurrencia de fístulas que  requieren una segunda cirugía.

 

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Después de la extracción

 

Está expuesta la bola de grasa amarillenta An external file that holds a picture, illustration, etc.
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Los colgajos vestibulares hacen descender el fondo del vestíbulo

 

 

CLÍNICAS

 

Clínica y radiografías del osteocondroma condíleo…  Meng Q et al (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol  2012 jul;114(1):e66-74)

El osteocondroma, uno de los tumores benignos más comunes, es raro en el cóndilo mandibular.

Se hicieron exámenes en 34 casos de osteocondroma condíleo unilateral con sus rasgos radiográficos y patológicos antes de la resección del  tumor. Son manifestaciones comunes: asimetría facial, hipomovilidad, maloclusión, disfunciones articulares y aun estenosis del conducto auditivo externo. El osteocondroma aparece en  diferentes áreas condíleas: medial (55.9%), anterior-superior (11.8%), posterior-superior (11.8%), lateral (8.8%) y como agrandamiento general (11.8%). El tumor formaba una seudoarticulación bajo la eminencia anterior en el 55.9%; la mandíbula presentaba forma norma en el 58.8%; y había desviación horizontal mandibular causada por el tumor o alargamiento de la rama ascendente en el 70.6%.

 

Prevalencia de reabsorción radicular en los incisivos maxilares causada por caninosretenidos...   Strbac GD et al (Clin Oral Investig 2012 abr 29) examinaron 440 pacientds (edad media, 24.7 años) con 557 caninos superiores retenidos con su localización y reabsorción de los incisivos. Ésta mostró una frecuencia del 2 % del central y 7.7 % del lateral. La localización de los 557  caninos en el arco fue: palatina en 67.5 %, bucal en 15.4 % y central en 17.1 %. No observaron significativas diferencias en ancho y forma del folículo dental de los caninos y la presencia de reabsorción de  incisivos. La presencia de reabsorción de los centrales (p<0.0001) y laterales (p<0.023) estuvo significativamente correlacionada con existencia de  contacto con los caninos retenidos. Concuerdan con otros AA en que el folículo canino no causa reabsorción de los incisivos adyacentes per se.

 

Pérdida de diente por reflujo gastroesofágico…   . Tantbirojn D et al (JADA 2012; 143(3):278-285)

La regurgitación ácida resultante de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) causa la disolución de la estructura del diente. Los autores realizaron un estudio clínico longitudinal para medir la pérdida de superficie dental asociada con la ERGE.

 

Los autores del estudio hicieron réplicas de impresiones dentales, obtenidas de 12 participantes con ERGE y seis participantes controles, al inicio del estudio y a los seis meses. Se digitalizaron las superficies de los dientes de estas réplicas (utilizando un escáner óptico), y a continuación se analizó el volumen de la pérdida de la superficie del diente y se lo caracterizó: como con erosión sin contacto (es decir, la pérdida de superficie en un área que no está en contacto con un diente antagonista) o, con contacto, erosión / atrición (es decir, la pérdida de superficie en un área que incluye el contacto con un diente opuesto).

 

La pérdida media (desviación estándar) de volumen por diente en los participantes con ERGE (0,18 [0,12] milímetro cúbico) fue significativamente mayor que en los participantes controles (0,06 [0,03] mm3; prueba t, p <0,013). Nueve participantes con ERGE mostraron pérdida de la superficie del diente con características erosivas (en 3 de los participantes con erosión sin contacto, y en 8 participantes erosión / atrición).

 

La pérdida de la superficie de los dientes en de los participantes con ERGE fue significativamente mayor que en los sujetos control. El patrón de pérdida de superficie era característico de erosión en áreas sin contacto y alrededor de las áreas de contacto. Los dientes anteriores y posteriores de los participantes con ERGE se vieron afectados por el desgaste erosivo del los dientes. Además, la cantidad de desgaste erosivo de los dientes en las superficies oclusales fue dos veces mayor cuando había evidencias de atrición.

 

Los odontólogos deben ser conscientes de que en pacientes con reflujo ácido activo, la pérdida de la superficie del diente puede progresar rápidamente, y debe advertirles sobre el daño que el reflujo ácido puede causar a los dientes, y que deben consultar al médico para el diagnóstico y tratamiento de la ERGE o de una enfermedad relacionada con la regurgitación ácida.

 

ENDODONCIA.… 

 

El propilenglicol  agregado al MTA (mineral trioxide aggregate)…   Duarte MA et al (Int Endod J 2012 jun;45(6):565-70) verificaron experimentalkmente que el agregado de propilenglicol  (PG) al MTA-Angelus incrmentó el tiempo de fraguado, mejoró la fluidez e incrementó el pH y la liberación de iones de calcio durante los períodos iniciales post-mezclado. Recomiendan una razón de 80% agua destilada–20% PG.

 

El fluorosilicato de sodio en el cemento portland...   Appelbaum KS, Stewart JT y Hartwell GR (J Endod 2012 jul;38(7):1001-3) afirman que el agregado de trióxidos minerales (MTA) satisface la mayoría de propiedades ideales de un material para la retroobturación apical y pata la reparación de una perforación: no tóxico, no carcinogénico, no genotóxico, biocompatible, insoluble en los tejidos y dimensionalmente estable y promotor de cementogénesis. Desventajas: largo tiempo de fraguado y difícil manipulación. El MTA is similar al cemento Portland (CP) en composición y propiedades. La industria del cemento ha usado muchos aditivos para reducir el tiempo de fraguado del CP, incluidos  fluorosilicatos. Averiguaron los AA sy ese agregado no produce efectos adversos en la fuerza compresiva del CP. Tras probarlo en diversas proporciones, concluyeron que el FS de sodio no debe ser usado.

 

Efecto de los detergentes sobre la actividad antibacteriana de las soluciones desinfectantes em dentina…   Wang Z, Shen Y, Ma J y Haapasalo M (J Endod 2012 jul;38(7):948-53) infectaron especímenes semicilíndricos de dentina con Enterococcus faecalis. A 1 día. los sometieron a 1 a 3 minutos de exposición a agua estéril, cetrimida 0.1% (CTR), hipoclorito de sodio  (NaOCl) 2%, NaOCl 2%  + CTR0.1%,  NaOCl 6%  + CTR0.1%, Chlor-Xtra, clorhexidina 2%, CHX-Plus, ioduro de yodo y potasio i (IPI) 2/4% y IPI +CTR 0.1%. Conclusiones: La adición de detergentes a soluciones desinfectantes incrementó su efecto antibacteriano sobre el E. faecalis en los túbulos dentinarios. Usado solo, el CTR ,mostró un efecto antibacteriano comparable  ac NaOCl 2% CHX 2% y IPI 2/4%.

ESTÉTICA

Prevención y tratamiento de manchas blancas según generalistas y ortodoncistas…   Ahmad M. Hamdan,Blake J. Maxfield, Eser Tüfekçi, Bhavna Shroff y Steven J. Lindauer (The Journal of the American Dental Association Julio 1, 2012 vol. 143) investigaron mediante encuesta a generalistas (n = 191) y ortodoncistas (n = 305) de Virginia, Maryland y de North Carolina el tema del título. Hallaron que esta común complicación  de la ortodoncia puede resultar en un percepción negativa del ortodoncista por el dentista general del paciente.  Un 69% de los generalistas y 76% de ortodoncistas recomiendan fluor en el consultorio inmediato.  Un 69% de los generalistas informó haber tratado MB el año  previo y un 37% de ortodoncistas habían removido los aparatos por la mala higiene de los pacientes. Un 60% de los ortodoncistas remitió pacientes con MB al dentista para ser tratados. Un 85% de ortodoncistas respondió que alentaban a sus pacientes para usar flúor en colutorios, como preventivo.

Desde la estética hacia la odontología integral…    Jeff Files (Compendium  jun 2012, Vol 33, # 6)

Una mujer de 44 años busca solución para las coronas de oro que se le ven, para las manchas blancas de los anteriores,, además, presenta disfunción oclusal, con historia de bruxismo, caries, infecciones dentarias y ansía tener una sonrisa ideal “como se ven en los medios (Figs 1 y 2).”

Fig. 1

Fig 2

Pese a usar protector nocturno, suele amanecer con fuertes jaquecas, úselo o no.  El diagnóstico mostró:

Periodontal: Se pudieron apreciar bolsas periodontales de 2 a 3 mm anteriores y de 2 a 5 mm posteriores, con sangrado al sondar. El examen radiográfico reveló una pérdida ósea horizontal de leve a moderada, de 1 a 3 mmHabía pérdida vertical ósea de 5 mm en mesial del 2.5 (Fig 3): periodontitis leve.  Pronóstico, bueno, más problemático en el 15.

Biomecánico: El examen radiográfico reveló patología apical en. 1.7 y en 2.7 (Figs 3 y 4).

Fig. 3

Fig. 4

A nivel apical de 1.5 y 1.6 es visible una lesión difusa, mixta (Fig 4) con aspecto de quiste de retención mucosa. Tenían vitalidad 1.7 y 2.7 15, pero no 1.5 y 1.6. Tenían caries activa 2.7, 3.6 y4.5. Varios dientes tenían restauraciones con deficiencias diversas y estaban estructuralmente  comprometidos por tamaño, tipo y profundidad de las  restauraciones. Además, kis anteroinferiores mostraban signos de erosión química en incisal. El 1.6 presentaba exostosis vestibular (Fig 5), lo cual creaba una corta corona y el consiguente compromiso restaurador.

Pobre pronóstico, y malo para los dientes con caries sin tratar.

 

Fig 5

 Antes del tratamiento. Note la posición coronogingival y la exostosis en el 1.6, más la mordida cruzada.

 

 

Figura 6

Arco maxilar antes deltratamiento, coronas de oro perforadas en 1.7 y 2.7 y restauraciones deterioradas.

 

Figura 7 Arco mandibular antes deltratamiento, con desgaste moderado en 4.7 y erosión en 3.2 a 4.2.

Funcional: Restaurados la mayoría de los dientes posteriores (Figs 6 y 7), perforadas algunas coronas en oclusal y desgastes generales, incluidos los dientes naturales, y con diagnóstico de bruxismo, más de 10 años de uso de protector intermitente, ruidos articulares y jaquecas matutinas, se presentó con sensibilidad a la palpacion de la ATM derecha con un“5” en una escala de 1 a 10. Chasqueaba al abrir y había leve crépito.  Tanbién estaban doloridos el masetero y el temporal derechos, con un “5.” Load and resistance tests were normal. Sin desviación al abrir, y con amplitud de movimientos normal. Traumatismo oclusal primario en 1.5 y 2.5. Los 6 anteroree superiores e inferiores no se tocaban en máxima intercuspidación. Los dos primeros molares superiores y los inferiores estaban en mordida cruzada (Figs 5 y 6). La paciente tenía Class Angle I. Pronóstico, bueno.

 

Fig 8. Lado izquierdo, mordida cruzada 2.6 y 3.6) y caries en 3.6.

Dentofacial: En la evaluación de la sonrisa se apreció una dinámica labial maxilar media y despliegue de encía, niveles gingivales desparejos, visibilidad de la exostosis bucal junto al 1.6, dientes rotados y mal ubicados, moteado de múltiples dientes  frontales, sonrisa “invertida,” asimetría dentaria y un plano oclusal maxilar desparejo. El deseo de la paciente de una sonrisa “mediática” aumentaba las dificultades. Pronóstico, regular

Fases de tratamiento

Fase 1:

Terapia Periodontal Activa, Endodoncia, Control de Caries

Se efectuó el tratamiento periodontal necesario y se convinieron visitas periódicas cada seis meses

Endodoncia en los dientes no vitales (1.7 y 2-7) (Fi 9).

 

Fig 9 Radiografías finales, con curación de las lesiones y buenas restauraciones

En el 1.7 se puso composite en el acceso a los conductos de la corona de oro. La corona del 2.7 debió ser retirada por caries y  reemplazada con corona de composite (CAD/CAM), que funcionó como provisional a largo plazo, hasta terminar la ortodoncia. Se colocó composite mesio-ocluso-distal (MOD) y uno bucal en caries de 4.4 y 3.6, respectivamente.

Manejo de caries con barniz de fluor y en el hogar colutorios alcalinas anticaries Éste se usa dos veces por dia por 30 días,

Fase 2:

Ortodoncia integral

Remitida a ortodoncia para nivelar el plano oclusal maxilar, corregir las rotaciones y mordidas cruzadas y alinear  los dientes. El objetivo es establecer una posición ideal para la restauración (Figs 10 a 12). Se le redujeron los dolores de cabeza, pero no los musculares.

 

Fig 10 Mejoría lograda con la ortodoncia

Fig 11. Mordida cruzada corregida

 

Fig 12 Muestra el nivel gingival y la exostosis en zona molar

 

 

Fase 3:

Tratamiento funcional, restauraciones superiores, alargamiento coronario quirúrgico

Se tomaron impresiones de alginato en ambos maxilares y se confeccionaron modelos para hacer un desprogramador de Kois (Dr. John Kois, dueño del lab Keating). Parecido a un aparato ortodóncico de Hawley, el desprogramador de Kois (Fig 13) consiste de una placa acrílica lingual y una rampa plana del cíngulo que desocluye todos los dientes posteriores. El propósito es desprogramar los músculos masticatorios y permitir que la mandíbula se ubique en una posición neutra en la articulación (relación céntrica o posición postural céntrica adaptada).

Se usa el desprogramador para diagnosticar problemas  oclusales y evaluar los síntomas en relación con la ATM, problemas funcionales y bruxismo. Es típica la instrucción de usar el aparato de continuo (excepto para comer) y regresar a las 2 a 3 semanas para confirmar la “desprogramación”  (músculos masticatorios relajados y ATM en posición consistente y reproducible). Ahí se registra la mordida.

A las 2 semanas de usar el desprogramador se tomó el registro interoclusal de la “posición desprogramada” y los modelos fueron montados en la posición postural céntrica adaptada en un articulador semiajustable.

Los contactos prematuros y desplantes fueron ajustacos en los modelss articulados, hasta establecer una aceptable dimensión vertical, Se aliviaron las extensiones interproximales en el desprogramador y se llevó éste al modelo maestro. La superficie oclusal plana de la rampa cingular fue rebajada hasta la dimensión vertical establecida para el caso. Asó se prepara el desprogramador para proveer una guía estable, repetible oclusal para futuras sesiones.

Se sigue en el laboratorio con el encerado diagnóstico de los siente 1.7 a 2.7 en una correcta oclusión y mejorando la estética. Había que tomar en cuenta la exostosis junto al 1.7 y en el 2.5 la desarmonía visual creada por el tejido ubicado hacia  coronario. Se usó el encerado para fabricar una matriz de polivinilo para crear restauraciones provisionales y para servir de guía durante la reducción de la preparación.

Se prepararon 1.6 a 2.6 más corrección estética gingival. Alargamiento coronario en vestibular del 1.6 mediante  gingivectomía de bisel interno, elevación de colgajo abierto de espesor periodontal completo, con ostectomía y osteoplastia bucal de la exostosis. Reposicionamiento y sutura.

Alargamiento coronario en vestibular del 2.6 mediante  gingivectomía de bisel interno, elevación de colgajo cerrado de espesor periodontal completo. Ostectomía con cincel de Wedelstaedt intrasulcular. Sin suturas. Ya emparejados y simétricos los niveles gingivales, se prepararon los dientes 1,6 a 2.6. En 1,6. 1.5, 1.3 a 213 y 2,7, reconstrucción de muñones con composite. En 1.6, 2.6 y 2.7 se preparon coronas de zirconio, y en 1.5 a 2.5 llevaron coronas conservadoras feldespáticas. Se confeccionaron las provisionales con la matriz de polivinilo,  de bisacrílico temporario.

A las 3 semanas, control estético y funcional; ajuste ligero del desprogramador para asegurar el calce pasivo: creación de retenciones con fresa redonda pequeña y el desprogramador fue rebasado en boca bisacrílico rápido y firme (Fig 13)

 

 Fig 13.- Desprogramador

Confirmación de la dimensión vertical en boca y traslado a los modelos. Uso del desprogramador como guía para el balanceo de la oclusión y ajuste fino de las provisionales. Impresión con polivinilo y envío al laboratorio  junto con registro interoclusal e imágenes digitales para referencia final.

La paciente siguió usando mientras el  desprogramador.

Fase 4:

Restauraciones mandibulares

Coronas cerámicas en  2os  molares.  De canino a canino y composite en  1er premolar izquierdo. Después, lado derecho. Se indicó protector nocturno. Unas coronas de oro y provisoria serán tratadas después.

La paciente quedó muy feliz con la estética final (Figs 14 y  15)

Fig 14

Fig 15

GERODONTOLOGÍA

 

Lesiones mucosas y hábitos deletéreos…  de Lima Saintrain MV et al (Gerodontology 2012 jun;29(2):130-4), en una investigación cuantitativa con 756 registros de ancianos, en su mayoría (63.0) mujeres, edad, 60-92, media 67 ± 6. En su mayor parte casados (48.4%), retirados (42.3%) y sin terminar primaria (31.5%). Prevalencia de 18.3% de lesiones bucales, con riesgo 1.6 veces superior (p=0.030) al de los jóvenes (menos de 65) y 1.7 veces superior si eran fumadores (p=0.048). La diferencia por consumo de alcohol , no fue  estadísticamente significativa (p=0.122).

 

Sensibilidad pulpar en mayores…   Farac RV (Gerodontology 2012 jun;29(2):135-9) sacó en conclusión que el tiempo de respuesta pulpar a la estimulación con frío crece con los años mientras la intensidad se reduce. La prueba se hizo con 50 mayores y 50 jóvenes..

 

IMPLANTOLOGÍA

 

Ferulizar o no para las sobredentaduras… es igual …   Al-Ansari A (Evid Based Dent 2012;13(2):54-5), según la revisión de la literatura al respecto, incluidos estudios clíonicos aleatorizados controlados. Después de 3 años, no había diferencias en la tasa de supervivencia de los implantes entre los ferulizados y los individuales. Los no ferulizados necesitarían más mantenimiento. No hubo una significativa  diferencia en el entorno peri-implantario.

 

Los Implantes Demorados son Más Estables que los Inmediatos, (The Journal of the American Dental Association julio 1, 2012 vol. 143 no. 7 p 742) según investigadores de la Universidad de Tel Aviv, Israel, comandados por el Dr. Zvi Artzi, Departamento de Periodontología, y Universidad de Minnesota, Minneapolis, USA. Probaron en animales qué conviene, si esperar la neoformación ósea tras la cirugía, o si enseguida colocar un implante en el alverolo. Esto según estudios histológicos a los 8 y 15 meses. Era similar la oseointegración  con el tiempo, pero en los demorados había más hueso neoformado, mayor osteoconducción alrrdedor del injerto mineral, menos reabsorción de la cresta ósea y menos pérdida ósea vertical. En un trabajo posterior, el año pasado, sostuvieron que ambos protocolos eran seguros. Los parámetros mejoraban en ambos con el tiempo. Pero la estabilidad fue superior en el grupo postergado.

 

Coronas molares de composite indirectas sostenidas por implantes con atención al diseño del emergente…   Bonfante EA et al (J Prosthodont 2012 jun 1) usaron pilares de base amplia LB) (6.4 mm de diámetro, con un cono de 4 mm de altura en el centro para retención del composite), base reducida (SB-4) (5.2 mm de base, cono de 4 mm), y base chica y  cono acortado a 2 mm (SB-2), de Ti. Cada emergente recibió capas incrementales  indirectas de composite hasta completar la anatomía de una corona molar maxilar.

No fue significativa la diferencia en resistencias  características entre LB (794 N) SB-4 (836 N), ambas  significativamente superiores a las de SB-2 (601 N).

En todo los grupos, el modo de fracaso fue cohesivo.

Conclusiones: La confiabilidad de pilares de titanio cubiertos con composites indirectos para coronas sobre implantes no es influida por el diseño del pilar.

 

 

Implantes más fáciles y más baratos

Paul Hertz (Dentistry Today jueves, 10 de mayo 2012 13:54

 

 Si se colocaran los implantes con mayor precisión se podría evitar la necesidad de emergentes de medida.

No tengo 98% de éxitos. Los cirujanos suelen decir, “lo coloqué lo mejor que me fue posible.” Pero los implantes me llegan descentrados, demasiado próximos entre sí o a los dientes vecinos y plantean la imposibilidad de usar un pilar estándar de stock.
 

Una herramienta para implantes multifuncional

La herramienta que resuelve situaciones se llama Delineator (Keating Dental Arts). Permite al generalista   controlar todas las fases con un solo dispositivo

Actúa como temporaria inmediata o a largo plazo temporaria fija, como guía para el trépano,  y como tope  vertical "de profundidad."  También puede actuar como localizador de implante en la exposición de segunda etapa quirúrgica. 

          

Fig 1. Delineator y guía        Fig 2. El Delineator en el   

                                                            modelo de trabajo  

 

     El Delineator, simple, de bajo costo y multipropósito (Figs 1 y 2), se usa durante todo el proceso de confección del implante, en el que puede resolver muchos problemas. Casi  siempre, el cuerpo del implante es más estrecho que la raíz que reemplaza. La posición ideal no es la centrada en el espacio edéntulo, sino hacia bucal del centro de la cresta y centrado mesiodistalmente.

     El Delineator calza con un chasquido, mediante un diseño de ganchos acrílicos claros reforzados, que lo mantienen en posición firmemente, pero el paciente puede quitarlo para  higienizarlo. Es una guía quirúrgica superior y sencilla: si el hueso es adecuado, el cirujano puede llevar el implante a través de la vaina metálica que guió el trépano en el exacto centro de las futuras coronas (Fig 3).


                              

                     Fig 3. Ubicación quirúrgica del

                            implante con el Delineator.

Técnica clínica

1.                     Impresión del cuadrante con alginato, y del cuadrante opuesto.

2.                     Registro de la mordida

3.                     Selección del color

4.                     Se especificará el implante por utilizar, porque la vaina metálica debe tener un diámetro interno idéntico al del trépano piloto.

5.                     Envío al laboratorio.  

(La parte mucosa puede ser modificada por agregado o eliminación de acrílico, para seguir las modificaciones de los tejidos. La vaina deberá ser obturada con, p ej, Fermit que no endurece demasiado

6.                        Tomografía computada (TC) con el Delineator  puesto. Si se ve que el hueso es inadecuado, se puede variar la orientación y localización de la vaina de metal.
CASO
A un paciente se la debió extraer el 4.7 por fractura radicular vertical.

7.                     Injerto óseo.

8.                     Período de cicatrización.

9.                     Selección de implante de plataforma amplia y colocación (Fig 4).

  

Fig 4. Vista oclusal del implante inmediato.

 

10.                A los 3 meses, se destapa el implante, con ayuda del  Delineator, que estaba tapado y se destapa para esto.

11.                El dispositivo con la provisoria de acrílico servirá para modelar los tejidos blandos (Figures 5 and 6).

Fig 5. Matura el surco tras el uso del

Delineator temporario de largo plazo

Fig 6. Vista bucal del emergente

12.                Se hizo porcelaana-sobre oro. (Las coronas preexistentes tienen 41 años de vida) (Fig 7).

Fig 7. Final: corona puesta

13.                Panorámica final (Fig 8).

   Fig 8. Panorámica

 

 

MATERIALES

 

Relleno alveolar con partículas de vidrio bioactivo: Clozza E et al (Clin Implant Dent Relat Res 2012 jun 12) colocaron en 13 pacientes, en 32 extracciones en el sector anterior vidrio bioactivo  (BioRestore™)para preservación de la cresta ósea. Al instalar allí 22 implantes, tomaron el hueso trefinado para análisis histomorfometrico e inmunohistoquímico. En las 22 biopsias hallaron hueso neoformado inmaduro alrededor de las partículas vidrio bioactivo. El uso de este material en alveolos frescos parece demorar los procesos  de cicatrización alveolar; ergo, su indicación como relleno para implantes a colocar antes de 6 meses, debe ser revisada.

 

Zirconio vs. Metalocerámica…   Silva NR et al (J Prosthodont 2012 jun 1) compararon una versión modificada del núcleo de las coronas de cerámica (Z) frente a las ceramometálicas (PFM). Tallaron un molar inferior para corona entera, 1,3 mm proximales, 2 mm oclusales. Confeccionaron núcleos para Y-TZP convencionales (0.5 mm de espesor uniformne) y modifiicados (2.5 mm de altura, 1 mm de espesor lingual extendido a proximal) (Y-TZP)  y con 1.5 mm de porcelana de recubrimiento. Los controles de PFM fueron  fabricados de modo convencional. Con el núcleo modificado las coronas de Y-TZP resultaron tan confiables en resistencia como las de PFM-

 

 

 

MISCELÁNEAS

 

Símbolo de la odontología

 

¿Quién no conoce este emblema? Es el oficial de la odontología adoptado por la American Dental Association (ADA) en 1965, hace casi medio siglo.

El diseño que la ADA usa tiene en el centro de la figura una variante de la vara de Asclepio, que no debe confundirese con el casuceo de Mercurio. Como fondo, tiene ramas con 32 hojas y 20 bayas, que representan el número de dientes permanentes y primarios. Se intersectan un triángulo y un círculo que encierran el dibujo; aquél va por la letra griega Δ (delta), es decir, la letra D de odontología; y éste por la letra griega Ο (omicron), que representa “odonto.”

 

Algo de Mitología y de Historia

 

Asclepios, o Esculapio, quien existió en el siglo Xlll aC, fue adorado como dios asociado a la salud, con renombre por sus aptitudes curativas, tratamientos humanitarios y remedios. Como hijo de Apolo (el sol) y de Coronis (una muchacha de Larisa), fue educado por el centauro Quirón, quien le transmitió su ciencia y después fue superado por el alumno, que llegó a resucitar a los muertos.

 

 

Adam Elsheimer, Alemania, 1607: Coronis recibe a Apolo (y engaña a su marido, que la mata, y Apolo rescata a Esculapio del vientre de la madre muerta (cesárea post-mortem)

 

Revivió, entre muchos, a Hipólito, hijo de Teseo, con una hierba milagrosa que le llevó la serpiente. Hades, rey de los infiernos que se despoblaban por la reducción de los enviados a su reino, fue a quejarse a Zeus, quien cortó por lo sano: anuló la capacidad de la resurrección y preservó la de sanación.

La vara de Asclepio fue, por ello, símbolo de la profesión médica, con la serpiente enroscada, que simboliza el rejuvenecimiento, sanación y renacimiento, por  mudar periódicamente de piel. Esculapio tuvo dos hijas, Hygieia, de donde viene  “higiene,” y Panaceia, nombre que pasó a designar un curalotodo, un remedio universal.

 

 

 La vara de Asclepio también representa a la constelación Ofiuco (Ophiuchus Serpentarius), decimotercer signo del zodíaco, para algunos.

 

Aromaterapia

 

Para introducir al lector a un mundo de aromas, por si desea incursionar en las medicinas alternatrivas, Manikandan G.R. y Anita Balan (KDJ - Vol.33, No. 2, abril 2010 103) aportan un material suficiente para iniciarse. Pero procure, colega, no implantar un clavel en el alveolo preparado para un ITI… ni en ningún otro lugar.

 

La aromaterapia es un sistema terapéutico que implica el uso de aceites esenciales puros. Estos aceites fragrantes se destilan de varias partes de las plantas, flores, hierbas y árboles. Estos aceites son volátiles y con poderosos  componentes que requieren ser usados con cuidado y en muy pequeñas cantidades. Colores, variados: de virtualmente incoloros a verde claro (bergamota), pardo rojizo (pachuli) y azul tinta (camomila alemana)

 

¿Cómo funciona la aromaterapia?

 

La aromaterapia actúa por el sentido del olfato. Aunque las esencias también pueden  penetrar en el cuerpo por la piel en un masaje aromaterapéutico.  Los aromas inhalados llegan a la cavidad superior y sus células receptoras olfatorias. La teoría es que las diferentes moléculas aromáticas encajarían en diferentes puntos receptores. Desde el receptor apropiado parte un mensaje conducido por el nervio olfatorio directo al sistema límbico cerebral. Además de percibir el olor, hay una inmediata respuesta de agrado o desagrado, con sentimientos positivos o negativos. Éstos, además,  afectan los sistemas nerviosos y hormonales.

 

Historia

 

Hay evidencias en la Biblia de que los aceites esenciales eran usados para unciones, y los antiguos textos hindúes y chinos detallan sus usos médicos y cosméticos, inciensos y perfumes, usando mirra, inciens, cedro y enebro.

Los médicos griegos reconocieron el  poder curativo de las plantas. Hipócrates recomendó baños y masajes aromáticos para mantener la buena salud. Dioscórides incluyó las plantas medicinales en su vasta obra ‘Materia Médica”.

A Avicena se le acredita la destilación por vapor en un  proceso para obtener los aceites esenciales tal como aún hoy se usa.

En 1920, René Maurice Gattefosse acuñó la palabra Aromaterapia y en 1928 publicó un libro de ese nombre. En 1964, el Dr. Jean Valnet, cirujano del ejército francés, publicó su Aromatherapie , libro que se considera la biblia de la aromaterapia. En 1977, apareció The Art of Aromatherapy, de Robert Tisserand.

[Hoy asombra a este sacamuelas la cantidad de productos comerciales y en diversas aplicaciones que proliferan en múltiples avisos.]

 

Aromaterapia en el consultorio dental

 

Como la aromaterapia puede obra maravillas sobre la forma en que nos sentimos, puede resultar óptimo su empleo en el ambiente de un consultorio. Un spray inyectado en el aire puede producir un ánimo relajado con distintas esencias. Comúnmente se usa lavanda, que tiene efecto calmante sobre la psicología individual, acción sosegante que reduce el temor.

 

Colutorios naturales especiales

 

Se puede lograr un buche mentolado con agua, Equinácea, sello de oro, aloe, caléndula, sanguinaria, extracto de semilla de pomelo, saporificantes y ácido cítrico.

Un colutorio de aloe vera puede contener, además, vit.K, extracto de semilla de pomelo, aceite del árbol de té, extracto de Castaña de Indias, centella asiatica, menta y mentol.

La aromaterapia puede obrar maravillas sobre otros aspectos odontológicos, a saber:

 Abscesos dentarios

Use una gota de tea tree o diluya una gota de clavo de olor en una cucharadita de té de almendras dulces y ponga directo sobre la encía con una bolita de algodón.

Haga una compresa caliente con 2 gotas de camomila en una taza de agua caliente, mezcle bien hasta que el aceite esté bien disperso. Ponga un paño limpio sobre la superficie del agua, de modo que recoja el aceite y aplíquelo al área afectada.

También puede mezclar una gota de camomila y 2 de aceite del árbol de té en una cucharadita de aceite de almendras dulces y aplicárselo 3 veces por día en la mejilla, por fuera del sector afectado.

 

Odontalgias

Diluya una gota de aceite de clavo de olor en 5 ml (cucharadita) de aceite de almendras dulces y frote sobre la encía circundante. Ni el clavo de olor ni la mirra deben ser  usados en embarazadas. Ni deben ser ingeridos.

 

Halitosis

Colutorio:-5 gotas de hinojo dulce + 5 gotas de mirra +15 gotas de menta en 100 ml de vodka. Agite bien antes de usar y añada 3 cucharadas del colutorio a un vaso de agua caliente y enjuáguese minuciosamente.

 

Herpes

Tan pronto como sospeche una erupción aplique en el área 1 gota de aceite del árbol de té o geranio en un hisopo. Masajee las glándulas submaxilares con una mezcla de 5 gotas de bergamota, 5 gotas de lavanda y 6 gotas de aceite del árbol de té en 25 ml de aceite de almendras dulces

 

Aftas

Ayuda usar colutorios de aceite del árbol de té; 1 gota o 2 en el dentífrico antes de cepillarse. También  sirve la frambuesa.

 

Gingivitis

 

Se puede preparar un colutorio con 5 gotas de limón, 5 gotas de mirra y 15 gotas de menta en una botella con 100 ml de vodka. Agite bien antes de usar y añada 3 cucharadas del colutorio a un vaso de agua caliente y enjuáguese bien, regularmente, después del cepillo y el hilo.

Somu CA et al (India) (J Ayurveda Integr Med 2012 abr;3(2):85-90) comentan la eficacia extracto herbal (granada) en gel en el tratamiento de la gingivitis. Después de un estudio clínico sobre 40 pacientes, hallaron que el grupo que usó el gel de granadas además de la tartrectomía produjeron una mejoría clínica y  microbiológica más significativa comparada con los otros  grupos de estudio.

Se puede considerar que el gel de granadas es un complemento interesante en el tratamiento de la gingivitis. Es decir, otra forma de terapia alternativa útil en problemas de la boca.

Vasconcelos LC et al (Braz Dent J 2006;17(3):223-7) investigaron el efecto antimicrobianoy adherencia de la Punica granatum Linn (granada) en gel y del miconazol (Daktarin gel bucal) contra  estreptococos (mutans, sanguis y mitis), S. mutans solo y Candida albicans solo o asociado. En los experimentos 3 o 4 microorganismos asociados, el. gel de granada fue más eficiente en inhibir la adherencia microbiana que el miconazol. Podría ser usado en boica para reprimir la adherencia bacteriana.

 

ODONTOPEDIATRÍA

 

Técnica de Hall …   Fontana M, Gooch BF y Junger M (J Evid Based Dent Pract 2012 jun;12(2):110-2) revisaron  un artículo (Sealing caries in primary molars: randomized control trial, 5-year results. Innes N, Evans D, Stirrups D. J Dent Res 2011;90:1405-10) sobre el porcentaje de restauraciones fracasadas en 5 años, en una población de riesgo de caries, tratada mediante el sellado de caries en los molares primarios (técnica de Hall) en comparación con el método restaurador convencional, realizados todos por OG escoceses. Estimaron que este estudio aleatorizado controlado era de calidad limitada y de evidencia orientada al paciente y que no era bastante fuerte para aplicar la recomendación.

 

La dentina erosionada no perjudica la fuerza adhesiva de los materiales de restauración…   Cruz JB et al (Braz Oral Res 2012 jun 19) probaron en incisivos bovinos, en 2 grupos: dentina sana y dentina erosionada, los siguientes materiales:  ionómero vítreo (KetacTM Molar Easy Mix), IV modificado por resina (VitremerTM) o un sistema adhesivo de resina compuesta (Adper Single Bond 2 + Filtek Z250). La dentina erosionada presentó valores adhesivos similares a la dentin sana, con todos los materiales. El sistema adhesivo de resina compuesta dio los valores más elevados, cualquiera que hubiera sido el sustrato (p < 0.0001). En conclusión, la dentina erosionada no perjudica la resistencia adhesiva. Es preferible  usar un sistema de grabado ácido, pues resulta más eficientes que los IV.

 

OPERATORIA

 

Adhesión de composite a cerámica contaminada…   Nikolaus F, Wolkewitz M y Hahn P (Clin Oral Investig. 2012 Jun 23) probaron con cerámica vítrea (IPS Empress, Ivoclar-Vivadent, FL) y con Variolink II (Ivoclar-Vivadent) como adhesivo, qué ocurría tras contaminación de la cerámica silanizada con saliva. La adhesión resultante no es duradera. Se requiere un buen lavado y una capa fresca de silano.

 

Efecto del método de limpieza, del agente cementante y de la  preparción sobre la retención de los pernos de fibra…  Bitter K et al (Int Endod J 2012 may 7) utilizaron 156 caninos humanos divididos en 12 grupos. Obturación radicular: gutapercha vertical caliente condensada.

La preparación para perno en 78 raíces fue con trépanos del sistema DT Light Post SL (G.PD)]. En otras 78 usaron fresa redonda (G.RB).  En cada uno de esos dos, procedieron así:  26 conductos  lavados con NaOCl 1% (control), 26 con cepillos rotatorios y pómez powder, y 26 fueron arenados con Al(2) O (3) (50 μm) con aparato intraoral. Los pernos fueron insertados con cemento de resina autoadhesivo (SmartCem2) o materia(CoreX Flow/XP Bond).

La limpieza resultante del conducto no fue afectada por el método utilizado (P = 0.618

La fuerza de tracción necesaria para quitar el perno se vio significativamente afectada por el método utilizado para la limpieza (P = 0.008), el cemento (P < 0.0005) y la forma de preparación (P < 0.0005).

El G.RB requirió mayor fuerza de tracción [399 (88) N] compared with PD group [287 (105) N].

Los pernos insertados con CoreX Flow/XP Bond exhibited significantly higher pull-out forces [370 (62) N] comparada con los pernos insertados usando SmartCem2 [315 (141) N]. De modo que la preparación con fresa redonda puede ser beneficiosa para la retención, en especial con cementos autoadhesivos.

El uso de CoreX Flow/XP Bond en vez del cemento de  resina SmartCem 2, dio mayor resistencia a la tracción.

 

Humedad dentinaria y degradación de interfaces resina-dentina…    Alesssandra Reis et al (The Journal of the American Dental Association jul 1, 2012 vol. 143 no. 7 e29-e36) prepararon 40 restauraciones Clase I con piedra cilíndrica de diamante, y quedó una superficie plana en dentina sobre el techo pulpar. Después, frotaron con vigor dos capas de un adhesivo con grabado simplificado, sobre superficie seca o húmeda de  dentina, en la clínica o el laboratorio. La unión de los adhesivos a dentina seca desmineralizada produce interfaces más resistentes a la degradación.

 

Restauraciones en dientes tratados en endodoncia...   Howard Spielman et al (The Journal of the American Dental Association July 1, 2012 vol. 143 no. 7)  consideraron 1298 casos de 64 consultorios tratados por prácticos-investigadores (P-I) citados a los 3 a 5 años de endodoncia y restauración en permanentes. Hablaron de fracasos si la restauración debió ser reemplazada, o si lo necesitaba o si el diente estaba rajado o fracturado. Clasificaron 181 (13.9 %) como fracasos: 44 (3.4%) rajados o fracturados, 57 (4.4 %) reemplazos de la  original no por fractura y 80 (6.2%) por necesidad de una nueva. El mayor riesgo de fracaso fue asociado a canins o incisivos y premolares (P = .04), restauraciones intracoronarias (P < .01), falta de contactos preoperatorios  proximales (P < .01), pérdida de adherencia periodontal (P < .01), minoría de edad (P = .01), etnicidad hispano/latina (P = .04) y endodoncia no por especialista (P = .04). Concluyeron que los molares, las coronas, los contactos preoperatorios  proximales, la buena salud periodontal, etnia no hispano/latina, endodoncia por especialista y mayor edad del  paciente se asocian a mayor éxito restaurador en cientes con endodoncia en la práctica general.|

 

Viabilidad bacteriana sobre la superficie modificada de  materiales restauradores con base de resina…   Rüttermann S et al (Arch Oral Biol 2012 jun 4) investigaron la viabilidad de  colonizadores tempranos de la superficie de  materiales restauradores con base de resina modificada por agentes de baja tensión superficial en comparación con material no modificado. Usaron un nuevo material polimérico de sorción, cargado con dos agentes activos de baja tensión superficial γ(L) (polidimetilsiloxano hidroxifuncional y polidimetilsiloxano) o un agente activo polimerizable (poliéter acrilato de silicona - PAS) para modificar fórmulas comunes de composites experimentales. Esa resina no modificada fue usada como estándar (ST). Estudiaron la viabilidad de Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis y Streptococcus sanguinis. Los  materiales modificados con PAS dieron recuentos bacterianos en 8 ao24h menores que con ST. Como así todos los materiales al compararlos con ST. El novel material de sorción cargado con agentes activos de baja tensión γ(L) o con PAS  fueron  apropiados para reducir la adhesión bacteriana o la viabilidad celular, respectivamente.

 

ORTODONCIA

 

Mordida abierta anterior…    Sandler PJ, Madahar AK y Murray A (Dent Update. 2011 oct;38(8):522-4, 527-8, 531-2) dicen que la mordida abierta anterior tiene una etiología multi-factorial: patrón óseo genéticamente heredado, hábitos de succión de tejidos blandos y de dedos.

La mordida abierta anterior simple a veces se resuelve  por completo durante la transición de la dentición mixta a la  permanente, si no persisten los hábitos de succión. Muchas veces, empero, requiere tratamiento ortodóncico complejo, intrusión molar o hasta cirugía mayor ortognática, que tiene sus inconvenientes.

La introducción de dispositivos temporales de anclaje (TAD ha expandido las posibilidades ortodóncicas, como se verá en el siguiente artículo.

 

Tratamiento de mordida abierta con dispositivos temporales de anclaje (TAD)…   Juan F. ArIstizábal P.1, Sergio A. Velásquez C(Revista Estomatología 2007; 15(1):19-23)

 

El abanico de posibilidades terapéuticas para la solución de problemas verticales, se origina desde el diagnóstico etiológico. Los problemas esqueletales suelen ser intervenidos por medios Ortodóncico- Quirúrgicos (1). Las situaciones de orden dentoalveolar se han manejado a traves de abordajes Ortopédicos (tracción alta y bloques posteriores de mordida entre otros).

En otras situaciones los diseños biomecánicos incluyen: Intrusión de dientes posteriores, extrusión de dientes anteriores entre otros. En ambas situaciones el diagnóstico funcional debe controlar las posibles causas: hábitos, obstrucción respiratoria.

Las posibilidades de corregir una mordida abierta mediante intrusión de molares son limitadas en cuanto al anclaje necesario que permita una adecuada mecanoterápia; teniendo en cuenta que se requiere una modificación vertical del segmento posterior de orden bilateral, control del plano oclusal superior e inferior, mejorar la altura facial inferior y lograr una adecuada sobremordida vertical. Normalmente esto se logaría mediante cirugía ortognática. Un procedimiento menos invasivo que permite el anclaje absoluto necesario para lograrlo, es el uso de mini implantes ortodóncicos. Algunos autores han reportado el uso de estos anclajes para la intrusión de molares.

 

Dispositivos Temporales de Anclaje (DTA)

 

Se han reportado varios sistemas de Mini-implantes que permiten el anclaje absoluto para movimientos de ortodoncia. En éste CASO se emplearon Lin/Liou Orthodontic Mini  Anchorage Screw (Lomas). Este sistema de implantes tiene un diseño tipo bracket en su cabeza.

El paciente tiene 18 años y es sano sistemica y periodontalmente.

Diagnóstico esquelético:

- Relación sagital intermaxilar de clase I.

- Prognatismo maxilo-mandibular moderado a causa de macrognatismo superior e inferior moderado.

- Biotipo dolicofacial.

- Patrón de crecimiento vertical moderado.

- Proinclinación y protrusión moderada de incisivos superiores.

Diagnóstico dental:

- Dentición permanente.

- Clasificación Angle clase I Molar y clase canina no aplica.

- Línea media superior desviada 1mm a la derecha.

- Mordida abierta anterior desde caninos.

La radiografía panorámica lo muestra (Fig 1, no incluida)

Diagnóstico de tejidos blandos:

- Ángulo naso labial agudo.

- Biproquelia.

Diagnóstico funcional:

- Interposición lingual por mordida abierta.

 

 

 

 

Figura 2.  B: Trazo de

perfil cefalometrico. Abril de 2005, compromiso de

tejidos blandos falta de selle y acople dental por la mordida

abierta anterior

 

Figura 3  B: Vista Frontal, obsérvese las

relaciones dentales y la magnitud de la mordida abierta anterior

 

  

Figura 4. Fotografías iníciales observar compromiso de tejidos blandos y aumento de dimensión vertical debido a la patología del  .

       paciente

 

Tratamiento planteado

 

Alinear y nivelar sin exodoncias ni manejo quirúrgico, cerrar mordida a expensas de intrusión controlada del sector posterior por medio de DTA.

 

Protocolo quirúrgico

 

Anestesiar el primer lado a recibir el miniimplante, luego de analizar las raíces de los 6 y 7 superiores en radiografías panorámicas y periapicales, marcar el sitio del implante con una sonda periodontal.

Después de verificar la posición de la unión mucogingival implantar el mini implante en la encía insertada cuando sea posible. Para el implante en el lado palatino se debe medir primero el grosor del tejido blando en esta zona ya que es mucho mayor que en el lado vestibular, en este caso para asegurarse de la retención y evitar fracturas se deben usar tornillos de mas de 2mm de diámetro como mínimo de acuerdo al espacio interradicular o a la zona que recibirá el implante.

Luego posicionar los implantes preparando la cavidad con el contra ángulo o con el destornillador manual. Como  sugerencia para facilitar la carga y la resistencia de la misma se sugiere iniciar esta después de 1 semana de la ubicación del mini implante.

Después de ubicados los Minimplantes se repite el proceso en el lado contralateral y se sugiere chequear la posición del mini implante temporal con radiografías para ver su relación con las estructuras radiculares adyacentes. Se deben controlar las raíces de los molares intruidos periódicamente para verificar ausencia de reabsorción.

 

Consideraciones anatómicas

 

El grosor y la densidad del hueso cortical varia entre los pacientes y entre los sitios de recepción del Minimplante, afectando la retención del mismo. Los sitios con adecuado grosor son los considerados mas estables para los mismos. En la mandíbula, la zona retromolar y el vestíbulo son los sitios que van de acuerdo con el anterior criterio. En el maxilar la zona de el vómer así como los procesos palatinos suelen ser lechos adecuados por el volumen de cortical ósea. En la zona palatina hay que tener en cuenta el incremento del grosor del tejido desde gingival hacia apical para realizar la adecuada medición del implante que se usara.

El ideal cuando sea posible es ubicar el tornillo en la zona de encía insertada para eliminar la posibilidad de un sobre crecimiento del tejido blando alrededor del miniimplante, disminuir la posibilidad de un desalojo del mismo y permitir al paciente una adecuada higiene de la zona.

 

Complicaciones

 

La mayoría se dan por la inflamación del tejido adyacente al implante, cuando el mini implante es ubicad por debajo de la unión muco-gingival en mucosa alveolar, la carga y activación se dificultan por la obstrucción que genera el tejido blando de la zona.

- Daño a las raíces, nervios, y vasos de la zona que recibirá el implante.

- Fracturas ocasionales que se previenen usando diámetros mayores a 2mm.

- Infección

- Pérdida del implante.

 

Evolución del tratamiento

 

Figura 5. Arco de alineación inicial Cooper NiTi 0.016 y posteriormente 0.019 x 0.025 superior e inferior. A: Oclusion Frontal,

 

Corrección final de la sobremordida

 

 

Figura 9. Mini Implantes Palatinos. A: Derecho,

 

,

Figura 10. Arcos de finalización en acero 0.019 x 0.025 superior e inferior, nótese la resolución de la mordida abierta anterior y la alineación final de las arcadas ista de oclusion frontal,

 

 .

Figura 11. Resolución de la mordida abierta anterior

 

PATOLOGÍA

 

¿Hay patología en terceros asintomáticos?...   Marciani RD.

(J Oral Maxillofac Surg 2012 jun 18) revisó la literatura de terceros molares (M3) y periodontitis, pericoronitis, caries, quistes odontogénicos o tumores, e infecciones. Las muestras debían ser de por lo menos 40 personas y con seguimiento mínimo de 1 año. La ausencia de síntomas asóciados a M3 retenidos no equivale a ausencia de enfermedad o patologías. Lo cual señala la necesidad de exámenes periódicos clínicos  y  radiográficos. Es que halló que un 25% de 329 M3  asintomáticos con problemas periodontales diversos.

Quistes odontogénicos: 153 casos…   Selvamani M, Donoghue M y Basandi PS (Braz Oral Res 2012 jun 19) estudiaron en los archivos del Departmento Patología Oral y Maxillofacial, Karnataka, India, quistes odontogénicos de los últimos 10 años. De 2275 biopsias, 194 casos (8.5%) fueron quistes maxilares, odontogénicos (6.7%) y no odontogénicos  (0.25%). Los quistes odontogénicos incluyeron 69.3% de radiculares, 20.3% de dentígeros, 5.2% de quistes odontogénicos queratinizantes, 3.3% de residuales y 1.9%, otros (lateral periodontal, odontogénico botrioide y gingivales). La más frecuente de las manifestationes clinicas fue la tumefacción, seguida por una combinación de dolor y tumefacción. La edad, el género y la localización estaban  relacionados con las características etiopatológicas del tipo de quiste.

 

PERIODONCIA

 

Colgajo coronariamente reposicionado para el tratamiento de la clase I de Miller de recesión gingival…  Kalwa Pavankumar ) KDJ - Vol.33, No. 2, abril 2010 95)

Un joven de 23-años se presentó con sensibilidad al calor y al frío, en la zona de 1.4, donde había una clase I de Miller de recesión gingival  (5 mm mesiodistales y 2 mm apicocoronarios (Fig. 1).

Fig 1. Preoperatoria

 

Tras profilaxis y enseñanza de higiene, junto con el espesor adecuado de gíngiva, se decidió intentar un colgajo coronariamente reposicionado.La terapia mucogingival incluye incrementar las dimensiones de los tejidos gingivales para prevenir mayor recesión, facilitar el control de la placa y mejorar la estética y reducir o eliminar la sensibilidad.

En general, la recesión surge con mayor frecuencia

en dientes prominentes, con tejido blando fino

Tratamiento

El injerto gingival libre es preferible en casos de recesión profunda y amplia y falta de encía adherida. En este caso, con encía adherida adecuada, se eligió el colgajo reposicionado.

No presentaba movilidad ni frémito.

 

Plan de tratamiento

 

1) Inicial

Una prophilaxis y el logro de una excelente higiene bucal personalñ

2) Cirugía

Anestesia local. Desinfección con clorhexidina 0,12% en colutorio.

Alisamiento radicular con fresas para terminar, para remover surcos y reducir la convexidad más a coronario.

 

Fig 2. Incisión vertical liberadora a lo

largo del diedro distal del canino

 

Se hacen dos incisiones verticales (Fig. 2) sobre los diedros  mesial del segundo premolar y distal del canino, de modo que las  papilas queden incorporadas al colgajo.

Fig 3. Incisión crevicular

 

Una incisión crevicular (Fig. 3) generará un colgajo  mucoperiósteo pleno (Fig. 4).

 

Fig 4. Elevación de colgajo  mucoperiósteo pleno

 

Acondicionamiento radicular realizado con tetraciclina.

Se reposiciona el colgajo sobre coronario en el  límite CE y se sutura con  5-0 reabsorbible (Fig. 5) más apósito periodontal (Coe Pack).

 

Fig 5. Colgajo reposicionado coronario

 

 

Fig 6. Tres meses postoperatorios

 

Se recomendó clorhexidina al 0.12% 2 veces por día,  2 semanas, más un antibiótico y un analgésicoA los 3 meses. Recurbimiento radicular completo (Fig. 6).

Este procedimiento está limitado por la altura y el espesor de la gíngiva apical a la recesión. Se aceptan 3 mm de altura como el mínimo necesario. Y sólo en Clase I de recesión.

 

PREVENCIÓN

 

Algo más que un simple barnis, mi viejo…   Linda C. Niessen (J Evid Based Dent Pract 2012 jun;12(2):95-6) revisó un trabajo sobre el tema de los barnices para la prevención de caries radiculares en adultos matores (: A randomized trial on root caries prevention in elders. Tan HP, Lo ECM, Dyson JE, Luo Y, Corbet EF. J Dent Res 2010;89(10):1086-90) del cual adjuntamos la tradicción del abstract: compararon la eficacia de 4 métodos preventivos, con mayores de 21 residenciales, con buena salud general y poseedores de un mínimo de 5 dientes, divididos en 4 grupos: (1) instrucción de higiene individualizda (OHI); (2) OHI más 1% clorhexidina en barniz cada 3 meses; (3) OHI más 5% fluoruro de sodio en barniz cada 3 meses; y (4) OHI más aplicación anual de fluoruro de  plata diamina (SDF) en solución. Llegaron a la conclusión de que los 3 métodos eran más eficaces que la OHI sola. La revisora cuestiona la limitada cantidad de la evidencia y que está orientada al paciente. Por ello le aplica un Grado B, de inconsistencia o limitación.

 

Selladores de fosas y-fisuras más efectivos que el barniz de  fluoruro en la prevención de caries oclusales…   Levy SM (J Evid Based Dent Pract. 2012 Jun;12(2):74-6) revisó un artículo (Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä M. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD003067) en el que los AA concluyeron: “Hay cierta evidencia de la superioridad de los selladores de fosas y fisura sobre la aplicación  de un fluoruro en barniz en la prevención de las caries oclusales en niños y adolescentes.”  Levy lo considera de buena calidad, consistente y bien orientado al paciente.

No opinó lo mismo, sino todo lo contrario Macek MD al revisar (J Evid Based Dent Pract. 2012 Jun;12(2):71-3) un trabajo (Antonio AG, Pierro VS, Maia LC. J Pub Health Dent 2011;71:117-24) sobre el uso de caramelos y lozanjes con xilitol: poco consistente.

 

PRÓTESIS

 

Influencia del tipo de perno sobre el grado de conversión del agente resinoso cementante…   Navarra CO et al (Am J Dent 2012 feb;25(1):17-20) fotopolimerizaron un cemento de resina  (Variolink II) en un supueesto espacio para perno a diferentes pernos de fibra: GC Fiber Post (GC), DT Light Safety Lock (SL), RelyX Fiber Post (RX), Reforpost (RE), DT Light Post Illusion (LPI), FRC Postec Plus (FP), Radix (RA), Snowpost (SP), Dentin Post X (DP), Macrolock Illusion (MI), y Composipost (CP). Demostraron que el-tipo fr prtno, el espacio-y la interacción de factores son estadísticamente significativos (P<0.001). Observaron diferencias en el grado de conversión DC a diferentes profundidades para RX, RE, LPI, SL, DP, MI y CP, decreciente de coronario a apical. Aunque estos cementos de resina debieran ser capaces de polimerizar en ausencia de luz, hallaron un más alto DC después de la irradiación.

 

Conductos fluidamente reforzados …    Varna R.,  N.O. Varghese y Jolly Mary Varughese

Para evitar el fracaso con el método convencional del perno colado sugerimos manejar los casos como éste de un joven de 14 años (Fig 1 y 2)

 

Fig 1. Preoperatoria Fig 2. Radiografía donde se ven las paredes adelgazadas y una obturación parcial.

 

1. Minuciosa limpieza y reducido adelgazamiento de las paredes dentinarias.

2. Buena apertura de la entrada del conducto y su irrigación con hipoclorito de sodio al 2% más curaciones con  hidróxido de calcio.

3, Repetición hasta lograr la limpieza.

 

4. Obturación con gutapercha termoplastificada

 (Fig 3); se dejaron 7 mm apicales.

 

Fig 3. Obturación

 

 

 5. Grabado de las paredes del conducto con ácido fosfórico 37 % (Fig 4).

 

Fig 4. Aplicación del grabador

 

6. Prime N bond NT, con punta aplicadora y polimerización (Fig 5)

 

 

Fig 5. Aplicación de bond (James)

 

 

7. Inyección de composite fluido (EsthetX, Dentsply) dentro del conducto con jeringa

8. Se elige un perno de fibra de vidrio de adecuado grosor y se lo unta con glicerina.

9. Se introduce el perno lubricado y se fotopolimeriza, con la punta de luz apoyada en el perno que transmite la luz or se de fibra vítrea (Fig 6).

 

Fig 6

 

10. Se retira el perno, se lo graba con ácido fosfórico 37 % y se lo lava minuciosamente

11. A la superficie del perno se la trata con silano, se seca con aire por 60 segs.

12. Se repite varias veces.

13. Se mezcla cemento de resina y se lo introduce en el conducto con una lima endodóntica limpia.

14. Con el mismo cemento se recubre el perno y se lo aplica en el espacio endodóncico creado. Se fotopolimeriza (Fig 7)

 

Fig 7

 

14.                Con composite se reconstruye un muñón y se termina la preparación.

15.                16, Se procede a realizar una corona estética por los métodos habituales.

 

Las maneras de crear monobloques han sido clasificadas como primaria, secundaria y terciaria, según la cantidad de interfaces. (Fig 8), con este detalle.

 

 

 Fig 8. Tipos de monobloques: Primario:  dentina, cemento y  

restauración. Secundario: cemento o sellador y perno u

obturación radicular. Terciario: capa adherible,  sobre perno

de fibra o material de obturación

 

Monobloque primario: una sola interfaz (entre el material y la pared del conducto.

Monobloque secundario: con 2 Interfaces, una entre cemento y dentina y otrs entre cemento y material para núcleo.

Monobloque terciario: con 3 Interfaces, se agrega una entre material adhesivo y material de pilar,  Perno de fibra que posee una capa silanada externa o composite sin polimerizar que aumenta el grosor de las paredes cuidando son demasiado finas o cuando no son de corte perfectamente circular.

 

RADIOLOGÍA

 

Diagnóstico por imágenes de fracturas verticales: 3 métodos…   Khedmat S, Rouhi N, Drage N, Shokouhinejad N, y Nekoofar MH (Int Endod J 2012 abr 6) prepararon 100 conductos de dientes humanos unirradiculares extraídos y formaron 4 grupos: dos experimentales con raíces artificialmente fracturadas y 2 intactos o controles. En un grupo experimental y uno control, insertaron un cono de gutapercha conicidad 40, 0.04. Después tomaron radiografías digitales (RD), tomografía computada multidetectora (TCMD) y tomografía computada de haz cónico (TCHC) y evaluaron las imágenes. En ausencia de gutapercha, la especificidad de los métodos fue similar. TCHC fue el más exacto y sensible (P<0 .05). En presencia de gutapercha, fue superior la exactitud de TCMD (P<0.05). La sensibilidad de estos dos fue significativamente superior a la de la RD (P<0.05), mientras la TCHC fue la técnica menos específica. En general, se puede recomnendar la TCMD en casos de sospecha de fractura vertical en dientes obturados. Pero, la radiación es mayor.

 

 

SALUD

Las paradojas de la obesidad.

Un tema de salud que afecta al 50% de la población mundial, e igual, o más, a nuestra profesión. UNIVERSO ODONTOLÓGICO ofrece las dos caras de la moneda      y que el lector saque sus propias conclusiones.

                                               Dice el Dr. Carlos Tajer


La  mayoría de los pacientes que atiende un cardiólogo, es decir, población añosa o con enfermedad cardiovascular conocida, los excedidos en peso y obesos no tienen en el peor de los casos un mayor riesgo que los normales y siempre menor riesgo que los delgados.

Es difícil extraer una conclusión práctica de esta observación, que tiene interpretaciones múltiples y conflictivas. Pero disminuye nuestra convicción sobre el modelo de interpretar el peso corporal “ideal” y su relación con el pronóstico en pacientes coronarios.


En prevención secundaria, hay evidencias indudables del beneficio sobre la mortalidad de intervenciones farmacológicas (aspirina, estatinas, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora en particular en presencia de disfunción ventricular), y no farmacológicas como el ejercicio en programas de rehabilitación.

No tenemos ninguna evidencia clínica de los beneficios de bajar los contenidos grasos de la dieta o intentar bajar de peso en ninguno de los grupos de IMC. Incluso algunas observaciones epidemiológicas se orientan en sentido contrario.

No sabemos si bajar de peso mejorará el pronóstico clínico ni cómo lograrlo, no sabemos si comer menos grasas tiene alguna utilidad, y lo poco que sabemos sugiere migrar a una dieta tipo mediterránea, es decir, más pescado, frutas, nueces y aceite de oliva. En contextos particulares, como casos de difícil control de los parámetros con estrategias farmacológicas (hipertensión, dislipemia, glucemia) el bajar de peso es ya una indicación terapéutica con un objetivo preciso, y justifica el inmenso esfuerzo y cambio cultural requerido.

Quizá las recomendaciones que seguimos repitiendo sin sentido tienen su raíz en planos menos científicos. La obesidad no se ha desligado de su estigma de comportamiento pecaminoso, un fracaso personal al no poder reprimir pasiones nocivas, una conducta que merece algún castigo, y algo de eso sigue incluido en el discurso irreflexivo de la importancia de bajar “los 3 kilitos que tiene de más”.

El peso corporal, la masa muscular, su componente graso y su distribución aparecen simplificadas bajo el concepto de “normalidad” y obesidad. En forma similar al modelo del colesterol y la presión arterial, pensamos al peso corporal con la ecuación” cuanto más, peor” y pretendemos determinar así a un hipotético peso ideal.

Se han buscado criterios de corte para definir niveles de peso como normales, excesos y obesidades de diferente grado y facilitar las conductas.La definición habitual utiliza el índice de masa corporal (IMC), que se obtiene de dividir el peso en kilogramos por la altura expresada en metros elevada al cuadrado. Así, una persona de 75 kg y 1,60 m de estatura tiene un IMC o BMI de 29,3.

Dentro de esta concepción  produce un impacto perturbador el hallazgo de que en diferentes contextos de enfermedad, los pacientes con “exceso de peso” u “obesidad moderada grado I” cursan con menos riesgo de muerte  y nuevos eventos cardiovasculares que los “normales” y los delgados. Este fenómeno se ha denominado la paradoja de la obesidad.

Las paradojas de la obesidad

En una revisión de 250.152 pacientes con enfermedad coronaria seguidos a 3,8 años. tomando como grupo control a los denominados normales, se observó que el mayor riesgo lo tienen las personas delgadas, luego siguen los normales y muy obesos, y los grupos de mejor evolución son los de exceso de peso y obesidad moderada.

Luego de una angioplastia, cualquiera fuera el grado de obesidad, ¡la tendencia es a menor riesgo aún en los obesos  que en los normales! 

El mayor riesgo evolutivo en prevención secundaria se concentra en los pacientes delgados, y el segundo grupo de riesgo es el grupo con IMC “normal”.

En pacientes luego de un   accidente cerebrovascular isquémico, en un estudio con 20.246 casos,   con un seguimiento a 2,5 años, el riesgo ajustado de un nuevo evento vascular fue 14% menor en los pacientes con sobrepeso y 16% menor en los obesos , en comparación con los normales o delgados.  

La pérdida de peso deliberada en los individuos con sobrepeso sin comorbilidades puede ser peligrosa en la evolución alejada.

La paradoja de la obesidad pone en cuestionamiento las recomendaciones dietéticas y de reducción de peso en pacientes con enfermedad cardiovascular.

El problema de la paradoja no es explicable por el porcentaje de peso graso.

En los pacientes más delgados, podrían operar factores genéticos o no reconocidos que no se modificarían, manteniendo su tendencia espontánea a nuevos eventos.

¿La paradoja de la obesidad modifica las recomendaciones dietéticas?

O quizás sería mejor preguntar si existen evidencias de beneficio clínico de alguna dieta orientada a la reducción de peso o hipograsa, o alguna  modificación de peso inducida por los médicos en pacientes coronarios que haya demostrado un efecto beneficioso.

La respuesta es NO.

La recomendación actual en Estados Unidos de la proporción deseable de calorías favoreciendo hidratos de carbono o proteínas respecto de grasas aun cuando se cumpliera no ejerce efectos beneficiosos sobre la salud.

Lo poco que tenemos sobre recomendaciones de dieta basados en evidencias se orienta al uso de dieta mediterránea, enriquecida en aceite de oliva, frutas, nueces, que no tiene como objetivo la reducción de peso.

Muerte lenta

Contesta la Dra. Mónica Katz

Muere lentamente quien no cambia de ideas, ni cambia de discurso. Martha Medeiros
[Véase: libro del mes]

La obesidad es una enfermedad crónica, metabólica, inflamatoria, caracterizada por un exceso de grasa corporal que se deposita en diferentes localizaciones que confieren distinto riesgo de morbimortalidad.

La obesidad genera patología a través de daño funcional y morfológico en tejidos remotos por depósito ectópico de lípidos y por mecanismos de lipotoxicidad e inflamación.  Particularmente, la grasa visceral es un predictor independiente de mortalidad global. Y, la circunferencia de cintura, parámetro antropométrico que correlaciona con la cuantía de grasa intraabdominal medida por TAC o resonancia magnética, es uno de los mejores indicadores de mortalidad por toda causa.  

Los triglicéridos afectan el riesgo cardiometabólico. Y los obesos, particularmente presentan niveles más elevados de triglicéridos y más reducidos de HDL colesterol. Estos dos biomarcadores lipídicos de riesgo tienden a presentarse asociados a mayor cuantía de grasa intraabdominal.

Pérdidas moderadas de peso, mejoran las comorbilidades, pues logran disminuir la grasa intraabdominal por debajo de un umbral crítico patógeno.       

En el artículo del Dr. Tajer se sostiene, desde diferentes hipótesis explicativas, que la obesidad no es una patología que se justifique tratar. Esto torna necesario aclarar varios puntos.

Una de las hipótesis que da es que no existe evidencia de disminución de mortalidad asociada a la pérdida de peso. Si bien existen numerosos confusores que generan una subestimación del impacto de la obesidad sobre la mortalidad global, existe fuerte  evidencia de que el adelgazamiento intencional mejora la expectativa de vida.  Esto queda demostrado en pacientes sometidos a cirugía bariátrica en los que se observa una disminución de la mortalidad globalNo solamente se ha comprobado la reducción de la mortalidad sino que se ha observado un alto nivel de remisión tanto de la hipertensión arterial como de la diabetes asociada al descenso de peso.

¿Qué dietas son las que fracasan?

Otra de las explicaciones que se proponen en el artículo es que los tratamientos para la obesidad no son eficaces. Si bien esa afirmación es correcta, deja de lado un confusor demasiado evidente. ¿Qué dietas son las que fracasan?

Las que se prescriben, son en su mayoría dietas heterodoxas, extremas,  ya sea en calorías o en composición de macronutrientes (Atkins).

Las dietas heterodoxas -las que no cumplen con las leyes de Escudero- son precisamente las que menor adherencia presentan en el mediano y largo plazo.  Y es desde esa falta de eficacia que se propone no tratar al paciente con sobrepeso. Quizás, en lugar de dejar a un paciente sin tratamiento, y de banalizar la obesidad  o argumentar que no existe evidencia de beneficio alguno con la pérdida de peso, lo que se requiere son dietas balanceadas, sostenibles y placenteras.

Aunque se trata de una patología altamente prevaleciente que representa una problemática sanitaria mayor aún que la desnutrición a nivel global- de hecho el sobrepeso afecta a la mitad del mundo-, solo contamos con un único compuesto para tratarla.

Los fracasos en salud siempre se deben a abordajes inadecuados. Pero esto nunca justifica no tratar.

¡Claro que con insulina, beta bloqueantes y inhibidores de la enzima convertidora es más sencillo! Pero entonces ¿dejamos a los pacientes librados a su destino?  

Existen muchísimas personas exitosas en la perdida de peso. Por eso preocupa la conclusión del artículo, donde se expresa que quizás no valga la pena perder esos tres kilos de más que un paciente tenga.

Me pregunto ¿cuál es en última instancia la función de un médico?  Existe enorme evidencia de que el mero consejo profesional puede generar motivación para el cambio saludable en patologías crónicas. De no intervenir, se condena al paciente a una profecía autocumplida.

 

TERAPÉUTICA

 

Los oxalatos podrían no ser eficaces para tratar la hipersensibilidad dentinaria…   Ben Balevi (The Journal of the American Dental Association junio 1, 2012 vol. 143 no. 6 614-615) afirma que la evidencia actual no respalda el uso rutinario de oxalatos como tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria en adultos, con la posible excepción del oxalato monohidrógeno monopotásico al 3% (aunque la confiabilidad está en el límite de ser no significativa la diferencia con el placebo). No se notó diferencia con los placebos. Llegó a esta conclusión después de una extensa revisión bibliográfica

La prevalencia de HD en adultos es estimada en un 57%, lo cual la hace uno de los problemas más comunes en la clínica. Los oxalatos vienen siendo usados desde hace más de 30 años por baratos y no invasivos como modalidad en el consultorio.

 

Terapia combinada  anticoagulane/aspirina y extracciones …   Branislav V. Bajkin, Ivana A. Bajkin y Bojan B. Petrovic (The Journal of the American Dental Association jul 1, 2012 vol. 143 no. 7) Un total de 213 pacientes, divididos en tres grupos; grupo A recibió una combinación de anticoagulante-aspirina (100-milligramos, profilácticos); grupo B, anticoagulante; grupo C aspirina (100-mg profilácticos). Criterios de hemorragia: sangrado continuo tras 12 horas, necesitó el paciente llamar al profesional o acudir al consultorio dental o sala de emergencias, se generó un gran hematoma o equimosis en los  tejidos blandos, o se requirió transfusión de sangre.

En el postoperatorio sangraron 3 (4.2 %) participantes del g A, 2 (2.8 %) del g B y ninguno (0.0 %) del g C. Los autores no hallaron diferencia de significación estadística entre los 3 grupos (χ2 = 2.867, P = .238). Todos los casos que sangraron fueron controlados localmente con facilidad.

Conclusión. Las extracciones pueden ser realizadas mientras los pacientes continúan recibiendo una terapia combinada anticoagulante-aspirina. No es necesario interrumpir la terapia si están hematológicamente dentro del rango apropiado y se pueden instituir medidas locales de hemostasis.

 

 

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